Hipertension arterial. Conducta a seguir por el medico de familia por
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Hipertension arterial. Conducta a seguir por el medico de familia por Dr. Marco J. Albert Cabrera | Publicado 07/7/2006 | Cardiologia , Medicina Familiar y Atencion Primaria | Puntuación: http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/254/2/Hipertension-arterial.Conducta-a-seguir-por-el-medico-de-familia Hipertensión arterial. Conducta a seguir por el medico de familia. HIPERTENSION ARTERIAL (HTA). DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO. I PARTE Epidemiología. En nuestro país (Cuba), estudios recientes han determinado algunas características de la HTA: · Prevalencia entre 1,5 y 2 millones de casos en mayores de 15 años: aproximadamente 30 % en zonas urbanas y 10 % en zonas rurales. · Aportan el 10 % del total de fallecidos y entre sus consecuencias están las enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares (Enfermedades Cerebrovasculares, Síndromes Coronarios Agudos, Insuficiencia Cardíaca Congestiva, entre otras) e Insuficiencia Renal Crónica. REQUISITOS QUE DEBEN CUMPLIRSE EN EL PESQUISAJE DE HTA: 1. Toma de la tensión Arterial (TA) elevada en 3 ocasiones, en días y horas diferentes, con intervalos no mayores de 7 días. No café ni cigarros 30 minutos antes de la toma de TA. 2. Esfigmo con el manguito adecuado: Edad 7d 8 – 30 d <2a 3–5a 6–9a 10 – 12 a 13 –15 a 16 – 17 a 18 a + Sistólica (TAS) >= 96 >= 104 >=112 >=116 >=122 >=126 >=136 >=138 >=140 Diastólica (TAD) >=74 >=76 >=78 >=82 >=86 >=88 >=90 En todos los casos el manguito debe abarcar las 2/3 partes de la longitud del brazo (circunferencia). 3. Rectificar 2 o más veces la TA que se toma. La primera siempre se desecha, y se toma siempre la más elevada para hacer la clasificación. CAUSAS MAS FRECUENTES DE HTA SECUNDARIA: 1- Enfermedades renales 2- Enfermedades endocrinas 3- Coartación de la aorta 4- Uso de medicamentos, como: anticonceptivos orales, hormonas adrenales, esteroides, simpaticomiméticos. CIFRAS TOPES DE TA POR EDADES (95 p ó +): Edad Sistólica (TAS) >= 96 >= 104 >=112 >=116 >=122 >=126 >=136 >=138 >=140 7d 8 – 30 d <2a 3–5a 6–9a 10 – 12 a 13 –15 a 16 – 17 a 18 a + Diastólica (TAD) >=74 >=76 >=78 >=82 >=86 >=88 >=90 CLASIFICACION DE LA TA EN ADULTOS MAYORES DE 18 AÑOS: (Según VII Reporte del JNC-2003) Normal Prehipertensión Hipertensión -Grado 1 -Grado 2 Categoría Sistólica (mmHg) Menos de 120 y 120-139 ó 140-159 160 ó mas ó ó GRUPOS DE ALTO RIESGO DE ALTERACIONES DE LA TA: 1- Ancianos 2- Diabéticos 3- Negros 4- Gestantes 5- Obesos 6- Dislipidémicos 7- Alcohólicos 8- Mujeres en la menopausia Diastólica (mmHg) Menos de 80 80-89 90-99 100 ó más 1- Fumadores 2- Obesos 3- Sedentarios 4- Hipercolesterolemia 5- Stress MANIFESTACIONES DE LESIONES EN ORGANOS DIANA (LOD) EN LA HTA: I. CARDIACAS 1- Evidencias clínicas, electrocardiográficas o radiológicas de enfermedad coronaria. 2- Hipertrofia del VI (por ECG ó ecocardiograma) 3- Disfunción del VI (por Ecocardiograma) 4- Insuficiencia Cardiaca Congestiva (ICC) II. CEREBROVASCULARES 1- ATI (Ataque Transitorio de Isquemia) 2- Enfermedad Cerebrovascular (ECV oclusiva o hemorrágica) III. VASCULAR PERIFERICA 1- Ausencia de uno o más pulsos mayores en las extremidades (excluyendo los pedios), con o sin claudicación intermitente. 2- Aneurismas. IV. RENALES 1- Creatinina >= 130 mmol/L ó 1,5 mg / dl 2- Proteinuria >= 1 g 3- Microalbuminuria: es el primer indicador bioquímico que se altera en la HTA y en la DM. V. RETINA 1- Hemorragias y/o exudados, con o sin papiledema. Hipertension arterial. Conducta a seguir por el medico de familia 2. LOS SIGUIENTES SON ELEMENTOS FUNDAMENTALES, ANTE LA PRESENCIA DE LOS CUALES UD DEBE PENSAR EN LA POSIBILIDAD DE UNA HTA SECUNDARIA: 1- Inicio antes de los 20 años y después de los 50. 2- TA > 180 / 110 en el debut. 3- Hallazgos grado II – IV en el fondo del ojo. 4- Creatinina > 130 mmol/L ó 1,5 mg / dl 5- Cardiomegalia en el Rx ó HVI en el ECG. 6- Hipopotasemia no provocada. 7- Soplos abdominales (epigástrico, subcostales o en fosas lumbares) 8- Cifras variables de TA con taquicardia, sudoración y / o temblores. 9- APF de enfermedades renales. 10- Pobre respuesta al tratamiento convencional. INDICIOS SUGERENTES DE HTA RENOVASCULAR: 1- Soplos epigástricos subcostal o en los flancos. 2- HTA acelerada o maligna. 3- Hallazgo por US de un riñón pequeño unilateral. 4- HTA severa en niños, adultos jóvenes y personas mayores de 50 años. 5- Desarrollo o empeoramiento súbitos de la HTA a cualquier edad. 6- HTA con deterioro inexplicable de la función renal. 