Solicitud seguro - Familia hogar dolares

Ud. podrá en este formulario: Escribir en pantalla, guardarlo en su PC al terminar y enviarlo por correo electrónico luego de guardarlo
USO INTERNO: Completar con datos LEGIBLES y DENTRO del margen.
Póliza N°
Certificado N°
Endoso N°
Fecha emisión
COMBINADOS
SOLICITUD DE SEGURO
FAMILIA HOGAR - Dólares
Complete este formulario marcando lo que corresponda
Corredor N°
Cliente N°
Si el Contratante es una persona distinta al Asegurado, sírvase completar el formulario Datos de Contratante
(F. 2434) y adjuntar al presente.
DATOS DEL ASEGURADO
SELLO DE ENTRADA
Persona Nombre completo
C.I.
N°
Doc. extranjero
Tipo
País
N°
Profesión
Fecha nacimiento
Sexo: femenino
masculino
Domicilio Particular
Calle
Solar N°
N°
Manzana N°
Km.
Unidad
Ruta
Apto.
Teléfono
Esq.
Celular
C.P.
Localidad
E-mail
Departamento
Si la Dirección de entrega de la Factura no es la misma que el Domicilio Particular, llene a continuación
Calle
Solar N°
N°
Manzana N°
Km.
Unidad
Ruta
Apto.
Teléfono
Esq.
Celular
Localidad
E-mail
C.P.
Departamento
Persona Expuesta Políticamente (PEP)
Se entiende por “personas expuestas políticamente” a las personas que desempeñan o han desempeñado funciones públicas de
importancia en el país o en el extranjero, tales como: Jefes de Estado o de Gobierno, políticos de jerarquía, funcionarios gubernamentales,
judiciales o militares de alta jerarquía, empleados importantes de partidos políticos, directores y altos funcionarios de empresas estatales
y otras entidades públicas (Art. 76 de la R.N.S.R.).
1-
¿Es usted una persona expuesta políticamente? Sí
No
En caso afirmativo, sírvase indicar el cargo desempeñado
2-
¿Está vinculado con una persona expuesta políticamente? Sí
No
En caso afirmativo, sírvase indicar el vínculo
Nota: Si respondió afirmativamente a alguna de las dos preguntas anteriores, deberá completar el formulario correspondiente para
Personas Políticamente Expuestas (Fórm. 3235).
DATOS DEL CONTRATO
Forma de pago Contado
Financiado
Cant. de cuotas
aclaración en letras:
Indicar el día fijo del mes para el vencimiento de las facturas
aclaración en letras
Medio de pago Factura a domicilio
Otros
Débito bancario
Tarjeta de crédito
Si es débito o tarjeta, indique: Empresa
N° de cuenta o tarjeta
Promoción
Vigencia del seguro Desde
Fórmula 2363-FAMHOG - 03/10/2016
detalle
hasta
UBICACIÓN DEL RIESGO
Calle
N°
Padrón N°
Solar N°
Manzana N°
Localidad
Unidad
Apto.
Km.
Ruta
Zona: A
Departamento
B
RIESGOS Y CAPITALES CUBIERTOS - COBERTURAS CON COSTO
Contenido del hogar
Hurto y Adicionales: U$S
Incendio y Adicionales: U$S
Capital
% del total
Construcciones
100 %
Vivienda principal
Tipo de techo Sólido ó liviano no combustible con cielorraso
Isopanel
Liviano combustible
Construcciones secundarias de madera o quincha
El valor de esta construcción no podrá superar el 20% del
capital de edificio de la vivienda principal.
Otras construcciones
Cesión de derechos: Sí
No
(especificar)
Cesionario
Monto
¿Existe coaseguro sobre alguna de estas coberturas? Sí
No
Hurto y Adicionales
Compañía
Monto
Incendio Contenido y Adicionales
Compañía
Monto
Incendio Edificio y Adicionales
Compañía
Monto
COBERTURAS SIN COSTO
RESPONSABILIDAD CIVIL FAMILIAR U$S 25.000
RC DAÑOS MATERIALES POR INCENDIO Y/O EXPLOSIÓN U$S 10.000
VIDA U$S 10.000
LIMPIEZA DE RESTOS 10% del Capital Asegurado en Incendio Contenido
REMOCIÓN DE ESCOMBROS 10% del Capital Asegurado en Incendio Edificio
CRISTALES EXTERIORES Y VERTICALES U$S 100
NÓMINA DE OBJETOS FÁCILMENTE TRANSPORTABLES CUYO VALOR INDIVIDUAL SUPERE U$S 1.000 como TV,
audio o video, computadoras, filmadoras, cámaras, juegos de cubiertos, vajillas o herramientas, prendas de pieles y cueros, etc.
