Influencia de la mamografía digital en la detección y manejo de

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Radiología. 2013;55(2):142---147
www.elsevier.es/rx
ORIGINAL
Influencia de la mamografía digital en la detección y manejo de
microcalcificaciones
M. Mellado a,∗ , A.M. Osa b , A. Murillo b , R. Bermejo a , A. Burguete a ,
M.J. Pons a y N. Erdozain b
a
b
Servicio de Radiología, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, Navarra, España
Programa de Prevención de Cáncer de Mama de Navarra, Instituto de Salud Pública, Pamplona, Navarra, España
Recibido el 22 de febrero de 2011; aceptado el 1 de junio de 2011
Disponible en Internet el 19 de octubre de 2011
PALABRAS CLAVE
Mamografía;
Cáncer de mama;
Detección precoz del
cáncer
∗
Resumen
Objetivo: Valorar si la introducción de la mamografía digital (MD) en el cribado del cáncer de
mama ha supuesto cambios en cuanto a la detección y manejo de las microcalcificaciones.
Material y métodos: Se ha realizado un estudio retrospectivo de los indicadores de rendimiento
de un programa de cribado del cáncer de mama que se relacionan con el diagnóstico de microcalcificaciones (tasas de recitación y de recomendación de controles intermedios después del
cribado, tasa de indicación de procedimientos invasivos por microcalcificaciones, y su valor predictivo positivo, tasa de detección por microcalcificaciones y número de carcinomas ductales
in situ [CDIS] diagnosticados). Se han comparado los resultados obtenidos con la mamografía
digital directa (septiembre 2008-agosto 2009) frente a la mamografía analógica (septiembre
2006-agosto 2007). Para el análisis estadístico se utilizaron la Prueba de ␹2 y medidas de
asociación.
Resultados: Con MD se ha observado un aumento significativo de las tasas de recitación (de 50,8
a 64‰), de realización de controles intermedios (de 9,41 a 18,7‰), de indicación de pruebas
invasivas (de 1,88 a 3,01‰), de cánceres detectados por microcalcificaciones (de 0,86 a 1,36‰)
y del número de CDIS.
Conclusión: La MD directa ha mejorado la detección de microcalcificaciones incrementando el
número de CDIS diagnosticados, sin disminuir el valor predictivo positivo de los procedimientos
invasivos indicados por microcalcificaciones. Sin embargo, ha tenido un efecto negativo por el
aumento en la tasa de recitación y de indicación de seguimiento a corto plazo, posiblemente
debido a la dificultad de comparación con estudios analógicos anteriores.
© 2011 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (M. Mellado).
0033-8338/$ – see front matter © 2011 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rx.2011.06.011
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Influencia de la mamografía digital en la detección y manejo de microcalcificaciones
KEYWORDS
Mammography;
Breast cancer;
Breast cancer
screening
143
Impact of digital mammography in the detection and management of
microcalcifications
Abstract
Objective: To determine whether the introduction of digital mammography in breast cancer
screening has resulted in changes in the detection and management of microcalcifications.
Material and methods: We retrospectively studied the performance indicators of our breast
cancer screening program that are related to the diagnosis of microcalcifications (rates of
recall and recommendation of intermediate follow-up after screening, rate of indication
of invasive procedures for microcalcifications and their positive predictive value, detection rate
for microcalcifications, and number of ductal carcinomas in situ (DCIS) diagnosed). We compared the results obtained using direct digital mammography (september 2008-august 2009) with
those obtained using analog mammography (september 2006-august 2007).
Statistical analysis: Chi-square test and measures of association.
Results: We found that using digital mammography led to significant increases in the recall rate
(from 50.8 to 64‰), in the rate of intermediate follow-up after screening (from 9.41 to 18.7‰),
in the rate of indication for invasive procedures (from 1.88 to 3.01‰), in the cancers detected
through microcalcifications (from 0.86 to 1.36‰), and in the number of DCIS diagnosed.
Conclusion: Direct digital mammography has improved the detection of microcalcifications,
increasing the number of DCIS diagnosed without decreasing the positive predictive value
of the invasive procedures indicated for microcalcifications. However, direct digital mammography has had a negative effect by increasing the recall rate and indication for short-term
follow-up, possibly due to the difficulty of comparing the findings with those of earlier analog
mammograms.
