M. Cabo Elosua`

Rev. Med. Univ. Navarra, Vol. XX, 135, 1976
Política de antibióticos
M. Cabo Elosua'
RESUMEN
Se destaca Ja importancia de considerar Ja aplicción del antibiótico como
una parte de un todo en la lucha anti-infecciosa.
Se dan normas generales de utilización standard de los antibióticos ·2n el
hospital, siempre susceptibles de modificaciones y ampliación y se completan con una selrie de anexos, que justifican y amplían, en cierta medida,
dichas normas generales.
Están ya lejanos los días en los que
se empiezan a dar fas primeras voces de
alarma sobre aquellas drogas maravillosas, aquella 1panacea univ~rsal anti-infecciosa, que eran los antibióticos y que
venían a acabar con todas las infecciones p·asadas, •presentes y futrnras y empezaron a aparecer, primero tímidamente,
después con gran profusión, en revistas,
congresos y simposios, los ,primeros trnbajos demostrativos de numerosos casos
de fracasos de la terapéutica antibiótica.
Pero, ráJpidamente, el científico hace
examen de conciencia y busca afanosamente e1I origen de tales fracasos, llegando a la conclusión, plasmada en el ardhifamoso triángulo de Davis, de que diohos fracasos, en la aparición de resistenci(:!s a los fánmacos, hay tres pilares
1
'*) Jefe del Servicio de Medicina Preventiva
ie la Ciudad Sanitaria Enrique Sotomayor,
Bifüao,
fundamentales básicos, el microbio, el
huésiped y e·l antibiótico, que, actuando
en perfecta y correlativa organización,
van a dar aquellos resu!lados finales negativos, e, incluso, mucrhas veces, catastróficos para el enfermo. Por ello, el hablar de política de antibióticos nos parece una abstracción muy difídl, imperfecta, ya que el estudio, el programa de
la utilización de q,ntibióticos es, únicamente, una parte de un todo, la lucha
anti-infecciosa, en la que intervienen
otros muchos factor·es aparte de los mencionados y, en ocasiones de gran transcendencia en el resultado final de esa
lucha, como puede ser el uso de otros
fármacos, primaria y secundariamente incidentes en determinada infección.
1
No obstante) lo dioho, nosotros1 en
este trabajo, en el que no pretendemos
aportar nada nuevo, sino establecer é!lgunas consideraciones sistemáticas, fruto de la experiencia personal, damos
136
M. COBO ELOSUA
unas normas generales de uülización de
antibióticos, complet(!das con unos anexos que pretenden justificar y, en cierto
modo am¡pliar, las mencionadas norimas
g;enernles a deteriminadas circunstancias
patológicas espedficas.
NORMAS GENERALES DE
UTILIZACION DE ANTIBIOTICOS
L º) Intent(!r llegar al diagnóstico clínico probable.
2. 0 ) Antes de instala r terapéutica, tomar muestras para Bacteriología.
1
3. 0 ) Info11mación sobre posibles antecedentes de teracpéutica anti-infecciosa
del enfermo, con (!ntibióticos y/ o quimioterápicos y procesos aJérgicos, si los
hubo, y causa 1posfüíle de los mismos.
(ver punto 9).
4. 0 ) Aplicar terapéutica con arreglo al
estudio 1bacteriollógico de la sensibiüdad
a anübióticos y quimioterápicos.
5. 0 ) Si la urgencia del caso fo requiere, en tanto llega el informe bacteriológico, instaurar el tratamiento con arreglo a la experiencia personal : flora probaible, sensibilidades constantes y resultados dlínicos..
6. 0 ) Caso de no posi<bfüdad de toma
previa bacteriológica utilizar, a s e r
p o s i lb 1e, andbióticos o quimioterápicos facilmente anufab!les «in vitroii Ej.:
penicilina, streptomicina, sulfamidas.
7. 0 ) Si el proceso lo pe1rmite, aplicar
tratamiento con arreglo al antibiograma
y siempre una vez recibido éste.
Vol. XX
c) Absorción según vías
d) Dosificación según edades y estados fisiológicos
e) Niveles sanguíneos y tisulares alcanzados con las dosis terapéuticas.
f) Lugares orgánicos y metaboliz:ic1ón
g) Vía de eliminación y concentració11
en lé!s mismas
h) Toxicidad y efectos colaterales
i) Incompatibilidades con otras drogas
j) Irrogación de cambios en la ec(1logía bacteriana.
