Cuidados tras procedimientos invasivos

CAPÍTULO
23
Cuidados tras
procedimientos invasivos
González Rivera, Iria
Ferrer Barba, Angela
23.1. Gastrostomía
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¿Qué es una gastrostomía?
Es una comunicación del estómago con la piel a través de un tubo. Se coloca con la
finalidad de nutrir a pacientes que no lo pueden hacer por boca por diversos motivos.
Los pacientes con cardiopatía congénita pueden precisarla por dificultad para la alimentación secundaria a insuficiencia cardiaca, patología pulmonar o comorbilidad asociada a
su cardiopatía. Aunque muchas de estas situaciones son temporales y se solucionan con
alimentación a través de sonda nasogástrica, si se prevé que va a necesitarla más de 3
meses se recomienda colocar una sonda de gastrostomía.
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¿Qué se puede administrar a través de la gastrostomía?
Alimentos: los preparados alimenticios para administrar a través de la gastrostomía pueden ser desde leches infantiles en los lactantes (suplementadas o no con fortificantes)
a preparados alimenticios completos en fórmula líquida (la mayoría aptos a partir de los
10 kg de peso salvo Infatrini® que se puede administrar en lactantes de menos de 10 kg
y que ya deben tener una dieta diversificada). Se pueden administrar de forma continua
o intermitente en varias tomas al día. Se pueden conservar en la nevera una vez abiertos
un máximo de 24 h. Los alimentos preparados y triturados “de forma casera” se pueden
administrar por sonda aunque su uso es cada vez más infrecuente por diversos motivos:
las sondas pediátricas son finas y requieren que el alimento sea fluido, tienen más riesgo
de contaminación y obstrucción, es más difícil adaptar el aporte calórico e hídrico a las
necesidades del paciente lo cual es fundamental en los pacientes con cardiopatía.
Medicación: se puede administrar cualquier medicación oral por la sonda de gastrostomía siempre que sea en forma líquida (los comprimidos deberán disolverse antes de
administrarlos). Debe lavarse siempre la sonda con 5-10 ml de agua tras su administración.
No deben administrarse mezclados con la alimentación. Si el medicamento es incompatible
con la alimentación deberá lavarse la sonda antes y después de administrarlo.
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¿Cómo administrar la alimentación?
• Lavarse las manos siempre antes de manipular la sonda.
• El paciente debe estar incorporado un mínimo de 30º-45º.
• Se puede administrar por gravedad, con jeringa o con bomba de infusión. No debe
administrarse la toma en menos de 15 minutos.
• Si se administra por gravedad el alimento ha de estar colgado al menos 60 cm
por encima de la cabeza y a temperatura ambiente (si es biberón según la
preparación habitual).
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¿Cómo realizar el cuidado y la limpieza del material?
• Higiene bucal: igual que cualquier niño aunque no se ingieran alimentos orales.
• Sonda: la limpieza externa de la sonda se realiza con agua y jabón. Introducir
a través de la misma 5-10 ml de agua después de cada toma o cada 4-6 h en
caso de alimentación continua. Girar diariamente la sonda en sentido horario y
antihorario para que no se fije a la piel.
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246 Cardiología Pediátrica en Atención Primaria
• Estoma: limpieza de la zona con agua y jabón levantando el disco para limpiar
mejor la zona, secar bien y aplicar crema hidratante bajo el mismo. Las primeras
2 semanas puede colocarse debajo del disco una gasa impregnada en solución
antiséptica tras el lavado.
Tabla 23.1. Problemas habituales y soluciones.
Problema
Causa
Irritación/infección • Lesión del soporte externo.
del estoma.
• Higiene deficiente.
Salida de líquido a
través del estoma.
Tratamiento
• Ajustar la distancia entre el estoma y el soporte.
• Normas de higiene y secado.
• Ensanchamiento del estoma.
• Comprobar si hay residuos gástri• Velocidad/cantidad de alimento cos.
alta.
• Descender ritmo/volumen.
• Desinflado del balón.
• Volver a inflar el balón.
• Infección.
• Valorar antibioterapia-remitir al
hospital.
Obstrucción de la
sonda.
• Por residuos o restos de medicamentos secos.
• Lavar con agua tibia (10-20 ml). Si
no se resuelve acudir al hospital.
Salida accidental de • Rotura de algún segmento, fija- • Acudir al hospital.
la sonda.
ción defectuosa.
Náuseas y vómitos.
• Velocidad/cantidad de alimento • Para la nutrición 2 h y reiniciar. Si
alta.
persisten los vómitos reevaluar.
• Obstrucción intestinal/peritonitis. • Remitir al hospital.
Diarrea.
• Velocidad de la alimentación alta. • Descenso del ritmo.
• Infección gastrointestinal.
• Revisar normas de higiene.
No gira la sonda.
• Adherencia de la sonda.
• Intentar movilizarla hacia dentro.
Fiebre y dolor
abdominal.
• Posible peritonitis.
• Remitir al hospital.
23.2. Oxigenoterapia domiciliaria

