RXM15 04 H5441 1 Standard Coverage Determination Request

SOLICITUD DE DETERMINACIÓN DE COBERTURA DE MEDICAMENTOS RECETADOS DE MEDICARE
Puede enviarnos este formulario por correo o fax:
Dirección:
CVS Caremark - Appeals Department
MC 109
PO Box 52000
Phoenix, AZ 85072-2000
Número de fax:
1-855-633-7673
También puede solicitar una determinación de cobertura por teléfono al 1-855-675-7630, o por
nuestro sitio web www.healthfirst.org/mmp.
Quién puede presentar una solicitud: La persona que extiende la receta puede solicitar una
determinación de cobertura en su nombre. Si desea que otra persona (como un familiar o amigo)
realice la solicitud en su nombre, dicha persona debe ser su representante. Comuníquese con
nosotros para saber cómo nombrar un representante.
Información del miembro
Nombre del miembro
Fecha de nacimiento
Dirección
Ciudad
Estado
Código postal
Teléfono
Nº de identificación del miembro
Complete la siguiente sección SOLO si la persona que presenta la solicitud no es el
miembro o quien extiende la receta:
Nombre del solicitante
Relación del solicitante con el miembro
Dirección
Ciudad
Estado
Código postal
Teléfono
Documentación de representación para solicitudes presentadas por otra persona que no
sea el miembro o la persona que extiende la receta:
Anexe la documentación que demuestre la facultad para representar al miembro
(Formulario CMS-1696 de Autorización de Representación completo o escrito equivalente).
H5441_RXM15_04s Approved 11202014
Para más información sobre cómo designar a un representante, llame a su plan o al 1-800­
Medicare.
Nombre del medicamento recetado que solicita (si lo conoce, indique la concentración y
cantidad solicitada por mes):
Tipo de solicitud de determinación de cobertura
☐ Necesito un medicamento que no figura en la lista de medicamentos cubiertos del plan
(excepción del formulario)*.
☐ He estado tomando un medicamento que antes figuraba en la lista de medicamentos cubiertos
del plan pero que se está quitando o se quitó de la lista durante el año (excepción del formulario)*.
☐ Solicito autorización previa para el medicamento que me han recetado.*
☐ Solicito una excepción al requisito de probar otro medicamento antes de obtener el
medicamento que me recetaron (excepción del formulario).*
☐ Solicito una excepción al límite que fija el plan para la cantidad de pastillas que puedo recibir
(límite de cantidad), de modo de poder obtener la cantidad recetada (excepción del formulario).*
☐ Mi plan de medicamentos cobra un copago mayor por el medicamento recetado del que cobra
por otro medicamento para el tratamiento de mi afección, y deseo pagar el copago más bajo
(excepción de nivel)*.
☐ Tomo un medicamento que antes estaba en un nivel de copago inferior, pero que ahora se
incluyó en un nivel de copago superior (excepción de nivel).*
☐ El plan de medicamentos me cobró un copago más alto del que debería haber cobrado por un
medicamento.
☐Deseo que se me reembolse el costo de un medicamento recetado cubierto que pagué “de mi
bolsillo”.
*NOTA: Para solicitar una excepción del formulario o nivel, quien extiende la receta DEBE
presentar una declaración que respalde su solicitud. Las solicitudes sujetas a autorización
previa (o a cualquier otro requisito de administración de utilización) pueden requerir
información de respaldo. Para apoyar su solicitud, quien extiende la receta podrá usar el
formulario adjunto de “Información de respaldo para solicitudes de excepción o
autorización previa”.
Información adicional a tener en cuenta (adjunte la documentación de respaldo):
Nota importante: Decisiones aceleradas
Si usted o quien extiende la receta considera que esperar 72 horas por una decisión estándar
podría poner en grave peligro su vida, salud o capacidad de recuperación, puede solicitar una
decisión acelerada (rápida). Si la persona que extiende la receta indica que esperar 72 horas
podría causar serios daños a su salud, automáticamente le comunicaremos una decisión en un
plazo de 24 horas. Si usted no obtiene el respaldo de quien extendió la receta para una solicitud
acelerada, decidiremos si en su caso es necesaria una determinación acelerada. No podrá
solicitar una decisión de cobertura acelerada si solicita el reembolso del pago de un medicamento
que ya recibió.
