Presentación de PowerPoint

Acceso venosos en base de
cráneo
Andrés González Mandly
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla
Santander
[email protected]
Introducción


La base del cráneo es una región
anatómica muy compleja que separa el
encéfalo de las estructuras de la cara,
senos paranasales, órbitas y oídos.
Múltiples aperturas que comunican con el
exterior para el paso de estructuras
vasculares, nerviosas, etc.
Introducción


Entre las estructuras que la surcan se
encuentran venas y senos venosos, con
múltiples (e inconstantes) conexiones
entre sí que permiten el acceso
endovascular por vía venosa incluso a
áreas muy centrales de la base de cráneo,
de difícil abordaje quirúrgico.
La base de cráneo es asiento de
patologías vasculares y tumorales
accesibles al tratamiento endovascular por
la vía venosa.
Objetivo:



Repaso básico de la anatomía venosa
de la base del cráneo
Repasar los acceso venosos básicos a
la base del cráneo
Conocer las indicaciones
fundamentales de esos accesos.
Repaso anatómico:
Consideraciones generales




Considerable variabilidad de la anatomía
venosa de la región cráneo-cervical
Múltiples conexiones entre estructuras
venosas
No hay válvulas en el sistema venoso
intracraneal, sí las hay en el cuello
La dirección del flujo y el tamaño de
estructuras venosas varían entre pacientes,
e incluso pueden cambiar en el mismo
paciente con la posición de la cabeza,
presencia de patología…
Repaso anatómico:
Senos venosos de la base del cráneo

Grupo inferior de senos venosos:
•
•
•
•
•
•
•

Seno cavernoso (1)
Senos petrosos superior (2) e inferior (3)
Plexo basilar o clival (4)
Senos esfenoparietales (5)
Plexo venoso vertebral (6)
Seno marginal
Drenan las venas silvianas, la superficie
basal del cerebro y las órbitas.
Grupo superior:
•
•
•
•
Tórcula o prensa de Herófilo
Seno occipital (variable)
Seno transverso
Seno sigmoide


El seno sigmoide drena en el bulbo de la yugular interna
El seno cavernoso tiene múltiples drenajes posibles:
•
•
•
•
Plexos pteriogoideos
Senos petrosos superiores
Senos petrosos inferiores
Plexo basilar o clival
El seno cavernoso
“La gran Estación Central”
Senos cavernosos:


Situación central en la base
del cráneo
Múltiples conexiones:
• Con las órbitas:

Venas oftálmicas superior e inferior
• Con el seno transverso:

Seno petroso superior
• Con el seno sigmoide

Seno petroso inferior
• Con venas silvianas:

A través del seno esfenoparietal
• Con plexo basilar o clival
• Con plexo pterigoideo
• Con el plexo cavernoso
contralateral:

A través del seno circular o seno
coronal o seno intercavernoso
Figure 3. Drawing shows venous drainage of cavernous sinus dural AVFs. 1 = anterior drainage into superior ophthalmic vein (SOV) and inferior
ophthalmic vein (IOV), which can lead to ocular symptoms (eg, exophthalmos and chemosis); 2 = posteroinferior drainage into inferior petrous sinus
(IPS), basilar plexus, and pterygoid plexus, leading to bruit and cranial nerve deficits; 3 = posterior drainage into superior petrous sinus (SPS), leading
to bruit; 4 = cortical reflux into sphenoparietal sinus and superficial middle cerebral vein (SMV), leading to venous infarction and hemorrhage; 5 =
cerebellar (spinal) drainage into petrous vein (PV), leading to ataxia and hemorrhage; and 6 = deep drainage into deep middle cerebral vein and uncal
vein, leading to hemorrhage. JV = jugular vein, SS = sigmoid sinus, STV = superficial temporal vein.
RadioGraphics,
http://pubs.rsna.org/doi/abs/10.1148/rg.246045026
Published in: Hiro Kiyosue; Yuzo Hori; Mika Okahara; Shuichi Tanoue; Yoshiko Sagara; Shunro Matsumoto; Hirofumi Nagatomi; Hiromu
Mori; RadioGraphics 2004, 24, 1637-1653.
DOI: 10.1148/rg.246045026
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La tórcula: El otro gran colector:

Formada por la confluencia
de:
•
•
•
•

Senos transversos
Seno longitudinal superior
Seno recto
Seno occipital
Configuración variable
• Frecuentemente asimétrica
• 10%: El SLS drena
directamente en un seno
transverso y no hay conexión
directa entre ambos senos
transversos.
Accesos venosos

Desde la yugular
• Y de aquí a seno
sigmoide, petroso
inf, vena facial…


Punción directa de
una vena
superficial
Accesos
“Imaginativos”
Acceso venoso a la vena yugular interna

