prestaciones cubiertas con franquicia a cargo del asegurado

PRESTACIONES CUBIERTAS
CON FRANQUICIA A CARGO DEL ASEGURADO
EN LA COMUNIDAD DE MADRID.
DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
Tomografía axial computerizada (una arcada)
Tomografía axial computerizada (dos arcadas)
ODONTOLOGÍA CONSERVADORA
Obturación (empaste)
Reconstruccion coronaria
Reconstruccion coronaria con poste
Recubrimiento pulpar directo
ENDODONCIA
Endodoncia unirradicular
Endodoncia birradicular
Endodoncia polirradicular
Reendodoncia unirradicular
Reendodoncia birradicular
Reendodoncia polirradicular
Material retroobturador (MTA)
Apertura y drenaje pulpar
PERIODONCIA
TRATAMIENTOS NO QUIRÚRGICOS
Peridontograma
Raspado y alisado radicular (curetaje) por cuadrante
Raspado y alisado radicular (curetaje) por pieza
Mantenimiento periodontal
Ferulización periodontal (por pieza)
Ferulización periodontal (por sextante)
TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS
Cirugía periodontal a colgajo (por cuadrante)
Alargamiento coronario
Colgajo de reposición apical
Injerto libre de encía
Regeneración tisular con membrana
Colocación de materiales biológicos (hueso liofilizado)
por unidad
Tratamiento periimplantitis (limpiar-desbridar)
CIRUGÍA ORAL
Frenectomía superior e inferior
Apicectomías
Ligaduras de caninos fenestración quirúrgica
Regulación de reborde alveolar
Extirpación de torus (por cuadrante)
Reimplante por avulsión dentaria
Quistes dentarios
95
125
35
45
70
10
73
100
135
90
120
150
70
25
60
45
10
30
35
100
100
130
190
130
200
160
45
30
50
40
100
100
45
50
ODONTOPEDIATRÍA
Reconstrucción coronaria
Pulpotomía sin reconstrucción
Corona metálica preformada
Pulpectomía sin reconstrucción
Apicoformación (por sesión)
Mantenedor de espacio fijo
Mantenedor de espacio removible
Ferulización de dientes (por pieza)
Retirar corona mantenedor de espacio (por pieza)
Tope oclusal o pista de composite
ODONTOLOGíA ESTÉTICA
Reconstrucción frente estético de composite (por
pieza)
Incrustación de composite
Incrustación de porcelana
Carilla de composite
Carilla de porcelana
Corona o unidad de puente cerámica sin metal
Corona o unidad de puente de Zirconio
Reparación intraoral de porcelana (por pieza)
Blanqueamiento dental ambulatorio (férulas en
domicilio)
Blanqueamiento dental por fotoactivación
Blanqueamiento dental mixto (fotoactivación y
férulas)
Blanqueamiento diente no vital (por pieza)
PRÓTESIS
Montaje y estudio en articulador semiajustable
Encerado diagnóstico (por pieza)
PRÓTESIS FIJA
Corona provisional de acrílico
Perno muñón colado unirradicular
Perno muñón colado multirradicular
Corona o unidad de puente metal-porcelana
Corona o unidad de puente metal noble-porcelana
Puente Maryland (pieza y dos apoyos)
Ataches
45
45
50
75
60
70
90
35
10
40
50
75
130
100
200
340
350
50
200
280
350
50
40
23
20
80
95
200
250
165
130
PRÓTESIS FIJA ESTÉTICA
Incrustación composite
Incrustación porcelana
Muñón de zirconio
Corona o unidad de puente cerámica sin metal
Corona o unidad de puente de Zirconio
PRÓTESIS REMOVIBLE
Prótesis acrílica removible parcial de 1 a 3 piezas
Prótesis acrílica removible parcial de 4 a 6 piezas
Añadir retenedor
Prótesis acrílica removible parcial de más de 6 piezas
Prótesis acrílica completa (una arcada, sup o inf)
Suplemento resina hipoalérgica (por arcada)
Esquelético (estructura base)
Esquéletico por pieza
Neobase
Retenedor estético
Prótesis removible flexible (Flexite, Valplast) de 1 a 3
piezas
Prótesis removible flexite (Flexite, Valplast) de 4 a 6
piezas
Prótesis removible flexite (Flexite, Valplast) de más de
6 piezas
Compostura (rebase) (por aparato)
Compostura rebase en resina blanda (por aparato)
Compostura (añadir retenedor)
Compostura (refuerzo metálico)
Compostura (añadir pieza a acrilico)
Compostura esquelético (soldadura)
Compostura materiales especiales
ORTODONCIA
Estudio y diagnóstico para ortodoncia
Modelos de estudio
Colocación microtornillos (unidad)
Aparato de retención con férula (por arcada)
Placa de Hawley de retención (por arcada)
Aparato de retención con barra lingual (por arcada)
Renovación aparatos removible por cambio o pérdida
Composturas de aparatos (por rotura)
2ª reposición bracket metálico (unidad)
2ª reposición bracket cerámico (unidad)
2ª reposción bracket autoligable (unidad)
2ª reposición bracker zafiro (unidad)
75
130
160
340
350
190
200
45
300
320
40
150
45
255
57
370
390
420
60
60
40
40
35
55
70
64
20
150
128
126
96
120
33
2
5
8
10
APARATOLOGÍA FIJA
BRACKETS METÁLICOS
Inicio una arcada. Sup. o inf.
