Comportamiento de los estados reacciónales en una serie

ARTÍCULOS ORIGINALES
Comportamiento de los estados reacciónales en una serie de 5
pacientes con Lepra. Matanzas 2009.
Cristy Darias DomínguezI, Sandra Cordoves QuintanaII, Yoandra Seara
GoveaII, Yisel Piña RodríguezII
I Especialista I grado de MGI y Especialista I grado en Dermatología.
Hospital Universitario "Comandante: Faustino Pérez”.
[email protected]
II Especialista I grado de Medicina General Integral.
Resumen
La Lepra, una enfermedad común si no fuera por las reacciones y secuelas
de discapacidades que mantiene el estigma. Estas reacciones pueden
presentarse antes, durantes y después del tratamiento. Dos de los
fenómenos inmunopatológicos más frecuentes son: Las Reacciones tipo I y
II.
Objetivos: Valorar comportamiento de los estados reaccionales en
pacientes con lepra que asisten a la consulta Provincial en Matanzas.
Método: Se realizó un estudio prospectivo- descriptivo del comportamiento
de los estados reaccionales en 5 pacientes con lepra multibacilar,
diagnosticados, tratados y seguidos en consulta provincial. Se recogieron
los siguientes datos: Edad, sexo, fecha de diagnóstico de la enfermedad,
clasificación, tipo de reacción, número de reacciones y etapa de la
enfermedad en que fueron diagnosticadas estas.
Resultados: El 21.7% de los pacientes se les diagnosticó Estados
reaccionales; 80% perteneció al sexo masculino; el 60% de los pacientes
con estado tipo I fueron Borderline Lepromatosa; 83.3% de las reacciones
tipo I fueron de ascenso y el 75% de las tipo II fueron eritema nudoso; el
66.7% de los tipo I y el 100% de los tipos II ocurrieron durante el
tratamiento; la prednisona se empleó en el 100% de las reacciones tipo I.
Conclusiones: Todos los pacientes tenían más de 36 años, predominando el
sexo masculino y la forma clínica Borderline Lepromatosa, siendo el estado
reaccional tipo I el más diagnosticado. Se halló un predominio de los
estados reaccionales durante el tratamiento, empleándose prednisona para
los tipo I y talidomida en casi la totalidad de los tipo II.
Palabras claves: Enfermedad de Hansen, Estados reaccionales.
Behaviour of the reaccional states in 5 patients with leprosy.
Matanzas 2009.
1
Abstract
Leprosy would be a common disease if it wasn’t for the sequels of
disabilities that maintain the stigma. These reactions can appear before,
during or after the treatment. Two of the most frequent immunepathological phenomena are: Reactions Type I and reactions type II.
Objective: To assess the behavior of the reactions episodes in patients with
leprosy attending the Provincial Consultancy in Matanzas.
Methods: It was carried out a prospective-descriptive study of the behavior
of the reaction episodes in five patients with multi-bacillary leprosy,
diagnosed, treated and followed up in the Provincial Consultancy. The
following data was gathered: age, gender, classification and time of
evolution, type of reaction, number of reactions and stage of disease in
which these were diagnosed.
Results: 21% of patients were diagnosed with reactions episodes; 80%
were male; 60% of patients with reactions Type I were BL; 83% of reaction
Type I were ascendant, and 75% of Type II were nodosum erythema;
66.7% of Type I and 100% of Type II occurred during treatment,
Prednisone was used with 100% of Type I.
Conclusion: All patients were older than 36, predominantly male and with
Borderline lepromatose, being the reaction episode Type I the most
diagnosed. It was found that reaction episodes during treatment was
predominant, prescribing Prednisone in all Type I and Talidomida in all Type
II.
Key words: Hansen disease, reactions episodes.
