tratamiento nutricional del síndrome de intestino corto

TRATAMIENTO NUTRICIONAL DEL
SÍNDROME DE INTESTINO CORTO
Dra Rosa Burgos
Unidad de Soporte Nutricional
Hospital Vall d’Hebron
Barcelona
CURSO SENIOR DE NUTRICIÓN CLÍNICA
DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ENDOCRINOLOGÍA
Y NUTRICIÓN (SEEN)
Valencia, febrero’09
SÍNDROME DE INTESTINO CORTO (SIC)
DEFINICIÓN
• Longitud habitual ID humano: 3 a 8 metros
• SIC: estado malabsortivo que sigue a una resección
masiva de ID. Se produce cuando hay menos de 200
cm de ID remanente
• Fallo intestinal: cuando la función gastrointestinal del
paciente no es capaz de mantener su estado de
hidratación y nutrición, precisando suplementación
artificial enteral o parenteral
SÍNDROME DE INTESTINO CORTO (SIC)
ETIOLOGÍA
NIÑOS
ADULTOS
Enteritis necrotizante
Atresia intestinal
Vólvulo intestinal
SIC congénito
Gastrosquisis
Enfermedad de Crohn
Tumores abdominales
Enfermedad de
Hirschprung
Resección intestinal masiva:
. isquémica (trombosis/embolismo)
. traumática
Vólvulo intestinal
Fístulas enterocutáneas
Enteritis rádica
Tumores abdominales
Enfermedad de Crohn
Tratamiento quirúrgico de la
obesidad
Pseudoobstrucción intestinal crónica
SÍNDROME DE INTESTINO CORTO (SIC)
ETIOLOGÍA
Registro NADYA-SENPE
Nutrición Parenteral Domiciliaria
C. Cuerda, L. Parón, M Planas
Nutr Hosp 2007
SÍNDROME DE INTESTINO CORTO (SIC)
CASO CLÍNICO
• Rosario es una paciente de 43 años.
• Antecedentes patológicos:
– A los 27 años presentó una trombosis venosa profunda EID. Se
atribuyó a anovulatorios + tabaco.
– A los 32 años nuevo episodio de TVP + TEP bilateral grave.
Ingresada en UCI. Anticoagulada con heparina y posteriormente
dicumarínicos. Estudio de hemostasia: déficit de alfa-1 antitripsina.
• Enfermedad actual:
– Ingresa de Urgencias por un cuadro de abdomen agudo de 12 horas
de evolución, con signos de gravedad (hipotensa, taquicárdica, mal
perfundida...)
– Laparotomía de urgencias, previa corrección de la coagulación
SÍNDROME DE INTESTINO CORTO (SIC)
CASO CLÍNICO
• Hallazgos quirúrgicos: trombosis completa de la arteria
mesentérica superior, con necrosis masiva de todo el territorio
dependiente.
SÍNDROME DE INTESTINO CORTO (SIC)
CASO CLÍNICO
• Cirugía: resección masiva de intestino delgado, con yeyunostomía
proximal alta (ID remanente 40 cm). Colectomía derecha, y
fístula mucosa a colon transverso.
SÍNDROME DE INTESTINO CORTO (SIC)
CASO CLÍNICO
• Postoperatorio tormentoso. Inicialmente séptica.
Inestabilidad hemodinámica. Precisa drogas vasoactivas.
• Débito por yeyunostomía incialmente hemático, escaso.
• Precisó reintervención quirúrgica por sospecha de necrosis
del intestino delgado remanente. No se confirmó.
SÍNDROME DE INTESTINO CORTO (SIC)
PREGUNTA 1
En estos primeros días en UCI, qué soporte nutricional
consideras más adecuado?
1.
Ninguno, hasta que no se estabilice hemodinámicamente,
ya que la paciente estaba previamente bien nutrida.
2.
Nutrición Parenteral Total a través de Catéter Venoso
Central.
3.
Nutrición Enteral a través de la sonda nasogástrica que
se puso en quirófano.
4.