CON SUS DATOS IDENTIFICATORIOS como marca, modelo, N° de serie, etc. (cuando los objetos formen parte de un juego o
equipo se tomará en cuenta éste para determinar si supera los U$S 1.000)
2
ANTECEDENTES SINIESTRALES DE LA VIVIENDA
¿Se ha producido en la vivienda un incendio del edificio o del contenido? Sí
¿Tenía seguro? Sí
No
Monto siniestrado
¿El Asegurado ha sido víctima de hurto en esta vivienda? Sí
¿Cuántas veces?
¿Tenía seguro? Sí
No
Fecha del incendio
No
¿En otra? Sí
¿Monto hurtado la última vez?
No
No
Fecha del hurto
Especificar cómo se produjo el ingreso de los autores y en qué circunstancias
¿Qué medidas de prevención se tomaron?
OBSERVACIONES / ACLARACIONES
IMPORTANTE
Los bienes asegurados (ya sean contenido o edificio) se cubren a Primer Riesgo Absoluto hasta los capitales indicados en esta solicitud como
máximo, y a condición de que la vivienda asegurada:
a) Tenga carácter de permanente y no permanezca deshabitada durante más de 30 días continuos o 60 discontinuos, durante la vigencia anual.
b) Se trate de locales cerrados y techados, de construcciones sólidas (mampostería, ladrillos, hormigón, teja, bovedilla, etc.) o construcciones
sólidas con techos livianos no combustibles con cielorraso (chapas de zinc, dolmenit, etc) ó Isopanel ó quincha.
Puertas con cerradura doble paleta, computarizadas, multipunto o tipo “cruz”, y aberturas con rejas de grosor mínimo de 12 mm.
Nota: Los apartamentos ubicados en Planta Baja y 1er. Piso deberán cumplir los requisitos de seguridad indicados precedentemente. En los
apartamentos ubicados en 2do. Piso en adelante, se podrán aceptar aberturas a vacío sin protección.
Las construcciones con techos de isopanel ó quincha, deberán tener alarma con respuesta.
El Asegurado se obliga a hacer uso de todas las medidas de seguridad físicas con que cuenta el riesgo.
De no reunir la vivienda asegurada las seguridades descriptas se deberá adjuntar el Informe de Riesgo correspondiente.
¿ADJUNTA INFORME DE RIESGO?
Sí
No
3
ACLARACIÓN
La aceptación de éste seguro, está condicionada al cumplimiento de los requisitos de asegurabilidad exigidos por el Banco de Seguros del
Estado para la suscripción del seguro, los cuales podrán determinar el rechazo de la presente solicitud, a criterio exclusivo del Banco. Salvo
indicación en contrario, y en caso de no existir observaciones sobre la información aportada, el seguro entra en vigencia al mediodía
siguiente de aceptada ésta solicitud.
DECLARACIÓN
Declaramos conocer y haber sido instruidos sobre el contenido de las cláusulas de las Condiciones Generales y Específicas bajo las cuales
el Banco de Seguros del Estado asume el o los riesgos que propongo, aís como el de las establecidas en la presente solicitud, las acepto en
su totalidad y garantizamos que cada una de las respuestas que hemos dado en esta solicitud es amplia, correcta y exacta.
Fecha
Firma del Asegurado
C.I.
Aclaración de firma
DECLARACIÓN DEL CORREDOR
Vistas las características y condiciones del riesgo, no tengo observaciones que formular a la precedente información.
Corredor N°
Firma del Corredor
Aclaración de firma
DE USO INTERNO: OBSERVACIONES / ACLARACIONES
BANCO DE
SEGUROS
DEL ESTADO
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