© 2011 SERAM. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
El cáncer de mama es la principal causa de muerte por
cáncer en las mujeres europeas y por ello representa un
importante problema de salud pública1 . Su diagnóstico
precoz a través del cribado y la efectividad de los tratamientos oncológicos actuales han conseguido disminuir la
mortalidad2 y los avances en el tratamiento quirúrgico han
contribuido a disminuir las secuelas de la cirugía.
La mamografía sigue siendo la prueba de elección para
la detección precoz del cáncer de mama3 . A diferencia de
otros campos de la radiología, en el caso de la mamografía
la tecnología digital ha tardado más tiempo en introducirse
en la práctica clínica, y no ha sido hasta estos últimos
años cuando ha empezado a sustituir a la mamografía
analógica en los Servicios de Radiología y en las Unidades
de Diagnóstico Precoz. Se han realizado diversos estudios
que comparan la mamografía digital con la analógica, y los
resultados sugieren que la mamografía digital es al menos
tan buena como la analógica, tanto en la práctica clínica
como en el cribado4---6 . Además, la mamografía digital de
campo completo presenta beneficios potenciales en comparación con la analógica, sobre todo en pacientes menores de
50 años y en mujeres con mamas densas7,8 . Algunos estudios
refieren, sin embargo, que el uso inicial de la mamografía
digital puede tener algunos efectos negativos. Esto se debe
al aumento de los falsos positivos como consecuencia de la
interpretación de pseudo lesiones y de la mayor detección
de microcalcificaciones benignas8 . Las microcalcificaciones
son un hallazgo importante en la detección precoz del
cáncer de mama en mujeres asintomáticas. Sin embargo,
la resolución espacial de la mamografía digital puede
ser un obstáculo en la detección y caracterización de las
microcalcificaciones6,9,10 .
El objetivo de este trabajo es valorar si la introducción
de la mamografía digital directa en el cribado del cáncer
de mama ha supuesto cambios en cuanto a la detección y
manejo de las microcalcificaciones.
Material y métodos
Para la realización de este trabajo se han seguido los protocolos establecidos para acceder a los datos del registro de
resultados del programa de prevención de cáncer de mama
de Navarra, no siendo necesario acceder a las historias clínicas de las pacientes. No se ha solicitado aprobación del
comité de ética al tratarse de un estudio retrospectivo de
los resultados del proceso de cribado.
En septiembre de 2008 se introdujo la mamografía digital directa de campo completo en el Programa de Prevención
de Cáncer de Mama de Navarra, en sustitución de los equipos analógicos. Hemos estudiado de forma retrospectiva
los resultados del cribado realizado con mamografía digital
directa entre septiembre de 2008 y agosto de 2009 comparándolos con los resultados del cribado que se realizó
con mamografía analógica en el mismo grupo de población diana en la ronda de cribado anterior (septiembre de
2006-agosto de 2007). La prueba de cribado ha sido en
todos los casos la mamografía en doble proyección (oblicuo mediolateral y craneocaudal), tanto en el cribado inicial
como en cribados subsiguientes. En el estudio que presentamos se incluyeron también las mujeres que acudían por
primera vez, ya que aproximadamente el 93% de ellas se
habían realizado una mamografía antes de acudir al programa. En todos los estudios de mamografía digital se ha
utilizado un mamógrafo Digital Lorad Selenia (Hologic Inc;
Danbury, EE.UU.) y el radiólogo tenía información del sistema Computer Aided Detection (CAD) (ImageChecker 9.0
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144
Tabla 1
M. Mellado et al
Comparación de los resultados obtenidos con mamografía analógica y digital
Mujeres cribadas
Recitación
Control intermedio por
microcalcificaciones
Biopsias por
microcalcificaciones
Negativas (FP)
Positivas (VP)
VPP
CDIS
N
MX analógica
Tasa (‰) (IC del 95%)
41.874
2.130
394
50,87 (48,80-53,01)
9,41 (8,53-10,38)
N
MX digital
Tasa (‰) (IC del 95%)
Prueba ␹2
p
38.264
2.449
715
64,00 (61,59-66,50)
18,69 (17,38-20,09)
<0,001
<0,001
72
1,88 (1,49-2,37)
115
3,01 (2,50-3,61)
0,002
35
36
0,84 (0,60-1,17)
0,86 (0,62-1,19)
50,7% (39,3-62,0%)
57
52
1,49 (1,15-1,93)
1,36 (1,03-1,79)
47,7% (38,6-57,0%)
0,007
0,033
0,698
17
0,41 (0,25-0,66)
34
0,89 (0,63-1,25)
0,007
CDIS: carcinoma ductal in situ; FP: falsos positivos; IC: intervalo de confianza; Mx: mamografía; n: número de casos; VP: verdaderos
positivos; VPP: valor predictivo positivo.