10.º) Datos mínimos del huésped a trat(!r:
a) Antecedentes de antibioticoterapia
b) Antecedentes alérgicos, de agentes
antibióticos o de otro tipo. Vacunoterapia anti-alérgica.
c) Factor edad: prematuro, recién-nacido, anciano
d) Factores biológicos, naturales o artificiales, embarazadas, enfermos
con procesos caquetizantes o disminuidores de la inmunidad, terapéutic<! inmunosupresora, otras terapéuticas etc.
11.º) Elegir el espedfico antibiótico
más económico, e igualmente de actividad in vitro e in vivo.
12. 0 ) En tratamientos la11gos:
a) Repehr antibiograma periódicamente (semanalmente)
b) Exámenes clínicos y analíticos de
toxicidad.
8. ) Utilizar preferentemente un solo
antibiótico de corto asipectro.
13.º) Cuando se uülicen fármacos con
1posibilidad de vía oral o parenteral y l.a
infección es grave, se debe usar la ultima preferentemente.
9. 0 ) No debe utilizarse un antibiótico
sin tener una correspondiente información SOlbre su :
14. 0 ) No usar asociiaciones de (!ntiibióticos salvo caso de absoluta necesidad
(ver anexo n.º 1)
0
a) Farmacología
b) Espectro anti-bacteriano
15.º) En caso de terapéutica asociada
utilizar:
1976
POLÍTICA DE
a) Separadamente cada fármaco
b) Vías diferentes y, a no poder ser,
diferentes zonas de inoculación.
16.º) Tener en cuenta:
a) Las incompatibilidades de antibióticos (véanse esquemas JAWETZ y
colaboradores y MA!MTEN y WISSE sin o}vidar las constantes ampliac~ones de incompatibilidades
entre bactericidas, por lo que, muchas veces, el efecto sinérgico, teóricamente perseguido es una utopía).
b) Las incom¡patibilidades de antibióticos con otros fármacos.
c) La estaibi!idad del preparado.
d) Irregu!laridad y posible ineficacia
de los antibióticos agregados a los
frascos de transfusiones sanguíneas.
17. º) En procesos Slliperficiales y, si es
específicamente aconsejable, combinar
terapéutica general con local, no utilizar
el mismo antibiótico.
18.º) 'La duración del tratamiento antirbiótico: hasta desaparición de sintomatología clínica 24-48 horas. Sllipresión
brusca.
19. 0 ) No olvidar que donde hay pus
hay que evacuarlo.
20.º) Tener en cuenta los aspectos
técnicos de las inyecciones parenterales :
acción irritante local, posibles tromboflebitis, cambio periódico de catéteres mínimamente cada 12 horas, etc.
21.º) En anti'bioterapia hospitalaria no
olvidar las tres premisas fundamentales:
Restricción, Rotación y Diversificación.
22.º) «No olvidar que en toda tera1péutica anti-infecciosa hay una droga de
elección y una de sustituci·ón (ver anexo
n.º 5).
CONCLUSION
ccNo hay antibióticos sensibles, smo
gérmenes susceptilbles>J.
137
ANTIBIOTJCOS
ANEXO N.º 1
TERA•PEUTICA COMBINADA
l. 0 En infecciones mixtas.
2.º En infec:c·iones graves (Sepsis)
3.° Con objeto de reducir la dosis de
un ;:¡ntibiótico gravemente tóxico.
4.° Con objeto de reducir la dosis en
circunstancias biológicas especiales (prematuros, ancianos, emlbarazadas, terapéutica inmuno-supresora, ciertos procesos caquetizantes
etc.)
5. 0 En bacterias totalmente resistentes ccin vitroJJ o debilmente sensibles a dos o más antibióticos.
6. 0 Se recomienda a priori en:
a) Tuberculosis
b) Salmonellosis
c) Profilaxis
d) Como terapéutica de mantenimiento: Endocarditis, OS'teomielitis, Neumonías por estafilococos y Kilebsiellas.
e) Meningitis por: Neumococos,
Estafilococos, Aureus, enterobacterias.
f) Infecciones por enterococos:
Fleurosis.
ANEXO N. 0 2
ALGUNAS
INCOMPATIBfiLIDADES
DE
AN·
TIBIOTICOS CON PROCESOS PATOLOGICOS
l.º Rifamicinas con hepatopatías y
obstrucciones de vías biliares.
2. 0 Ampicilina con leucemia linfoide
y monucleosis infecciosa.
3. 0 Estreptomicina con otitis.
4.° Kenamicina con nefropatías, etc.
138
Vol. XX
M. COBO ELOSUA
3. 0 En intervenciones quirúrgicas con
defensas del paciente menoscabadas.
