Patogénesis de la enfermedad periodotal

Patogénesis de la Enfermedad Periodontal
La patogénesis se relaciona con el modo de origen y desarrollo de una
enfermedad.
Existen clasificaciones para las personas que presentan enfermedad
Periodontal, pero se ha visto que en el minuto de llevarla a la práctica, estas
presentan ciertos problemas, haciendo difícil la distinción entre una
categoría y otra. Es por esto que se ha visto en la necesidad de revisar esta
clasificación y establecer de mejor manera los parámetros para cada grupo.
Hoy ya se han logrado avances en la definición del agente etiológico de la
E.P y su desarrollo, pero falta todavía más información que permita hacer
una recategorización de la enfermedad.
En este paper se va a describir la patogénesis de forma más bien
general (gingivitis y periodontitis) que específica para cada subgrupo.
 Patogénesis de la Gingivitis:
La gingivitis crónica marginal se caracteriza clínicamente por:
-Enrojecimiento.
-Edema.
-Sangramiento.
-Cambios de color.
-Pérdida de inserción epitelial.
-Aumento del fluido crevicular gingival.
Para el desarrollo de la gingivitis se requiere la presencia de placa
bacteriana (a la cual se le atribuyen acciones directas e indirectas en los
cambios sufridos por el epitelio.
*Clasificación de la Gingivitis según su histología:
-Lesión Inicial  aparece como consecuencia de una inflamación aguda con
infiltrado inflamatorio con neutrófilos. Cambios aparentes vasculares,
proliferación del epitelio de unión y degradación colágeno. Todos estos
cambios iniciales se deben a:
-La atracción de los neutrófilos con las bacterias.
-Al efecto directo de vasodilatación de los metabolitos bacterianos.
-A la reacción por parte del hospedero (liberación de citoquinas,
quininas y vía del ácido araquidónico).
-Lesión Temprana  se caracteriza por un infiltrado linfocitario con
predominio de linf. T, desprendimiento del colágeno
-Lesión Establecida  se caracteriza por infiltrado linfocitario con
predominio de células B y plasmocitos.
No se tiene evidencias de mecanismos directos que expliquen la aparición y
desarrollo de la gingivitis. Se ha visto que la progresión de la lesión de inicial
a establecida, la proliferación del epitelio de unión y la degradación de
colágeno coincide con la activación mononuclear de fogocitos y fibroblastos,
y además con la activación de las citoquinas y del sistema inmune local.
La progresión de Linf. T a B se acompaña de las citoquinas que se encargan
del reclutamiento, diferenciación y crecimiento de células.
-Para que no hayan cambios en el tejido periodontal luego de una gingivitis
crónica hay que hacerse una remoción meticulosa de la placa.
-La Gingivitis ulcerativa necrotizante aguda (GUNA) es una infección
aguda de la encía, que se caracteriza por:
-Necrosis de los tejidos blandos interdentales.
-Ulceración.
-Dolor.
-Sangramiento.
*Características Histológicas de la GUNA:
-Invasión franca de espiroquetas y predominantemente Provotella
Intermedia y Fusobacterium nucleatum al tejido conectivo de la encía.
Últimamente se ha visto asociada la aparición de GUNA en condiciones de
stress, huesped en malas condiciones (nutricionales, inmunosuprimido, enf.
Sistémicas); esto hace pensar que cualquiera de estos factores,
ambientales o sistémicos, podrían ser factores causales que lleven a la
expresión de esta enf. Un hecho en común para todos ellos es la pobre
higiene oral la cual podría ser mejorada con un dehibridamiento, control de
la placa y uso de antibióticos.
Cambios patológicos en los tejidos gingivales se han observado en pacientes
con gingivitis tanto crónica y aguda que presentan condiciones sitémicas
como por ejemplo:
-Luecemia, Hemofilia, Sind. Sturge-Weber, Granuloma Wegener,
las cuales pueden  enmascarar la alteración vascular inducida por la placa.
 provocar alteraciones leucocitarias o en otros
elementos vasculares.