Acceso desde venas femorales
• Punción medial al pulso femoral
• Introductor de 6F
• Navegación de catéter guía “a
favor de corriente” hasta la
aurícula derecha
• Desde allí, salida a vena cava
superior y subir contracorriente
hacia la yugular escogida:

Válvulas

También es posible el acceso
desde venas axilares o
humerales, aunque es más
complicado:
•
•
Válvulas
Ángulo de entrad en las yugulares más cerrado

Acceso por punción venosa
yugular retrógrada:
• Punción directa lateral al pulso
carotídeo
• Punción guiada por sustracción en
la radioscopia
• Punción guiada por ecografía.
• En cualquier caso, este acceso da
mucha capacidad para empujar el
material que se vaya a usar (útil si
se tiene que usar material rígido),
pero hay que tener cuidado de no
perder el acceso al empujar al
haber poco tejido de soporte
alrededor del introductor.

Punción directa de vena
superficial:
• Utilizado sobre todo para
accesos al seno cavernoso
• Guiado por sustracción de
radioscopia
• Se usa un introductor
pequeño o incluso sólo un
Abocath como introductor.
Peculiaridades de la navegación
venosa

La sustracción para la navegación es difícil de
conseguir desde el catéter venoso (a
contracorriente)
• Mejor, inyección arterial y esperar fase venosa

Las venas son muy móviles y sostienen menos el
catéter.
• Dificultad con el “road mapping”



Las venas son más tortuosas que las arterias.
Mayor variabilidad anatómica
Frecuente asociación de enfermedad oclusiva
venosa
Indicaciones




Venografía
Toma de muestras de senos petrosos
Test de oclusión
Embolización de FAVD
• Embolización venosa
• Embolización venosa con protección del seno
con balón


Trombectomía y/o fibrinolisis en trombosis
de senos venosos
Stent de senos venosos
Indicaciones




Venografía
Toma de muestras de senos petrosos
Test de oclusión
Embolización de FAVD
• Embolización venosa
• Embolización venosa con protección del seno
con balón


Trombectomía y/o fibrinolisis en trombosis
de senos venosos
Stent de senos venosos
Toma de muestras de senos petrosos:

La indicación fundamental es la enfermedad de Cushing:
• Hipercortisolismo debido a hipersecreción de ACTH hipofisario
• Debido a un adenoma hipofisario corticotropo (el 90% son
microadenomas, frecuentemente <5mm)


Menor sensibilidad de la RM en estos microadenomas (55%)
Algo más de sensibilidad con estudios dinámicos (65%)
• Tratamiento: Hemihipofisectomía



Hay que localizar el lado patológico si la RM es negativa
Otra indicación es distinguir enfermedad de Cushing de
Hipercortisolismo dependiente de secreción de ACTH
ectópica
También (menos frec) en acromegalia
Toma de muestras de senos petrosos:

Procedimiento:
• Anestesia local

Se evita sedación /AG para no
artefactar los niveles de ACTH
• Punción de ambas femorales
• Se sube un catéter al golfo de
cada yugular (se suelen cruzar)
• Se dirige la punta del catéter
hacia el seno petroso inferior.


Se insinúa la punta del catéter
al seno petroso inferior , o bien
Se introduce un microcatéter
en el seno petroso inferior.
• Se confirma la localización del
catéter o microcatéter con una
sinografía
• Se realizan las extracciones
Toma de muestras de senos petrosos:

Falsos negativos:
• Por mala posición del catéter (dilución)
• Por drenaje venoso anormal

Complicaciones: Menos del 1%
• Neurológicas



Parálisis del VI par
Isquemia o hemorragia de tronco
HSA
• Otras



Alergia
Hematoma inguinal
TVP/TEP
Toma de muestras de senos petrosos:

El diagnóstico se hace
analizando las muestras
obtenidas en ambos senos
petrosos y en sangre periférica
antes y después de la inyección
iv de CRH o de desmopresina
• Un gradiente central/periférico
de ACTH >2 antes de CRH o
>3 después de CRH es
diagnóstico de origen
hipofisario
Venografía


Prácticamente en desuso como técnica
diagnóstica
Se usa como parte de un procedimiento
intervencionista
• Para confirmar la posición de un microcatéter


Senos petrosos
Embolización venosa
• Para valorar estenosis venosas


Hipertensión venosa
Tinnitus
• Monitorización de presión en FAVD
complejas
Test de oclusión venoso



Oclusión temporal con un balón
Generalmente para probar la tolerancia a
la oclusión de un seno que puede que
termine por ocluirse durante una cirugía
oncológica
Limitaciones
• La clínica puede aparecer de forma tardía
• Cefalea y pérdida visual pueden aparecer hasta
meses después
Embolización de FAVD