7- Empeoramiento súbito de la función renal en un paciente hipertenso 8- HTA refractaria al tratamiento apropiado con tres fármacos. 9- Deterioro de la función renal en respuesta a un IECA (Enalapril). 10- Enfermedad oclusiva difusa coronaria, cerebral y/o periférica. 11- Edema agudo del pulmón recurrente. MODIFICACIONES DE ESTILOS DE VIDA PARA CONTROL DE LOS RIESGOS CARDIOVASCULARES: 1- Dieta SIN SAL (menos de 6g de NaCl al día = a una cucharadita rasa de sal / 24h / persona de la casa, equivale a disminuir aproximadamente la TAD en 5mm de Hg). 2- Dieta adecuada en K+ , Mg++ y Ca++ · K+ y Mg++ : El aumento del K+ provoca aumento de la excreción de sodio (Na+ ). Los requerimientos diarios son de 2g/día, y las fuentes principales son: frutas, vegetales, viandas, leche y sus derivados, carnes, hígado, arroz. · Ca++: Los requerimientos diarios son de 800 mg , y de 1000 mg/día en embarazadas y lactantes. Las fuentes principales son: leche, yogurt, quesos, helados, frutas, vegetales, frijoles y huevo. 3- Control del peso corporal: Índice de Masa Corporal (IMC) = pesoenKg (talla en m)2 IMC Normal: e/20 y 25. Ejemplo: Para un individuo con Peso 65 Kg. y Talla 1, 60 m. Se calcula 1,60 m (al cuadrado = 2,56). Sería: 65/2.56 = 25,3 IMC 4- Aumento de la actividad física: caminar ( 100 pasos por minuto durante 40 – 50 minutos) trotar, correr, nadar, montar bicicleta. 5- No fumar. 6- Disminuir el stress. 7- Evitar el consumo diario de bebidas alcohólicas, o reducir el mismo a menos de: · 350 ml de cerveza (1 lata) · 150 ml de vino · 45 ml de ron 8- Aumentar el consumo de grasas poli-insaturadas (aceite de girasol, soya o maíz). TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA HTA: I.- DIURETICOS. a) Tiacidas y derivados · Clortalidona: 25 – 50 mg/día · Diurotiazida: 12,5 – 50 mg c/12h · Clorotiazida: 500 mg c/12h · Indapamina: 2,5 – 5 mg/día · Metalazona: 0,5 – 5 mg/día b) Diuréticos del asa · Furosemida: 20 – 320 mg/día en 2 dosis. Se usa en el tratamiento de la emergencia hipertensiva · Ácido etacrínico: 25 – 100 mg/día en 2 dosis · Bumetanida: 0,5 – 5 mg/día en 2 dosis · Torasemida: 5 – 20 mg/día c) Ahorradores de K+ · Espironolactona: 25 – 100 mg c/ 8 – 12h · Triamterene: 50 – 100 mg c/ 8 – 12h ó 24h · Amilorida: 5 – 10 mg c/12h II. ß BLOQUEADORES: Se recomienda en hipertensos con enfermedad coronaria asociada: · Atenolol: 25 – 100 mg/día · Propranolol: 40 – 320 mg/día en 2 ó 3 dosis · Betaxolol: 5 – 40 mg/día · Bisoprolol: 5 – 40 mg/día · Metoprolol: 50 – 200 mg/día · Nadolol: 20 – 240 mg/día Hipertension arterial. Conducta a seguir por el medico de familia 3. III. ANTICALCICOS: Se prefiere los de acción prolongada (RETARD): - Dihidropiridinas: · Amlodipino: 2,5 – 10 mg/día · Felodipino: 5 – 20 mg/día · Isradipino: 2,5 – 10 mg/día en 2 dosis · Nicardipino: 60 – 120 mg/día en 3 dosis · Nisoldipino: 10 – 60 mg/día - Derivados de la difenilalquilaminas: · Verapamilo: 80 – 480 mg/día en 1 ó 2 dosis - Derivados de las benzotiazepinas: · Diltiazen: 60 – 180 mg c/8h · Diltiazen - Retard: 120 – 360 mg c/8h · Nifedipino: NO USAR EN URGENCIAS, NI EN INFARTOS IV. INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE LA ANGIOTENSINA II (IECA) · Captopril: 12,5 – 150 mg/día en 2 ó 3 dosis · Enalapril: 2,5 – 40 mg/día en 1 - 2 dosis · Benazepril: 10 – 40 mg/día en 1 - 2 dosis · Cilazapril: 2,5 – 5 mg/día en 1 - 2 dosis · Fosinopril: 10 – 40 mg/día en 1 - 2 dosis · Lisinopril: 5 – 40 mg/día en 1 - 2 dosis · Perindopril: 1 – 16 mg/día en 1 - 2 dosis · Quinapril: 5 – 10 mg/día en 1 - 2 dosis · Ramipril: 1,25 – 20 mg/día en 1 dosis · Espirapril: 12,5 – 50 mg/día en 1 dosis V. BLOQUEADORES DE LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA II (ARA II) · Losartán: 25 – 100 mg/día en 2 dosis · Valsartán: 80 – 300 mg/día en 2 dosis · Telmisartan: 40-80 mg/dia en 2 dosis · Candesartan: 4-16 mg/dia en 2 dosis · Irbesartan: 75-150 mg/dia en 2 dosis VI. OTROS FÁRMACOS a) Bloqueadores de los receptores a 1 · Prazosina: 1 – 20 mg/día · Terazosina: 1 – 20 mg/día · Doxazosina: 1 – 16 mg/día en 2 dosis b) Bloqueadores a y b · Labetalol: 200 – 1200 mg/día en 2 dosis · Carvedilol: 12,5 – 50 mg/día en 2 dosis. c) Agonistas a 2 de acción central · Metildopa: 250 – 2000 mg/día en 2 dosis · Clonidina: 0,1 – 1,2 mg c/12h (en parche, una semanal) · Guanabenz: 4 – 64 mg/día en 2 dosis · Guanfacina: 1 – 34 mg/día d) Antagonistas adrenérgicos de acción periférica · Guanetidina: 10 – 150 mg/día. Empezar con dosis mínima e ir aumentando cada 15 días hasta lograr la respuesta deseada. · Guanadrel: 10 – 75 mg/día en 2 dosis e) Vasodilatadores directos · Hidralazina: 50 – 300 mg/día en 2, 3 ó 4 dosis · Minoxidil: 2,5 – 80 mg/día en 2 dosis f) Alcaloides de la Rawolfia · Reserpina: 0,25 mg/día g) Inhibidor de Renina · Aliskiren: 75, 150, y 300 mg (dosis única diaria, que se prescribirá según la Clasificación de la Hipertensión del paciente) VII. MEDICINA TRADICIONAL · Acupuntura · Relajación Muscular Progresiva. · Yoga. II PARTE HIPERTENSION ARTERIAL DURANTE EL EMBARAZO Y EN GRUPOS ESPECÍFICOS. ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DURANTE LA GESTACION: Es de etiología desconocida y constituye una de las tres causas principales de mortalidad materna y fetal, junto a las hemorragias y las infecciones. PATOGENIA: Incluye varios factores: 1. Isquemia uterina 2. Disminución de la esteroideogénesis 3. Coagulación intravascular diseminada 4. Acción de las prostaglandinas y prostaciclinas 5. Acción del sistema renina angiotensina I – angiotensina II – aldosterona. En la gestante normal ocurren cambios vasculares en relación con el embarazo. Estos son: 1. Aumento del gasto cardiaco en un 20 – 50 % 2. Aumento del volumen sanguíneo (45 % del plasma y 25 % de glóbulos rojos) 3. Aumento de la viscosidad de la sangre en un 17 % 4. Disminución de la resistencia vascular periférica, que unido a la acción de la progesterona produce una disminución de las cifras de TA en los trimestres 1ro y 2do. 5. Aumento de la vascularización uterina con invasión trofoblástica. El fallo de uno o más de estos mecanismos es el responsable de la HTA gestacional, fundamentalmente en primíparas. CLASIFICACIÓN DE LA HTA EN EL EMBARAZO: 1. HTA crónica: conocida desde antes del embarazo actual, y que se hace evidente antes de las 20 semanas de gestación. 2. HTA transitoria o tardía: aparece después de las 20 semanas de gestación las cifras de hipertensión son ligeras, y no se asocia a Proteinuria; generalmente desaparece después del parto 3. HTA dependiente o inducida por el embarazo: aparece después de las 20 semanas de embarazo. Puede o no haber presencia de edemas, con Proteinuria >= 3 g en 24 horas. · Preeclampsia: leve o Grave · Eclampsia: cuando se añade además al cuadro anterior la presencia de convulsiones. 4. HTA crónica con Preeclampsia sobreañadida. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE HTA EN OBSTETRICIA 1. Para gestantes de 16 años o más · 140 / 90 ó más en dos tomas · TAM de 105 ó más · Aumento de 30 mm Hg de TAS, 15 mm Hg de TAD ó 20 mm Hg de TAM sobre el valor inicial 2. HTA grave · TA >= 170 / 110 en una sola toma · Aumento de 60 mm Hg de TAS ó de 30 mm de TAD sobre el valor inicial 3. Se plantea que el riesgo del aumento de la mortalidad perinatal es mayor en gestantes con TA >= 130 / 80, ó TAM >= 95. PRE – ECLAMPSIA – ECLAMPSIA = HTA + PROTEINURIA (con o sin edemas) VALORES DE PROTEINURIA (24h): Vestigios: hasta 200 mg/l – es normal LEVE: GRAVE: X:300 mg – 1g/l XX:1 – 2 g/l XXX:2 – 3 g/l XXXX:+ de 3 g/l EXAMENES COMPLEMENTARIOS 1. HB y HTO: Aumento (hemoconcentración por disminución del volumen sanguíneo). 2. Coagulograma: Trombocitopenia con aumento del tiempo de trombina, aumento de productos de degradación de fibrina – fibrinógeno, aumento de reticulocitos y alteraciones en la forma de los hematíes. 3. Orina: investigar glucosuria y proteinuria 4. Conteo de Addis 5. Urocultivo 6. Aclaramiento de creatinina = 140 – edad x 0,85 Creatinina (valor normal: 120 – 200 ml/min; alarma si 100 ó menos) 7. Ionograma: depleción de Na+ ,K +, Ca++ y PO4 8. Proteínas séricas ó índice serina – globulina 9. Creatinina 10. Ácido úrico 11. Hepatograma 12. Glicemia o PTG. 13. Fondo de Ojo. 14. Rx de tórax. 15. ECG: vigilar signos de Hipertrofia Ventricular Izquierda (HVI) 16. Infusión de angiotensina II: se hace a las 30 semanas 17. Estudios del bienestar fetal · Auscultación del foco fetal · Conteo de movimientos fetales · CTG (monitoreo) · US (fotometría, ILA, perfil biofísico, Doppler) 18. Prueba de Gant: con la paciente acostada en decúbito lateral izquierdo, tomar la TA cada 5 minutos durante 20 – 25 minutos, y luego acostarla en posición normal y tomar la TA al 1er minuto y a los 5 minutos. El resultado es patológico si la TA aumenta en 20 mm ó más en posición normal respecto a la del DLI. Esta prueba puede tener falsos (+), no así falsos (-). INDICADORES DE PREECLAMPSIA GRAVE = Hemólisis + Enzimas hepáticas que aumentan + Trombocitopenia(< 100´000/ml) FACTORES DE RIESGO MAS COMUNES DE PRECLAMPSIA – ECLAMPSIA EN NUESTRO MEDIO: 1. Nulíparas 2. Menores de 21 años y mayores de 35 años 3. Malnutridas por exceso o por defecto 