GRANULOMA COLESTERÍNICO MASTOIDEO CON INVASIÓN

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Acta Otorrinolaringol Esp 2002; 53: 285-288
CASO CLÍNICO
GRANULOMA COLESTERÍNICO MASTOIDEO CON
INVASIÓN INTRACRANEAL
J. J. NOVO RUIZ*, G. VIDEGAIN*, R. GONDRA*, F. VALCÁRCEL*, M. URIGUEN**
*SERVICIO
DE OTORRINOLARINGOLOGÍA.
**SERVICIO
DE NEUROCIRUGÍA.
HOSPITAL
DE
CRUCES. BARACALDO. VIZCAYA.
RESUMEN
P
resentamos un caso de granuloma de colesterol antromastoideo con invasión de la fosa craneal media, y con una presentación clínica dominada por los síntomas neurológicos de apari-
ción súbita. Se comentan los aspectos histopatológicos, diagnósticos y
terapéuticos del proceso.
PALABRAS CLAVE: Granuloma de colesterol. Invasión de fosa craneal media.
ABSTRACT
MASTOID CHOLESTEROL GRANULOMA WITH INTRACRANEAL INVASION
W
e report a case of antral-mastoid cholesterol granuloma,
invading the middle cranial fossa, clinically showing a
sudden onset of neurological symptoms. The histopatho-
logic, diagnostic, and therapeutic aspects of this lesion are commented.
KEY WORDS: Cholesterol granuloma. Middle cranial fossa invasion.
Correspondencia: J. J. Novo Ruiz. Servicio de ORL. Hospital de Cruces. Plaza de Cruces, s/n. 48903 Baracaldo (Vizcaya).
Fecha de recepción: 6-2-2001
Fecha de aceptación: 6-7-2001
Acta Otorrinolaringol Esp 2002; 53: 285-288
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J. J. NOVO RUIZ ET AL. GRANULOMA COLESTERÍNICO MASTOIDEO CON INVASIÓN INTRACRANEAL
INTRODUCCIÓN
El granuloma de colesterol del oído medio,
constituye una respuesta inflamatoria focal, mediada por células gigantes de cuerpo extraño, frente a
cristales de colesterol.
Los factores fisiopatológicos responsables son:
la obstrucción de la ventilación y del drenaje de
las cavidades del oído medio, y la hemorragia que
suele suceder a los procesos inflamatorios. Es el
catabolismo de la hemoglobina el que conduce a
la aparición de hemosiderina y de cristales de colesterol. La enfermedad suele ser unilateral, y se
presenta en oídos con mastoides de aspecto escleroso. Las localizaciones más típicas son la
mastoides y el ápex petroso, y en menor medida
la caja del tímpano. Es un proceso relativamente
frecuente que cursa con osteítis, erosión ósea, e
incluso reabsorción de hueso, aunque las grandes
destrucciones óseas son raras. Las fases iniciales
suelen ser subclínicas en muchas ocasiones, lo
que reviste a este proceso de un carácter potencialmente peligroso, siendo en ocasiones diagnosticado a través de las complicaciones a las que da
lugar. Por ejemplo, en la localización más frecuente, correspondiente al ápex petroso, no es raro
que debute clínicamente por síntomas de afectación de pares craneales.
CASO CLÍNICO
Se trata de un paciente varón de 44 años de
edad que mientras conducía su automóvil, sufre
una crisis convulsiva generalizada sufriendo un politraumatismo tras el consiguiente accidente de tráfico. Al ingreso, presenta una afasia residual con
recuperación espontánea, junto a una fractura subcapitalina de húmero derecho.
La TAC practicada al ingreso, evidencia una
imagen de masa en la fosa craneal media izquierda, de aspecto heterogéneo, con calcificación periférica, y mínima captación de contraste presentando en su interior zonas hipodensas. La mastoides
aparece con aspecto escleroso, existe ocupación
antral, y una solución de continuidad a nivel del
tegmen antri. Ingresado el paciente, y sometido a
estudios diagnósticos pertinentes, se obtienen los
siguientes datos:
• Ausencia de antecedentes otíticos.