R2 Technology Inc; Sunnyvale, EE.UU.). Las mamografías han
sido interpretadas de forma independiente por 4 radiólogos
con una experiencia en lectura de cribado de entre un año
(un radiólogo) y más de 12 años (tres radiólogos). Con el fin
de mantener la tasa de recitación y los criterios de derivación para pruebas intervencionistas, algunas decisiones han
sido tomadas por consenso. Las estaciones de trabajo están
equipadas con monitores de 5 mega píxel (Barco Coronis 5
MP Mammo; Brussels, Belgium) y para la comparación con
estudios anteriores se disponía en el momento de la lectura
de mamografías analógicas previas. Todas las mamografías
analógicas se habían leído en negatoscopios Rotolux M 680
(Planilux; Warstein, Germany).
Los indicadores de rendimiento que registramos para
valorar el proceso de cambio de mamografía analógica
a digital fueron: número de mujeres exploradas, tasa de
recitación (proporción de mujeres estudiadas a las que se
les recomienda una evaluación adicional a la mamografía,
bien otras proyecciones mamográficas adicionales, bien una
ecografía), tasa de controles intermedios por microcalcificaciones tras la prueba de cribado (proporción de mujeres
a las que se recomienda un seguimiento de un año en lugar
del intervalo de cribado habitual de dos años), tasa de indicación de intervencionismo mamario para el diagnóstico de
microcalcificaciones, y su valor predictivo positivo, tasa de
detección por microcalcificaciones y número de carcinomas
ductales in situ (CDIS) diagnosticados.
Para las variables anteriores se han calculado las proporciones o tasas y sus intervalos de confianza al 95%, mediante
métodos exactos (mid-p) y la aproximación s normal (Wald).
La comparación de los resultados entre mamografía analógica y digital se ha efectuado mediante la prueba ␹2 y
medidas exactas de asociación. Un valor de p < 0,05 se ha
considerado estadísticamente significativo.
Resultados
Los resultados obtenidos con mamografía analógica y digital
se presentan en la tabla 1. El número de mujeres exploradas fue de 38.264 con mamografía digital y 41.874 con
mamografía analógica.
La tasa de recitación para la realización de una valoración
adicional a la mamografía ascendió al 64‰ en las mujeres con mamografía digital frente al 50,8‰ con mamografía
analógica (diferencias significativas p < 0,001).
La tasa de controles intermedios indicados por microcalcificaciones fue del 18,7‰ en las mujeres cribadas
con mamografía digital en comparación con el 9,41‰ de
seguimiento anual recomendado con mamografía analógica
(diferencias significativas p < 0,001).
La tasa de recomendación de intervencionismo mamario (que, en el caso de microcalcificaciones, en la mayoría
de los casos representa las biopsias asistidas por vacío
realizadas), fue del 3,01‰ con las mamografías digitales
frente al 1,88‰ de las mamografía analógicas (diferencias significativas p = 0,002). El valor predictivo positivo del
intervencionismo por microcalcificaciones fue del 47% con
mamografía digital y del 50,7% con mamografía analógica
(diferencias no significativas p = 0,698).
La tasa de tumores detectados por microcalcificaciones
también se incrementó desde el 0,86 ‰ con mamografía
analógica al 1,36 ‰ con digital (diferencias significativas
p = 0,033).