2
INTRODUCCIÓN
La enfermedad de Hansen es un ejemplo clásico de una infección
expresada por un amplio espectro de características clínicas e
histopatológicas que reflejan la naturaleza inmunológica del individuo
frente al Mycobacterium leprae. (1-3)
Durante el curso crónico de la enfermedad es frecuente observar
agudizaciones de las lesiones establecidas o generación de otras nuevas,
empeorando rápidamente la salud del paciente, con serias repercusiones
en la calidad de vida. (3)
Los Estados Reaccionales de la Lepra se caracterizan por un gran
polimorfismo clínico en el que pueden coexistir síntomas generales,
lesiones cutáneas, neurales, oculares, osteoarticulares y viscerales. (4) En
su fisiopatogenia se aprecia una reacción
inmunológica contra los
antígenos bacilares. Predominan en las formas interpolares reflejando su
naturaleza inestable y se clasifican en tipos I y II. (5)
Estado reaccional tipo I: Afecta a los pacientes dimorfos. Se
presentan como una mejoría en la inmunidad del hospedero frente a la
infección. El tratamiento efectivo de la lepra puede desencadenar este
tipo de reacción (ascenso), al igual que la multiplicación bacilar en
pacientes no tratados o con tratamientos discontinuos (descenso). Son
episodios inflamatorios agudos que comprometen la piel y los troncos
nerviosos. Cuando existe afectación neurológica se considera como
verdaderas situaciones de urgencia.
Estado reaccional tipo II: Afecta los pacientes LL y ocasionalmente
en BL. Es un verdadero síndrome, acompañado de manifestaciones
cutáneas que son las que comandan el episodio reaccional y que
incluyen tres modalidades clínicas: eritema nudoso, eritema polimorfo y
eritema necrotizante o fenómeno de Lucio. (6-15)
En Matanzas desde el año 2006, se estableció la consulta provincial que
se mantiene y se ha perfeccionado hasta nuestros días, brindando
atención a todos los pacientes que desarrollan la enfermedad. En dicha
consulta se establece el seguimiento de los pacientes, garantizando el
control de la enfermedad para prevenir las complicaciones y secuelas de
las mismas.
Conociendo que los estados reaccionales pueden empeorar rápidamente
la salud del paciente, con serias repercusiones en la calidad de vida, nos
motivamos a realizar un análisis del comportamiento de los estados
reaccionales en los pacientes atendidos para brindar una atención
integral y ampliar nuestros conocimientos.
El objetivo fue definir el comportamiento de los estados reaccionales en
los pacientes con lepra que asisten a la consulta Provincial en Matanzas.
3
MÉTODO
Se realizó un estudio prospectivo - descriptivo del comportamiento de los
estados reaccionales en 5 pacientes con lepra multibacilar, los cuales fueron
diagnosticados, tratados y se mantuvieron con seguimiento en la consulta
provincial de Matanzas, durante los años 2007-2009. Estos pacientes
cumplieron con los criterios de inclusión y dieron su consentimiento por
escrito para participar en esta investigación. Se operacionalizaron las
siguientes variables: Edad, sexo, fecha de diagnóstico, clasificación, tiempo
de evolución, tipo de reacción, número de reacciones y etapa de la
enfermedad en que fueron diagnosticadas.
Los datos que se recogieron de las historias clínicas, se introdujeron en una
base de datos empleando el paquete estadístico para Windows, versión
11.5. Se elaboraron tablas de doble entrada donde aparecen las
distribuciones porcentuales de las variables del estudio.
RESULTADOS
En la tabla 1 se muestra la incidencia de los estados reaccionales y se
observó que del total de pacientes con la enfermedad un 21.7% se le
diagnosticaron estados reaccionales, perteneciendo el 80% de los mismos a
la forma clínica Borderline Lepromatosa.