AN1EXO N. 0 3
ANTl1Bl.OTIC011ERAPIA PROF!LACTICA
A) EN PROCESOS MEDICOS
4. 0 En trasplantes e injertos torácicos.
Defensas del paciente gravemente
menoscabadas: caquécticos, neoplasias, terapéuticas inmuno-supresora, ancianos, etc.
6.º En operaciones abdominales sépticas.
2. 0 Procesos viriasicos en los casos
del apartado precedente.
7. 0 Traumatismos con grandes es.fracelos no facilmente eliminables.
3. 0 Pacientes con infecciones amigdalares recur·rentes y que han tenido
un brote de fiebre reumática.
8. 0 Peligro de gangrena o tétanos.
1.
0
4.º En los brotes epidémicos de meningitis meningocócica.
5. 0 En tuberculosis inactivas que ihan
de ser sometidas a intervenciones
quirúr gicas o con necesidad de terapéutica inmuno-supresora.
5.º En traspílantes renales.
ANEXO N. 0 4
GERMENES, MAS FRECUENTES EN PROCESOS FEBRILES AGUDOS EN OROEN DE
FRECUENCIA
1
B) BN PROCESOS QUIRURGICOS
Cuadros
febriles
agudos
l.º En grandes quemaduras.
2.º En intervención quirúrgica por infección urológica ·previa.
Staphylococcus aureus
Salmondas y otras
en terobacte•rias
Streptococcus pyogenes
N. meningitidis
Estreptococos anaerobios
ANEXO N.0 5
AtGUNAS SENSIBIUDADES TEORICAS Y LAS OBTENIDAS ·POR
EN ESPECIFICOS AGENTES MIOROBIANOS
Teóricas
D. de ELEC.
E. Aureus
Penicilinas
NOSOTROS
Prácticas
1
1
D. de SUSTIT.
Lineo, Vaneo, Genta,
Céfalos, Kana.
D. de ELECC.
Cefalosp
1
[). de SUSTIT.
= Rifam, Pos.fo
Eritro, Genta
Tobra, Kana, Tetr.
Metic, Amino.
Estrep B.H.A.
Penicilina G
Erit1ro Lineo
Penic. G
= Amp. =Céfalos.
Otros B.G.N.
Gentam.
Kana, colis, céfalos
Gentam, Colis
Klebsiella B
Gentam.
Kana, tetra, Céfalos
Céfalos
Kanam
Céfalos, Colis
D. Neumoniae
Penic. G
Eritro, Lineo, Clid,
Cloram
Penic. G
Céfalos, Rifam
Pseudomonas A
Gentam.
Co:lis, Carben
Tobra
= Colis,
Cent.
H. Influencae
Ampicilina
Tetra, Strep, Cloram
Nis ta tina
Tetra, Strep
Candida A.
Nis ta tina
Anfotericina B
Ampio.
5 Fluorocitasina
Anfotericina B
i
1976
POLÍTICA DE
139
ANTIBIOTICOS
ANEXO N. 0 6
SEPSIS MONOMICROBIANAS MAS fRECUENTES
Dorados
Estafilococos
45%
Blancos
Cocos
csram-posit.
Hemolíticos
Estreptococos
13%
No Hemolíticos
Neumococos
15%
Meningococo
Bacilos
gram-negat.
Otras Neisserias
En terobaoterias
(no en cuanto familia)
Cocos
Coiibacilos
Bacteroides
Salmonellas
Klebsiellas
En terobacter
Proteus
25%
Pseudomonas
ANEXO N. 0 8. DATOS M'AS IMPORTANTES A CONSIGNAR U ,SERVllCIO DE FARMACIA
EN UNA PETICION DE SUMINISTRO DE ANTl1BIOTICOS.
l.º) Centro Hos,pitalario
5.º) Principio activo solicitado
2.
6. º) Dosis / Kg. peso / día
0
)
Nombre del enfermo
3. 0 ) Planta / Habitación / Cama.
7.º) P.º de tiempo cada suministro.
4. º) Proceso CHnico
- - - - - - - - - - - - - - - -------------------------
-
ANEXO N. 0 7
. ¡.
o
RESISTENCIAS COMPA1RADAS DE PARrrE DE LA FLORA BACllERIANA AISLADA POR
EL LABORArfORIO DE <BACl'ERIOLOGilA EN PRODUCTOS 1PROCE'DENTES DEL OPTO.
DE MEDICINA INllERNA Y lEl SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS DE LA CIUDAD
SANITARIA uENRIOUE SOTOMAYOR» BM.JBAO.
N.o
Cepas
Microorganismo
AMP.
c.