☐MARQUE ESTA CASILLA SI CONSIDERA QUE NECESITA UNA DECISIÓN EN UN PLAZO
DE 24 HORAS (si cuenta con una declaración de respaldo de quien extendió la receta,
adjúntela a esta solicitud).
Firma:
Fecha:
Información de respaldo para solicitud de excepción o autorización previa
Las solicitudes de EXCEPCIÓN DEL FORMULARIO y DE NIVEL no podrán procesarse sin una
declaración de respaldo de quien extendió la receta. Para las solicitudes de AUTORIZACIÓN
PREVIA puede ser necesario presentar información de respaldo.
☐SOLICITUD DE REVISIÓN ACELERADA: Al marcar esta casilla y firmar abajo, certifico
que el plazo estándar de revisión de 72 horas podría poner en grave peligro la vida o salud
del miembro, o su capacidad de recuperación.
Información de quien extendió la receta
Nombre
Dirección
Ciudad
Teléfono del consultorio
Estado
Código postal
Fax
Firma de quien extendió la receta
Fecha
Diagnóstico e Información médica
Medicamento:
Dosis y vía de administración
Nueva receta O Fecha de inicio
del tratamiento:
Duración estimada del tratamiento:
Frecuencia:
Cantidad:
Altura/Peso:
Alergias a medicamentos: Diagnóstico:
Fundamentos de la solicitud
☐ Medicamentos alternativos contraindicados o probados previamente pero con
resultados adversos, por ejemplo, toxicidad, alergia o fracaso terapéutico [Especifique a
continuación: (1) Medicamentos contraindicados o probados; (2) resultado adverso de cada uno;
(3) si hubo fracaso terapéutico, duración del tratamiento con cada medicamento]
☐ El paciente está estable con el/los medicamentos actual(es); riesgo elevado de
resultados clínicos significativamente adversos con el cambio de medicamento [Especifique
a continuación: Resultado clínico esperado significativamente adverso]
☐ Necesidad médica de presentación farmacéutica diferente o dosis mayor [Especifique a
continuación: (1) Presentación farmacéutica o dosis probadas; (2) explique los motivos médicos]
☐ Solicitud de excepción de nivel de formulario [Especifique a continuación: (1) Medicamentos
del formulario o preferentes contraindicados o probados y sin eficacia, o probados y no tan
eficaces como el medicamento solicitado; (2) en caso de fracaso terapéutico, duración del
tratamiento con cada medicamento y resultado adverso; (3) si no resulta igualmente eficaz,
duración del tratamiento en cada medicamento y resultado]
☐ Otros (explique a continuación)
Explicación requerida
El Plan Cuidado Absoluto FIDA (Plan Medicare-Medicaid) de Healthfirst es un plan de atención
administrada con un contrato con Medicare y con el Departamento de Salud del Estado de Nueva
York (Medicaid) que brinda los beneficios de ambos programas a sus Participantes a través de la
Demostración del Plan de Doble Beneficios Completamente Integrados (Fully Integrated Duals
Advantage, FIDA por sus siglas en inglés).
En general, los participantes deben utilizar las farmacias de la red para acceder a sus beneficios
de medicamentos recetados.
Es posible que los beneficios, la lista de medicamentos cubiertos y la red de farmacias y
proveedores cambien ocasionalmente durante el año y el 1 de enero de cada año.
Puede obtener esta información de forma gratuita en otros idiomas. Puede llamar al 1-855-675­
7630, o al TTY 711, los 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. La llamada es gratuita.
You can get this information free in other languages. Call 1-855-675-7630 or TTY: 711, 7 days a
week from 8 am to 8 pm. The call is free.
Es posible obtener esta información en forma gratuita en otros formatos, como Braille o caracteres
grandes. Puede llamar al 1-855-675-7630, o al TTY 711, los 7 días de la semana de 8:00 a.m. a
8:00 p.m. La llamada es gratuita.
El Estado de Nueva York ha creado un Programa de Defensoría (Ombudsman) para Participantes
llamado Red de Defensa de Consumidores Independientes (ICAN, por sus siglas en inglés) con el
fin de ofrecer asistencia gratuita y confidencial respecto a los servicios que ofrece el Plan Cuidado
Absoluto FIDA (Plan Medicare-Medicaid) de Healthfirst. Puede llamar gratuitamente a ICAN al 1­
844-614-8800/TTY: 711, de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., o contactarlo en línea en
www.icannys.org.