4. Labilidad afectiva 5. Riesgos sociales 6. Tendencia familiar 7. HTA crónica 8. Diabéticas 9. Nefrópatas 10. APP de preeclampsia – eclampsia 11. APP de muertes fetales 12. Embarazos con sobre – tensión uterina · Embarazo · Embarazo molar · Polihidramnios 13. Enfermedad hemolítica perinatal por isoinmunización Rh. TRATAMIENTO: I. PREECLAMPSIA LEVE E HIPERTENSION ARTERIAL TRANSITORIA O TARDIA: 1. Ingreso en el hogar 2. Reposo y tranquilidad 3. Reposo en decúbito lateral izquierdo 4. Chequeo periódico de la TA 5. Dieta acorde a la valoración ponderal inicial y a la ganancia total de peso durante el embarazo 6. Control diario de: peso, diuresis y edemas 7. Vitaminoterapia 8. Complementarios: Hb, Hto, orina, cituria, urocultivo, creatinina, ácido úrico, proteinuria de 24h, coagulograma, ECG 9. Valoración por los especialistas de Medicina Interna, Ginecoobstetricia, Medicina Familiar y Psicología y la trabajadora social del Policlínico II. PREECLAMPSIA GRAVE Llevar al hospital para ingreso ante cualquiera de los siguientes signos de alarma 1. HTA >= 170/100 + proteinuria con ó sin edemas 2. HTA >= 170/100 + proteinuria con ó sin aumento de peso 3. Síntomas y signos de trastornos neurológicos 4. Síntomas y signos renales (oliguria < 500 ml/24h) 5. Hematuria 6. Síntomas y signos gastrointestinales (náuseas, vómitos, epigastralgia en barra) 7. Alteraciones del fondo de ojo · Normal: 20 % · Hemorragias, exudados y edema: 20 % · Espasmo del 60 % III. HTA CRONICA: Se piensa en aquellas gestantes con TA de 130/80 en el 1er trimestre 1. El objetivo fundamental del tratamiento es mantener la TA en cifras inferiores a 150/100, con fluctuaciones de ± 10 mm en la TAS y de ± 5 mm en la TAD, para garantizar un flujo placentario adecuado (TAS entre 130 – 150 y TAD entre 80 y 105). 2. Dieta normosódica e hiperproteica, para garantizar un aumento de peso en el embarazo entre 8 y 15 kg. 3. Vitaminoterapia y suplementos minerales. 4. Actividad física moderada. 5. NO: fumar, café, té, bebidas alcohólicas TRATAMIENTO FARMACOLOGICO: 1. CONTRAINDICADOS: DIURETICOS, IECA Y ANTICALCICOS. 2. Reserpina: 0.25 – 0.5 mg/día (actúa de 2 a 6 semanas, atraviesa la barrera placentaria y se excreta por la leche materna). 3. Metildopa: 500 – 2000 mg/día en 3 dosis (inicio de la acción a las 12 h, efecto máximo entre 4 y 6 h, duración del efecto 8 h). 4. b bloqueadores: Atenolol: de 50 –150 mg/día. 5. Nifedipina: 30 –120 mg/día. 6. Si la TAD > 110 mmHg en el parto o puerperio: hidralazina (30 – 120 mg/día por vía oral, o 5 – 20 mg IM o EV cada 20 – 30 min, o en venoclisis de 80 mg en 500 ml de solución salina a durar de 3 – 4 h). 7. Anticonvulsivantes: sulfato de magnesio (ámpulas de 0.5 mg en 5 cc): 6 g de solución al 10 %, EV lento (en 20 min) y continuar con 1 – 2 g por h. Vigilar si hay: disminución de la FR, diuresis o reflejos patelares, retirar el medicamento y administrar 1 ámpula (2 g) de gluconato de calcio EV. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO 1. Evitar la eclampsia 2. Reducir el vasoespasmo 3. Garantizar el parto con producto normal 4. Evitar trastorno del SNC, renales y oftálmicos TRATAMIENTO DE LA HTA EN GRUPOS ESPECIFICOS: I. ANCIANOS 1. En este grupo predomina la HTA sistólica, la cual se considera un factor de riesgo independiente y sobreañadido para CI, ICC, ECV e IRC. 2. Hay tendencia a la seudo-HTA, que se comprueba por la maniobra de Osler (persistencia de latidos al inflar el manguito) 3. Tendencia a la hipotensión ortostática, la que se comprueba con tomas de TA al paciente sentado, de pie y acostado, con 5 minutos de diferencia entre ellos. 4. Conducta preferente: · Modificaciones del estilo de vida: disminuir el consumo de Na+ y aumentar el K+ y el Mg++ de la dieta. · Anticálcicos de acción retardada. · Tiazidas y similares (Clortalidona) · IECA (priles) · b Bloqueadores (sobre todo si hay Cardiopatía Isquémica asociada) 5. Características fisiopatológicas o Aumento de la resistencia vascular periférica o Disminución de la actividad de la renina plasmática o Hipertrofia de ventrículo izquierdo (HVI) II. JOVENES (<= 35 años) 1. Son personas activas, con aumento del tono simpático y de la actividad de la renina plasmática. 