El número de CDIS detectados también aumentó de 17
con mamografía analógica a 34 con mamografía digital (diferencias significativas p = 0,007).
Discusión
En nuestro estudio hemos observado que la conversión de
mamografía analógica a digital ha provocado cambios en
algunos indicadores de rendimiento que valoran los resultados del proceso de cribado. La mamografía digital ha
mostrado una mayor sensibilidad en la detección de microcalcificaciones, aumentando el número de casos de cáncer
diagnosticados, y ha tenido, como efecto negativo, un incremento en la tasa de recitación.
La mamografía digital directa ofrece actualmente diversas ventajas con respecto a la mamografía analógica, como
son la reducción de la dosis de radiación, el almacenamiento
electrónico de la imagen, que facilita la comparación con
estudios anteriores, y el empleo por parte del radiólogo
de herramientas que ayudan a optimizar la detección
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Influencia de la mamografía digital en la detección y manejo de microcalcificaciones
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Figura 1 A) Mamografía analógica, en la que se observa con dificultad una agrupación de microcalcificaciones en la región retroareolar de la mama izquierda. B) Fotografía tomada con detalle de la agrupación de microcalcificaciones, en la región retroareolar,
que han permanecido estables durante años.
(manipulación del contraste, uso de zoom y sistemas de
diagnóstico asistido por ordenador)11 (figs. 1A-B y 2). En un
futuro próximo, la tomosíntesis digital es muy probable que
suponga un avance importante en el diagnóstico precoz al
permitir detectar algunos tumores que permanecen ocultos
en la mamografía convencional12 .
La mamografía digital se aprobó por la Food and Drug
Administration (FDA) para su uso clínico en 2000, pero su
incorporación a los programas de cribado no ha sido tan
rápida como se pensó en principio, en parte debido a su
alto coste, pero también a las dudas iniciales que existían
por su menor resolución espacial13---15 . El elevado precio de
los equipos de mamografía digital directa, su costoso mantenimiento, y el temor a que rápidamente quedaran obsoletos
ha mermado sus ventas16 . Sin embargo, hoy en día, y de
forma paulatina, está reemplazando a la mamografía analógica tanto en la práctica clínica como en los programas de
diagnóstico precoz13 .
Algunos estudios refieren que la utilización inicial de la
mamografía digital de campo completo puede aumentar los
falsos positivos como consecuencia de la interpretación de
pseudo lesiones y por un aumento de detección de microcalcificaciones benignas8 . Por otro lado, la resolución de
Figura 2 Mamografía digital de seguimiento. En algunos
casos, el empleo del zoom permite valorar con mayor facilidad
la morfología de las microcalcificaciones.
contraste de la mamografía digital es superior y, así, al
comparar con mamografías analógicas previas, puede dar
la impresión falsa que un grupo de microcalcificaciones es
nuevo o ha crecido17 . Esto representaría un problema, sobre
todo en los programas de diagnóstico precoz que atienden
grandes volúmenes de población asintomática, ya que el
incremento de falsos positivos es uno de los principales efectos negativos del cribado18 . La interpretación de pseudo
lesiones eleva el número de mujeres que son citadas de
nuevo para la realización de proyecciones complementarias
y/o ecografías. El aumento en la detección de microcalcificaciones conlleva un aumento en la indicación de biopsias y
solo estaría justificado si se diagnosticasen más cánceres.
Al igual que lo referido en estudios previos en la
literatura5,17 , en nuestro trabajo también hemos registrado
un aumento en la tasa de recitación. Este aumento en la
recitación podría explicarse tanto por el efecto de la curva
de aprendizaje con una nueva herramienta de imagen, como
por la dificultad de comparación con estudios anteriores
analógicos. En el estudio de Bluekens et al.17 , los autores
refieren que el aumento de la tasa de recitación se mantuvo durante los dos años y no solamente al inicio de ese
período. Por lo tanto, no se debería únicamente a la curva
de aprendizaje sino también a la dificultad de comparación
con estudios previos. Por este motivo, pensamos que nuestra
tasa de recitación se podría reducir hasta los niveles obtenidos con mamografía analógica en la siguiente ronda de
cribado, cuando comparemos con mamografías digitales.