Inicio ambas arcadas
Tratamiento (total)
BRACKETS CERÁMICOS
Inicio una arcada. Sup. o inf.
Inicio ambas arcadas
Tratamiento (total)
BRACKETS DE ZAFIRO
Inicio una arcada. Sup. o inf.
Inicio ambas arcadas
Tratamiento (total)
BRACKETS AUTOLIGABLES
Inicio una arcada. Sup. o inf.
Inicio ambas arcadas
Tratamiento (total)
BRACKETS AUTOLIGABLES ESTÉTICOS
Inicio una arcada. Sup. o inf.
Inicio ambas arcadas
Tratamiento (total)
TÉCNICA INVISIBLE
Tratamiento menos de 12 meses (total)
Tratamiento a partir de 12 meses (total)
TRATAMIENTO INTERCEPTIVO
CON APARATOLOGíA FIJA
Inicio una arcada. Sup. o inf.
Inicio ambas arcadas
Tratamiento (total)
CON APARATOLOGíA REMOVIBLE
Inicio una arcada. Sup. o inf.
Inicio ambas arcadas
Tratamiento (total)
TRATAMIENTO MIXTO
FUERZA ORTOPÉDICA CON APARATOLOGíA FIJA
Inicio una arcada. Sup. o inf.
Inicio ambas arcadas
Tratamiento (total)
FUERZA ORTOPÉDICA CON APARATOLOGíA
REMOVIBLE
Inicio una arcada. Sup. o inf.
Inicio ambas arcadas
Tratamiento (total)
231
385
2172
445
642
2600
795
1241
3200
499
695
2707
699
895
2707
3210
4280
160
321
1658
193
385
1658
374
428
2397
407
481
2397
IMPLANTOLOGÍA
Mantenimiento implantológico
FASE QUIRÚRGICA
CIRUGÍA IMPLANTOLÓGICA
Implante osteointegrado (unidad)
Elevación de seno maxilar
Regeneración tisular con membrana
Colocación de materiales biológicos (hueso liofilizado)
por unidad
CIRUGÍA GUIADA
Estudio cirugía implantológica guiada
Suplemento implante cirugía guiada (unidad)
Férula prequirúrgica de bario para escaner dental
Férula quirúrgica (para cirugía guiada)
FASE PROTÉSICA
Corona metal porcelana sobre implante
Corona metal noble porcelana sobre implante
Corona cerámica sin metal sobre implante
Corona de zirconio sobre implante
Corona provisional para carga inmediata
Muñón de titanio (por pieza)
Muñon de zirconio (por pieza)
Sobredentadura (por aparato)
Supra o mesoestructura (unidad)
Aditamento protésico (piezas intermedias)
Locator (sist. de anclaje de sobredentadura)
(unidad)
Prótesis híbrida (por arcada)
PATOLOGÍA ARTICULACIÓN
TEMPOROMANDIBULAR (ATM)
Montaje y estudio en articulador semiajustable
Tratamiento con férula de neuromiorelajación
Revisión. Ajuste de férula
Terapia manual de ATM
50
680
400
200
160
300
850
200
850
250
255
300
350
200
200
300
400
100
150
400
2000
43
230
32
70
PRESTACIONES CUBIERTAS
CON FRANQUICIA A CARGO DEL ASEGURADO
A NIVEL NACIONAL (EXCEPTO MADRID).
La ZONA A integra a las siguientes comunidades autónomas: Andalucía, Asturias, Canarias, Castilla la Mancha, Castilla León,
Cantabria,Comunidad Valenciana, Extremadura, Galicia, Murcia, Ceuta y Melilla.