Nutrición Oral cuando reinicie peristaltismo.
SÍNDROME DE INTESTINO CORTO (SIC)
RESPUESTA

Nutrición Parenteral Total a través de Catéter Venoso Central.
ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition’08: Surgery.
Criterios de NPT en el postoperatorio:
•
La NP es necesaria en pacientes desnutridos en los que la NE no
es posible o no es tolerada (Grado evidencia A)
•
En pacientes con complicaciones postoperatorias que afectan la
función gastrointestinal y no pueden recibir y/o absorber una
cantidad adecuada de nutrición oral/enteral durante al menos 7
días (Grado evidencia A)
•
En pacientes que requieren nutrición artificial en el postop, la NE
o una combinación de NE y NP complementaria es la primera
opción (Grado evidencia A)
www.espen.org
SÍNDROME DE INTESTINO CORTO (SIC)
CASO CLÍNICO
• Se inició NPT a través de catéter subclavia trilumen.
• A partir del 7º día se estabiliza hemodinámicamente, y se pudo
retirar el soporte vasoactivo. Extubada con éxito.
• Débito de la yeyunostomía: in crescendo, hasta llegar a un
plateau de 3000-4000 ml/día, de aspecto bilioso.
SÍNDROME DE INTESTINO CORTO (SIC)
PREGUNTA 2
Es normal que el débito de la yeyunostomía sea tan elevado?
1.
No, ya que está en dieta absoluta vía digestiva. Debe estar
bebiendo líquidos.
2.
No, debe sospecharse malabsorción por insuficiencia
pancreática asociada.
3.
Sí, dado es escaso remanente de intestino delgado que ha
quedado después de la cirugía.
4.
No, debe sospecharse isquemia del intestino remanente.
SÍNDROME DE INTESTINO CORTO (SIC)
RESPUESTA
•
El débito es elevado debido al escaso remanente de intestino
delgado que ha quedado después de la cirugía.
•
•
La cantidad de líquido que pasa por el intestino es muy elevada:
–
2 l de ingesta directa (agua + alimentos)
–
1 l de saliva
–
2 l de jugo gástrico
–
4-8 l de jugo biliopancreático e intestinal
El estímulo fundamental para estas secreciones es la
ingesta y presencia de alimentos en la luz intestinal, pero
en situación de dieta absoluta no se inhiben completamente.
SÍNDROME DE INTESTINO CORTO (SIC)
PREGUNTA 3
Qué pronóstico tiene esta paciente en cuanto a que recupere la
función intestinal?
1.
Muy bueno, en cuanto se pueda realizar la reconstrucción del
tránsito intestinal (anastomosis yeyuno-cólica)
2.
Bueno, ya que el intestino remanente se puede hipertrofiar y
asimilar la función absortiva del resto de ID que falta.
3.
Muy mala, ya que el intestino remanente es < 100 cm
4.
Mala, ya que le falta el colon derecho.
SÍNDROME DE INTESTINO CORTO (SIC)
RESPUESTA
Muy mala, ya que el intestino remanente es < 100 cm
Factores pronósticos en el síndrome de intestino corto
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
longitud del intestino remanente
segmento intestinal resecado
tipo de anastomosis
presencia de válvula íleo-cecal
existencia de patología intestinal subyacente
estado funcional del resto de órganos digestivos
tiempo de evolución desde la resección
capacidad de adaptación del intestino subyacente
edad del paciente
niveles de citrulina
The relative locations of digestion and absorption of nutrients in the healthy
gastrointestinal tract
Jeejeebhoy, K. N. CMAJ 2002;166:1297-1302
SÍNDROME DE INTESTINO CORTO (SIC)
FACTORES PRONÓSTICOS: LONGITUD ID REMANENTE
•
•
•
•
•
(1)
(2)
(3)
Yeyuno > 200 cm y colon intacto: alimentación oral
Anastomosis yeyuno-ileal y < 30(1)-35(2) cm ID remanente, con
colon en continuidad: dependientes NP
Anastomosis yeyuno-cólica y < 50(1)-60(2) cm de ID remanente,
y colon en continuidad: dependientes de NP
Yeyunostomía terminal (sin colon en continuidad) con <100(1)115(2) cm de ID remanente: dependientes de NP
Predictor éxito de independencia de NP: ratio longitud ID/
peso > 0,5 cm/kg (3)
Messing B, et al. Long-term survival and parenteral nutrition dependence in
adult patients with the short bowel syndrome. Gastroenterology 1999; 117:
1043-50.