2. Conducta preferente: · Modificaciones del estilo de vida · Tiazidas y similares (en dosis bajas) · IECA · Anticálcicos de segunda generación · b Bloqueadores · a y b Bloqueadores (Labetalol) III. PERSONAS DE RAZA NEGROIDE 1. Debut en edades más tempranas de la vida 2. Hay mayor tendencia a la LOD de aparición precoz 3. Hay mayor tendencia a estadíos III y IV 4. Mayor probabilidad de HTA maligna con insuficiencia renal crónica terminal 5. Características fisiopatológicas: · Suelen tener niveles más bajos de renina, aumento del volumen plasmático y mayor resistencia vascular periférica que los blancos · Requieren tratamiento precoz y enérgico 6. Conducta preferente: · Modificaciones del estilo de vida · Tiazidas y similares · Anticálcicos · Bloqueadores a 1 IV. DIABETICOS 1. La HTA afecta al doble de diabéticos en relación a los no diabéticos 2. El riesgo de nefropatía es 18 veces mayor 3. El riesgo de retinopatía es 5 veces mayor 4. Conducta preferente: · Modificaciones del estilo de vida · Control adecuado de la diabetes · Tratar de mantener la TA en 130/85 o menos, lo que garantiza un filtrado glomerular adecuado y un buen flujo plasmático renal · IECA (captopril) · Anticálcicos · Diuréticos, previa valoración por el nefrólogo V. OBESOS 1. Aumento de la actividad física 2. Disminución del peso corporal 3. Diuréticos VI. DISLIPIDEMICOS (colesterol > 5,2 mmol/l) 1. Modificaciones del estilo de vida · Mantener a la persona en su peso ideal · Disminuir la ingestión de grasas saturadas (animal) · Disminuir la ingestión de alcohol 2. Conducta preferente: hipotensores que no afecten los lípidos: · IECA · Bloqueadores a (Prazosina, Terazosina, Doxazosina) · Anticálcicos · Fármacos adrenérgicos de acción central (Metildopa, Clonidina, Guanfacina, Guanabenz) · Bloqueadores del receptor II de la angiotensina (Losartán, Valsartán) 3. Las Tiacidas pueden usarse EN DOSIS BAJAS, ya que en dosis altas pueden producir aumento del colesterol, los triglicéridos y las LDL durante un tiempo. Estos afectos se eliminan modificando la dieta. 4. Los b Bloqueadores no deben usarse, ya que aumentan los triglicéridos 5. Conducta por el médico de familia: · Tratar de llevar al paciente a su peso ideal, o lo más cercano a él · Aumentar los ejercicios físicos: correr, trote, marcha rápida · Cambio de grasa animal por aceite vegetal · Preferir la leche descremada a los derivados de la leche · Consumo máximo de dos huevos semanales · Suprimir vísceras y embutidos · Cambio de mantequilla por margarina o mayonesa casera · Pescado sin piel tres veces por semana · Disminuir el consumo de carbohidratos · Chequeo del colesterol cada 6 meses Drogas de elección. (Consumirlas preferentemente en horario nocturno) - PPG (tabletas de 5, 10 y 20 mg): 1 tableta cada 12 ó 24 h - Gemfibrozilo: 600 mg 2 veces al día - Lovastatina: comenzar con 20 mg diarios, y aumentar 20 mg mensuales hasta una dosis máxima diaria de 80 mg. - Simvastatina (tabletas de 10, 20, 40 mg): Comenzar con 10 mg/día, y aumentar 10 mg mensuales. Dosis máxima diaria 40 mg. - Pravastatina (tabletas de 10, 20, 40 mg): Comenzar con 10 mg/día, y aumentar 10 mg mensuales. Dosis máxima diaria 40 mg. - Atorvastatina (tabletas de 10, 20, 40 mg): Estas drogas pueden producir mialgias y miopatías, y hay que chequear TGP, TGO y CPK, antes del tratamiento y luego cada 6 semanas. Además hay que hacer examen con lámpara de hendidura para prevenir opacidad lenticular, al inicio del tratamiento, al mes y luego anual. VII. PACIENTES CON HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA 1. La HVI representa el mayor factor de riesgo independiente de mortalidad cardiovascular en los hipertensos 2. Se asocia a los IMA y a las muertes súbitas 3. El tratamiento DEBE ESTAR DIRIGIDO A REDUCIR LA HVI A LARGO PLAZO 4. Conducta preferente: - Modificaciones del estilo de vida: disminución del peso corporal y del Na+ de la dieta - b Bloqueadores - Anticálcicos de segunda generación - IECA - ARA II VIII. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA (EPOC) 1. NO USAR: - b Bloqueadores: empeoran la broncoconstricción - Anticálcicos: dilatan la circulación arterial pulmonar, empeorando la hipoxemia - IECA: suprimirlos si aparece tos 2. Conducta preferente: - Modificaciones del estilo de vida: NO FUMAR - Diuréticos - Vasodilatadores - Inhibidores de los receptores de la angiotensina II: Losartán, Valsartán IX. HIPERURICEMIA (GOTA) 1. NO USAR DIURETICOS 2. En la HTA no tratada puede ser expresión de la disminución del flujo plasmático renal X. ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA 1. Debe tenerse en cuenta que las HTA es un factor de riesgo para el desarrollo de arteriosclerosis obliterante, claudicación intermitente y aneurisma 2. EVITAR LOS BLOQUEADORES ADRENERGICOS XI. INSUFICIENCIA RENAL 1. Tener en cuenta que mientras más aumenta la creatinina, más disminuye el filtrado glomerular 2. El objetivo del tratamiento es mantener una TA de 130 / 85 o menos 3. Conducta preferente: - Diuréticos del asa - IECA - Interconsulta OBLIGATORIA con nefrología XII. ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR (ECV) 1. ASA, Clopidogrel, Ticlopidina, Trifusal, Dipiridamol 2. Nicardipino, Nimodipino, Piracetam, Citicolina, Pentoxifilina, Vitaminoterapia 3. Evitar la disminución brusca de la TA XIII. INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA Y CARDIOPATIA ISQUEMICA 1. Tratarlas teniendo en cuenta que producen elevada morbimortalidad entre los hipertensos HIPERTENSION ARTERIAL EN NIÑOS Concepto: Se considera como niño hipertenso a aquel con cifras elevadas de TA, superiores en más de dos desviaciones Standard a la media para su edad o por enzima del 95 percentil, en forma repetida. Actualmente, nuestros problemas fundamentales para el seguimiento de la HTA infantil son los siguientes: 1. Falta de literatura actualizada. 2. Falta de esfigmomanómetros con manguitos adecuados. 3. Falta de hábito de chequear la tensión arterial a niños, por parte del personal médico. La TA depende algunas variables y factores fisiológicos: I. Que aumenta la TA 1. Ritmo circadiano 2. Miedo 3. Agitación 4. Angustia 5. Ingestión reciente de alimentos 6. Actividad física 7. Llanto 8. Calor 9. Taquicardia de cualquier etiología II. Que disminuya la TA 1. Reposo 2. Sueño 3. Frío MANGUITOS ADECUADOS: Deben ocupar el 40 % de la distancia acromion – olécranon: EDAD ANCHO (cm.) RN Niños menores de 4 años Escolares Adultos 2,3 – 4 6–8 9 12 - 13 LARGO (cm.) 5 – 10 12,5 – 13,5 12,5 – 17 22 – 23,5 La HTA en los niños comenzó a llamar la atención de los médicos a mediados de los años 60, pero no fue hasta una década más tarde que se recomendó la toma rutinaria de la TA en infantes. Está claro, además, que la HTA no es un hallazgo raro en la población infantil. HALLAZGOS CIENTIFICOS ACTUALES: 1. Hay una relación inversa entre el peso al nacer y la presencia de HTA infantil. 2. Los niños y adolescentes tienden a mantenerse, durante todo su desarrollo, en el mismo percentil de la curva de TA. 3. La obesidad infantil repercute negativamente en la TA. 4. Los hijos y hermanos de hipertensos tienden a tener un peso corporal superior al esperado, así como cifras más elevadas de colesterol. Ello hace pensar en que existen factores genéticos y ambientales estrechamente relacionados con la enfermedad. 5. Actualmente se acepta como TAD (mínima) el 5to ruido (desaparición de los latidos) y no el 4to ruido (cambio de tono). 6. Por regla general, la HTA en niños menores de 10 años es secundaria, principalmente de causa renal. CIFRAS NORMALES EN NIÑOS EDAD RN 1–6m 1 año 1 – 5 años FR 50 x min 40 x min 35 x min 25 x min Pubertad 20 x min FC 120 – 170 x min 120 – 140 x min 100 – 130 (7 – 12 m) 90 – 120 (2 a) 72 – 100 (3 – 5 a) 70 – 100 (6 – 10 a) CLASIFICACION DE LA HTA INFANTIL: 1. Persistente: Cuando: dura más de tres meses. Persiste después de eliminarse la causa aparente que la originó. 2. Lábil: Cuando es provocada por estímulos (frío, dolor, ortostatismo). 3. Paroxística: en el feocromocítoma. 4. Sistólica: se produce por: - Aumento del volumen sistólico / min (persistente del conducto arterioso) - Disminución de la capacidad de la aorta (coartación) CAUSAS DE HTA CRÓNICA INFANTIL (SEGÚN GRUPOS DE EDADES): I. RECIEN NACIDOS 1. Coartación de la aorta 2. Enfermedades vasculares 3. Hemorragia intracraneal II. MENORES DE 2 AÑOS 1. Enfermedades Vasculo - renales 2. Enfermedades renales intrínsecas 3. Coartación de la aorta 4. Neuroblastoma III. ENTRE 2 Y 8 AÑOS 1. Enfermedades renales intrínsecas 2. Enfermedades vasculo - renales IV. MAYORES DE 8 AÑOS 1. Enfermedades renales intrínsecas 2. Enfermedades vasculo - renales 3. HTA esencial CAUSAS DE CRISIS HIPERTENSIVAS EN NIÑOS: 1. Glomerulonefritis Difusa Aguda post – estreptocócica 2. Otras nefritis · Púrpura vascular anafilactoide (Schoenlein - Henoch) · Síndrome hemolítico urémico · Lupus Eritematoso Sistemático · Glomerulonefritis membranoproliferativa · Pielonefritis crónica 3. Hipoplasia renal 4. Vasculopatías renales 5. Feocromocitoma 6. Insuficiencia renal crónica 7. Transplantes renales 8. Tratamientos con esteroides 9. HTA esencial 10. Hipercalcemia 11. Hipernatremia 12. Tumores secretores de renina 13. Posteriores a operaciones intestinales (Ej: invaginación intestinal) OTRAS CAUSAS DE HTA EN NIÑOS I. NEFROUROLÓGICAS ADQUIRIDAS 1. Glomerulonefritis crónica 2. Sepsis urinarias crónica 3. Uropatías obstructivas 4. Tumor de Wilms 5. Insuficiencia renal aguda 6. Intoxicación por metales pesados 7. Enfermedades del colágeno 8. Nefritis hereditarias 9. Malformaciones