2012R001 - Defensoría del Asegurado

RESOLUCIÓN N° 001/12
VISTOS:
Que, don … interpone reclamo ante esta Defensoría del Asegurado (DEFASEG)
solicitando que … cumpla con otorgar la cobertura adicional de DESGRAVAMEN
derivada del Endoso Nº1102462-8 de la PÓLIZA DE SEGURO VIDA LEY
EMPLEADOS Nº … a la esposa e hijos del asegurado ….
Que, analizado dicho reclamo, esta Defensoría determina que, en razón de su cuantía, el
mismo se encuentra dentro de su ámbito de competencia material y que, además, ha sido
presentado dentro del plazo de 180 días calendario establecido en su Reglamento,
considerando que el rechazo de … se emitió con fecha 18 de octubre de 2011, y el reclamo
se presentó con fecha 15 de noviembre de 2011;
Que, habiendo sido notificada del reclamo, … remite finalmente la documentación
relacionada al caso así como sus correspondientes descargos;
Que, con fecha 19 de diciembre de 2011, con la concurrencia únicamente de la aseguradora
se realizó la respectiva audiencia de vista;
Que, el reclamo interpuesto se fundamenta resumidamente en los antecedentes y hechos
siguientes: (1) el asegurado falleció en el Hospital Nacional Carlos Seguin Escobedo de
ESSALUD Arequipa; (2) la aseguradora desconoce lo consignado en el informe médico, y
no se quiere reconocer como causa de la muerte el infarto; (3) mediante escrito de fecha 16
de diciembre de 2011 indica que la aseguradora está desconociendo la historia clínica a
pesar que según lo indicado por el Ministerio de Salud, una historia clínica es un
documento oficial, y que lo consignado en el mismo es válido en cualquier instancia; (4)
está indicado en el folio rotulado con el número 101 como motivo de fallecimiento del
paciente Infarto Agudo de Miocardio, empero la aseguradora indica que en el folio 86
existe una anotación dudosa del motivo de fallecimiento; sin embargo, dicho folio no
existe, o no ha sido incluido en los descargos; (5) no está dentro de las facultades de la
aseguradora desconocer lo registrado en la historia clínica y en caso considerar que exista
dolo en el registro de la misma, demostrarlo con pruebas fehacientes.
Que, por su parte, … al rechazar la cobertura y en sus descargos manifiesta principalmente
lo siguiente: (1) habiendo analizado la Historia Clínica no es posible otorgar la cobertura
adicional de fallecimiento por Infarto al Miocardio, debido a que la causa del fallecimiento
no demuestra el cumplimiento de las condiciones señaladas en el la Póliza; (2) se define
como Infarto al Miocardio: “Para efectos de la presente cobertura el Infarto al Miocardio
también denominado Ataque al Corazón, trombosis coronaria u oclusión coronaria se
define como la muerte o necrosis de una parte del músculo cardiaco (miocardio) como
consecuencia del deficiente suministro sanguíneo a la zona afectada. El diagnóstico de
Infarto al Miocardio es confirmado simultáneamente por los 3 siguientes criterios: Historia de dolor toráxico típico; - Nuevos cambios en el electrocardiograma; - Elevación
de las enzimas cardíacas”; (3) el asegurado se hospitaliza por descompensación de
enfermedades crónicas de fondo: Diabetes e insuficiencia Renal Crónica. Sin ninguna
molestia relacionada previa, de acuerdo a lo consignado en el folio 87, se le encuentra en
paro cardiorrespiratorio y en el folio 101, se considera que se trató de una Muerte Súbita.