¿Qué pacientes van a necesitar O
domiciliario?
2
El niño con cardiopatía congénita frecuentemente presentará cianosis en mayor o menor
medida, lo cual no significa que vaya a necesitar oxígeno suplementario. Habitualmente
un paciente con cardiopatía congénita necesitará oxigenoterapia domiciliaria por encontrarse afecto de hipertensión pulmonar o por padecer algún problema pulmonar asociado,
y menos frecuentemente porque mantenga saturaciones por debajo de las aceptadas para
su cardiopatía.
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¿Qué se necesita para administrar O
domiciliario?
2
Fuente de oxígeno: adecuada a las necesidades del paciente y de cuya instalación, mantenimiento y reposición se encargará la empresa con la que el servicio sanitario tenga
concertado ese servicio.
Tabla 23.2.
Fuente de o2
Ventajas
Inconvenientes
Indicaciones
Gas comprimido Disponibilidad.
(bombona)
Recambio frecuente.
Pesado y voluminoso.
Accidentes por alta
presión.
Concentrador
de oxígeno
Necesita energía eléc- Para O2 nocturno o
trica.
pacientes con escasa
Flujo máximo de 5 lpm. movilidad.
Disponibilidad.
Bajo coste.
Fácil manejo.
Elevado coste.
Oxígeno líquido Fácil manejo.
No necesita electricidad. Baja temperatura 1.
Mochila que permite
deambular 6-8 h.
1
Pacientes que necesitan pocas horas de O2
al día.
Necesidad de O2 las
24h del día.
Desplazamientos.
En desplazamientos se puede colocar el sistema enrollado bajo la ropa para calentar el oxígeno.
Medidor/Manómetro: permite ajustar la cantidad de O2 que el médico ha prescrito.
Sistema de administración al paciente: dependerá de la cantidad de oxígeno que necesite, las horas y el tipo de movilidad del paciente.
Tabla 23.3.
Dispositivo
Ventajas
Inconvenientes
Indicaciones
Gafas nasales
Comodidad: comer y
hablar.
Bajos flujos de O2
FiO2 aproximada.
Primera elección.
Mascarilla
Altos flujos de O2.
Control de la FiO2.
Incomodidad.
Retirada accidental
durante el sueño.
Necesidad de FiO2 alta.
Úlceras nasales.
Obstrucción nasal.
Sonda
transtraqueal
Altos flujos de O2.
Invasividad.
Necesidad de FiO2 alta.
Estética.
Humidificador: intercalado entre la fuente de O2 y el paciente para mejorar la tolerancia del tratamiento y evitar lesiones en las mucosas.
• Humidificadores de burbuja: utilizar agua destilada (la mineralizada puede obstruir el sistema por su alto contenido en cal). Para flujos de O2 < 5 lpm.
• Humidificadores de cascada: calientan y humedecen flujos altos de O2.
248 Cardiología Pediátrica en Atención Primaria

¿Cómo realizar la higiene del equipo?
• Debe realizarse, al menos, dos veces por semana.
• Lavar la mascarilla/gafas con agua caliente y jabón. Fregar el humidificador y
todos los restos adheridos al sistema.
• Sumergir todo el equipo en agua y antiséptico (clorhexidina al 3%) durante 15
minutos, aclarar con agua caliente y dejar secar al aire.
• Las gafas nasales deben recambiarse cuando el material se endurece por el uso.
• En caso de tener concentrador de oxígeno el filtro debe limpiarse una vez por
semana con agua y jabón.

