Hanta-virus

FICHA CLINICA-EPIDEMIOLOGICA DE INFECCION POR HANTAVIRUS
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA
No. DE FICHA:
ID CASO
CC
Apellidos y Nombres:
Edad (años)
Fecha de Nacimiento
Sexo
1
M
2
F
Nº de Documento
Dirección
Ciudad
Partido o Departamento
Provincia
Si la dirección corresponde a campo o chacra
Nombre del campo o chacra
Dirección del campo
Telf
Código Postal
Camino, ruta, Km, paraje dirección postal u otro dato que oriente en la ubicación del domicilio (distancia, orientación de la localidad más
cercana)
DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
Hospital
HC
Sala
Dirección
Ciudad
Telf.
Partido o Departamento
Provincia
Apellido y nombre del médico
Telf.
Código postal
DATOS CLINICOS
Comienzo de los Síntomas
Fecha de internación
Antecedentes Patológicos:
Clínica:
En caso afirmativo, de qué tipo?
Síndrome Seudo gripal
si
no
si
no
Respiratorio si
no
Renal si
no
Neurológico si
no
Hepático si
no
Otro si
no
Día de inicio (1)
Cefalea, mialgias, fiebre
Síntomas hemorrágicos
Compromiso:
(1)
Colocar el intérvalo en días desde el comienzo de la enfermedad al inicio de cada uno de los síntomas
Rx de tórax: 1
normal
2
patológica
DATOS DE LABORATORIO
TGP
Descripción:
Hermatocrito
Brito
Uremis
Glóbulos blancos
T. De protrombina
Posf. Alcalina
Creatincmia
Linfocitos atípicos vxc
CPK
Billirubina
Sedimiento Urinario
Plaquetas
TGO
LDH
FICHA CLINICA-EPIDEMIOLOGICA DE INFECCION POR HANTAVIRUS
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA
SEROLOGIA Y PCR
Fecha primera muestra
Serlogía Hantavirus
Fecha segunda muestra
Resultado PCR Hantavirus
Consignar resultado si se realizó:
IgM
Anat. Pat de pumón
Micoplasma
IgG 1 muestra
Anat. Pat de hígado
Psitacosis
IgG 2 muestra
Coagulo
Beptospirosis
Otra muestra (especificarlo)
Fiebre Q
TRATAMIENTO
ANTIVIRAL
SI
NO
ARM
SI
NO
ALTA:
1
CURADO
2
Curado con secuelas
CUAL:
3
Fallecido
Autopsia Si
OTRO:
Fecha de Alta
No
DATOS EPIDEMIOLOGICOS
Contacto con pacientes que padecieron Hantavirus o cuadro similar
relación (1)
los visitó (2)
los atendió (2)
si
no
Nombre - apellido - dirección
(1) Indicar la relación según el siguiente código: 1-familiar 2-vecino 3-amigo 4-otro
(2) marcar con una cruz si lo visitó o atendió según corresponda
DATOS EPIDEMIOLOGICOS
Habitan en zona
Urbana
1
Cuántas personas habitan en su casa?
Superficie cubierta por la vivienda (m2)
Suburbana 2
Rural 3
Materiales de construcción de la vivienda
Vive en un barrio de emergencia o misión?
Vive alrededor de un barrio de emergencia o
Misión?
Si
si
no
no
OCUPACION
Nivel de educación
chapa
1
madera
2
adobe
3
ladrillo
4
mixta
5
ninguna 1
completa
incompleta
primaria 2
3
Secundaria 4
5
terciaria 6
6
universitaria 8
7
Condición de la vivienda
Viajó a zona endémica
propia
1
alquilada
2
cedida
3
si
no
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OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA
SANEAMIENTO DEL MEDIO
Provisión de agua:
tratada
no tratada
Disposición de basuras
en la casa
de acequia 1
de pozo 2
de grifo comunitario 3
de servicio centralizado
en el trabajo
de acequia
de pozo
de grifo comunitario
Recolección domiciliaria
Acopio sin tratar
Acopio tratado
5
6
7
4
8
1
2
3
5
6
7
de servicio centralizado 4
8
Disposición de excretas
baño de cloaca
baño con pozo ciego
1
2
baño con letrina
ciclo abierto
3
4
1
2
3
Su casa o lugar de trabajo posee:
casa
trabajo
Sótano
Altillo
Entretecho
1
1
1
2
2
2
Calefacción central
Aire acondicionado
1
1
2
2
Chimenea
1
2
Leñera
1
2
Galpón
1
2