CEFA
ERIT
TETR
ESTR
GENT
KANA
COLI
S-TR
1
- - -
M.l.
CARB.
~--
l.
M. l.
C. l.
M. l.
M. l.
C. l.
ol o
o
C. l.
M. l.
1
C. l.
c.
M.l.
l.
c.
M. l.
l.
M.l.
c.].
M. l.
o
o
o
c.
l.
M.l.
o
o
c.
l.
c.
M.I.
l.
----
-
1
5
1
Klebsielfa
100
100
l 100
o
o
~
n
Enterobacter
1100
100 1
o 1100
1100 1100 1
1 100
1
100
1
ol o
100
!
100
o l 100
() 1 1()()
l 100 l 100
j
otJj
o
tn
2 1
2 1 P. Mirabilis
4 I B. G. N. no
1
50
1100
-¡----··~¡
14 r
6
fermentildor.
100
50
1
100 1
50
l
o1
100
25
1
1
IGOl~l-:-1
o
100
1
1
50
1
751
¡:_¡
1
100
1
r
50
i 100
ol
o
1001 50
1
1
100
!
01
o
o
1
50
1100
1
1
o
75
o
¡
(/)
100 1100
1
1
o
50 1
Oí
o1
50
o
1
o·
e:
>
1 50
1
o
100
1
1 80 i 100
!
70 1 66 1 10 1 lf> 1 70 1100 1
90 1100
"<:::
v
>::
.-<
1976
POLÍTICA DE
ANT!BIOT!COS
141
BIBLIOGRAFÍA
AZARNOF DANIEL L.: "Role of Clinical
Pha,rmacology in the modern hospital»;
Primer Synposium Internacional de Farmacología y Terapéutica Clínicas, Madrid 1974.
2. BARTLETT JOHN G. y SHERWOOD L. GüRBACH: "Tratamiento de la neumonía por
aspiración y del absceso primitivo Je i1u/món con Penicilina G o Clindaminna,,,
Jama en e:>pañol, Dic. 1975, Vol. 1, n. 0
12.
3. CAPDEVILLA J. M.": "La eritromicina en
el tratamiento de los procesos venéreos'"
Muncrhener Medizinische Wochenscrriff.
oct. 1972, 114, 1.097-1.104.
·
4. CRONBERG STIG y oc:ros; «Drug Sensitivity of Bacteria Jsolated», Scand. J. Infect. Dis. 6: 247-251, 1974.
5. CouRTIEU A. L.: "Etude de la sensibilite
a la Fosfomycine de bacteries isolees en
milieu hospitalier a Nantes (France) Frequence de la mutation vers la resistance», Simposio Internacional sobre Fosfomicina, publicado en Farmaes a. XX,
núm. 132, 1975.
6. FoWLER RoBERT: "La administración intraperitoneal de antibióticos reduce los
abscesos postquirúrgicos», XXI Congreso Internacional de Cirugía Pediátrica,
Tribuna Médica 20-IX-74, pág. 13.
7. GREENBLATT DAVID J. y KocH-WESER
JAN: "Terapéutica Medicamentosa. Far-
l.
macodinámica Clínica». The New England Journal of MedicÍne, Vol. X, núm.
111, 1974, 48-53.
8. FERERES J.: «Interacción Medicamentoswi, Tribuna Médica, oct. 1975.
9. BAQUERO MOCHALES F.; "Ecología de la
interrelación bacteria-rmtibiótico en el
organismo humano>, V Congreso Nacional de Microbiología, Salamanca, oct.
1975.
10. MARIE L.: "Cómo prevenir las ondas infecciosas», La Vie Medicale, ed. española, año 6, mayo 1975, 34-40.
11. MIGUERES J.: "Deben tratarse las afecciones respiratorias virales con antibióticos», La Vie Medica·le, ed. española, a. 6,
mayo 1975, 51-60.
12. MORENO-LÓPEZ M. y DÁMASO D.; (( Utilidad y Limitaciones del Antibiograma»,
Primelr Symposium InteTnacional de Farmacólogía y Terapéutica Clínicas, Madrid 1974.
13. MOSSNER G. y RITZERFELD w.; "Efectos
colaterales de los antibióticos», Symposium 9-10 nov., 1972, Berna.
14. ROCHE G.: "Terapéuticas complementariaSJ> : La Vie Medicale, ed. Española, a.
6, mayo 1975, 42-50.
15. WE!NBERG ARNOLD N.: "Antibióticos en
el Servicio de Urgenciw>, Tiempos Médicos, marzo 1974, núm. 23, t. Hff, n. 0 5,
13-20.