-Enf. De Addison, Diabetes Mellitus, Trombocitopenia, Infección
por VIH, Inmunodefiencias combinadas pueden provocar  Deficiencia de
la respuesta hospedera o alteración de la flora bacteriana que llevara a una
sobreexpesión de la inflamación gingival.
-Cambios hormonales dados por pubertad, embrazo, terapia con
esteroides, anticonceptivos pueden llevar a una  exageración en la
respuesta inflamatoria frente a la placa.
 Alteración de la flora
subgingival.
-Drogas hipotensoras, inmunosupresoras, etc pueden causar 
agrandamiento gingival en presencia de placa bacteriana.
 Patogénesis de la Enf. Periodontal:
La periodontitis se diferencia clínicamente de la gingivitis en que la primera
presenta:
-Pérdida de la inserción del tej. conectivo al diente en presencia de
inflamción gingival.
-Pérdida de L.P. y de su inserción al cemento acompañada de
reabsorción del hueso alveolar y migración del epitelio de unión.
*Histología de la E.P:
-Es muy similar a la de la gingivitis, pero no hay información suficiente que
diga que la periodontitis es una consecuencia inevitable de la gingivitis.
Es más el mecanismo de acción mediante el cual la gingivitis pasa a
periodontis y los factores inicidiadores de la periodontitis todavía no están
claros.
*Clínica:
-Modelos van desde una progresión continua de la enfermedad en la cual hay
pérdida de la inserción de manera lenta en el tiempo y hay otros en que la
pérdida de la inserción ocurre de manera rápida en un periodo de tiempo
corto.
-Se ha visto que ambos mecanismos pueden ocurrir en diferentes personas o
en una misma persona pero en diferentes momentos o en diferentes lugares.
 Virulencia Bacterian:
-Está muy aceptado que la iniciación y progresión de la enf. Periodontal
depende de la presencia de m.o. capaces de causar la enf.
-Más de 300 m.o han sido aislados de los sacos periodontales  se ha visto
que solo un grupo son factores etiológicos, influyendo en gran medida para
esto su virulencia.
-La virulencia son los metabolitos o componentes bacterianos capaces de de
causar una interrupción en la homosteasis o en la acción protectora del
huesped. Por lo que una modificación en dicha virulencia causaría una
mejoría clínica evidente.
-Además de la presencia, concentración y virulencia de la bacteria como
factores influyentes en la E.P. se han descrito 3 características propias de
la bacteria que podrían contribuir su habilidad patogénica:
-Capacidad de colonizar.
-Capac. De evadir mecanismos antibacterianos de defensa del
hospedero  tales como la acción de los neutrófilos con la ayuda de los Ac
y las proteínas del complemento para limpiar de bacterias. En condiciones
normales los neutrófilos hacen una barrera entre la placa y los tejidos,
controlando la cantidad de placa y su ingreso. Los anticuerpos (con la ayuda
del complemento) opsonizan a las bacterias para que los neutrófilos las
reconozcan y las degraden.
-Capacidad de producir sustancias que directamente produzcan la
destrucción tisular.
-Se ha visto que con una patogenia específica de Actinobacilius
actinomycetemcomiyans o Porphiromonas gingivalis solo algunos subgrupos
de tipos bacterianos podrían ser patógenos.
-No necesariamente la presencia de un patógeno indica que este tiene la
virulencia adecuada para causar enf. Las bacterias requieren tener la
habilidad de sobrevivir y propagarse en las condiciones del saco periodontal.
*Factores que promueven la virulencia:
-Fimbrias.
-Moleculas de adhesión  que promueven la adhesión de otras
bacterias.
-Polisacáridos de la cápsula (P. Gingivalis)  da resistencia a los
anticuerpos y complemento del hospedero.
Aquellos que presenten estas características van a poder instalarse en el
saco periodontal e invadir a través de éste.
*Principales patógenos periodontales:
-P. Gingivalis  invade el epitelio y se queda ahí.
-A. Actinomycetemcomitans  pasan a través del epitelio y llegan al
conjuntivo.
