VNI - CTI - Hospital de Clinicas

VENTILACION NO INVASIVA
APLICACION EN LA INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA AGUDA.
CECILIA IMPERIO
Semestre Respiratorio
Facultad de Medicina.
IMPORTANCIA DEL TEMA.
✹
La IRA es causa común de ingresos a CTI.
✹
Pacientes con IRA presentan mayor mortalidad.
✹
La VM mantiene con vida al paciente con IRA grave.
✹
Las complicaciones de la vía aérea artificial son un problema
mayor.
✹
Numerosos trabajos sitúan a la VNI como recurso terapéutico
de primera línea en algunas patologías.
DEFINICION.
SOPORTE VENTILATORIO SIN ESTABLECER UNA
VÍA AÉREA ENDOTRAQUEAL.
(+)
PRESION (cm H2O)
INSPIRACION
ESPIRACION
VIA AEREA
PLEURAL
(-)
(+)
PRESION (cm H2O)
INSPIRACION
ESPIRACION
VIA AEREA
PLEURAL
(-)
OBJETIVOS.
✹
Aumentar la ventilación alveolar.
✹
Disminuir el trabajo respiratorio.
✹
Mejorar la oxigenación arterial.
✹
Prevenir complicaciones.
✹
Metas difieren de acuerdo a etiología.
INDICACIONES.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
✹
✹
✹
✹
✹
✹
✹
✹
Exacerbación de EPOC.
Edema pulmonar cardiogénico.
Neumonia.
IRA en inmunocomprometidos.
Asma.
Postoperatorias.
Trauma.
Facilitar destete y extubación.
INDICACIONES EN IRA.
✹
HIPERCAPNICA:
- descompensación de enfermedades crónicas
(EPOC)
✹
HIPOXEMICA:
- edema pulmonar cardiogénico.
- neumonia.
- postextubación.
- asma.
- otras.
INDICACIONES.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRONICA
✹
Enfermedades neuromusculares.
✹
Enfermedades restrictivas.
✹
Enfermedades obstructivas.
- fase estable de EPOC
SELECCION DE PACIENTES.
INDICACIONES:
✹
✹
✹
✹
✹
✹
Disnea moderada – severa.
Polipnea > 24 /30 rpm.
Uso de musculatura
accesoria.
Respiración abdominal
paradojal.
PaCO2 > 45 mm Hg; pH <
7,37.
PaO2 / FIO2 < 200.
CONTRAINDICACIONES:
✹
✹
✹
✹
✹
✹
✹
✹
✹
✹
PCR.
Compromiso de conciencia.
Inestabilidad hemodinámica o
arritmias graves.
TEC.
Hemorragia digestiva.
Cirugía en vía aérea.
Sutura digestiva alta reciente.
Secreciones abundantes.
Falta de colaboración del
paciente.
Imposibilidad de adaptarse al
sistema.
PORTATILES:
CONVENCIONALES:
✹
Circuito único.
✹
Circuito separado.
✹
Riesgo de reinhalación de
CO2.
✹
No riesgo de reinhalación de
CO2.
✹
Requieren salida espiratoria
intercalada en el circuito (o
máscara).
✹
No requieren salida
espiratoria intercalada.
✹
Compensan fugas.
✹
No todos compensan fugas.
✹
Menor monitorización.
✹
Mayor monitorización.
✹
Asegura FIO2.
16
MASCARAS.
NASALES
FACIALES
✹
Mejor toleradas.
✹
De preferencia en IRA.
✹
Mantiene locución.
✹
Corrección más rápida
de gases en sangre.
✹
Menor claustrofobia.
✹
Aumento de fugas
aéreas.
INTERFASES
Nasal
Facial
Total
MASCARA NASAL
CON SALIDA
ESPIRATORIA
INCORPORADA
MASCARA FACIAL
CON SALIDA
ESPIRATORIA
INCORPORADA
23
MASCARA NASAL
VALVULA
UNIDIRECCIONAL
MASCARA FACIAL SIN SALIDA
ESPIRATORIA INCORPORADA
SALIDA
ESPIRATORIA
SALIDA
ESPIRATORIA
TOTAL
FACE ®
HELMET
VENTAJAS
DESVENTAJAS
Fácil y temprana
Corrección + lenta de
aplicación.
gases.
Mantiene locución,
Necesidad de colaboración
deglución y eficacia de tos.
del paciente.
Menor requerimiento de
Aerofagia y distensión
sedación.
gástrica 2%.