Otro efecto negativo que hemos observado ha sido un
aumento en el número de mujeres a las que se les ha indicado un seguimiento intermedio después del cribado. Las
recomendaciones sobre cribado de cáncer de mama sitúan
la frecuencia ideal para la mamografía en dos años18 . Por
tanto, y para mantenerse en los estándares recomendados,
se debe evitar en lo posible incrementar el seguimiento
a corto plazo ya que aumenta el número de exploraciones a realizar y también genera cierta intranquilidad en
algunas pacientes. Al igual que sucede con la tasa de
rellamada global, creemos que es muy probable que este
incremento en la tasa de seguimiento intermedio vuelva
a las cifras obtenidas con mamografía analógica en la
siguiente ronda de cribado, una vez superado el proceso de
aprendizaje y se disponga de mamografías digitales para la
comparación.
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M. Mellado et al
En cuanto a la valoración de las microcalcificaciones, la
mamografía digital en nuestro caso también ha supuesto
un aumento en la detección de las mismas. Este aumento
en la detección ha generado un incremento significativo en
la recomendación de intervencionismo mamario por microcalcificaciones (sin disminuir el valor predictivo positivo
de las pruebas invasivas indicadas). La tasa de detección
más alta con mamografía digital que con analógica también está referida en la literatura5,6,19 . En un estudio de
Karssemeijer et al.6 observaron un aumento en la tasa
de rellamada basado en la detección de microcalcificaciones y un aumento significativo en la detección de CDIS. Con
la mamografía digital se reduce la influencia de la densidad
mamaria y, así, se detectan con mayor facilidad las microcalcificaciones. Por este motivo, pensamos que algunas de
estas microcalcificaciones que detectamos en los estudios
digitales podían ya estar presentes en mamografías analógicas anteriores pero, sin embargo, nos resulta muchas
veces difícil precisar su existencia y morfología por la densidad elevada del tejido mamario. En nuestro caso también
hemos registrado un aumento significativo en la detección
de CDIS.
Como limitaciones de nuestro trabajo, hay que señalar
que no hemos analizado el impacto que la utilización del
CAD ha tenido en el aumento en la detección de microcalcificaciones. Tampoco hemos valorado en qué medida la curva
de aprendizaje ha podido influir en los resultados, especialmente en el caso del radiólogo de menor experiencia,
y, finalmente, que debido a la forma en la que se recogen los datos en nuestro programa, la tasa de recitación
presentada en el estudio es una tasa global, que incluye
cualquier motivo de rellamada y no la debida únicamente a
la valoración de microcalcificaciones.
En conclusión, parece que la mamografía digital directa
tiene mayor sensibilidad que la mamografía analógica para
la detección de microcalcificaciones, aumentando el número
de casos de cáncer diagnosticados. Sin embargo, y aunque también hemos observado un aumento en el número
absoluto de falsos positivos, el valor predictivo positivo
en la indicación de pruebas invasivas por microcalcificaciones se ha conseguido mantener en valores similares a
los registrados con mamografía analógica. Los resultados
que presentamos sugieren que, en el caso de las microcalcificaciones, la mamografía digital es más adecuada
para el cribado puesto que aumentaría la proporción de
cánceres detectados sin disminuir la eficiencia del programa en cuanto a confirmación diagnóstica. Por otro lado,
los efectos negativos que ha tenido la introducción de
la mamografía digital en nuestro programa de cribado
han sido un aumento en las tasas de recitación global
y de indicación de seguimiento intermedio, que creemos
puede deberse a la dificultad de comparación con estudios
anteriores.
Autorías
1.
2.
3.
4.
5.
Responsable de la integridad del estudio: MM
Concepción del estudio: MM, AO
Diseño del estudio: MM y AO
Obtención de los datos: AM, RB, AB
Análisis e interpretación de los datos: MM, AO, MJP, NE
6. Tratamiento estadístico: MM, MJP, NE
7. Búsqueda bibliográfica: MM, RB, AB
8. Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: AM
9. Redacción del trabajo: MM, AO, MJP
10. Aprobación de la versión final: MM, AO, AM, RB, AB, MJP,
NE
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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