Esto hace difícil su erradicación y explica los altos niveles de Ac que se
encuentran contra ambos m.o. Eliminándose los segundos a través del
dehibridamientos de la raíz.
*Componentes del FGC:
-Anticuerpos.
-Exudado inflamatorio modificado (sale por el epitelio de unión y del surco).
-Neutrófilos.
-Variedad de otras moléculas.
*Función de los Anticuerpos:
-Opsonización.
-Promueven la fagocitosis ineractuando con los receptores Rc de los
fagocitos.
-Activar el complemento y a la cascada de las proteínas, para que hay una
opsonización adicional, liberen mediadores químicos que recluten neutrófilos
y depositar complejos macromoléculas en la superficie de la bacteria.
-Neutralizar la acción de toxinas o enzymas bacterianas.
-Interrumpir la colonización bacteriana, evitando al adherencia a el diente o
a el epitelio.
*Mecanismo bacterianos para evadir la acción de los Ac:
-Algunas bacterias (P. Gingivalis), producen enzimas proteolíticas que
degradan directamente al Ac y al complemento o previenen la acumulación
de estas moléculas en la superficie bacteriana así  se evita la acumulación
del complemento y por ende la quimiotaxis de neutrófilos o la fogocitosis.
-Otras bacterias (A.a.) producen factores de supresión para la respuesta
inmune.
-Otras invaden las células y evitan que éstas entren en contacto con los
neutrófilso o moléculas del Sist inmune.
En general las bacterias han desarrollado diversos mecanismo, directamente
como disminuyendose en número o destruyendo el mec. del huesped, que le
permiten evadir el control.
*Anticuerpos en el FGC:
-En general no aparecen en concentraciones altas en el FGC hasta que la enf
lleve más tiempo.
-Los anticuerpos contra A.a., P.g. o otras bacterias, aparecen tarde y no
juegan un rol en la prevención.
 Destrucción del Tej. Periodontal:
-Como se ha visto que el daño al tej. óseo y al tej. conectivo ocurre a gran
distancia se cree que además del daño directo causado por los patógenos
debe haber un mecanismo indirecto de daño. En el que los productos
bacterianos deben pasar hacia las células de los tej. gingivales y activar
procesos que son destructivos para el tej. colágeno y el hueso.
-Daño directo:
-Efectos de las bacterias y sus productos  efecto directo en
etapas tempranas de la destrucción.
-Análisis de la placa durante etapas severas de la enf. revelan que hay
una evolución de ésta donde cada vez hay m.o con mayor capacidad de
inducir una resp. Inflamatoria, ej:
-Fusobacterium nucleatum  con sus metabolitos, afectan directamente la
vascularización gingival  edema y auemnto del FGC  da nutrientes y
medio para el crecimiento de bact. putativas.
-Aunque no se sabe si la gingivitis es un prerequisito para la periodontitis si
se sabe que un cambio en su medio causado por las toxinas o productos
proinflmatorios podrían aumentar la concentración de m.o. virulentos dentro
de masa de placa.
-P. Gingivalis  produce enzimas (proteasas, colagenasas,
fibrinolisis, fosofatasas) que podrían degradar los tejidos que rodean al
periodonto. Además de producir metabolitos como H2S, NH3, y ác. Grasas
que son tóxicos para las células del medio.
-Bacterias con LPS  son capaces de inducir la reabsorción in vitro
del hueso.
-Daño indirecto:
-Una vez que el daño mayor ya fue hecho por las bacterias virulentas,
comienza una serie de procesos destructivos propios del hospedero. Los
leucocitos normalmente proveen de protección. Pero durante los procesos
de fagocitosis, ellos al degranularse "botan" enzimas al medio extracelular,
lo que podría provocar una degradación del medio que los rodea,
específicamente al colágeno y a la lámina basal.
-La masa o volumen de destrucción periodontal en la periodontitis son
el resultado de la movilización de los tejidos del huesped vía activación de
monocitos, linfocitos, fibroblastos, etc. El contacto de ellos las bacterias
(especialmente LPS), se cree que podrían estimular la producción de:
-Citoquinas catabólicas.