En el folio 086 existe una anotación dudosa en la que, después de haberse anotado en el
087, pasa a la morgue por muerte súbita se anota que habría tenido dolor de pecho; (4)
considera que no cumple ninguno de los criterios establecidos en la póliza; (5) el asegurado
falleció a consecuencia de un Infarto Agudo de Miocardio, producto de una
arterioesclerosis a consecuencia de insuficiencia renal crónica y diabetes mellitas,
conforme aparece en el Certificado de Defunción; (6) con fecha 08 de agosto de 2011, se
presenta la documentación que sustenta el deceso y se solicita las coberturas de Vida
Principal, Fallecimiento por Infarto al miocardio, y Reembolso Gastos de Sepelio; (7) el 18
de agosto de 2011 se solicita la historia Clínica y que luego de analizarla se rechaza el
siniestro el 18 de octubre de 2011; (8) si bien el Certificado indica que el asegurado
falleció a consecuencia de un Infarto Agudo de Miocardio, producto de una
arterioesclerosis como consecuencia de una insuficiencia renal crónica, revisando la
Historia Clínica, consta que el día 02 de mayo de 2011, el asegurado sufrió un paro
cardiorrespiratorio por muerte súbita, por lo que al momento de la muerte el asegurado no
presentó ninguno de los tres criterios contenidos en la definición de Infarto que consta en
la póliza.
Luego de realizada la audiencia de vista, la aseguradora cumplió con revisar nuevamente
con su médico auditor la causa del deceso del asegurado, concluyendo que no hay
evidencia de que hubiera fallecido de Infarto de Miocardio, el asegurado muere
súbitamente y la muerte súbita no es igual a Infarto de Miocardio, no se ajusta a la
definición para la cobertura. Recalca que el asegurado se hospitaliza por descompensación
de enfermedades crónicas de fondo: diabetes e insuficiencia renal crónica, sin ninguna
molestia relacionada previa, de acuerdo a lo consignado en el folio 87, se le encuentra en
paro cardiorrespiratorio y en el folio 101 se considera que se trató de una Muerte Súbita.
En el folio 086 existe una anotación dudosa, en la que, después de haberse anotado en el
087 “pasa a la morgue por muerte súbita” se anota que habría tenido dolor de pecho.
CONSIDERANDO:
PRIMERO: Que, conforme al Reglamento de la Defensoría del Asegurado, este colegiado
resuelve los reclamos en base a la documentación obrante en el expediente y conforme a
derecho.
SEGUNDO: Que, de acuerdo a lo establecido en su Reglamento, la DEFASEG resuelve
los reclamos sometidos a su conocimiento en base a la documentación obrante en el
correspondiente expediente y conforme a derecho.
TERCERO: Que, el artículo 1361 del Código Civil establece que los contratos son
obligatorios en cuanto se haya expresado en ellos, presumiéndose que lo declarado
corresponde a la común intención de las partes de generar una relación jurídica que se
regirá por dichas declaraciones y, en su defecto, por la aplicación supletoria de la ley,
siendo que la parte que niegue dicha coincidencia deberá probarlo.
CUARTO: Que, el artículo 380 del Código de Comercio establece que el contrato de
seguro se rige por los pactos lícitos contenidos en la póliza, siendo que la misma debe
contener las condiciones de cobertura de riesgos, conforme al artículo 326 de la Ley Nro.
26702 – Ley General del Sistema Financiero y del Sistema de Seguros y Orgánica de la
Superintendencia de Banca y Seguros.
QUINTO: Que, corresponde a quien invoca hechos probar su existencia, carga procesal a
la que refiere el artículo 196 del Código Procesal Civil, salvo que se acoja a alguna
presunción legal de carácter relativo o absoluto.
SEXTO: Que, de acuerdo a los términos del rechazo, del reclamo y su absolución, así
como lo tratado en la audiencia de vista la presente controversia se centra en determinar si
las circunstancias en que se produjo el fallecimiento del asegurado califican la causa de la
muerte por Infarto al Miocardio en los términos de la póliza contratada.