renales y uretrales 10. Posterior a biopsia renal ó cirugía nefrourológica 11. Posterior a transfusiones en nefrópatas 12. Quistes renales 13. Hipoplasia renal II. RENOVASCULARES 1. Compresión extrínseca 2. Tumores renales o suprarrenales 3. Adenopatías renales o suprarrenales 4. Ganglioneuromas 5. Bridas fibrosas 6. Neurofibromatosis 7. Lesiones arteriales 8. Estenosis congénitas 9. Trombosis y embolias 10. Fístulas arteriovenosas 11. Periarteritis nudosa 12. Arteriopatías calcificadas 13. Síndrome hemolítico urémico 14. Hematoma perirrenal 15. Hemofilia III. ENDOCRINAS 1. Aldosteronismo primario 2. Feocromocitoma 3. Neuroblastoma 4. Hipertiroidismo 5. Hiperparatiroidismo 6. Síndrome de Turner IV. HEMATOLOGICAS 1. Policitemia 2. Anemias 3. Leucemias V. CARDIACAS 1. Insuficiencia aórtica 2. Bloqueos cardíacos VI. METABOLICAS 1. Diabetes Mellitus 2. Hipercalcemia 3. Hipernatremia II. VII. NEUROLOGICAS 1. Hipertensión intracraneal 2. Síndrome de Guillaín – Barré 3. Ansiedad VIII. IATROGENICAS 1. Esteroides 2. Simpaticomiméticos DOSIS DE FARMACOS ANTI – HIPERTENSIVOS EN NIÑOS (en mg/Kg. de peso/24h) 1. Captopril: 1,5 – 6 2. Enalapril: 0,15 3. Propranolol y Atenolol: 1 – 8 4. Nifedipina: 0,25 – 3 5. Furosemida: 1 – 12 6. Hidroclorotiazida y Espironolactona: 1 –3 7. Hidralazina: 0,75 – 7,5 8. Prazosina: 0,05 – 0,5 III PARTE SITUACIONES DE URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVAS: CRISIS HIPERTENSIVA: Es una complicación de la HTA, que agrupan síndromes en los que se presentan daños irreversibles en órganos vitales (LOD) que provocan la muerte en un breve período de tiempo, se asocia siempre a la HTA de base, es HTA severa o moderada. Su frecuencia es relativamente baja (± 1%), sin embargo tiene una alta mortalidad (entre 70 y 90%) Incluye: 1. Emergencia hipertensiva: Cuando en presencia de HTA severa se añaden disfunciones agudas de órganos diana (LOD), debiéndose disminuir (NO NORMALIZAR) la TA en ± 1 h, con medicamentos por vía parenteral y en una unidad de cuidados intensivos. 2. Urgencia hipertensiva: Aumento importante de la TA, súbito ó no, que no pone en peligro inminentemente la vida del paciente, pero requiere tratamiento urgente en un plazo de 24 h con medicación oral o parenteral. CLASIFICACION DE URGENCIAS HIPERTENSIVAS 1. HTA sistodiastólica severa (>= 240/130), asintomática u oligosintomática 2. HTA moderada y severa sintomática (>= 200/115) 3. HTA de rebote por supresión brusca de antihipertensivos (Captopril o b Bloqueadores) 4. HTA severa en cardiópatas de base, no descompensados de la cardiopatía 5. HTA severa perioperatoria (puede convertirse en emergencia · Cirugía de urgencia · Post – operatorios · Post – transplante renal CLASIFICACION DE LAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS: I. CEREBROVASCULARES 1. Encefalopatía hipertensiva 2. HTA + hemorragia intracraneal 3. HTA + hemorragia subaracnoidea 4. Infarto cerebral trombólico ó embólico II. CARDIOVASCULARES 1. HTA + edema agudo del pulmón 2. HTA + infarto agudo del miocardio 3. HTA + angina inestable 4. Disección aórtica aguda III. OTRAS CAUSAS 1. Insuficiencia renal aguda 2. Eclampsia 3. Pre y post-operatorio en cirugía cardiovascular 4. Crisis por exceso de catecolaminas 5. HTA + epístaxis masiva 6. HTA maligna o moderada LAS CIFRAS DE TA NO SON EL ELEMENTO ESENCIAL DE LA CLASIFICACION URGENCIA – EMERGENCIA, SINO LAS AFECCIONES ORGANICAS DEL PACIENTE (CON TAS 210 A 220; TAD > 120) OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LAS CRISIS HIPERTENSIVAS: 1. Disminuir la TA sin producir hipotensión. 2. Usar la menor cantidad posible de drogas. 3. Conocer los antihipertensivos ideales para cada caso específico, para no usar drogas perjudiciales. 4. Usar la línea intraarterial, en Unidades de Cuidados Intensivos, para los medicamentos potentes (Nitroprusiato de Sodio), guiándonos por la TAM que informe el monitor. 5. La TAM (2 TAD + TAS) debe disminuir a 120 mm Hg ó hasta un 20 % de inicio respecto a la línea inicial. 6. La TAD debe mantenerse entre 105 y 115 mm Hg, y la TAS por debajo de 200 mm Hg ó 40 mm Hg menos que la inicial. 7. En los días siguientes se sigue disminuyendo la TA por vía parenteral hasta lograr en 72 h la normotensión, y luego se introducen los medicamentos por vía oral. MEDICAMENTOS: I. DE USO PARENTERAL (EN UCI) 1. Nitroprusiato de Sodio (NTP): produce dilatación arterial y venosa. Dosis: 0,25 – 10 mcg/kg/min. 2. Trimetafan: bloqueador ganglionar. Dosis: 1 – 5 mg/min 3. Diazoxide: produce dilatación arterial. Dosis: minibolo inicial de 50 – 100 mg cada 5 min durante 30 min, hasta 300 mg y luego en infusión de 15 – 30 mg/min. 4. Hidralazina: dilatador arterial. Dosis: 5 – 10 mg c/ 4 - 6h ó infusión de 0,5 mg/min. 5. Nitroglicerina (NTG): dilatador venoso. Dosis 10 mcg/min y aumentar 5 mcg cada 5 min hasta lograr respuesta. 