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• Solicitud de comidas gratuitas o a precios reducidos del DISTRITO ESCOLAR UNIFICADO DE DOWNEY 2012 - 2013
LEA LAS INSTRUCCIONES EN LA PAGINA DE ATRAS. USE TINTA NEGRA. ESCRIBA CON LETRA CLARA Y DENTRO DE LOS CASILLEROS. USE MAYUSCULAS DE IMPRENTA. COMPLETE UN FORMULARIO POR HOGAR.
Niños sin hogar, de trabajadores migratorios, o que han huido de sus
Beneficios de CalFresh (Food Stamps), CaIWORKs,
hogares: Si el nino para quien usted está Ilenando esta solicitud es un nino
KInGAP, o FDPIR. Si usted está recibiendo alguno de los
H
M
sin hogar (H), un nino de trabajadores migratorios (M), 0 Un 111110 que ha
beneficios mencionados, incluya un nUmero de caso.
huido de su hogar (R), marque con una cruz el casillero apropiado:
Si un nino
INFORMACION DEL ESTUDIANTE: Escriba el nombre, grado que cursa, el nombre de Ia escuela a Ia que concurre y los ingresos mensuales de
INGRESOS MENSUALES DEL
de crianza,
CADA NINO INSCRIPTO. Si tiene a su cargo un nino adoptado temporalmente, escriba Ia fecha de nacimiento, el nombre, estado de Niños Adoptados
ESTUDIANTIS SOLAMENTE
ponga una
Temporalmente, el grado que cursa, el nombre de Ia escuela a Ia que concurre y los ingresos mensuales. Escriba '0" si no recibe ning(in ingreso.
Solaris, saelds, SSI,
X in esta
Nombre de
ingreso de uoo personal:
casilla
MENSUAL*
Grado
Nombre del estudiante
Fecha de nacimiento del estudiante
Apellido del estudiante
PARA uso EXCLUE,vo
Ia escuela
(Opcional)
DE LA ES CU E LA
UI
I
I
I
I
I
EL RESTO DE LOS MIEMBROS DE SU HOGAR: NO INCLUYA LOS ESTUDIANTES QUE MENCIONO ARRIBA.
Indique todos los ingresos el mes pasado recibidos antes de impuestos y deducciones.
Escriba el apellido y el nombre Os bOos los que elves en su Casa; no
olvide nclLJIr a los niOos quo no lienen edad escolar. NO INCLUYAA
LOS ESTUDIANTES DUE MENCIONO EN LA LISTA DE ARRIBA.
Si NO Ueee
Ingrosos bratos antes de
05OSOS, rnorque deducciones; Iricluya bOos
COli una X en
los
empless; MENSUALES
eve easilla
Pagos de asistencia social,
alimentos, pensiOn por
divorcis; MENSUALES
Marque esta casilla para dar permiso para divulgar
Ia informacion de los estudiantes que pUeden ser
elegibles a descuentos de pruebas escolares.
lngresos temporarios,
discapacidad lemporaria,
desempleo; MENSUALES
JubilaciOn, Seguridad Social,
discapacotad pernianenle, otros
ingresos; MENSUALES
I
CODIGO DE EDUCACION DE CALIFORNIA - SECCION 49557 (a):
Las solicitudes de comidas gratuitas o a precios reducidos Se pueden
presentar en cualquier momento durante Ia jornada escolar. Los niños
que participan en el Programa Nacional de Almuerzos Escolares no
serãn individualizados abiertamente con el uso de fichas especiales,
fulas por separado para recibir alimentos, puertas de acceso
diferentes, areas de servicio separadas o de cualquier otro modo.
FIRMA: Un miembro adulto del hogar debe firmar Ia solicitud. Si completa
Ia pane 4, el adulto que firma Ia solicitud deberá anotar los Ultimos cuatro
digitos de su NOmero de Seguro Social o marcar el bloque que no tiene Un
NOmero de Seguro Social" caja. (yea el Acta de Pnivacidad en Ia pane
posterior de esta pagina.)
Ullimos 4 digitos de NOmero
de Seguridad Social del adulbo
TENGO
NSS
CERTIFICACION: Certifico que Ia información qua proporcione as cianla y
corrects y qua he declarado todos mis ingresos. Entiendo qua brindo asta
informaciôn con el fin da racibir fondos Federales, que los funcionarios
pvirrlorev niierlen vprifirer ho infnrmoriAn rnntonido on oats frirmiilorin V
I quetodat&giversaciondeliberadadeia i
anotftue
IiO°
criminal penado por las [eyes Federales y del Estado qua se aplican.
x
V
______ I
I
ESCRIBA EL NUMERO TOTAL DE MIEMBROS
DEL HOGAR Sume el nümero de nombres
incluidos en Ian listas de las Secciones 3 y 4.
Escriba su nombre en letra do impreeta en los siguiontes casilleros
SN
HSHLDIS'COME:
SIZE:
FREE with
ES! CalWORKs ! Kin-GAP! FDR
FREE:
REDUCED:
DENIED:
TEMPORARY FREE UNTIL:
(45 eaIonder days Irvin dole 01 determination)
Direct Certified as:
H
:ATEAr.::NA :nF;o:A
EP:
MR
DATE.
2nd RoDeo,
DiracciOn postal
Ciudad
IDENTIDAD RACIAL (Opcional)
Marque usa o mds de las siguientes idenlidades raciales:
Estado
India sativo de America
a nalivo de Alaska
Codigo Postal
AsiOtico
Negro o afroamericana
I
Taléfono durartte el dia
Nativo On Hawaii u otras
islas del Pacifico
Blanco
IDENTIDAD ETNICA (Opcional
Marque Un tipo de identidad:
FECHA DE LA
I.
SPN 121350101042712
Do descendencia hispana ode origen latino
Node descendencia
hispano o do origen latieo