Mayor confort que VMI.
Lesiones de apoyo 9%.
Evita complicaciones de
Fugas aéreas.
VMI.
Irritación ocular 2%.
CRITERIOS de INTERRUPCIÓN.
✹
Necesidad de protección de la vía aérea.
✹
Inestabilidad hemodinámica.
✹
Incapacidad para mejorar disnea o intercambio gaseoso.
✹
Estado mental alterado.
✹
Mal manejo de secreciones.
✹
Inestabilidad electrocardiográfica con evidencia de isquemia o arritmias graves.
✹
Intolerancia al sistema.
INDICACIONES
EPOC
LIMITACION AL FLUJO AEREO ESPIRATORIO
.
✹
Hiperinsuflación dinámica
(PEEPi)
✹
Aumento del trabajo respiratorio
FATIGA MUSCULAR
✹
Alteración VA/Q
Hipoxemia.
Hipercapnia.
PEEP INTRÍNSECA
+ 10
+ 10
+8
+8
+2
+2
(Tobin MJ, Lodato RF. Chest 1989; 96 (3) 449-451)
OBJETIVOS.
✹
Aumentar la ventilación
alveolar.
✹
Disminuir el trabajo
respiratorio.
✹
Mejorar intercambio de
gases
.
✹
Disminuir el esfuerzo
inspiratorio
(contrarrestar PEEPi).
(Alteración VA/Q).
MODOS VENTILATORIOS.
Se asocia PSI/IPAP con CPAP/EPAP
PSI
✹
✹
Aumenta ventilación
alveolar.
CPAP
✹
Contrarresta PEEPi.
✹
Disminuye esfuerzo
inspiratorio.
✹
Disminuye FR.
Aumenta volumen
corriente.
✹
Disminuye PaCO2.
✹
Disminuye el trabajo
respiratorio.
✹
Disminuye FR y disnea.
FLUJO
PRESION
PSI
Presión positiva durante
fase inspiratoria
Incremento del
Vc y de la ventilación
minuto con caída de la
VOLUMEN
FR
Disminuye el trabajo
respiratorio
FLUJO
PRESION
CPAP
I
E
Mejora oxemia
evitando colapso
alveolar espiratorio
Disminuye esfuerzo
Inspiratorio
contrarrestando
VOLUMEN
PEEPi
No aumenta
ventilación alveolar
DOBLE NIVEL DE PRESION
MODOS VENTILATORIOS.
Se asocia PSI/IPAP con CPAP/EPAP
Appendini L, Patessio A, Zanobi S, et al. Physiologic effects of positive end expiratory pressure in COPD patients
during acute exacerbations and non- invasive ventilatory assistance. AJRCCM 1994; 149: 1069-1076
INDICACIONES.
✹
Disnea moderada a severa.
✹
FR > 25 rpm.
✹
Acidemia moderada a severa.
SIN CONTRAINDICACIONES PARA VNI
VNI EPOC.
✹
Disminuye la necesidad de IOT.
✹
Menores complicaciones.
✹
Menor tiempo de estadía hospitalaria.
✹
Menor mortalidad hospitalaria.
NIVEL DE EVIDENCIA 1A
¿QUÉ PACIENTES SE BENEFICIAN?.
✹
Exacerbación leve (pH > 7,35).
✹
Exacerbación moderada (pH 7,30-7,35).
✹
Exacerbación severa (pH < 7,30).
Keenan S, Sinuff T, Cook D, Hill N: Which patient with acute exacerbatioms of chronic obstructive pulmonary disease benefit
from noninvasive positive-pressure ventilation. Ann intern 2003, 138: 861-870.
PROTOCOLO DE APLICACION
✹
Explicación de procedimiento al paciente.
✹
Ajustar niveles de presión inspiratoria y espiratoria.
✹
IPAP/PSI se incrementara en forma progresiva hasta lograr
un Vc de 8 ml/Kg o la disminución del uso de los músculos
accesorios y la FR.
✹
Los niveles de EPAP/CPAP se aumentaran en función de la
disminución de la FR.
✹
Desconexiones transitorias diurnas manteniendo VNI
nocturna.
MONITOREO.
✹
Respuesta subjetiva: nivel de conciencia.
tolerancia a la máscara.
grado de disnea.
✹
Respuesta objetiva:
✹
Valoración precoz de complicaciones.
gasometría arterial.
volumen corriente.
frecuencia respiratoria.
frecuencia cardíaca.
presión arterial.
uso de músculos accesorios.