Carbonnel F, et al. The role of anatomic factors in nutritional autonomy after
extensive small bowel resection. JPEN 1996; 20: 275-80.
Wilmore DW, et al. Factors predicting a successful outcome after
pharmacologic bowel compensation. Ann Surg 1997; 226: 288-93.
SÍNDROME DE INTESTINO CORTO (SIC)
FACTORES PRONÓSTICOS: LONGITUD ID REMANENTE
•
•
•
Casos intermedios: evolución
A pesar de dependencia de NP, pueden tolerar dieta oral (beneficios
fisiológicos y psicológicos)
Marcadores predictores dependencia NP: Citrulina. Aminoácido no
proteico producido por la mucosa intestinal. Relación con masa
enterocitos. En un estudio con 57 pacientes a 2 años se midió niveles
de citrulina plasmática en periodo post-absortivo(1):
o
Niveles de citrulina en plasma se relacionaron con la longitud de
ID remanente y la absorción de grasas
o
El punto de corte de 20 µmol/L diferenció pacientes con fallo
intestinal permanente vs transitorio con S 92%, E 90%, VPP 95%
y VPN 86%
o
Fue un indicador más fiable que la longitud de ID remanente: OR
citrulina 20, OR longitud 2,9.
(1) Crenn P, et al. Postabsorptive plasma citrulline concentration is a
marker of absorptive enterocyte mass and intestinal failiure in
humans. Gastroenterology 2000; 119: 1496-505.
SÍNDROME DE INTESTINO CORTO (SIC)
PREGUNTA 4
La resección intestinal que tiene nuestra paciente, afectará
fundamentalmente:
1.
2.
3.
4.
A la absorción del hierro.
A la absorción del ácido fólico
A la aborción del calcio
A la absorción de B12, sales biliares y agua.
SÍNDROME DE INTESTINO CORTO (SIC)
RESPUESTA 4
La resección intestinal que tiene nuestra paciente afectará
fundamentalmente:
1.
A la absorción de B12 (ileon terminal)
2.
A la absorción de sales biliares (ileon terminal)
3.
A la aborción agua (todo el ID, ayudado por el colon)
YEYUNO:
•
Primer lugar de digestión y absorción mayoría de nutrientes
(proteínas, H de C y grasas)
•
Resección: ↓absorción mayoría nutrientes al inicio
•
Adaptación funcional
SÍNDROME DE INTESTINO CORTO (SIC)
RESPUESTA 4
ÍLEON:
o
Absorción fluidos y electrolitos procedentes del yeyuno
(ayudado posteriormente por colon). Si llega mucho
contenido y se ha resecado >100 cm de íleon→ grandes
pérdidas de fluídos y electrolitos
o
Capaz de compensar moderadamente absorción de
nutrientes tras la pérdida del yeyuno
o
Primer lugar de absorción de algunos nutrientes
importantes:
 B12 (suplementar si resecados > 60 cm)
 Sales biliares (malabsorción grasa y de vitaminas
liposolubles si resección >100 cm). Puede dar diarrea
secretora (colerética) y contribuir a un incremento de la
absorción de oxalatos
o
Se adapta en estructura y función
SÍNDROME DE INTESTINO CORTO (SIC)
RESPUESTA 4
•
VÁLVULA ILEOCECAL:
o
Mayor barrera anti-reflujo del colon al íleon: su pérdida da
sobrecrecimiento bacteriano, que se asocia a malabsorción
de grasas, B12 y sales biliares, contribuyendo a diarrea
o
Ayuda a regular la salida de fluidos y nutrientes del íleon al
colon: lo retarda, aumentando tiempo de absorción
•
COLON:
o
Absorbe agua, electrolitos y AG de cadena corta
o
Enlentece el tránsito y estimula la adaptación intestinal
o
La presencia de al menos el 50% del colon (términos de
dependencia de NP) equivale a tener 50 cm más de ID
SÍNDROME DE INTESTINO CORTO (SIC)
CASO CLÍNICO
•
La tercera semana del postoperatorio la paciente
inicia dieta oral, inicialmente líquidos.