6. Labetalol: bloqueador a y b. Dosis: 20 – 80 mg cada 10 min (hasta 300 mg) ó infusión de 2mg/min. 7. Enalapril: inhibidor de la enzima convertidora. Dosis: 0,625 – 1,25 mg c/6h. 8. Nicardipino: anticálcico. Dosis: 5 – 10 mg/h. 9. Fentolamina: bloqueador adrenérgico. Dosis: 5 – 20 mg ó infusión de 5 – 500 mcg/min. 10. a metilparatirosina: inhibe la síntesis de catecolaminas. Dosis: 1 g c/6h. 11. a metildopa: agonista a central. Dosis: 250 – 500 mg en 30 – 60 min c/6h. 12. Esmolol: b bloqueador. Dosis: bolo inicial de 500 mcg/kg, seguido de una infusión de 25 – 300 mcg x kg x min. 13. Propranolol: b bloqueador. Dosis: 1 mg cada 5 min ó 0,1 mg/kg. 14. Clonidina: agonista (central. Dosis: 0,15 mg c/4h ó infusión de 1,2 – 7,2 mcg/min. II. DE USO ORAL DROGA Nifedipina (con TAD > 110) Captopril INICIO DE ACCION oral: 15 – 30 min sublingual: 10 – 20 min 20 – 30 min Clonidina 30 – 60 min Minoxidil Labetalol Nicardipina Nitroglicerina (NTG) - DOSIS 10 mg c/ 30 min (hasta 3 dosis) 25 mg sublingual (repetir a los 30 min, no dar más de 50 mg) 0,2 mg oral inicial, seguir con 0,1 mg/h hasta 0,8 mg 20 mg de inicio, luego 10 – 30 mg c/4h 200 – 300 mg c/2 –3h 20 mg/15 min, sin pasar de 60 mg 2 tab sublinguales al inicio, repetir 1 tab c/5 – 10 min. No pasar de 4 tab DROGAS DE ELECCION CASO Encefalopatía hipertensiva DROGA NTP Labetalol ALTERNATIVA Hidralazina Trimetafan Catástrofes cerebrales Aneurisma disecante de la aorta IMA y angina NTP Labetalol NTP + β bloqueador Trimetafan NTG Labetalol Nicardipina Nifedipina NTP Trimetafan NTG Labetalol Fallo ventricular NTP Esmolol Metildopa Propranolol Hidralazina NO USAR Reserpina Metildopa Diazoxide Diazoxide Hidralazina Diazoxide Hidralazina Labetalol izquierdo Eclampsia Feocromocitoma HTA de rebote Quemados Insuficiencia Renal Aguda HTA post – operatoria HTA Maligna Cirugía cardiovascular NTG Enalapril EV Hidralazina NTP Labetalol Fentolamina α metilparatirosina NTP Fentolamina NTP Labetalol Diazoxide Labetalol Diazoxide Hidralazina NTP Diazoxide Hidralazina α metildopa NTP Labetalol Diazoxide α metildopa NTG Nifedipina Labetalol Trimetafan Diazoxide Nifedipina Metildopa Diazoxide NTP Propranolol Reserpina Trimetafan El resto Labetalol Labetalol - Hidralazina - - NTP Labetalol Enalapril β bloqueadores clonidina NTP Labetalol Diazoxide α metildopa Nicardipina NTP β bloqueadores Trimetafan Hidralazina clonidina Diazoxide Hidralazina Bibliografía · Arriola E: Hipertensión arterial sistólica en el anciano. Rev Esp Cardiol 2001; 1-4. · Declaración de la OMS/SIH sobre el manejo de la Hipertensión. Grupo de Redacción de la Organización Mundial de la Salud y la Sociedad Internacional de Hipertensión 2003; 1-3. · Guías de la Sociedad Europea de Hipertensión y la Sociedad de Cardiología para el manejo de la hipertensión arterial. J Hypertension 2003; 21: 1011-53. · Guisseppe M: Hipertensión Arterial: Mal conocida y peor tratada. Hypertension 2002; 14-15. · Muñiz R: Estudio de prevalencia de hipertensión arterial en el Policlínico Manuel Ramírez de Santiago de Cuba 2002. · Perancho I: La “guerra” de la hipertensión. Circulation 2004; 530: 1-4. · Pérez D, Cordiés L: Programa Nacional de Prevención, Diagnóstico, Evaluación y Control de la hipertensión Arterial. Hypertension 2004; 6. · The Seventh Report of The Joint Nacional Comité on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. JAMA 2003; 289: 2560-72. · The Sixth Report of The Joint National Committe on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Preassure. JAMA 1997; 157: 2413-46. · VIII Reunión Nacional de la Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha Autores: Dr. Marco J. Albert Cabrera. 1 Dr. Ricardo V. De la Fuente Crespo. 2 Dr. José Luis Penas Pinto. 2 Dr. Suiberto Hechavarria Toledo. 3 Dr. Manuel Ortega Soto. 4 1. Master en Ciencias. Especialista de 1er y 2do Grados en Medicina Interna. Profesor Auxiliar del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana 2. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesor Asistente del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana 3. Master en Ciencias Especialista de I Grado en Medicina Interna Profesor Asistente del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana 4. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Decano de la Facultad de Ciencias Médicas “Comandante Manuel Fajardo”.