La ZONA B integra a las siguientes comunidades autónomas: Aragón, Cataluña, Islas Baleares, La Rioja, Navarra y Pais Vasco.
ODONTOLOGÍA PREVENTIVA
Tratamiento para sensibilidad dental
A
21
B
21
DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
Fotografías
30
30
Tomografía axial computerizada (una arcada)
90
95
Tomografía axial computerizada (dos arcadas) 120 125
ODONTOLOGÍA CONSERVADORA
Obturación (empaste)
Reconstruccion coronaria
Reconstruccion coronaria con poste
ENDODONCIA
Endodoncia unirradicular
Endodoncia birradicular
Endodoncia polirradicular
Reendodoncia unirradicular
Reendodoncia birradicular
Reendodoncia polirradicular
Material retroobturador (MTA)
PERIODONCIA
TRATAMIENTOS NO QUIRÚRGICOS
Peridontograma
Raspado y alisado radicular (curetaje)
por cuadrante
Mantenimiento periodontal
Ferulización periodontal (por sextante)
TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS
Gingivectomía (por cuadrante)
Cirugía periodontal a colgajo (por cuadrante)
Alargamiento coronario
Colgajo de reposición apical
Injerto libre de encía
Regeneración tisular con membrana
Colocación de materiales biológicos
(hueso liofilizado) por unidad
Tratamiento periimplantitis (limpiar-desbridar)
CIRUGÍA ORAL
Apicectomías
30
45
65
31
48
68
79
100
132
89
117
147
68
80
102
134
91
120
150
70
52
56
46
27
86
48
28
89
43
45
86
89
53
55
117 120
169 173
206 209
164 166
115 115
112 116
ODONTOPEDIATRÍA
Pulpectomía sin reconstrucción
Ferulización de dientes (por pieza)
Retirar corona mantenedor de espacio
(por pieza)
Tope oclusal o pista de composite
ODONTOLOGíA ESTÉTICA
Reconstrucción frente estético de composite
(por pieza)
Incrustación de composite
Incrustación de porcelana
Carilla de composite
Carilla de porcelana
Corona o unidad de puente cerámica sin metal
Corona o unidad de puente de Zirconio
Reparación intraoral de porcelana (por pieza)
Blanqueamiento dental ambulatorio
(férulas en domicilio)
Blanqueamiento dental por fotoactivación
Blanqueamiento dental mixto
(fotoactivación y férulas)
Blanqueamiento diente no vital (por pieza)
PRÓTESIS
Montaje y estudio en articulador semiajustable
Tallado selectivo
PRÓTESIS FIJA
Retirar y/o cortar corona, puente
o mantenedor de espacio
Cementado de coronas, carillas, puente
o incrustaciones
Corona provisional de acrílico
Perno muñón colado unirradicular
Perno muñón colado multirradicular
Corona o unidad de puente metal-porcelana
Corona o unidad de puente metal noble-porcelana
Puente Maryland (pieza y dos apoyos)
Ataches
A
79
86
B
80
89
19
51
20
54
55
92
140
62
206
190
390
40
58
98
145
65
216
200
390
44
180
320
180
320
320
31
320
31
60
54
64
58
19
20
19
21
65
75
190
280
320
130
20
22
70
80
200
290
330
140
A
PRÓTESIS FIJA ESTÉTICA
Incrustación composite
Incrustación porcelana
Muñón de zirconio
Corona o unidad de puente cerámica sin metal
Corona o unidad de puente de Zirconio
PRÓTESIS REMOVIBLE
Prótesis acrílica removible parcial de 1 a 3 piezas
Prótesis acrílica removible parcial de 4 a 6 piezas
Añadir retenedor
Prótesis acrílica removible parcial de más
de 6 piezas
Prótesis acrílica completa (una arcada, sup o inf)
Parcial esquelético de 1 a 3 piezas
Parcial esquelético de 4 a 6 piezas
Parcial esquelético de 7 a 9 piezas
Parcial esquelético de 10 o más piezas
Prótesis removible flexible (Flexite, Valplast)
de 1 a 3 piezas
Prótesis removible flexite (Flexite, Valplast)
de 4 a 6 piezas
Prótesis removible flexite (Flexite, Valplast)
de más de 6 piezas
Compostura (rebase) (por aparato)
Compostura rebase en resina blanda
(por aparato)
Compostura (añadir retenedor)
Compostura (refuerzo metálico)
Compostura (añadir pieza a acrilico)
Compostura esquelético (soldadura)
Compostura materiales especiales
ORTODONCIA
Estudio y diagnóstico para ortodoncia
Cefalometría
Fotografías
Colocación microtornillos (unidad)
Aparato de retención con férula (por arcada)
Placa de Hawley de retención (por arcada)
Aparato de retención con barra lingual
(por arcada)
Renovación aparatos removible por cambio
o pérdida
Composturas de aparatos (por rotura)
2ª reposición bracket metálico (unidad)
2ª reposición bracket cerámico (unidad)
2ª reposción bracket autoligable (unidad)
2ª reposición bracker zafiro (unidad)
A
B
92
98
140 145
85
90
190 200
390 390
170 180
220 230
40
44
270
290
305
355
405
455
280
300
320
370
420
470
370 380
405 415
440 450
49
52
82
40
40
40
66
66
86
44
44
44
70
70
61
62
38
38
30
30
150 150
150 160
150 160
180 190
140 150
66
70
10
10
10
10
10
10
10
10
APARATOLOGÍA FIJA
BRACKETS METÁLICOS
Inicio una arcada. Sup. o inf.