•
El débito de la yeyunostomía se incrementa hasta 56 litros/día
•
Aporte de líquidos:
–
–
–
NPT 2.500 ml
SF 0.9 %: 2000 ml
Aporte oral: 1000 ml
SÍNDROME DE INTESTINO CORTO (SIC)
PREGUNTA 5
Cuál es la actitud ante este incremento del débito de la
ostomía?
1. Mantener la dieta oral para que no se deshidrate
2. Suspender inmediatamente la dieta oral
3. Adecuar la dieta oral y optimizar el tratamiento
farmacológico anti-secretor y enlentecedor del
peristaltismo
4. Aumentar el aporte de fluidos endovenosos
SÍNDROME DE INTESTINO CORTO (SIC)
RESPUESTA
•
Se debe adecuar la dieta oral
–
–
–
•
•
dieta líquida inicialmente
suplementar con soluciones de rehidratación-bebidas
isotónicas
se puede utilizar algún suplemento oral estandar, bajo en
osmolaridad, sin fibra
Se debe optimizar el tratamiento farmacológico antisecretor (inhibidores de la bomba de H+) y
enlentecedores del peristaltismo (loperamida, codeína)
No se aconseja utilizar inicialmente somatostatina, ya
que disminuye la adaptación intestinal
SÍNDROME DE INTESTINO CORTO (SIC)
ADAPTACIÓN INTESTINAL
•
Caracterizado por:
 Crecimiento de vellosidades intestinales: ↑ superfície de
absorción (st. íleon)
 Dilatación del ID remanente (st. íleon)
 Aumento absorción macronutrientes
•
Ocurre gradualmente (adaptación completa puede requerir
hasta 2 años)
•
•
Depende de la exposición de los enterocitos a nutrientes y las
secreciones GI en el lumen
Mediadores: Hormonas gastrointestinales tróficas:
o
Péptido glucagón-like II (GLP-II): hiperplasia vellosidades
o
Otras hormonas : enteroglucagón, EGF, GH, CCK, leptina,
IGF-I
SÍNDROME DE INTESTINO CORTO (SIC)
CASO CLÍNICO
•
Un mes y medio después de la intervención, Rosario tolera una
dieta de fácil digestión sin residuos vía oral.
•
Ingesta de líquidos y bebidas isotónicas vís oral: 1,5 l
•
Las pérdidas por la yeyunostomía son estables en torno a los 3
litros.
•
Se ha conseguido estabilidad hidroelectrolítica con una NPT de
3.000 ml
SÍNDROME DE INTESTINO CORTO (SIC)
PREGUNTA 6
Cuál es la conducta a seguir más razonable?
1.
Que se quede ingresada hasta que se pueda intervenir y
realizar la anastomosis yeyuno-cólica.
2.
Que se quede ingresada ya que el riesgo de deshidratación es
muy elevado.
3.
Que se vaya de alta a domicilio con Nutrición Parenteral
Domiciliaria.
4.
Hemos de intentar retirar la NPT y que se vaya con NE
domiciliaria.
SÍNDROME DE INTESTINO CORTO (SIC)
RESPUESTA
•
Debe instruirse a la paciente para que se vaya de alta a
domicilio con Nutrición Parenteral Domiciliaria.
•
La cirugía reconstructiva debe plantearse a más largo plazo.
•
El pronóstico funcional hace preveer la necesidad de nutrición
parenteral a largo plazo, aunque probablemente puedan
disminuirse los aportes cuando se realice la reconstrucción del
tránsito.