Thoracic Trauma

Trauma al Tórax
Salvador E. Villanueva MD, FACEP
Departamento de Medicina de Emergencia
Universidad de Puerto Rico
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Trauma al Tórax
„
Epidemiología:
Causa el 20% de todas las muertes por
trauma.
„ 16,000 muertes por año.
„ Más letal en el envejeciente e
immunocomprometido.
„ Las lesiones pueden ser clasificadas como de
tipo funcional o anatómico.
„
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Trauma al Tórax:
Lesiones a la Pared Toráxica
„
Fractura de costillas:
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„
„
„
„
Dolor, inflamación y crépito en el área.
CXR PA es la radiografía inicial de elección.
Hasta 50% se fallan en el primer CXR.
Más común en adultos que en niños.
Daño potencial a estructuras vitales:
„
„
„
„
Corazón, pulmón, vasos sanguíneos y plexo braquial.
Produce hipoventilación.
Tarda de 3-6 semanas en sanar.
Recomendación de ACEP para placas de costillas:
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„
Sospecha de fractura a costillas 1-2, 9-12 ó múltiples.
Envejecientes.
Enfermedad pulmonar
Posible fractura patológica.
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Trauma al Tórax:
Daño a la Pared Toráxica
„
Fractura de la 1era y 2da
costilla:
„
„
„
„
Relacionadas a trauma severo.
Asociada a daño al pulmón,
vasos sanguíneos y plexo
braquial.
Si el paciente está estable no
hay necesidad de ordenar
estudios vasculares.
Se diagnostican mejor en una
radiografía AP cervical.
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Trauma al Tórax:
Daño a la Pared Toráxica
„
Fractura y dislocación del esternón:
Trauma al tórax anterior.
„ La fractura de esternón más común es la
transversa.
„ Mejor vista en una placa de esternón ó lateral
de pecho.
„ La dislocación esterno-clavicular está asociada
a una alta mortalidad.
„
Se diagnostica mejor con un CT de pecho.
„ Puede causar pneumotórax, tamponada cardiaca,
contusión o laceración cardiaca.
„
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Trauma al Tórax:
Daño a la Pared Tóraxica
„
“Flail Chest”:
Fractura de tres o más costillas adyacentes.
„ Movimiento paradójico de la pared toráxica.
„ Disminuye el volumen tidal y el débito
cardiaco. Produce hipoxia por la diferencia
entre la ventilación y perfusión pulmonar.
„ Se ve mejor al observar el movimiento del
pecho con luz tanjencial.
„ Tx: CPAP ó ventilación mecánica si SO2<92
con NRM al 100% O2.
„
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Trauma al Tórax:
“Flail Chest”
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Trauma al Tórax:
Daño a la Pared Tóraxica
„
Heridas de bala no penetrantes:
„
„
„
„
Daño recibido al recibir un disparo utilizando un
chaleco a prueba de balas.
Asociado a contusión del hígado, bazo, corazón y
pulmón.
Se debe evaluar con radiografías seriadas y
observación.
Asfixia traumática:
„
„
„
Compresión severa del pecho causando un retorno
venoso súbito al cuello.
Produce congestión venosa y color violáceo de la cara
y el cuello, hemorragia de la subconjuntiva ocular y
edema facial.
Mejora lentamente sin tratamiento.
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Trauma al Tórax:
Lesiones Pulmonares
„
Enfisema subcutáneo:
„
„
Sugiere la presencia de pneumotórax ó
pneumomediastino.
Contusión pulmonar:
„
„
„
„
Daño al parénquima pulmonar con edema y
hemorragia alveolar.
Presente en 30%-75% de pacientes de trauma romo
al pecho
Fallo respiratorio por hipoxia debido la diferencia
entre la ventilación y perfusión pulmonar.
CXR inicial puede ser normal, luego desarrolla
infiltrados alveolares.
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Trauma al Tórax:
Daño a la Pared Tóraxica
„
Contusión pulmonar:
„
„
„
Hipoxia, gradiente
alveolo/arterial
aumentado.
Tx: 100% O2,
ventilación mecánica
con PEEP, ó CPAP.
5%-15% mortalidad.
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Trauma al Tórax:
Daño a la Pared Tóraxica
„
Pneumotórax:
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„
Tres tipos: simple, comunicante ó a tensión.
Pneumotórax sencillo:
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„
„
No comunica con la atmósfera ni desvía el
mediastino.
Pequeño<15%, moderado. 15%-60%, severo>60%.
Puede ser espontáneo ó traumático.
Ventilación disminuída e hiper-resonancia.
CXR es el estudio inicial de elección.
TX: observación vs. tubo de pecho.
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Trauma al Tórax:
Pneumotórax simple
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Trauma al Tórax:
Daño a la Pared Tóraxica
„
Pneumotórax
comunicante:
„
„
„
„
“Sucking chest wound”
El aire entra por la
herida y no por la
tráquea.
Hipoxia severa.
Tx: Vendaje pegado
en tres lados ó tubo
de pecho.