-Mediadores inflamatorios (metabolitos del ácido araquidónico como
prostaglandina).
Estos mediadores y citoquinas promueven la liberación de MMP 
destructiva para la matriz extracelular y para el hueso.
Una vez que se han vencido los mecanismo de defensa del huesped, la flora
microbiana es predominantemente anaeróbica gram -.
-Las citoquinas liberas al medio, son una alerta para las células que algo está
pasando por lo que se produce una alteración de su funcionamiento.
*Citoquinas y Mediadores de la Inflamación asociadas con la Periodontitis:
-Interleuquina 1  es una citoquina pro-inflamatoria secretada por
lo macrófagos, tiene como acción:
-Facilita el paso de células inflamatorias a la zona afectada.
-Promueve la reabsorción del hueso.
-Estimula a los monocitos y los fibroblastos para que secreten ecosanoides,
específicamente a la prostaglandina.
-Estimula la liberación de la MMP.
 sus niveles se encuentran elevados en
normalmente y cuando hay enfermedad.
-Interleuquina 6  es una citoquina, secretada por limfocitos,
monocitos y fibroblastos, tiene por acción:
-Estimula la proliferación de células plasmáticas  producción de Ac.
-Estimula la formación de osteoclastos.
 sus niveles se encuentran más elevados en la
periodontitis que en la gingivitis y también en el FGC.
-Interleuquina 8  es un quimiotáctico producido por monocitos en
respuesta a LPS, IL-1, TNF-alfa, teniendo por función además de ser
quimiotáctico:
-Estimulación selectiva de la MMP.
 sus concentraciones están elevados en el FGC y
en la periodontitis, especialmente en el epitelio de unión y en los
macrófagos.
-Factor de necrosis tumor alfa  factor secretado por los
monocitos y fibroblastos por la presencia de bacterias LPS, su acciones son:
-Pro-inflamatorio.
-Estimula la liberación de MMP.
-Estimula la producción de ecosanoides.
-Estimula la reabsorción ósea.
Todo esto junto con la IL-1.
-Prostaglandina E2  ecosanoide vasoactivo producido por los
monocitos y fibroblástos, tiene por función:
-Induce la reabsorción ósea.
-Estimula la secreción de MMP.
 no se sabe bien su importancia pero si se ha
visto en concentraciones elevadas en el FGC.
-En resumen la patogénesis de la periodontitis es  M.O. virulentos
capaces de iniciar o propagar la pérdida de inserción epitelial deben estar
presentes localmente en la lesión. A los individuos suceptibles o con
periodonto suceptible se les sobrepasa su mecanismo de protección  con
lo que los monocitos y fibroblastos son estimulados pro las bacterias (LPS)
 producción de citoquinas  ellas actúan solas o acompañadas estimulando
la respuesta inflamatoria y catabólica como:
-Reabsorción ósea.
-Destrucción de colágeno vía MMP.
 Periodontitis promovidos por los Factores Genéticos:
Como toda enfermedad infecciosa, la suceptibilidad del huesped juegan un
rol fundamental en determinar si va a manifestarse la enfermedad o no. El
factor genético parte del huesped, juega un rol fundamental en la
suceptibilidad del huesped hacia el agente. Sobre esto:
-Periodontitis del Adulto  estudios en gemelos han demostrado un
rol importante de la herencia. Así también se vio que una variación en el gen
que codifica la IL-1alfa y IL-1beta provocaría un aumento en la severidad y
suceptibilidad a la periodontitis. Además se vio que en algunas personas con
periodontitis severa tenían IL-1alfa y beta corrrespondiente.
-Periodontitis de rápida aparición (EOP): Periodontitis local
Juvenil (PJL) y General (PJG) y periodontitis de progresión rápida (RPP)
 ellas se caracterizan por la edad en la que aparecen (post-pubertad), la
severidad de la enfermedad y por sus características microbiológica. Se
cree que hay una posible relación entre la EOP con factores genéticos. A
pesar de que se han hecho estudios para tratar de ver la relación sólo se ha
logrado ver en algunos estudios la relación entre PJL y el cromosoma 4.
