Datos de Base - Gobierno de Santa Fe

FECHA:
Da
to
s
pe
rs
on
al
es
Nombre y Apellido:
Domicilio:
Teléfono:
Otro tel:
A. Fecha de nac.
Altura:
Peso:
Nivel de Instrucción: Prim:
Edad:
DNI:
E-mail:
Secund:
Terc:
B. ¿A qué edad probaste tu primer cigarrillo?
Univ:
Edad:
C. ¿Por qué querés dejar de fumar?
1. Porque querés evitar enfermate o morir a causa de fumar
2. Porque querés sentirte mejor (física, psíquica o emocionalmente)
3.Por razones “profundas” (por tus seres queridos, por amor a la
vida, etc)
D. ¿Has intentado dejar de fumar? 1. Nunca 2. Una Vez 3. Más de
Da una vez
to E. ¿Cuál fue la razón de tu recaída?
s
1. Motivos físicos (síndrome de abstinencia)
ge
2. Motivos psíquicos y/o emocionales (hábito)
3. Otra
ne
ral
F. Marque la opción que representa tu creencia:
es
1. Creo que es muy difícil que logre dejar de fumar
2. Creo que me falta voluntad o fortaleza para intentarlo
3. Otra
G. Dejar de fumar significa también no hacerlo pasivamente. Cuando
seas un no fumador ¿pedirás que no fumen al compartir lugares
cerrados?
1. Si. ¿Por qué?
Te
st
de
Fa
rg
es
tö
m
2. No. ¿Por qué?
H. ¿Cuánto tiempo pasa entre que se levanta y su primer cigarrillo?
3. Hasta 5 minutos
2. Entre 6 y 30 minutos
1. 31 - 60 minuto
0. más de 60 minutos
I. ¿Encuentra difícil no fumar en lugares donde está prohibido?
1. SÍ
0. NO
J. ¿Qué cigarrillo le cuesta más dejar de fumar?
1. El primero de la mañana
0. Cualquier otro
K. ¿Cuántos cigarrillos fuma por día?
0. 10 ó menos
1. 11 a 20
2. 21 a 30
3. 31 ó más
L. ¿Fumás con más frecuencia en las primeras horas después de
levantarse que durante el resto del día?
1. SÍ
0. NO
L. ¿Fuma aunque esté tan enfermo que tenga que guardar cama la
mayor parte del día?
1. SÍ
0. NO
Te
st
de
Ri
ch
m
on
d
M. Si te ofrecieran un método sencillo para dejar de fumar ¿Te
gustaría intentarlo?
0. NO
1. SÍ
N ¿Cuánto interés tiene usted en dejarlo?
0. Ninguno
1. Poco
2. Bastante
3. Mucho
O. ¿Intentará dejar de fumar en las dos próximas semanas?
0. Definitivamente No
1. No estoy seguro. Creo que No
2. Estoy casi seguro. Creo que Sí
3. Definitivamente Sí
P.¿Cuál es la probabilidad de que usted dentro de los próximos 6
meses sea un no fumador?
0. Ninguna
1. Poca
2. Bastante
3. Mucha
(a)
Si los cuadrados rayados simbolizan el
poder que el CIGARRILLO tiene sobre
usted; y los cuadrados blancos el poder
que USTED tiene sobre el cigarrillo:
¿con cuál de las 3 opciones de la
(b)
derecha se identifica?
(a)
el cigarrillo tiene más poder
que usted
(b)
el cigarrillo y usted tienen el
mismo poder
(c)
(c)usted tiene más poder que el
cigarrillo
Marque la opción elegida
Por favor, en la columna de la derecha
coloque el número de cigarrillos que
fuma actualmente.
¿Tiene algún problema grave en este
momento?
a. SÍ
b. NO
c.
¿Vive o trabaja en ambientes donde
otras personas fuman?
a. SÍ
b. NO
c.