En la tabla 2 se muestra la distribución por grupos de edades según sexo
predominando el sexo masculino con un 80% sobre el femenino con un
20%. Para los masculinos los pacientes se distribuyeron de igual forma en
los rangos de edades de 35 a 46 y de 56 a 65 para un 50 % en cada una,
mientras que la única paciente femenina se encontró en el rango de edad
de 66 y más. No se presentan los rangos de edad menor de 35 y entre 46 y
55 por no existir en el estudio realizado pacientes en estas categorías.
La clasificación de los estados reaccionales según tipo de lepra se exponen
en la tabla 3 donde el 60% de los pacientes con estado reaccional tipo1 son
formas BL de la enfermedad, mientras que el 20 % le correspondió a los
estados reaccionales tipo II con la forma clínica LL y los Estados reacciones
mixtos con las formas BL.
En la tabla 4 se muestra que el 83.3% de los estados reaccionales tipo I
fueron de ascenso y el eritema nudoso con 75% siendo la reacción tipo II
más diagnosticada seguida del Eritema Polimorfo para un 16.7%.
En lo referente a la etapa en que se produce el estado reaccional en la tabla
5 se aprecia que los estados reacciónales tipo I y tipo II ocurrieron con una
mayor frecuencia durante el tratamiento encontrándose porcentajes de
66.7% y 100% respectivamente.
4
La distribución de los estados reaccionales según tipos y tratamiento se
exponen en la tabla 6, observándose que la prednisona se empleó en la
totalidad de los estados reaccionales tipo I. El 75% de los estados tipo II se
trataron con talidomida y el 25% recibieron tratamiento combinado.
DISCUSIÓN
Los resultados obtenidos en la tabla 1 se corresponden con estudios
realizados por otros autores que indican la frecuencia de la lepra reaccional
en pacientes multibacilares: lepromatosos y dimorfos, especialmente en los
pacientes Borderline Lepromatosa, Borderline Borderline y menos frecuente
en los BorderlineTuberculoide. (1, 4,11)
En relación a la distribución de la edad según el sexo algunos autores han
observado mayor incidencia de episodios reaccionales en el sexo masculino,
independientemente del grupo etareo y de la edad de inicio de la
enfermedad. (16)
Al analizar la clasificación de los estados reacciónales según tipo de lepra
Estos resultados son los esperados si tenemos en cuenta que la forma
clínica predominante fue la BL.
Las reacciones tipo I ocurren en lepras inestables tipo Borderline,
especialmente a los pacientes BL y BB, menos frecuente a los BT y en
mucha menor proporción puede ocurrir en los pacientes tuberculoides. (8,11)
Algunos autores plantean que para la inmunidad humoral se requiere un
estímulo antigénico mayor que para la celular, siendo solo posible su
activación para las formas de lepra multibacilares LL y ocasionalmente BL.
(10, 17)
El mayor porcentaje de estados reaccionales por paciente fue de 41.7%
correspondiente al paciente señalado como D, el cual presentó 10 estados
reaccionales siendo 7 de ellos EN, seguido en orden de frecuencia por el
paciente representado como A con un total de 6 estados reaccionales
predominando en el las reacciones tipo I de ascenso.
La clínica de los estados reaccionales es la expresión de un sistema
inmunitario ahora competente al focalizar la infección, siendo la piel y el
SNP los órganos de choque de esta reacción linfocito versus bacilo de
Hansen (13).
El tratamiento efectivo de la lepra puede ser un desencadenante de la
reacción tipo I al igual que la multiplicación bacilar en enfermos no tratados,
presentándome con mayor frecuencia en los casos BT y BL. Otros autores
plantean que son más frecuentes en BB y BL y ocasionalmente en BT (4,
10,11)
.
5
La reacción tipo II se presenta en casos lepromatosos y se caracteriza por
períodos agudos denominados reacción leprosa, manifestados por
síndromes febriles, cefalea, malestar, artralgias y neuritis de varios nervios.