¿Qué hacer en caso de mal funcionamiento del equipo?
La empresa suministradora de oxígeno se hará cargo del mantenimiento, reparación y
suministro de material a cualquier hora del día. No se deben manipular los equipos por
cuenta propia. En caso de que la empresa responsable no pueda cubrir inmediatamente las
necesidades del paciente el servicio de salud proporcionará el material fungible del que
disponen habitualmente los centros sanitarios (cánulas, mascarillas, agua destilada, etc).

¿Qué precauciones debe tener el paciente con O
domiciliaria?
La fuente de O2 debe estar alejada de cualquier fuente de calor o llama ya que, aunque el
O2 no es inflamable, sí favorece que ardan otras materias. También se debe controlar la
cantidad de O2 de que dispone para avisar a tiempo a los servicios de suministro.
2
23.3. Cateter central con reservorio subcutáneo

¿Qué es un sistema venoso con reservorio?
Es un catéter de silicona, situado en una vena central, que se conecta a un reservorio de
titanio que tiene una membrana de silicona que permite su punción a través de la piel al
estar situado a nivel subcutáneo.

¿Para qué se puede utilizar?
Se puede utilizar para la administración de fármacos, perfusiones, hemoderivados, sueros y también para realizar extracciones sanguíneas.
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¿Cómo se debe manipular el sistema?
• Con la máxima asepsia: limpiando la piel con soluciones antisépticas (clorhexidina
2%) y utilizando guantes estériles, puncionando tres minutos después de la desinfección de la piel.
• Con agujas apropiadas: agujas o gripper (aguja con bisel especial y alargadera) específicas para catéter con reservorio. Las agujas se pueden usar para administrar
puntualmente un bolo o realizar una extracción sanguínea pero si se va a utilizar
con frecuencia se colocará un gripper que se recambia cada 7-10 días y evita repetidas punciones del sistema. Éste nunca deberá estar abierto al exterior ya que
se trata de un acceso central (siempre tapón-clamp durante las manipulaciones).
Cuidados tras procedimientos invasivos 249
• Rotando la zona de punción para evitar la formación de un túnel entre el reservorio y el exterior.
• Con jeringas de 10 ml para no someter al sistema a demasiada presión.
• Manteniendo presión positiva en todo momento durante la extracción de la aguja
para evitar reflujo de sangre hacia el sistema (clampar la alargadera para retirar).

¿Cómo y cada cuánto se ha de heparinizar?
La heparinización tiene como objetivo evitar la oclusión del catéter por un trombo. Antes
de heparinizar se lavará siempre el catéter con 10 ml de SSF para evitar la precipitación
de la heparina con restos de medicación. Se realiza administrando 5 ml de heparina
sódica diluida 2 y está indicado realizarlo con la siguiente periodicidad:
• Si no se está utilizando el reservorio: una vez al mes.
• Si se está utilizando: una vez cada 24 h.
• Tras la administración de hemoderivados, extracciones sanguíneas o cuando
refluya espontáneamente la sangre también heparinizaremos el sistema.

¿Qué se debe hacer si se obstruye?
Si al aspirar el sistema no refluye sangre pero podemos infundir es posible que un tapón
de fibrina esté haciendo un efecto valvular en el extremo del catéter y ésta sea la causa
de la obstrucción. En ese caso inyectaremos dilución de uroquinasa 3 (el volumen del recorrido del catéter, aproximadamente unos 3 ml). Tras 5-10 minutos se intentará retirar y
si no resulta efectivo se puede repetir una segunda vez. Si tras realizar esta maniobra no
conseguimos desobstruir el catéter o si la obstrucción no nos permite tampoco infundir
a través del mismo deberemos remitir al hospital para realizar un control radiológico y
descartar que el catéter no se haya roto ni se haya desconectado del portal.
23.4. Traqueostomía