SÉTIMO: Que, debe destacarse que en el ENDOSO Nº 11024624-8 a la PÓLIZA DE
SEGURO VIDA LEY EMPLEADOS prevé las siguientes estipulaciones contractuales:
“Fallecimiento por Infarto al Miocardio
Definición de Infarto al Miocardio: Para efectos de la presente cobertura el
Infarto al Miocardio, también denominado Ataque al Corazón, trombosis
coronaria u oclusión coronaria, se define como la muerte o necrosis de una parte
del músculo cardiaco (miocardio) como consecuencia del deficiente suministro
sanguíneo a la zona afectada. El diagnóstico de Infarto al Miocardio es
confirmado simultáneamente por los 3 siguientes criterios:
- Historia de dolor toráxico típico
- Nuevos cambios en el electrocardiograma
- Elevación de las enzimas cardíacas
(…)
Cobertura: Se otorgará una indemnización en caso el asegurado que falleciera a
consecuencia directa de un Infarto al Miocardio. (…)”
De estas previsiones contractuales se advierte que el riesgo cubierto es la muerte como
consecuencia de un Infarto al Miocardio (IM) definido en los términos antes descritos.
Ahora bien, hay que resaltar que la condición contractual descrita contiene dos partes
diferentes. Una referida a la delimitación del riesgo cubierto, esto es la causa de la muerte,
y otra relativa a la prueba de la evidencia de materialización del riesgo cubierto, como es la
confirmación del diagnóstico según los tres criterios contenidos en la condición en
cuestión.
Para este Colegiado el hecho que el diagnóstico de IM no se confirme simultáneamente
con los indicados tres criterios, no produce como efecto la exclusión de cobertura, ya que
si el riesgo cubierto puede ser probado por otros elementos incontrovertibles, esta
Defensoría entiende que existe cobertura, en la medida que la cláusula prerredactada por la
aseguradora no ha supeditado, de manera clara y expresa, la cobertura a únicamente los
casos de muerte por IM en los que previamente se haya efectuado un diagnóstico con esos
tres criterios simultáneos.
En efecto, puede ocurrir que el IM sea súbito, y por tanto se haya producido sin que al
asegurado se le haya practicado previamente un electrocardiograma, un análisis de enzimas
ni se haya podido consignar en su Historia un registro de dolor toráxico típico.
La causa de cobertura es la existencia de un riesgo materializado, esto es, la muerte por
IM. Las condiciones de diagnóstico son elementos de prueba, pero su ausencia no elimina
la obligatoriedad de cobertura en cuanto ésta se pueda demostrar por otros elementos de
prueba válidos que generen convicción.
OCTAVO: Igualmente, debe repararse en el hecho que según el CERTIFICADO DE
DEFUNCIÓN de fecha 02 de mayo de 2011, se consigna como causa de la defunción,
como enfermedad o estado patológico que produjo la muerte directamente “a) Infarto
Agudo de Miocardio”; y, como causas antecedentes o estados morbosos que produjeron la
causa de la defunción, “b) Arteriosclerosis, c) Insuficiencia Renal Crónica, d) Diabetes
mellitus”.
Asimismo, en la Historia Clínica se detalla como evolución de su enfermedad lo siguiente:
“FOLIO 87
02/05/11 12h
… se le encuentra en paro cardiorespiratorio … acude el equipo, se intuba …
12:30 h
Se realizan maniobras de resucitación durante 30 minutos. No se obtiene
respuesta. Paciente fallecido.
FOLIO 101 EPICRISIS
Diagnóstico Final
1. IRC, 2. Diabetes Mellitus, 3. Deshidratación, 4. Infarto Agudo de Miocardio
Evolución
…Muerte Súbita>Infarto Agudo de Miocardio
FOLIO 166
INFORME DE DEFUNCIÓN
7. Causa Inmediata de la muerte Infarto Agudo de Miocardio
FOLIO 121
EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA
02-05-2011
Paciente refiere estar en mal estado general. Permanece acompañado por
familiar, quien refiere tener dolor en codo derecho por presentar herida y
laceraciones …
DX: Dolor agudo heridas en codo y pies.