Todo este cuadro acompañado por algunos de los 3 síndromes cutáneos:
eritema nudoso, eritema polimorfo o eritema necrosante, este último siendo
una vasculitis necrotizante por isquemia cutánea reticulada y ulceraciones
presentándose en pacientes con las formas BB, BL y LL. Hay autores que lo
describen como forma exclusiva de LL pudiéndose observar coexistiendo
con otros elementos reaccionales de eritema nudoso o polimorfo (4,12, 13,18).
Al Analizar la etapa en que ocurren los estados reacciónales en el curso de
la enfermedad aparecen reacciones con secuelas de discapacidades que
mantienen el estigma. Estas reacciones pueden presentarse antes, durantes
y después del tratamiento (19).
Los resultados obtenidos se relacionan con los de la tabla anterior ya que
predominaron las reacciones tipo I. Estas aparecen de 3 a 6 meses de
tratamiento. Hay autores que no dan un rango de tiempo, mencionando su
aparición durante el primer año de tratamiento, aunque puede observarse
en cualquier momento. Las reacciones tipo II aparecen de 1-2 años del
tratamiento incluso en etapas más tardías ocurriendo cuando la mayoría de
los bacilos están muertos. (1,11, 12, 14, 15,17, 20)
El tratamiento de los episodios reaccionales constituye una de las
prioridades en el manejo de los pacientes con enfermedad de Hansen para
prevenir incapacidades, este tratamiento debe ajustarse a la intensidad del
cuadro clínico y a la cronicidad, siendo individualizado. (10, 11)
El estado reaccional tipo I cuando cursa con afectación neurológica se
considera como verdadera situación de urgencia, el tratamiento debe estar
centrado en la neuritis, para evitar de ese modo, la discapacidad que esta
conlleva. Se debe mantener la terapia específica y controlar la reacción con
glucocorticoides, siendo esta la droga de elección. (4,10, 12, 21,22)
Las reacciones tipo II tienen un menor carácter de urgencia pero su
cronicidad puede llegar a ser muy
persistente. Los cuadros leves o
moderadamente graves responden bien a la talidomida, los analgésicos y el
reposo. Los crónicos y recidivantes deben tratarse con clofazimina, la dosis
inicial no debe ser inferior a 300 mg/día, sin olvidar que el inicio de su
acción como antiinflamatorio es de al menos 2 semanas. Durante este
periodo es aconsejable el uso de glucocorticoides, con el mismo esquema de
reacción reversa grave o talidomida. (4, 8, 9,10, 12, 23, 24)
La talidomida al igual que el corticoesteroide, inhibe la producción del TNF.
Su efecto inhibitorio es sobre monocitos mientras que los corticoides lo
6
ejercen sobre los leucocitos. Algunos trabajos han comparado el efecto,
demostrando que la prednisona disminuye más eficazmente los niveles de
TNF que la talidomida, pero lo hace en forma más lenta. Los pacientes con
eritema nudoso que están recibiendo corticoesteroides, responden más
lentamente a la talidomida que los vírgenes de esteroides. (4, 12, 24, 25, 26)
Conclusiones
Todos los pacientes tenían más de 36 años, predominando los del sexo
masculino y la forma clínica Borderline Lepromatosa, el estado reaccional
tipo I fue el mas representado y dentro de este, la reacción de ascenso. Se
halló un predominio de los estados reaccionales durante el tratamiento,
empleándose prednisona para todos los estados tipo I y talidomida en casi
la totalidad de los estados reaccionales tipo II.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Concha M, Cossio L, Salazar I, Fich F, Pérez C, González S.
Enfermedad de Hansen: Revisión a propósito de un caso. Rev Chil
Infect 2008; 25(1): 64-69.
2. Bakker M I, Hatta M, Kwenag A, Van Mosseveld P, Faber W R,
Klastser PR, et al. Risk factors for developing leprosy: a populationbased cohort study in Indonesia. Lepr Rev 2006; 77: 48-61.
