FICHA DE DATOS PERSONALES (AÑO 2011) Datos Personales Distrito Valencia Norte
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Organización Mundial del Movimiento Scout Asociación de Scouts de Venezuela Región Carabobo Distrito Valencia Norte Grupo Scout Conquistadores de Carabobo Unidad Manada Favor adjuntar 2 fotos + Fotocopia de Partida de Nacimiento y de Cédula Representante FICHA DE DATOS PERSONALES (AÑO 2011) Datos Personales Primer Apellido Segundo Apellido Cedula Sexo Fem. Primer Nombre Segundo Nombre Lugar y FECHA de nacimiento Nacionalidad Teléfono Habitación Teléfono Celular Tipo de plantel Publico Grado Mas. Datos de Contacto Dirección de Habitación e-mail Datos Académicos Colegio o Liceo Privado Dirección Datos de los Representantes y del Núcleo Familiar Nombre del Padre Padre Estado Civil Cedula Teléfono Profesión Lugar de Trabajo Cargo Teléfono Trabajo Cargo / Unidad Año Cedula Nacionalidad Grupo Nombre de la Madre Estado Civil Madre e-mail Grado de Instrucción ¿Ha pertenecido a la ASV? Familia Nacionalidad Teléfono e-mail Grado de Instrucción Profesión Lugar de Trabajo Cargo Teléfono Trabajo Año ¿Ha pertenecido a la ASV? Grupo Cargo / Unidad Nº de hermanos (edades) Nº del grupo familiar Religión del grupo familiar Persona de contacto de emergencia Teléfono Parentesco Persona de contacto de emergencia Teléfono Parentesco Organización Mundial del Movimiento Scout Asociación de Scouts de Venezuela Región Carabobo Distrito Valencia Norte Grupo Scout Conquistadores de Carabobo Unidad Manada Datos Médicos Grupo sanguíneo Talla Peso Estatura Valores normales de tensión ¿Ha sufrido de alguna de las siguientes enfermedades? Si Antecedentes médicos familiares (cáncer, epilepsia, diabetes, etc.) No Si Paperas Ictericia Convulsiones Insomnio Amigdalitis Sonambulismo Gripe Hernias Sarampión Lechina Rubéola Escarlatina Asma Apendicitis Ha sufrido enfermedad u operación de cuidado (explique con fecha) ¿Le han puesto antitetánica? (Fecha y motivo) Reacción a la penicilina u otro medicamento Alergias (explique) ¿Requiere algún medicamento de forma regular? Explique Trastornos digestivos Problemas del corazón ¿Con que frecuencia evacua? Problemas sanguíneos (circulación, hemofilia, etc.) Problemas con los sentidos ¿Tiene tratamiento psicológico o psiquiátrico? (explique) ¿Problemas de conducta o emocionales? ¿Esta asegurado? Tipo y numero de póliza (HCM, accidentes, vida, otro) Nombre de la aseguradora Especifique cualquier dato adicional de importancia Firma Yo, _________________________________ C.I. _________________, representante de el/la joven _____________________________, por medio de la presente certifico que los datos aquí suministrados son correctos y actuales, y autorizo a las autoridades del Grupo Scout Conquistadores de Carabobo a tomar decisiones médicas basado en los datos contenidos en la ficha médica en caso de que fuese necesario. Fecha Elaboración No
