Formato de Solicitud para Obtener Permiso para establecer o

Formato de Solicitud para Obtener Permiso para establecer o
modificar instalaciones que usen el Espectro Radioeléctrico
Fecha:
1. Datos del Solicitante
1.1 Nombre:
1.2 Domicilio:
1.3 Teléfono:
Fax:
1.4 R.U.C.:
Firma:
2. Datos del Representante Legal
2.1 Nombre:
2.2 Domicilio:
2.3 Teléfono:
Fax:
2.4 R.U.C.:
Firma:
Nombre del Responsable Técnico:
3. Documentación Legal que acompaña a la Solicitud
Partida de Nacimiento:
R.U.C.:
Acta Constitutiva:
Poder del Representante Legal:
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Información Descriptiva de la Red o Sistema de Radiocomunicación
4. Información del Servicio Solicitado
Marque con una "x" el servicio solicitado.
a) Radiocomunicación Privada
b) Enlace de Microondas
Número de Canales Telefónicos:
c) Radiotransmisión de Datos
- Punto a Punto
Velocidad de Transmisión (kBps):
- Punto a Multipunto
Velocidad de Transmisión (kBps):
d) Enlaces Estudio - Planta o Control Remoto
e) Radioaficionados
f) Red Privada
g) Frecuencias Adicionales para Ampliar el Servicio
i) Otros. Especifique:
5. Trámite Solicitado
Marque con una "x" el trámite solicitado.
a) Asignación de Frecuencias para Redes Nuevas
b) Adición de Frecuencias en Redes ya Establecidas
c) Cancelación de Frecuencias
d) Cancelación de Estaciones
e) Cambio de Frecuencias
f) Cambio de Horario
g) Cambio de Ubicación de las Estaciones
h) Cambio de Nombre de la Persona Jurídica
i) Aumento de Potencia del Equipo Transmisor
j) Instalación de Estación Terrena
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6. Descripción del Sistema Solicitado
6.1 Cantidad de Frecuencias Solicitadas:
6.2 Banda de Frecuencias:
HF
VHF
6.4 Horario de Operación: De
Hrs.
a
6.3 Total de Estaciones Repetidores:
Fijas:
Portátiles:
UHF
Base:
Móviles
Nodo Central:
Remota
6.5 Frecuencia(s) Involucrada(s) en la Modificación Solicitada:
Hz.
Khz.
Mhz.
Ghz.
Hz.
Khz.
Mhz.
Ghz.
Hz.
Khz.
Mhz.
Ghz.
6.6 Separación entre Tx y Rx:
Hz.
Khz.
6.7 Separación de Canal de Radiofrecuencia (kHz o MHz):
Mhz.
Ghz.
Khz.
Mhz.
7. Ubicación de las Estaciones
Ubicación
Tipo de
Estación
Tipo de
Operación
(Tx ó Rx)
Coordenadas Geográficas
Longitud
Latitud
Anexar diagrama que describa la Configuración de la Red.
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8. Inversiones a Realizar
Concepto
Porcentaje de la
Inversión
Monto (US)
a) Equipo de Radio
0.00%
b) Elementos Principales
0.00%
c) Mobiliario y Equipo de Oficina
0.00%
d) Edificios
0.00%
e) Otros. Especificar:
0.00%
Total
$0.00
0.00%
9. Breve Descripción del Servicio Solicitado
(Incluyendo cobertura, potencia y demanda potencial)
10. Comentarios o información Adicional del Trámite de Solicitado
Nota: Si necesita incluir más información utilice páginas adicionales y anéxelas.
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