DESVINCULACIÓN.
✹
FR < 30 RPM.
✹
PaO2 > 80 mm Hg (o próxima a la basal).
✹
PaCO2 < 45 mm Hg (o próxima a la basal).
PREDICTORES EXITO/ FRACASO.
✹
Grado de cooperación del paciente.
✹
Capacidad para eliminar secreciones.
✹
Score de severidad.
✹
Nivel de conciencia.
GASES EN SANGRE ARTERIAL AL INGRESO Y EN LA PRIMERA
HORA DE TRATAMIENTO.
IRA HIPOXEMICA
IRA HIPOXEMICA.
✹
Disminución CRF.
✹
Alteracion V/Q.
✹
Shunt intrapulmonar.
HIPOXEMIA.
✹
Aumento del trabajo
respiratorio.
OBJETIVOS.
✹
Evitar colapso alveolar
espiratorio.
✹
Reclutar alvéolos
colapsados.
✹
Aumentar ventilación
alveolar.
✹
Mejorar intercambio
gaseoso.
✹
Disminuir el trabajo
respiratorio.
EDEMA PULMONAR CARDIOGENICO.
CPAP de 5 a 12 cm H2O:
✹
Mejora PaO2 .
✹
Disminuye trabajo respiratorio.
Mejora hemodinámica.
✹
✹
✹
✹
Disminuye necesidad de VM.
Disminuye complicaciones.
Disminuye mortalidad.
NIVEL DE EVIDENCIA 1 A
EDEMA PULMONAR CARDIOGENICO
IPAP+EPAP: Corrige más rápidamente
Frecuencia respiratoria.
Oxigenación.
Frecuencia cardíaca.
EDEMA PULMONAR CARDIOGENICO
✹
CPAP asociado al tratamiento convencional.
✹
Doble nivel de presión si no mejora o asocia
hipercapnia.
IRA EN INMUNODEPRIMIDOS.
✹ Terapéutica.
✹Paliativa
IRA EN INMUNODEPRIMIDOS.
✹
Se sugiere la utilización de VNI en conjunto con
terapia convencional.
✹
Reducción de requerimiento de IOT.
✹
Reducción de mortalidad hospitalaria.
NIVEL DE EVIDENCIA 2B.
PREDICTORES DE FRACASO
●
●
●
●
●
DOM.
Vasopresores.
Compromiso tumoral de vía aérea
IRA de etiología incierta.
IRA de aapración tardía
59
IRA POSTOPERATORIA.
CONSECUENCIAS ANESTÉSICAS:
-Disminución del tono muscular
-Incremento de fuerzas retráctiles
FAVORECE LA FORMACIÓN DE ATELECTASIAS
IRA POSTOPERATORIA.
CONSECUENCIAS QUIRÚRGICAS:
- Disrupción de fuerzas musculares diafragmáticas,
abdominales y toráxicas.
- Inhibición del nervio frénico.
- Inducción de dolor.
INFECCIÓN DEL PARÉNQUIMA PULMONAR.
IRA POSTOPERATORIO.
✹
Se sugiere el uso de CPAP en la IRA posterior a cirugía
abdominal.
✹
Se sugiere el uso de VNI en pacientes con IRA posterior
a resección pulmonar.
NIVEL DE EVIDENCIA 2C.
.
NEUMONIA.
✹
Mejora PaO2 .
✹
Disminuye trabajo respiratorio .
✹
Disminuye FR .
✹
Menos efectiva para evitar necesidad de VM.
✹
Debe ser evaluada su aplicación en cada caso.
NEUMONIA VNI vs VM.
Honorubia T, et al; Noninvasive vs Conventional Mechanical Ventilation in acute respiratory Failure. Chest 2005;128:
3916-3924
NEUMONIA PREDICTORES DE FRACASO.
✹
Edad avanzada.
✹
Hipoxemia severa.
✹
Score de gravedad elevado.
✹
SDRA.
✹
Falta de respuesta mantenida en la primera hora.
SDRA
TRAUMA DE TORAX
Estabilización de fracturas.
● Correcta reposición hidroelectrolítica.
● Analgesia de dolor.
● Clearance de de secreciones.
●
67
VNI TRAUMA
●
●
●
●
●
Indemnidad neurológica.
Sin traumatismo maxilofacial.
Hemodinámicamente estable.
Riesgo de insuficiencia respiratoria.