Inicio ambas arcadas
Tratamiento (total)
BRACKETS CERÁMICOS
Inicio una arcada. Sup. o inf.
Inicio ambas arcadas
Tratamiento (total)
BRACKETS DE ZAFIRO
Inicio una arcada. Sup. o inf.
Inicio ambas arcadas
Tratamiento (total)
BRACKETS AUTOLIGABLES
Inicio una arcada. Sup. o inf.
Inicio ambas arcadas
Tratamiento (total)
BRACKETS AUTOLIGABLES ESTÉTICOS
Inicio una arcada. Sup. o inf.
Inicio ambas arcadas
Tratamiento (total)
TÉCNICA INVISIBLE
Tratamiento menos de 12 meses (total)
Tratamiento a partir de 12 meses (total)
TRATAMIENTO INTERCEPTIVO
CON APARATOLOGíA FIJA
Inicio una arcada. Sup. o inf. (quadhelix)
Inicio ambas arcadas
Tratamiento (total)
CON APARATOLOGíA REMOVIBLE
Inicio una arcada. Sup. o inf.
Inicio ambas arcadas
Tratamiento (total)
B
405 420
580 600
1.422 1.444
615 690
880 900
1.722 1.744
865 940
1.130 1.150
1.972 1.994
880 900
1.260 1.290
2.342 2.374
880 900
1.260 1.290
2.342 2.374
3.500 3.500
4.000 4.000
250 260
360 375
1.022 1.039
270 285
390 410
1.052 1.072
TRATAMIENTO MIXTO
FUERZA ORTOPÉDICA CON APARATOLOGíA
FIJA
375 385
Inicio una arcada. Sup. o inf.
540 550
Inicio ambas arcadas
1.382 1.394
Tratamiento (total)
FUERZA ORTOPÉDICA CON APARATOLOGíA
REMOVIBLE
375 385
Inicio una arcada. Sup. o inf.
540 550
Inicio ambas arcadas
1.382 1.394
Tratamiento (total)
IMPLANTOLOGÍA
Mantenimiento implantológico
FASE QUIRÚRGICA
CIRUGÍA IMPLANTOLÓGICA
Implante osteointegrado (unidad)
Elevación de seno maxilar
Regeneración tisular con membrana
Colocación de materiales biológicos
(hueso liofilizado) por unidad
CIRUGÍA GUIADA
Estudio cirugía implantológica guiada
Férula prequirúrgica de bario para
escaner dental
Férula quirúrgica (para cirugía guiada)
A
31
B
31
600
350
206
600
350
209
164
166
150
155
75
500
75
500
FASE PROTÉSICA
320 330
Corona metal porcelana sobre implante
Corona metal noble porcelana
320 330
sobre implante
Corona cerámica sin metal
320 330
sobre implante
390 390
Corona de zirconio sobre implante
100 110
Corona provisional para carga inmediata
85
90
Muñón de titanio (por pieza)
85
90
Muñon de zirconio (por pieza)
560 580
Sobredentadura (por aparato)
Aditamento protésico (piezas intermedias) 145 150
Locator (sist. de anclaje de
220 220
sobredentadura) (unidad)
1.650 1.850
Prótesis híbrida (por arcada)
PATOLOGÍA ARTICULACIÓN
TEMPOROMANDIBULAR (ATM)
Montaje y estudio en articulador
semiajustable
Tratamiento con férula
de neuromiorelajación
Revisión. Ajuste de férula
Tallado selectivo
Terapia manual de ATM
60
64
175
22
54
17
190
23
58
20