-Se observo en EOP, especialmente en PJL, la presencia de defectos en la
quimiotaxis por parte de los neutrófilos asociado a sus receptores y o a
moléculas involucradas en la traducción de señales.
-Se vio asociaciones de EOP con HLA, inidicando que factores genéticos
relacionados con la respuesta inmonológica podrían estar asociados.
-Se suma a esto la presencia de monocitos con un pobre funcionamiento
hereditario en grandes cantidades en la PLJ. Especialmente en la producción
de IgG2 fundamental en la fagocitosis de A. actimycetemcomitans.
-Finalmente estudios muestran una respuesta exagerada por parte de los
monocitos y en su producción de prostaglandinas frente a LPS
-Igual cabe destacar que la EOP se ve influenciada por factores
ambientales también.
-Periodontitis Pre-puberal  se clasifican en localizadas (L-PP9 y en
generalizadas (G-PP).
-La L-PP son más comunes en paciente con un estado de salud bueno en
general, pero algunos presentan problemas con el funcionamiento normal de
los neutrófilos y muchos son parte de familias con EOP. Se ha propuesto que
defectos en la formación de cemento puede predisponer a la L-PP.
-La G-PP se asocia frecuentemente a desórdenes sistémicos que afectan la
función normal de los neutrófilos (quimiotáxis, fagocitos) Entre los
problemas funcionales de los neutrófilos que pordrían predisponer a G-PP
están:
-Deficiencia en la adhesión leucocitaria.
-Desórdenos en la fogocitosis hereditarios.
-Neutropenia cíclica.
-S. Papillon-Lefevre.
-Defectos del colágenos (Ehler-danlos tipo VIII).
-Defectos enzymáticos.
Pero la G-PP puede no verse asociada a nada de esto sino que presente en
personas con familiares con EOP.
-Periodontitis refractaria  se caracteriza por su relativa
resistencia a terapias para el control de la progresión de la enf. Estudios
han demostrado que estos pacientes tienen EOP y que tienen una respuesta
exagerada de los monocitos en respuesta al LPS con grandes producciones
de PGE2. Algunas de estas respuestas podrían ser determinadas de manera
génetica.
 Fumar y Patogénesis de la E.P:
-Se ha desmostrado que existe el fumar es un factor de riesgo para la
periodontitis.
-Exposición al humo del tabacco se asocia a un aumento en el riesgo para el
adulto de contraer enf. Periodontal así como de un aumento de la enf.
Periodontal para aquellos fumadores.
-Adicionalmente se ha asociado el fumar con un aumento en la severidad de
la enfermedad desde la general hasta la EOP.
-El mecanismo de acción del tabacco sobre el periodonto incluye:
-Alteraciones en la circulación del tej. periodontal.
-Acción directa en la microflora bacteriana.
-Efectos directos inhibitorios sobre los niveles de Ig y la respuesta
de los Anticuerpos frente a la Placa Bacteriana.
 Periodontitis asociada con E.P:
Todas las condiciones sistémicas que se asocian con una pérdida en la
inserción del epitelio y por ende con la enf. Periodontal, presentan en común
el tener una acción deficiente por parte de los neutrófilos.
-La periodontitis severa se ha sido observada en desórdenes primarios de
neutrófilos como por ejemplo: agranulositosis, neutropenia cíclica, S.
Chediak-Higash, etc.
-La periodontitis severa y frecuente se ha visto en pacientes con Diabetes
Mellitus, Sind. De Down, S. Papillon-Lefevre, etc.
Todo esto nos hace ver lo importante que son los neutrófilos en la
protección del periodonto.
-Hoy se asume, aunque no se sepa bien, que todos estos pacientes tiene el
mismo mecanismo de destrucción periodontal que aquellos sin dichas
alteraciones.
-La periodontitis severa e inusual se ha visto en pacientes con
inmunodeficiencias.
