347 Madison Avenue, 4th Floor New York, NY 10017 Office of

347 Madison Avenue, 4th Floor
New York, NY 10017
Office of Diversity and Equal Employment Opportunity
TITULO VI FORMULARIO DE RECLAMOS
MTA Metro-North Railroad (“MNR”) se ha comprometido a proveer un servicio no
discriminatorio para garantizar que ninguna persona sea excluida de la participación en o negado
los beneficios de, o sujeto a discriminación en la recepción de su servicio sobre la base de raza,
color u origen nacional como protegida por el Título VI del Acta de Derechos Civiles de 1964
("Título VI").
Si usted siente que ha sido discriminado, por favor proporcione la siguiente información
necesaria con el fin de facilitar la tramitación de su queja. Si necesita ayuda para completar el
formulario, o si tiene alguna pregunta, por favor llame a la Oficina de Diversidad e Igualdad de
Oportunidades en el 212-340-3355. Una vez completado, por favor devuelva una copia firmada y
fechada a:
Office of Diversity and Equal Employment Opportunity
347 Madison Avenue, 4th Floor
New York, NY 10017
Para proteger sus derechos, su queja se debe presentar dentro de los 180 días siguientes a la fecha
de la supuesta discriminación. La falta de presentación dentro de 180 días puede resultar en la
desestimación de la denuncia.
SECCION I- Información del denunciante
Nombre: __________________________________
Dirección: _________________________________
Teléfono de la casa #: ________________________
Teléfono del trabajo #: _______________________
Número de célular#: _________________________
E-mail:_____________________________________
SECCION II-Informacion de terceros
¿Está usted presentando esta queja en su nombre? SI/NO
la sección III.
En caso afirmativo, por favor pase a
En caso negativo, por favor provea nombre, información de contacto y tipo de relación con la
persona con la cual se está quejando.
Nombre: ___________________ Relación: _______________________
Información de contacto: ____________________________________________________
Por favor explique porque ha presentado la queja para el tercero
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SECCION III Informacion de quejas
Creo que la discriminación que experimenté fue basada en (Marque todas las que apliquen)
__Raza
__Color
__Origen Nacional
__Otro
Día del incidente (Mes, Día, Año):_______________ Hora del incidente: ________________
Lugar del Incidente: __________________________________________________________
Por favor explique lo más claramente posible lo que sucedió, y por qué cree que fue
discriminado. Por favor, describa todas las personas que participaron y que incluyen el nombre y
la información de contacto de la persona (s) que lo discriminó (si se conoce). Si se necesita más
espacio, por favor use el reverso del formulario o adjunte hojas adicionales.
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¿Alguien testigo del presunto acto? Si es así, por favor indique el testigo (s) e información de
contacto a continuación:
Nombre: _______________________________ Nombre: ______________________________
Número de contacto: _____________________ Número de contacto: ____________________
SECCION IV: Información de otra agencia
¿Ha presentado anteriormente una queja con esta oficina? ____Sí ____ No
¿Ha presentado esta queja con alguna otra agencia federal, estatal o local; o dentro de cualquier
tribunal federal o estatal? ____Sí ____ No
En caso afirmativo, marque todas las que correspondan:
___ Agencia Federal ___ Agencia Estatal ___ Agencia Local ___Corte Federal ___ Corte
Estatal
Por favor proporcione información acerca de una persona de contacto en la agencia /corte donde
se presentó la queja:
Nombre: ______________________________________ Título: _________________________
Dirección: ____________________________________________________________________
Número de teléfono: ________________________________
Si usted ha presentado esta queja ante cualquier tribunal u organismo administrativo, como la
Comisión de los Estados Unidos de Igualdad de Oportunidades de Empleo (EEOC), la División
de Derechos Humanos del Estado de Nueva York (NYSDHR), o cualquier otro foro externo,
MTA Oficina MNR de Diversidad e EEO administrativamente cerrar su caso y remitir el asunto
al Departamento de Derecho en MNR MTA para su manipulación.
Juro nombra / afirmo que la información en este formulario de queja es verdadera y correcta a lo
mejor de mi conocimiento, la información, y la creencia.
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Firma del Demandante
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Fecha
SOLO PARA USO OFICIAL
MNR#______________________ Nombre del investigador: ___________________________