3. Jaramillo Antillón O, Espinosa Aguirre A, Elizondo Almeira J, Víquez
Brenes A. Manual de normas para el control de la Enfermedad de
Hansen. San José, Costa Rica. Mayo 2005.
4. Olivares L M,Sociedad Argentina de Dermatología. Lepra reaccional.
Rev Med Argentina 2004; 10(2): 6-13.
5. Terendo de las Aguas: Cap IX “Leproreacciones” en: “La lepra,
pasadso, presente y futuro”. Editorial: Generalitat Valendana; 1era
edición; valenciana; 1999, 143-148.
6. Rea T H.: “Reversal reaction occurring 16 years alter beginning
antibacterial treatment” Lepr. Rev. 2004,,75, 86-90.
7. Ramu, G, Deslkan K V. “Reactions in bordeline leprosy”. Indian J.
Lepr. 2002, 74(2): 115-128.
8. Manzur J, Almeida Diaz J, Cortés M.et al. Dermatología. Ciudad de la
Habana. Editorial Ciencias Médicas, 2002; Cap 14:200-222.
9. Colectivo de Autores. Lepra. En: Normas técnicas para el control y
tratamiento. Ciudad de la Habana. Editorial Ciencias Médicas;
2008.p.23.
10.Fernández J L, Rangel Mayoral J F, Liso Rubio F J. FARMHOSP
(Madrid) Revisión de la Enfermedad de Hansen 2004. Vol.20 No
2.p.123-129.
7
11.Rada E, Aranzaza N, Convit J. Ciertos aspectos inmunológicos en los
estados reaccionales en la enfermedad de Hansen. Revisión.
Invest.clín Vol 46 No 4 Maracaibo dez. 2005.
12.Garcia de Aguinaga M. Lepra. 2006; (10 páginas). Disponible en:
URL: http//wwwiier.isciii.es/er/prg.htm
Consultado en: diciembre 1, 2008.
13.Chiriboga Ardito L, Salinas Vaca M L. Hansenosis. Sociedad
Ecuatoriana Dermatológica. 2004; (13 páginas). Disponible en:
URL: http//www.dermatologíaecuatoriana.com
Consultado en: diciembre 10, 2008.
14.Ramos-e-Silva M, Ribeiro de Castro M C. Infecciones por
Micobacterias. En: Dermatología, Bplogna J. L., Jorrizo J.L., Rapini R.
P., editores. Primera Edición. Madris, Elsevier España; 2004:1145-64.
15.Walter S L, Lockwood D. N. Leprosy. Clin Dermatol 2007; 25: 16572.
16.Ciudad A, Escalante M I, Seminario N.V., Maita R., Garcia R., Raéz E.
Identificación del Mycobacterium Leprae en piel y nervio crural de
pacientes sometidos a terapia por Lepra. Folia Dermatológica Peruana
2002; Vol. 13 No 3.
17.Yoder L D, Guerra I E. Hansen´s Disease. A guide to management in
the United States. Hansen´s Disease Foundation 2001.
18.Pizzarullo G. Episodios Reaccionales en: “La Lepra en la última
década del siglo XX”. Act Terap. Dermatol, 1996; Supl: 79-83.
19.Pereira Rodríguez AL, Peterson Almeida A, Aparecida Pinheiro C,
Santos Borges D, Holanda de Mendoza ML, Ferreira da Silva VE,
Bernardez Guolart IM. Frecuencia de reacciones en Hanseniasis dado
de
alta.
Planteamiento
programa
de
Atención
específica.
Hansenología Inter 2000; 25: 7-16.
20.Rodríguez G., Pinto R, Lavarde C, Sarmiento M,
Riveros A,
Valderrama J, Ordonez N. Relapses after multibacilar leprosy
treatment. Biomedica 2004; 24: 133-139.
21.Naafs B.Treatment of reactions and nerve damage. Int. J. Lepr. 1996,
64, 4 (suppl.): 521-528.
