Caso_clinico_Dr._Ochoa_R2

18 SEPTIEMBRE 2013
CASO CLÍNICO PROBLEMATIZADO
CIRUGÍA GENERAL
FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre: JGL
Edad: 39 años
Estado civil: casado
Escolaridad: 1ro primaria
Religión: católico
Parejas sexuales: 1
Ocupación: pensionado
Tipo de sangre: O positivo
Lugar de nacimiento y residencia: Cd. Obregón
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Padre: finado a los 73 años, desconoce causa
Madre: finada a los 63 años, debido a complicaciones de DM2
Hermanos: 5, portadores de DM2
Hijos: 3, en aparente buen estado de salud
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
Contusión en tronco, región dorsal hace 7 años, se diagnostica hernia de disco intervertebral L4-L5 tratado con
analgésicos ya que rechaza tratamiento quirúrgico.
Niega enfermedades crónicodegenerativas, niega quirúrgicos, transfusionales, infecciosos, tatuajes,
perforaciones, tabaquismo y toxicomanías. Alcoholismo intenso, abandonado hace 2 años. Tabaquismo
negado.
PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente masculino de 39 años de edad manejado por TYO con diagnóstico de hernia de disco intervertebral
L4-L5, no acepta tratamiento quirúrgico, refiere dolor lumbar de larga evolución, pérdida progresiva de la
fuerza desde hace 3 años, camina lo mínimo indispensable, pérdida de control de esfínter urinario, acude por
dolor a nivel de la columna lumbar 10/10 (intolerable), se dio manejo en piso y permaneció asintomático en
protocolo de estudio por 9 días. El día 10 de estancia refiere comenzar con dolor epigástrico.
Valoración por Medicina Interna: TA 140/100, FC 110x´, FR: 18x´, T 37C
Masculino de 39 años con diagnóstico de radiculopatía en estudio, se nos solicita valoración por dolor
epigástrico de inicio súbito, posterior a la ingesta de alimentos irritantes con colecistoquinéticos, acompañado
de náusea, vómito, palpitaciones y diaforesis, intenso, irradiación a hombro derecho, se realiza trazo EKG por
sospecha de SICA con elevación del ST 1mv en V2 y V3, enzimas cardiacas normales. A la palpación
abdominal peristalsis presente disminuida, abdomen distendido, rigidez muscular voluntaria, hiperalgesia y
dolor a la descompresión abdominal, sugiero valoración por cirugía general y laboratorios urgentes para
descartar causa metabolica y/o quirúrgica, así como US abdominal. Revaloraremos con laboratorios.
Se toma Rx de abdomen AP y Tangencial donde se sugiere aire libre y dilatación generalizada de asas de
delgado y colon.
US: Vesícula biliar en su topografía habitual de forma y tamaño normal con pared delgada sin evidencia de
lesiones, contenido anecoico. Con líquido libre a nivel de fosa iliaca derecha, páncreas no valorable por
abundante gas intestinal
BH: Erit 3.24, Hb 9.70, Hto 29.3, Leucocitos 8,500, Plaquetas 202,000.
- CONTESTA LAS SIGUIENTES AFIRMACIONES ANTEPONIENDO UNA V SI EL
ENUNCIADO ES VERDADERO O UNA F EN CASO DE SER FALSO:
1. Son factores de riesgo en el presente caso:
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Carga genética para Diabetes Mellitus tipo 2
Tabaquismo intenso
Hernia de disco intervertebral L4-L5 desde hace 7 años
Ingesta crónica de AINES
Alcoholismo crónico
sedentarismo e hipomotilidad.
2. Con los datos anteriores cuales son los posibles diagnósticos (diferenciales)?
____ Apendicitis aguda
____ Colelitiasis
____ Volvulo
____ Ulcera gastrica perforada
____ Pancreatitis
Argumentar
3. Del caso anterior son datos compatibles con Infarto Agudo Miocárdico con elevación del ST:
____ Elevación de 1mv en segmento ST en V2 y V3
____ Dolor epigástrico, de inicio súbito
____ Diaforesis
____ Palpitaciones
4. Son datos a favor de Úlcera péptica perforada:
____ Dolor epigástrico, inicio súbito y posterior a la ingesta de alimentos.
____ Rigidez abdominal.
____ Dolor a la descompresión abdominal.
____ Aire libre subdiafragmatico.
____ Imagen en vidrio despulido.
____ Bradicardia
____ Peristalsis aumantada
____ Disminución de hemoglobina y hematócrito
5. Son datos a favor de Pancreatitis aguda
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Dolor intenso posterior a comida, epigástrico
Náusea y vómito
Taquicardia
Rigidez muscular voluntaria
Peristalsis disminuida
6. Son signos clínicos compatibles con colecistitis aguda:
____ Dolor epigástrico súbito, intenso que mejora con la posición en gatillo
____ Dolor posterior a colecistoquinéticos
____ Irradiación a hombro derecho
____ Náusea y vómito
7. Que estudios son convenientes en este caso?
____ Rx simple abdomen
____ Rx de tórax AP
____ Hb y Hto
____ Leucocitos
____ TAC de abdomen
Argumenta tu respuesta:
8. De acuerdo al diagnóstico en el paciente actual cuál sería la conducta terapéutica a seguir?
_____ Manejo conservador
____ Sonda nasogástrica, Monitorizar PVC, control y reposición de líquidos,vigilar
evolución del dolor
____ Solicitar TAC abdominal
____ Restitución hidroelectrolítica
____ Laparotomía exploradora
____ Laparoscopía diagnóstica
Dr. Duran MBCG/ Dr. Rodríguez R4CG/ Dr. Ochoa R2CG