Cuestionario de Salud, Alergias y Medicamentos

Cuestionario de Salud, Alergias y Medicamentos (HMQ)
Las respuestas emitidas en el siguiente cuestionario, lo protegerá a usted de fuertes interacciones y efectos
secundarios producidos por medicamentos. Su farmacéutico, estará al tanto acerca de posibles alergias o
interacciones que puedan causar daños a su salud. Para un mejor servicio, necesitamos saber si usted presenta
alergias a algún medicamento (s) o presenta alguna condición médica específica. También necesitamos saber que
medicamentos está usted tomando regularmente con o sin prescripción médica.
Su privacidad es muy importante para nosotros por lo que seguimos y cumplimos con las leyes federales de
privacidad y guardaremos su información de manera confidencial.
Siga los pasos que se presentan a continuación:
Paso 1. : Complete y verifique la información de la SECCION 1.
Paso 2. : Complete todas las secciones dadas a continuación con un boligrafo de tinta azul o negra y con
letra de imprenta.
Paso 3. : Por favor devuelva el cuestionario completo en el sobre que le hemos provisto con nuestra
dirección de correo, junto con la planilla de orden para repeticiones de medicamentos. Si usted no tiene el sobre
con la dirección, por favor retorne el cuestionario a la siguiente dirección:
Curant Health
200 Technology Court SE
Suite B
Smyrna, GA 30082
Attn: HMQ
SECCION 1 : Información Personal del Paciente
Nombre del Paciente: ___________________________
Sexo: M ( )
Fecha de Nacimiento (mes/dia/año) :________________
Teléfono: :
F( )
Número de Identificación del paciente (localizada en su tarjeta) : ___________________
SECCION 2 : Alergias a Medicamentos
Rellene completamente el ovalo si usted presenta o ha tenido alguna alergia o reacción severa a alguno de los
medicamentos listados a continuación:
Aspirina y Salicilatos (ejemplo: zorprin, trilisato)
Codeína (ejemplo: Tylenol # 3, Lortab, Vicodin, Hydrocodona )
Eritromicina, Biaxin, Zitromax
Analgésicos Antiinflamatorios No-Esteroideos (Ibuprofen, Advil, Motrin,Voltaren)
Penicilinas/Cefalosporinas (ej: amoxil, amoxicilina, ampicilina,keflex,cefalexina)
Sulfas (ejemplo: Septra, Bactrim, TMP/SMX )
Tetraciclinas / Doxiciclinas
Si usted tiene alergias a algún medicamento que no esté en la lista, por favor escriba el nombre del medicamento en
el espacio a continuación. Ejemplo: Morfina.
Otro (s):
Otro (s):
SECCION 3: Condición Médica del Paciente:
Alguna vez su médico le ha dicho si presenta alguna de las condiciones listadas a continuación? Si es así, rellene
completamente el ovalo con la condición que presente:
Alergias, Rinitis, Fiebre de heno
Artritis
Asma
Incontencia Urenia
Insuficiencia Coronaria
Hemofilia
Presión Arterial Alta, hipertensión
Diabetes
Osteoporosis
Colesterol Alto ( hipercolesterolemia)
Angina de pecho
Inflamación de los intestinos
Enfermedad de Crohn
Depresión
Dolores de cabeza, migrañas
Hipertiroidismo
Efisema Pulmonar, Bronquitis Crónica
Ulceras gástricas,duodenal o péptica
Hiperplasia prostática
Poca circulación en las piernas
Reflujo Gástrico, Acidéz, Esofagitis
Glaucoma
Epilepsia
Embolias, Accidents cerebo-vascular
Infarto al Miocardio
Hipotiroidismo
Si usted tiene alergias a algún medicamento que no esté en la lista, por favor escriba el nombre del medicamento en
el espacio a continuación. Ejemplo: Cáncer de seno.
Otro (s):
Otro (s):
SECCION 4 : Medicinas sin prescripción médica (OTC):
Rellene completamente el ovalo para cada medicina sin prescripción médica que usted esté tomando actualmente
y de manera regular.
Advil®/ibuprofen, Motrin
Aleve®/naproxen
Prilosec OTC®/omeprazole
Sominex®, Nytol®/diphenhydramina
Aspirina /Bayer
Tagamet®/cimetidina
Benadryl®/diphenhydramina
Tylenol®/acetaminofena
Orudis KT®/ ketoprofena
Zantac®/ranitidina
Pepcid AC®/famotidina
Si usted tiene alergias a algún medicamento que no esté en la lista, por favor escriba el nombre del medicamento en
el espacio a continuación.
Otro (s):
Otro (s):
SECCION 5: Medicinas con pescripción médica:
Por favor escriba a continuación, las medicinas con prescripción médica que esté tomando
actualmente. Esta información la puede encontrar en las etiquetas de los frascos . Si no está
tomando ninguna medicina, por favor marque con una X a continuación :
Ninguna ( ).
Usted completó las 2 páginas? Muchas gracias por su información.