Anexos - Symmetros

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FRC3. Historia clínica
inicial
HISTORIA CLÍNICA INICIAL
Fecha de elaboración: _____________________________. Número de cédula IMSS
_______________________.
Nombre:
______________________________________________________________________________________
_.
Dirección: calle y número:
_______________________________________________________________________.
Colonia: _______________________________________CP:________________ Ciudad:
______________________.
Delegación: __________________________________________________
Teléfono__________________________.
Lugar de nacimiento: ________________________________________ Fecha: día______ mes _____
año______.
Género: Masculino
Femenino
. Estado Civil
________________________________________________.
Escolaridad: _________________________.
Ocupación________________________________________________.
En caso de emergencia notificar a:
________________________________________________________________.
Parentesco: ______________________________________________ Teléfono:
_____________________________.
Celular: _____________________ Correo Electrónico:
_________________________________________________.
Antecedentes heredo familiares y personales de comorbilidad por obesidad
Si
No
Si Familiar
Si Personal
ANTECEDENTES HEREDOFAMLIARES
COMORBILIDADES
Diabetes Mellitus
Varices
Hipertensión arterial
Cálculo biliar
Antecedentes cardiovasculares
Reflejo gastroesofágico
Enfermedades neurológicas
Incontinencia urinaria
Cáncer
Infertilidad
Obesidad
Insomnio
Enfermedades de la tiroides
Otros_____________________________
Antecedentes personales no patológicos
Alcoholismo:
Si
No
Tabaquismo:
Si
No
Drogas de abuso:
Si
No
Sedentarismo
Si
No
Antecedentes personales patológicos
Protocolo: MDX-LGAØ912-Ø25
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(Detallará los antecedentes de importancia clínica, así como tratamiento que recibe para cada situación
comórbida y su duración)
Cardiovasculares________________________________________________________________________
______.
Pulmonares_____________________________________________________________________________
______.
Digestivos______________________________________________________________________________
______.
Diabetes_______________________________________________________________________________
______.
Renales________________________________________________________________________________
______.
Quirúrgicos_____________________________________________________________________________
______.
Alérgicos_______________________________________________________________________________
______.
Transfusiones___________________________________________________________________________
______.
Medicamentos__________________________________________________________________________
______.
Especifique_____________________________________________________________________________
______.
Antecedentes gineco-obstétricos:
Menarca_______________________ Ritmo _______________________FUM
______________________.
G__________ P________ A_________ C____________ IVSA ____________FUP
___________________.
Uso de Métodos Anticonceptivos:
Si
No
Especifique
____________________________________________________________________________.
Padecimiento actual
Fecha de inicio de la obesidad: ______________________________
Peso aproximado al nacimiento: ________ Kg, Peso a los 18 años________ Kg, Peso adulto
__________Kg
1.- Eventos que se correlacionaron con el establecimiento de la obesidad:
Menarca
Pubertad
Matrimonio
Enfermedades incapacitantes
Embarazo
Cirugía
Traumatismos
Menopausia
Ninguno
Otros
Especifique:
_________________________________________________________________________________.
2.- Tratamiento empleado:
____________________________________________________________________.
3.- ¿Presentó Mejoría?
4.- ¿Cuántos kilos de peso perdió?
Si
1a3
Protocolo: MDX-LGAØ912-Ø25
4a5
No
6 a 10
más de 10
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5.- ¿Cuántos kilos recuperó?
1a3
4a5
6.- ¿Cuál es el motivo actual para bajar de peso?
Salud
6 a 10
más de 10
Estética
Otros
Especifique:
________________________________________________________________________________.
Interrogatorio por aparatos y sistemas _
Aparato o
sistema
Descripción
Presenta
Cardiovascular
(Palpitaciones, dolor en el pecho, disnea,
edema, acúsfenos, fosfenos)
Si
No
Respiratorio
(Tos, disnea, expectoración)
Si
No
Digestivo
(Nauseas, vómito, agruras, resequedad de
boca, constipación, dolor abdominal)
Si
No
Urinario
(Disuria, poliuria, poliacuria incontinencia,
retención urinaria)
Si
No
Endocrino
(Polifagia, poliuria, bochornos, temblores,
astenia, adinamia)
Si
No
Sistema Nervioso
(Alteraciones de la marcha, ataxia,
funciones mentales superiores,
somnolencia, insomnio. Cefaleas,
alteraciones de los pares craneales)
Si
No
Sistema
Hematopoyético
(equimosis, gingivorragia, petequias,
epistaxis, anemia)
Si
No
Órganos de los
sentidos
(Alteraciones de vista, gusto, audición,
olfato, tacto)
Si
No
Psiquiátricos
(Depresión, intentos de suicidios, trastornos
de la personalidad)
Si
No
Dermatológicos
(Resequedad de la piel, estrías, verrugas,
acantosis nigrans)
Si
No
Sistema músculo
esquelético
(Lumbalgia, dolor de rodillas, debilidad)
Si
No
Especifique
Exploración física
Inspección general (Constitución, palidez de tegumentos)
______________________________________________________________________________________
_________.
Cabeza y cuello
______________________________________________________________________________________
_________.
Tórax (Ruidos cardiacos, ventilación pulmonar)
______________________________________________________________________________________
_________.
Abdomen
______________________________________________________________________________________
_________.
Extremidades
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_________.
Neurológico y estado mental
______________________________________________________________________________________
_________.
Otros
______________________________________________________________________________________
___.
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_________.
______________________________________________________________________________________
_________.
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