¿Qué es una traqueostomía?
Es la colocación de un tubo en la traquea a través del cual el paciente respira. Se realiza para
superar obstrucciones críticas de vía aérea superior o para proporcionar ventilación mecánica
prolongada. El niño con cardiopatía congénita puede ser portador de traqueostomía por requerir ventilación mecánica prolongada o por tener una obstrucción de la vía aérea superior,
que puede ser a su vez por malformaciones asociadas o secundaria a otros procedimientos
(parálisis de cuerdas vocales por lesión del nervio recurrente durante la cirugía).
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¿Cuándo realizar aspiraciones a través de la traqueostomía?
Es necesario aspirar las secreciones para mantener permeable la cánula pero hacerlo en
exceso puede producir lesiones traqueales y la sobreproducción de moco por lesión de la
mucosa. La frecuencia de las mismas depende del paciente (edad, capacidad para toser,
2
Fibrilin® o preparación de 1 ml de heparina al 1% en 100 ml de SSF.
Preparación de la Uroquinasa: dilución del vial de 100.000 U en los 2 ml de disolvente. Esa mezcla
diluirla con SSF hasta 20 ml de volumen total. La solución obtenida es de 5.000 U/ml.
3
250 Cardiología Pediátrica en Atención Primaria
enfermedades neuromusculares). Serán más frecuentes en lactantes pequeños, durante
infecciones respiratorias y en las fases iniciales tras su colocación ya que a medida que
el organismo se adapta al cuerpo extraño disminuye la producción de moco. En general
los niños suelen necesitar aspiraciones cada 4-6 h aunque en pacientes crónicos estables
pueden ser suficientes dos veces al día.

¿Además de por secreciones, hay otros motivos para aspirar?
Especialmente en lactantes pequeños que sufren regurgitaciones o vómitos existe riesgo
de que el contenido alimentario entre a través del estoma. Si esto ocurre los padres
deben aspirar inmediatamente y acudir al pediatra para evaluar la posibilidad de entrada
de alimento en el árbol bronquial y que valore si es necesario remitir al hospital para
atención urgente y/o realización de radiografía de tórax. Además de las medidas posturales en niños regurgitadores y la precaución durante el baño, existen dispositivos para
tapar el traqueostoma y evitar que en estas situaciones entren líquidos a la vía aérea
(“máscaras de ducha” o los propios filtros humidificadores).
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¿Cómo se debe aspirar a un niño a través de la traqueostomía?
• Tamaño del catéter de aspiración: el diámetro externo del catéter no debe superar
la mitad del diámetro interno de la cánula de traqueostomía.
• Medidas de higiene: debe realizarse lavado de manos y el material ha de estar
bien limpio (agua y jabón, ocasionalmente lavado en solución antiséptica). Si
el paciente es especialmente susceptible a infecciones respiratorias se puede
recomendar hacerlo de forma estéril.
• Aspirar al retirar la sonda: al aspirar las secreciones estamos también aspirando el
aire que entra al paciente. Si aspiramos sólo al retirar minimizamos el tiempo que
el paciente está sin oxígeno.
• Profundidad de la aspiración: puede ser suficiente con aspirar la boca del estoma
si el paciente tose eficazmente y moviliza las secreciones. Si es necesaria una aspiración más agresiva ha de medirse la longitud de la cánula e introducir la sonda
de aspiración con esa medida marcada para evitar lesionar la mucosa respiratoria.
• Duración de la aspiración: entre 5 y 10 segundos.

¿Es necesaria la humidificación?
Es recomendable para que las secreciones sean más fluidas y fáciles de eliminar. Además
de que el paciente esté correctamente hidratado se puede humidificar el aire que entra a
través de la traqueostomía, bien humidificando el ambiente en el domicilio o colocando
un intercambiador de calor y humedad en la traqueostomía (“nariz” traqueal). Estos
dispositivos son los de elección por su comodidad y sencillez, se recambian diariamente,
se pueden mantener durante el día y se deben retirar para dormir.