• Otoscopia normal en el oído sano, presentando la membrana timpánica del oído patológico, un
aspecto discretamente opacificado, hialino.
• Audiometría tonal liminar con umbrales normales en el oído dcho., en todas las frecuencias.
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• Hipoacusia de transmisión pura del oído izdo.,
con umbrales de 40, 45,40 y 30dBído Izdo., con
umbrales de 40, 45,40 y 30db, para las frecuencias de 250, 500, 1000 y 2000 Hz., respectivamente.
Las frecuencias de 4000 y 8000 Hz., izdo., con
umbrales de 40, 45,40 y 30db, para las frecuBen
el oído izdo.
• El estudio combinado de TAC-RMN pone de
manifiesto los siguientes hallazgos: Exsitencia de
tumoración petro-temporal de un diámetro máximo
de 3 cm, sin captación de Gadolinio, y con áreas
de baja señal, que podrían corresponder a hemosiderina o a calcificaciones (Figura 1). Se trata en
suma de una tumoración, que, partiendo del antro
mastoideo, interrumpe el tegmen del mismo, y se
extiende a la fosa temporal, con calcio y con sangre intralesional, barajándose como posibilidades
diagnósticas la de colesteatoma o la de granuloma
de colesterol. A destacar, la acusada esclerosis de
la mastoides del lado patológico frente a la normalidad de la mastoides en el lado sano (Figura 2).
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
El tratamiento quirúrgico, se practica en dos
tiempos:
1. Craniectomía temporal, en la que se evidencia una masa extradural, de 3x3x3 cm, con gruesa
membrana periférica e íntimamente adherida a la
dura madre, junto a la existencia de dos orificios
en el tegmen del peñasco. Se procede a la extirpación de la tumoración y se practica plastia de
dura madre.
2. Una vez conocido el diagnóstico de granuloma
de colesterol, se procede en una segunda intervención al tiempo ótico, consistente en una mastoidecto-
Figura 1. Imagen de R.M.N. en corte coronal, que evidencia el
componente intracraneal del granuloma.
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ACTA OTORRINOLARINGOLÓGICA ESPAÑOLA
Figura 2. Corte frontal de T.A.C. que pone de manifiesto el
carácter esclerótico de la mastoides en el lado del oído portador
del granuloma. Defecto en la escama temporal, consecuencia del
abordaje quirúrgico a la fosa media.
mía simple, asociada a una timpanotomía posterior,
y a la colocación de un drenaje transtimpánico.
Los hallazgos más relevantes de este tiempo ótico fueron: Una mucosa de la caja del tímpano de
aspecto normal, una movilidad de cadena osicular
disminuida, la ocupación del antro mastoideo por
una masa de consistencia blanda, la confirmación
de la existencia de dos orificios en el tegmen del
antro mastoideo, así como la consistencia fuertemente ebúrnea de la cortical mastoidea. Además, la
comunicación entre antro y ático (aditus), aparecía
ocupada por hueso compacto (¿osteogénesis reactiva?), convirtiendo al aditus en inexistente, y dificultando notablemente la identificación de la cadena
osicular e incrementando con ello el riesgo de traumatismo sobre la misma, y la consiguiente afectación del oído interno en el tiempo de fresado.
DISCUSIÓN
El granuloma de colesterol puede ser hallado
en cualquier lugar del hueso temporal, y coexiste
frecuentemente con otitis media serosa, otitis me-
dia crónica colesteatomatosa o no, cirugía otológica previa o traumatismo local1,2.
La variante limitada a las cavidades del oído
medio resulta relativamente frecuente, pero aquellos que presentan una extensión al ápex petroso
o al endocráneo, resultan mucho más raros, de
manera que las series publicadas son escasas,
sobre todo en casos similares al que nos ocupa, limitándose a casos puntuales en la mayoría de las
ocasiones. No obstante, aunque refiriéndose a la
localización de ápex petroso, hay dos trabajos que
describen sintomatología, métodos diagnósticos y
tratamiento aplicado sobre 14 y 17 casos, y que
resultan altamente interesantes3,4.
La evaluación audiométrica puede ser útil, pero
no resulta específica. Pueden existir pérdidas auditivas de conducción cuando hay patología asociada del oído medio, o pérdidas de tipo neurosensorial, hecho frecuente en los granulomas de
colesterol del ápex petroso5.