22.Naafs B.”Treatment duration of reversal reaction: a reappraisal. Back
to the past”. Lepr. Rev, 2003, 74: 328-336.
23.Girdhar A, Chakna JK, Girdhar BK. Pulsed corticoesteroid therapy in
patients with chronic recurrent ENL: a pilot study. Indian J Lepr
2002;74 (3): 233-6.
24.Lockwood D, Bryceson A. “The retvin of thalidomide: new use and
renewed concerns-replay” Commentaries. Lepr. Rev. 2003, 74(3):
290-294.
25.Moreira AL, Kaplan G, Villahermosa LG, Fajardo TG y Col.
“Comparison of Pentoxifylline, Thalidomide and Prednisone in the
tratment of ENL”. Int. J. Lepr. Other Mycobact. Dis 1998, 66(1): 6165.
8
26.Talidomida como inmunomodulador. 2005; (3 páginas). Disponible
en:
URL:http//www//encolombia.com/medicina/alergia/inmunoaler10401talidomida.htm.
Consultado diciembre 10, 2008.
Tabla 1. Incidencia de los Estados Reaccionales
Clasificación
de la
Lepra
No de
pacientes
en consulta
No de pacientes
en estado
Reaccional
No
%
No
%
LI
6
26.0
0
0
TT
1
4.3
0
0
BT
2
8.7
0
0
BB
0
0
0
0
BL
10
43.5
4
80
LL
4
17.4
1
20
Total
23
100
5
21.7
Tabla 2. Distribución de pacientes según Edad y Sexo
Sexo
Grupos de
edades
Masculino
Femenino
No
%
No
%
35- 45
2
50
0
0
56- 65
2
50
0
0
66 y más
0
0
1
100
4*
100
1**
100
Total
*4/5 sexo masculino=80%
**1/5 sexo femenino=20%
9
Tabla 3.Distribución de casos por tipo de reacción según forma clínica de
lepra
Estado reaccional
(n=5)
Tipo de
Lepra
Tipo I
Tipo II
Mixto
no
%
no
%
no
%
BL
3
100
0
0
1
100
LL
0
0
1
100
0
0
Total
3
60
1
20
1
20
Tabla 4. Número de Estados Reaccionales según su clasificación por
pacientes
ESTADO
Pacientes
REACCIONAL
TIPO I
(n=16)
Descenso
Ascenso
Eritema
Nudoso
Eritema
Multiforme
Fenómeno
de Lucio
No
No
No
No
No
%
%
%
TIPO II
%
(n=8)
%
Total
No
%
A
0
0
4
40
2
22.2
0
0
0
0
6
25
B
0
0
3
30
0
0
0
0
0
0
3
12.5
C
1
50
3
30
0
0
0
0
0
0
4
16.7
D
0
0
0
0
7
77.7
2
100
1
100
10
41.7
E
1
50
0
0
0
0
0
0
0
0
1
4.2
Total
2
16.7
10
83.3
9
75
2
16.7
1
8.3
24
100
10
Tabla 5. Etapa en que se produce el Estado Reaccional según el tipo de
reacción
Etapa en que se
produce el
Estado
Reaccional
Estado Reaccional
Tipo I
Tipo II
Total
No
%
No
%
No
%
Antes del
tratamiento
2
16.6
0
0
2
8.3
Durante el
tratamiento
8
66.7
12
100
20
83.3
Después del
tratamiento
2
16.6
0
0
2
8.3
Total
12
00
12
100
24
100
Tabla 6. Tratamiento en Estados Reaccionales
Estado Reaccional
Tratamiento
Tipo I
Tipo II
No
%
No
%
Prednisona
12
100
0
0
Talidomida
0
0
8
66.7
Combinado
0
0
4
33.3
Total
12
100
12
100
Correspondencia:
Dra. Cristy Darias Dominguez. Hospital Universitario "Comandante: Faustino
Pérez”. [email protected]
11