Muchas veces las FAVD tienen múltiples aferencias
arteriales que confluyen en una sola vena
La oclusión completa de la vena de drenaje (en el
punto fistuloso) es curativa.
OJO: Si se cierra la vena lejos del punto fistuloso,
se puede redirigir el flujo a otras venas y empeorar
la situación

En ocasiones, el seno sobre el que se
produce la fístula está trombosado
• Se puede intentar atravesar el trombo
con el catéter para hacer la
embolización
Embolización venosa FAVD base de
cráneo:

Seno transverso/sigmoide
• Acceso desde yugular interna (vía femoral o punción directa)

Seno cavernoso:
• Acceso desde yugular interna



Vía seno petroso inferior
Vía seno petroso superior
Vía vena facial
• Acceso por punción de vena superficial:



Vena facial/angular
Vena frontal
Vena temporal superficial
• Otros:



Punción vena oftálmica (bien directa o bien previa exposición
quirúrgica)
Punción directa seno o sus drenajes venosos por agujero oval
Fístulas tentoriales
FAVD seno transverso




Generalmente tienen múltiples
aferencias arteriales
A menudo son tipo I
Puede haber trombosis del seno
Si no se puede llagar al punto
fistuloso mediante cateterismo, se
puede hacer un acceso quirúrgico
directo al seno o a venas tributarias
Embolización venosa FAVD base de
cráneo:

Seno transverso/sigmoide
• Acceso desde yugular interna (vía femoral o punción directa)

Seno cavernoso:
• Acceso desde yugular interna



Vía seno petroso inferior
Vía seno petroso superior
Vía vena facial
• Acceso por punción de vena superficial:



Vena facial/angular
Vena frontal
Vena temporal superficial
• Otros:



Punción vena oftálmica (bien directa o bien previa exposición
quirúrgica)
Punción directa seno o sus drenajes venosos por agujero oval
Fístulas tentoriales
Embolización venosa FAVD base de
cráneo:

Seno transverso/sigmoide
• Acceso desde yugular interna (vía femoral o punción directa)

Seno cavernoso:
• Acceso desde yugular interna



Vía seno petroso inferior
Vía seno petroso superior
Vía vena facial
• Acceso por punción de vena superficial:



Vena facial/angular
Vena frontal
Vena temporal superficial
• Otros:



Punción vena oftálmica (bien directa o bien previa exposición
quirúrgica)
Punción directa seno o sus drenajes venosos por agujero oval
Fístulas tentoriales
FAVD seno cavernoso

Acceso desde seno petroso inferior
Embolización venosa FAVD base de
cráneo:

Seno transverso/sigmoide
• Acceso desde yugular interna (vía femoral o punción directa)

Seno cavernoso:
• Acceso desde yugular interna



Vía seno petroso inferior
Vía seno petroso superior
Vía vena facial
• Acceso por punción de vena superficial:



Vena facial/angular
Vena frontal
Vena temporal superficial
• Otros:



Punción vena oftálmica (bien directa o bien previa exposición
quirúrgica)
Punción directa seno o sus drenajes venosos por agujero oval
Fístulas tentoriales
Mounayer C et al. Superior
petrosal sinus catheterization for transvenous
embolization of a dural carotid cavernous sinus fistula.
AJNR Am J Neuroradiol 2002;23:1153-1155
©2002 by American Society of Neuroradiology
Embolización venosa FAVD base de
cráneo:

Seno transverso/sigmoide
• Acceso desde yugular interna (vía femoral o punción directa)

Seno cavernoso:
• Acceso desde yugular interna



Vía seno petroso inferior
Vía seno petroso superior
Vía vena facial
• Acceso por punción de vena superficial:



Vena facial/angular
Vena frontal
Vena temporal superficial
• Otros:



Punción vena oftálmica (bien directa o bien previa exposición
quirúrgica)
Punción directa seno o sus drenajes venosos por agujero oval
Fístulas tentoriales
Vena oftálmica
superior
Fístula A-V
Ramas de a. meníngea
accesoria
Inyección en carótida externa izda
distal
Inyección en carótida interna izda,
proyección lateral
Vena oftálmica
superior
Ramas de tronco inferolateral
Vena
angular
Fístula A-V
Inyección en carótida externa izda
distal, proyección AP
Vena oftálmica
superior
Fístula A-V
Ramas de a. meníngea
accesoria
Inyección en carótida interna izda,
proyección AP
Ramas de tronco inferolateral
Vena
angular
Vena oftálmica
superior
Fístula A-V
Microcatéter en vena oftálmica
Abocath en vena angular
Microcatéter en vena
oftálmica
Abocath en vena
angular
Control final carótida interna. FAVD
cerrada
Coils en el pie de vena de la
fístula
Embolización venosa FAVD base de
cráneo:

Seno transverso/sigmoide
• Acceso desde yugular interna (vía femoral o punción directa)

Seno cavernoso:
• Acceso desde yugular interna



Vía seno petroso inferior
Vía seno petroso superior
Vía vena facial
• Acceso por punción de vena superficial:



Vena facial/angular
Vena frontal
Vena temporal superficial
• Otros:



Punción vena oftálmica (bien directa o bien previa exposición
quirúrgica)
Punción directa seno o sus drenajes venosos por agujero oval
Fístulas tentoriales
1.
C. Venturi, S. Bracco, A. Cerase, P. Gennari, F. Lorè, E. Polito, AE Casasco: Endovascular
treatment of a cavernous sinus dural arteriovenous fistula by transvenous embolisation
through the superior ophthalmic vein via cannulation of a frontal vein. Neuroradiology.
2003, Volume 45, Issue 8, pp 574-578
Embolización venosa FAVD base de
cráneo:

Seno transverso/sigmoide
• Acceso desde yugular interna (vía femoral o punción directa)

Seno cavernoso:
• Acceso desde yugular interna



Vía seno petroso inferior
Vía seno petroso superior
Vía vena facial
• Acceso por punción de vena superficial:



Vena facial/angular
Vena frontal
Vena temporal superficial
• Otros:



Punción vena oftálmica (bien directa o bien previa exposición
quirúrgica)
Punción directa seno o sus drenajes venosos por agujero oval
Fístulas tentoriales
Matsubara S, Kazekawa K et al Direct Superficial Temporal Vein Approach for Dural
Carotid Cavernous Fistula Interv Neuroradiol. Mar 2007; 13(Suppl 1): 64–67.
Embolización venosa FAVD base de
cráneo:

Seno transverso/sigmoide
• Acceso desde yugular interna (vía femoral o punción directa)

Seno cavernoso:
• Acceso desde yugular interna



Vía seno petroso inferior
Vía seno petroso superior
Vía vena facial
• Acceso por punción de vena superficial:



Vena facial/angular
Vena frontal
Vena temporal superficial
• Otros:



Punción vena oftálmica (bien directa o bien previa exposición
quirúrgica)
Punción directa seno o sus drenajes venosos por agujero oval
Fístulas tentoriales
Embolización venosa FAVD base de
cráneo:

Seno transverso/sigmoide
• Acceso desde yugular interna (vía femoral o punción directa)

Seno cavernoso:
• Acceso desde yugular interna



Vía seno petroso inferior
Vía seno petroso superior
Vía vena facial
• Acceso por punción de vena superficial:



Vena facial/angular
Vena frontal
Vena temporal superficial
• Otros:



Punción vena oftálmica (bien directa o bien previa exposición
quirúrgica)
Punción directa seno o sus drenajes venosos por agujero oval
Fístulas tentoriales
G. Cabral de andrade et al: Spontaneous Isolated Dural Arteriovenous Fistula of the
Cavernous Sinus: Endovascular Approach via the Foramen Ovale. Interv Neuroradiol. Dec
2012; 18(4): 458–462
Protección con balón del seno durante
embolización de FAVD por vía arterial


Consiste en hinchar un balón largo en el seno donde
drena la fístula para evitar que se llene con el ONYX
y facilitar el reflujo a otras aferencias arteriales
¡Ojo con el reflujo a venas normales!
Jittapiromsak P1, Ikka L, Benachour N, Spelle L, Moret J. Transvenous balloonassisted transarterial Onyx embolization of transverse-sigmoid dural arteriovenous
malformation. Neuroradiology. 2013 Feb;55(3):345-50
FAVd
FAVd
FAVd
FAVd
FAVd
FAVd
FAVd
FAVd: balón venoso+onyx
desde arteria
FAVd: balón venoso+onyx
desde arteria
FAVd: balón venoso+onyx
desde arteria
FAVd: balón venoso+onyx
desde arteria
FAVd: balón venoso+onyx
desde arteria
FAVd: balón venoso+onyx
desde arteria
FAVd: balón venoso+onyx
desde arteria
FAVd: balón venoso+onyx
desde arteria
FAVd: balón venoso+onyx
desde arteria
En resumen


Importancia del conocimiento anatómico y
fisiológico de las venas craneales para el
tratameointo endovascular
Peculiaridades de la anatomía venosa
• Variantes
• Tortuosidad
• Válvulas (no intracraneal)
En resumen:

Múltiples posibilidades de abordajes
venosos
• Múltiples posibles “abordajes imaginativos”
• Indicaciones