En aquellos casos de granuloma colesterínico
en los que la membrana timpánica esté íntegra, la
coloración de la misma suele estar alterada, mostrando una coloración azulada o pardo oscura. La
transparencia puede igualmente estar afectada como en el caso que presentamos6.
El crecimiento del granuloma es habitualmente
muy lento, pero su poder destructivo sobre el hueso le convierte en un proceso potencialmente peligroso, y debe de ser tenido en cuenta siempre en
el estudio de las masas expansivas intrapetrosas7.
Los estudios de imagen preoperatorios son la
clave en la evaluación diagnóstica y, como consecuencia de ésto, en la elección terapéutica. Hasta
la llegada de la RMN, la TAC, la angiografía y las
tomografías del hueso temporal, eran los métodos
más usados para la valoración de los procesos expansivos de aquel. Las características que ofrece
el granuloma de colesterol en la RMN han sido
claramente definidas, y se puede afirmar que dicha prueba en sus diferentes modalidades técnicas va a ser capaz de diagnosticar con un alto
grado de fiabilidad el granuloma de colesterol y
distinguirlo de otros procesos como colesteatomas,
paragangliomas, mucoceles o encefaloceles del
hueso temporal8. Esta distinción es importante de
cara a la planificación quirúrgica9.
El objeto del tratamiento de los granulomas de
colesterol es el drenaje y la aireación permanente. La
extirpación total no es obligada debido a la inexistencia de componente epitelial. La extirpación completa
se practica sólo en los casos en los que el abordaje
quirúrgico no resulta peligroso para las funciones del
oído, tal y como ocurre en el caso que describimos.
La marsupialización del granuloma puede ser
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realizada a la mastoides o al oído medio si la
Trompa de Eustaquio es funcionante. Si existiese
disfunción tubárica, la aireación puede mantenerse
a través de un drenaje transtimpánico o una cavidad mastoidea exteriorizada10.
Cuando se trata de granulomas del ápex petroso la marsupialización se practica por un abordaje
infralaberíntico, lo que va a permitir conservar la
audición 11,12. Solamente en los casos de pérdida
auditiva total se utiliza el abordaje transcoclear.
En el caso que presentamos, la mastoidectomía
nos permite la extirpación del granuloma, y la timpanotomía posterior nos asegura la ventilación de la
cavidad mastoidea que albergaba a áquel. La craniectomía temporal permite extirpar la lesión intracraneal. El cierre de la brecha ósea, cuando se
considere que el riesgo de meningocele o de meningoencefalocele en el peñasco no es despreciable
se practica con la colocación de cartílago autólogo
sobre el techo del peñasco en su lado endocraneal.
Se puede afirmar por último, que el drenaje
quirúrgico adecuado, junto a una correcta aireación del área patológica, evitarán la recurrencia del
proceso, hecho éste, relativamente frecuente
cuando el granuloma de colesterol se localiza en
el ápex petroso13.
CONCLUSIONES
• El granuloma colesterínico es un proceso
potencialmente peligroso por su poder de osteolisis y de afectación de estructuras vecinas (meninges, pares craneales, etc.).
• Este proceso deberá de ser tenido en cuenta
en el diagnóstico diferencial de las masas de oído
medio (colesteatomas, quemodectomas, tumores
neurales, etc.).
• El máximo rendimiento diagnóstico nos lo darán los estudios de imagen, básicamente la R.M.N.
y la Tomodensitometría.
• El objetivo que persigue el tratamiento es el
drenaje y la aireación permanentes, lo que va a
resultar suficiente en la gran mayoría de los casos.
La extirpación total no es obligada, y sólo se practica en aquellas localizaciones que exijan un abordaje quirúrgico de bajo riesgo de complicaciones.
Se puede resumir diciendo que en la localización
apical la extirpación queda descartada, mientras
que en la mastoides o la caja del tímpano, antes
de decidir la extirpación quirúrgica, se deberán de
valorar los riesgos que presenta la cirugía sobre la
audición, más aún en los casos en que ésta sea
previamente normal.
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