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Trauma al Tórax:
Daño a la Pared Tóraxica
„
Pneumotórax a tensión:
Desvío del mediastino y tráquea hacia el lado
opuesto.
„ Taquicardia, hipoxia, distensión venosa.
„ Hipotensión es un signo tardío.
„ No espere a la placa de pecho para iniciar el
tratamiento.
„ Tx: Toracotomía de aguja seguido por un
tubo de pecho.
„
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Trauma al Tórax:
Daño a la Pared Tóraxica
„
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Pneumotórax a tensión.
Trauma al Tórax:
Pneumotórax a tensión
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Trauma al Tórax:
Daño a la Pared Tóraxica
„
Hemotórax:
„
„
„
„
Sangre en el espacio
pleural.
Ventilación y frémito
disminuído.
No resonante a la
percusión.
Tx: Tubo de pecho.
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Trauma al Tórax:
Daño a la Pared Tóraxica
„
Daño Traqueo-bronquial:
Trauma penetrante ó romo que produce una
rotura en la tráquea ó bronquios.
„ Puede producir pneumotórax ó
pneumomediastino.
„ Fuga de aire en el tubo de pecho.
„ 30%-50% mortalidad.
„
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Trauma al Tórax:
Daño a la Pared Tóraxica
„
Indicaciones para toracotomía abierta:
Drenaje inicial del tubo de pecho de >20
ml/kg. de sangre.
„ Sangrado mayor de 7 ml/kg/hr.
„ Aumento de tamaño de hemotórax en CXR.
„ El paciente sigue hipotenso a pesar de:
„
Tratamiento adecuado en sala de emergencia
incluyendo transfusión de sangre.
„ No está sangrando de ningún otro lado.
„
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Trauma al Tórax:
„
1)
Preguntas:
Cuál es la definición de un “flail chest” ?
a.
b.
c.
d.
e.
Fractura tres ó más costillas en cualquier
lugar del pecho.
Fractura de tres ó más costillas adyacentes
con hipoxia.
Fractura de las costillas 1 y 2.
Trauma al pecho con hipoxia.
Fractura de tres ó más costillas adyacentes.
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Trauma al Tórax:
2)
Cuál es la definición de una contusión
pulmonar?
a)
b)
c)
d)
e)
Trauma al pecho con fractura de costillas.
Trauma penetrante al pecho con hemoptisis.
Trauma romo al pecho con hipoxia e
infiltrados alveolares en CXR.
Trauma al pecho con enfisema subcutáneo.
Trauma al pecho con hipotensión.
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Trauma al Tórax:
3)
Cuál es el tratamiento de una contusión
pulmonar?
a)
b)
c)
d)
e)
Antibióticos de amplio espectro y
analgésicos.
Oxígeno por cánula nasal.
Tubo de pecho.
Observación en sala de emergencia.
100% O2, CPAP y/o ventilación mecánica.
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Trauma al Tórax:
4)
Qué es un hemotórax?
a)
b)
c)
d)
e)
Herida abierta sangrando en pecho.
Sangre en el espacio pleural con hipoxia,
ventilación y frémito disminuído.
Trauma romo al pecho con hemoptisis.
Trauma al pecho con hipotensión.
Herida de bala en el pecho con hipoxia e
hipotensión.
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Trauma al Tórax:
5)
Cuál es el tratamiento de un
pneumotorax a tensión?
a)
b)
c)
d)
e)
100% O2 por NRM.
Transferir el paciente al Centro de Trauma.
Toracotomía de aguja seguido por un tubo
de pecho.
CXR para diagnosticarlo antes del tubo de
pecho.
Entubación orotraqueal.
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Trauma al Tórax:
Cómo se diagnostica una fractura de esternón?
6)
a)
b)
c)
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e)
CXR PA
Vista de esternón
Gases arteriales
Dolor de pecho luego de trauma
KUB
Las heridas de bala no penetrantes:
7)
a)
b)
c)
d)
e)
Son asociadas a balas de alto calibre
Se evalúan con CT del pecho
Se asocian a hemotorax
Se asocian a contusión del hígado sólamente
Se evalúan con radiografías seriadas
En las fracturas de costillas 1-2
8)
a)
b)
c)
d)
e)
Siempre es necesario hacer estudios vasculares
Se diagnostican mejor con un CXR
Se asocian a daño a los vasos sanguíneos del torax y plexo braquial
Se diagnostican mejor con una radiografía cerrvical lateral
Relacionadas a trauma leve
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Trauma al Tórax:
ACEP recomienda hacer radiografías de
costillas en:
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a)
b)
c)
d)
e)
Pacientes pediátricos
Fractura sencilla de costilla
Pacientes con dolor en el tórax luego de trauma
Sospecha de fracturas múltiples
Paciente con trauma al pecho y saturación normal
El trauma al tórax
10)
a)
b)
c)
d)
e)
Causa el 50% de las muertes por trauma
Más letal en el adulto
116,000 muertes por año
Responsible del 20% de las muertes por trauma
Más letal en el paciente masculino
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