¿Hay que realizar cultivos de las secreciones respiratorias?
Sí. En pacientes no hospitalizados se deben realizar cada 3-6 meses con el objetivo de
identificar gérmenes que colonizan o infectan la vía aérea. La recogida de muestra no se
diferencia de la de otras secreciones respiratorias.
Cuidados tras procedimientos invasivos 251

¿Se manejan de forma diferente las infecciones respiratorias?
Si aparecen datos clínicos de infección respiratoria (fiebre, tos, cambio en el aspecto
de las secreciones, infiltrados en la radiografía) se extraerá cultivo de las secreciones
y en espera de los resultados se iniciará tratamiento antibiótico frente a los gérmenes
aislados en el último cultivo que se ha realizado. En caso de que no existan tales
cultivos previos positivos el tratamiento antibiótico será el mismo que para cualquier
niño de su edad con una infección respiratoria de vías bajas, con una duración de entre
10-14 días.
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¿Cómo se realiza el cambio de traqueostomía?
Idealmente debe realizarse por dos personas que conozcan el procedimiento y se debe
explicar al niño lo que se le va a hacer:
• Comprobar que la nueva cánula está en perfectas condiciones, si tiene balón
comprobar su integridad.
• Aspirar secreciones.
• Si depende de oxigenoterapia es aconsejable preoxigenar al paciente hasta tener
una saturación del 100%.
• Hiperextender el cuello (colocar rodete bajo los hombros).
• Desinflar el balón si lo tiene.
• Cortar/desatar la corbata o cinta.
• Retirar la cánula hacia fuera y hacia arriba.
• Colocar la nueva cánula hacia dentro y hacia abajo.
• Colocar el cuello en posición neutra (retirar el rodete).
• Atar la corbata (ajuste que permita introducir un dedo entre el cuello y la cinta)
• Inflar el balón si lo tiene.
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¿Qué se debe hacer en caso de salida accidental de la cánula?
Debe intentarse recanular con una cánula de igual o menor calibre que la que tenía
según las indicaciones del apartado anterior. Si el paciente no porta con él una nueva
y carecemos de una adecuada colocaremos la que ya tenía. Si el orificio es estrecho o
tenemos dificultad para recanalizar se puede intentar pasar una sonda de aspiración fina
y utilizarla como guía para colocar la cánula. Si no se puede recanalizar han de tomarse
medidas de soporte de la vía aérea igual que en otro paciente y ventilar ocluyendo el
orificio de la traqueostomía si es necesario.
23.5. Bibliografía
Gastrostomía
Delgado Muñoz MD, Cano Novillo I, Martín Díaz E, Guijarro González MJ, Izquierdo Villanueva
P,Gómez Isabel AI. Control pediátrico ambulatorio del niño con gastrostomías y ostomías
intestinales. Pediatr Integral 2002;6(10):911-918.
Nutrición clínica pediátrica. Manual de nutrición por sonda para el paciente pediátrico. Novartis
medical nutrition, 2004.
252 Cardiología Pediátrica en Atención Primaria
Oxigenoterapia Domiciliaria
Oximesa. Disponible en: http://www.oximesa.es.
Sociedad Gallega de Patologia Respiratoria. Oxigenoterapia domiciliaria. Disponible en: http://
www.sogapar.org/informa/oxigen/oxigeno01.html.
Cuidados catéter
Complexo Hospitalario Universitario A Coruña. Protocolos Enfermería Unidad de Hospitalización
de Oncología Pediátrica y UCIP.
Gerencia de Atención Primaria del Área 5 de Madrid. Recomendaciones para la manipulación y el
cuidado del reservorio subcutáneo en Atención Primaria.
Traqueostomía
American Thoracic Society. Care of the child with a chronic tracheostomy. Disponible en: http://www.
thoracic.org/sections/education/care-of-the-child-with-a-chronic-tracheostomy/index.html.
Sociedad Chilena de Neumología Pediátrica. Cuidados de niños con traqueostomía. Disponible en:
http://www.neumologia-pediatrica.cl/index.html.