No en SDRA establecido.
68
POST EXTUBACIÓN.
• Facilitadora.
• Preventiva.
• Tratamiento.
FACILITADORA
✹
Se sugiere la utilización de VNI para facilitar la extubación
temprana en pacientes portadores de EPOC, clinicamente estable
pero con requerimientos ventilatorios.
NIVEL DE EVIDENCIA 2B.
PREVENTIVA.
✹
Se sugiere la utilización de VNI en pacientes con
extubación programada y alto riesgo de fracaso.
NIVEL DE EVIDENCIA 2B.
TRATAMIENTO.
✹
Existe insuficiente evidencia para recomendar el uso de
VNI en pacientes portadores de EPOC con fracaso de
extubación.
✹
No se recomienda el uso rutinario de VNI en pacientes sin
EPOC, con fracaso de extubación.
NIVEL DE EVIDENCIA 2C.
ESTUDIO
INTERNACIONAL
VENTILA GROUP
Esteban et al.
1998
2004
2010
VNI(%)
4,4
8,7
14,6
FRACASO
VNI
31
37
30,5%
MORTALIDAD
FRACASO
VNI (%)
47
48
49
MORTALIDAD
ÉXITO
VNI(%)
21
15
9
VNI
URUGUAY
1998
2004
2010
VNI (%)
5,5
9,2
8
Fracaso VNI
(%)
33,4
45,5
32
ESTUDIO
INTERNACIONAL
VENTILA GROUP
1998
2004
2010
EPOC (%)
16,5
35
22
EPC (%)
7
17
25
6
12
6
9
15
13
SDRA (%)
NEUMONIA
ETIOLOGIAS
VNI
INTERNACIONAL
2010
URUGUAY
2010
EPOC (%)
22
17
EPC (%)
25
21
6
14
13
26
SDRA (%)
NEUMONIA
VNI CTI HOSPITAL DE CLINICAS
POSTEXT
NEUMONIA
EPC
ARDS
EPOC
N=222
VNI CTI HOSPITAL DE CLINICAS
NEUMONIA
EPC
ARDS
EPOC
N=75
Nº 222: FRACASO=34%
Nº 75: FRACASO=61%
CAUSA VNI
FRACASO
MORTALIDAD
NEUMONIA
66%
66%
SDRA
56%
54%
EPC
50%
50%
EPOC
50%
33%
POSTEXT
21%
47%
MORTALIDAD
ARM
ÉXITO
VNI
FRACASO
VNI
EPOC (%)
26,7
6
38,5
EPC (%)
28,3
8,8
61,3
SDRA (%)
47,3
16
60
NEUMONIA
35,8
8.5
49,1
SELECCION DE PACIENTES.
INDICACIONES:
•
•
•
•
•
•
Disnea moderada –
severa.
Polipnea > 24 /30 rpm.
Uso de musculatura
accesoria.
Respiración abdominal
paradojal.
PaCO2 > 45 mm Hg; pH
< 7,37.
PaO2 / FIO2 < 200.
CONTRAINDICACIONES:
• PCR.
• Compromiso de conciencia.
• Inestabilidad hemodinámica o
arritmias graves.
• TEC.
• Hemorragia digestiva.
• Cirugía en vía aérea.
• Sutura digestiva alta
reciente.
• Secreciones abundantes.
• Falta de colaboración del
paciente.
• Imposibilidad de adaptarse al
sistema.
EQUIPOS DE VENTILACIÓN
INTERFASES
MONITOREO.
• Respuesta subjetiva: nivel de conciencia.
tolerancia a la máscara.
grado de disnea.
• Respuesta objetiva:
gasometría arterial.
volumen corriente.
frecuencia respiratoria.
frecuencia cardíaca.
presión arterial.
uso de músculos accesorios.
• Valoración precoz de complicaciones.
CRITERIOS de INTERRUPCIÓN.
• Necesidad de protección de la vía aérea.
• Inestabilidad hemodinámica.
• Incapacidad para mejorar disnea o intercambio gaseoso.
• Estado mental alterado.
• Mal manejo de secreciones.
• Inestabilidad electrocardiográfica con evidencia de isquemia o
arritmias graves.
• Intolerancia al sistema.
EXITO VNI
• Más información y experiencia clínica.
• Entrenamiento de equipo de salud.
• Predictores de éxito/fracaso.
• Riesgos y complicaciones.
●
MUCHAS GRACIAS
87