Se refiere a Dra Lopera que evalúa a paciente por estar delicado y ser paciente
grado III, quien acude a evaluarlo. Se realiza curación de heridas de pie y
brazos, al iniciar curación de codo, se evidencia a pte en estado de paro
cardiorrespiratorio dando aviso a Dra, quien se disponía a evaluarlo en ese
momento…See envía a paciente a la morgue”.
De estos antecedentes médicos, esta Defensoría tiene la convicción racional que el
asegurado murió por “MUERTE SÚBITA”, cuya causa para los médicos tratantes fue un
“INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO”.
La aseguradora ha afirmado, sin acompañar prueba alguna que sustente su alegato, que la
muerte súbita no es igual a infarto de miocardio.
En este punto, de acuerdo a las averiguaciones bibliográficas que este Colegiado ha podido
realizar en defecto de, la muerte súbita:
“Se puede definir como muerte inesperada, sin síntomas precedentes la mayoría
de las veces o que, en casos de existir éstos, ocurren pocos segundos antes de que
la muerte sobrevenga, y sin causa traumática que la explique.
En la mayoría de los casos la MS sobreviene como consecuencia de un evento
cardiovascular ( 60- 70 % de los casos) , siendo la cardiopatía coronaria, con o
sin antecedentes conocidos, responsable del 70 a 80 % de ellos.
Causas no cardiacas, como falla respiratoria, renal, hepática o eventos
neurológicos (HSA, HIC) también pueden resultar en MS, pero son mucho
menos importantes en proporción1”.
Esta Defensoría aprecia que la aseguradora no ha negado la muerte súbita, lo que niega es
la causa de la misma.
Tal como se define este síndrome de muerte, la principal característica es su naturaleza
inesperada, lo que en el presente caso, explica la razón por la cual en la Historia Clínica del
asegurado no se presentan ninguna de los tres criterios de confirmación de diagnóstico que
establece la póliza. Empero, el diagnóstico de los médicos tratantes, conforme a la Historia
Clínica y al Certificado de Defunción demuestran que el asegurado falleció por un Infarto
al Miocardio.
El síndrome de Muerte Súbita puede tener varias causas, una de las principales es un
“evento cardiovascular”, lo que en el presente caso los médicos tratantes han certificado.
Si bien la Muerte Súbita puede tener otros orígenes, como sería el caso “Causas no
cardiacas, como falla respiratoria, renal, hepática o eventos neurológicos (HSA, HIC)”,
en el presente caso no existe evidencia que demuestre que la Muerte Súbita del asegurado
Don … se debió a alguna de éstas.
En todo caso, la carga de la prueba le corresponde a la aseguradora, la que se ha limitado a
rechazar fundada en el hecho que, como es obvio tratándose de una muerte súbita,
inmediata e inesperada, no presenta en la Historia Clínica los criterios simultáneos de
diagnóstico que la póliza establece como elementos de prueba, pero no de cobertura.
1
escuela.med.puc.cl/publ/TemasMedicinaInterna/.../MuerteSubita.pdf.
Sin perjuicio de todo lo anterior, el Colegiado observa que de acuerdo a la Historia Clínica
el asegurado también presentaba al momento de la muerte un cuadro de Insuficiencia
Renal Crónica, que de haber sido la causa de la defunción también sería un riesgo cubierto
en los mismos términos que el Infarto al Miocardio, esto es, 5 sueldos hasta un máximo de
S/.10,000, conforme al Endoso 11024624-8.
NOVENO: Que, por lo expuesto, esta Defensoría concluye su apreciación razonada y
conjunta, encontrando mérito para la interposición de la presente reclamación, y al amparo
de lo establecido por su Reglamento:
RESUELVE:
Declarar FUNDADO el reclamo de don … contra …, en consecuencia dispóngase que
cumpla con otorgar la cobertura adicional de DESGRAVAMEN derivada del Endoso
Nº1102462-8 de la PÓLIZA DE SEGURO VIDA LEY EMPLEADOS Nº…, a la esposa
e hijos del asegurado …
Lima, 30 de enero de 2012