-Pacientes con tanto con VIH o sin pueden desarrollan PUNA (destrucción
aguda del periodonto, sangramiento, necrosis y dolor). Para aquellos con VIH
se ha visto que la flora subgingival no presenta diferencias significativas en
comparación con pacientes con periodontitis pero sin VIH.
-La cándida y patógenos entéricos han sido encontrados en algunos
pacientes.
-Aunque se han hecho hipótesis acerca de la desregulación y supresión
sitémica y local de la respuesta del sist. Inmune que producen una respuesta
exagerada tanto de los neutrófilos como de la respuesta inflamatoria, NO
existe información definitiva que demuestre una diferencia en la
patogénesis de la enf. Periodontal en pacientes VIH + con la de aquellos VIH
negativo.
-Numeroso estudios han demostrado que existe una alta prevalencia de
periodontitis en aquellos pacientes con D.M. y que por otra parte pacientes
con D.M. presentan periodontitis más severa que aquellos in periodontitis.
-Se cree que el grado y duración de la D.M. es un factor importante en la
expresión de la periodontitis en diabéticos. Así como el grado de control de
la periodontitis podría influenciar en el control metabólico de la D.M.
-No se sabe bien el mecanismo de interacción que hay, pero si se ha visto
que existe una relación estrecha entre facotres de la D.M., como:
-Función alterada de los neutrófilos.
-Alt. Microvasculares.
-Alteración en el metabolismo del colágeno producto de un aumento
de las colagenas, de su actividad, disminución en la síntesis de colágeno y
reducción de la formación de matriz ósea.
-Podrían llevar a:
-Menor acceso de linfocitos y proteínas plasmáticas a el periodonto
Todo esto podría contribuir a una mayor suceptibilidad por parte del
diabético a contraer y desarrollar la enf. Periodontal.
 Resumen:
1.-El inicio y progresión de ña gingivitis depende de la presencia y
mantención de P.B.
-Su histología es congruente a la evolución que tiene la placa.
-La placa bacteriana produce y contiene sustancias capaces de causar
inflamación gingival. Teniendo efecto directo en los:
-Vasos (vasodilatación).
-Aumento del FGC.
-Migración de neutrófilos.
Estas sustancias también pueden interactuar con el sistema de defensa del
hospedero provocando una sobreexpresión inflamatoria clínica e
histológica. En etapas más avanzadas los antígenos bacterianos, (gracias a a
su capacidad de atravesar los tejidos periodontales), son capaces de activar
monocitos, limfocitos y fibroblastos induciendo a  cambios patológicos de
los tejidos y por ende una inflmación crónica.
2.-Apezar de que la gran mayoría de las personas que experimentaron una
desinserción epitelio presentaban signos de inflamación gingival; hay muy
poca evidencia que demuestre que las lesiones gingivales siempre van a
progresar a destrucción periodontal (enf. Periodontal). Es más todavía falta
información y definición acerca de los procesos patológicos que participan
en la defensa del huesped, alteraciones de la flora.
3.-El desarrollo de la E.P. se caracteriza por una mla respuesta del
hospedero contra la placa bacterian y con una activación de procesos
propios del hospedero que terminan por destruir los tejidos periodontales.
-Informaciones dicen que existe una característica propia de las bacterias
que previene el control, detección y eliminación eficiente del patógeno por
parte del hospedero.
-Se cree que el predominio de bacterias gram negativa en combinación con
los monocitos activados y citoquinas propias de la lesión son el camino para
que la desinserción epitelial y pérdida de tejido óseo ocurran. Dichas
citoquinas son capaces de provocar destrucción de los tej. vía
metaloproteinasas, constituyendo así otra forma de destrucción
periodontal.
4.- Estudios recientes indican la suceptibilidad del individuo a tipos
específicos de enf. Periodontal puede deberse a un componente hereditario.
Pero no hay información definitiva acerca de esto.
-Por otra parte muchas enfermedades hereditarias y raras (“acquiered”),
que se caracterizan por una disminución en la función protectora en la
inflamación e inmunológica , se les ha visto asociadas a enf. Periodontales
más severas.