Balance Positivo de Agua y Electrolitos

(Clase 3,8/09/2008)
Balance positivo de agua y electrolitos.
Cuando se habla de balance hídrico de
agua y de sodio es bastante difícil, clínicamente,
que haya separación entre ambos, por lo tanto la
mayoría de las veces va a haber balance positivo
de agua y electrolitos y muy pocas veces uno
encuentra ejemplos para decir que hay balance
positivo solamente de agua o balance positivo
solamente de electrolitos.
Generalmente cuando uno habla de balance
positivo de agua y de sodio, asume que la
variación ingreso-egreso se modificó, que si
pensamos en balance positivo debería haber una
cantidad de ingreso superior al egreso y eso puede ser porque realmente se genera un
aumento del ingreso o puede ser porque se produce una disminución del egreso.
Dentro de las causas posibles de un balance positivo de agua y electrolitos tenemos
que aumente la ingesta, en este caso puede ser que aumente el ingreso de agua, un ingreso
alto de sodio y cloro o un balance positivo de NaHCO3.
Para que se produzca balance positivo por ingesta de agua el individuo debe tomar
aprox. 5litros de agua en menos 30min, por lo tanto es difícil que se genere esa condición,
pero si un individuo tomara esa cantidad de agua en menos de media hora sobrepasa la
capacidad de excreción del riñón, por lo tanto empieza a acumular agua en el organismo
por disminución de excreción de agua. Se debe considerar la ingesta de cualquier tipo de
liquido(ejemplo cerveza). El ingreso de NaCl generalmente es mas factible y no hay
problema de aumentar el ingreso, ya que hay alimentos con bastante cantidad de sal y por
lo tanto al consumo de ese tipo de alimentos puede llevar a un balance positivo de sodio
inicialmente y después vamos a ver que a medida que se genera este balance positivo de
electrolito también se va a generar el balance positivo de agua sobre todo cuando ingresa
gran cantidad de sodio. En el caso del aumento de ingreso de NaHCO3, puede estar
asociado a la ingesta del mismo, ejemplo hay personas que tienen un problema de acidez
gástrica y sabe que se puede contrarrestar ingiriendo una cierta cantidad de bicarbonato de
sodio, es barato en supermercados, no está regulado así es que uno puede llevar todo los
que uno quiera pudiéndose ingerir bicarbonato de sodio en cantidades que son bastante
altas solucionando en parte el problema de acidez gástrica, pero produciendo una
modificación nivel de pH interno generando alcalosis metabólica por ingesta de mucho
bicarbonato de sodio.
La fluidoterapia por lógica debería ser una situación que lleve al equilibrio, se le
proporciona fluidoterapia a un individuo cuando por alguna razón rompe el equilibrio, le
falta agua y electrolitos, la idea en este caso sería suministrar agua y electrolitos, en algunos
casos puede ser que las forma de administrar electrolitos sean diversas. Puede ser que se le
administre agua asociada a suero isotónico; en este caso normalmente se asume que la
cantidad de agua y electrolitos del suero es la misma que tiene el plasma, entonces uno dice
que si el plasma tiene entre 280 a 300 mosm/lt, el sodio debe estar dentro de ese margen de
osmolaridad. En el caso de ser suero hipertónico es un suero que tiene una concentración de
electrolitos mayor a la osmolaridad plasmática, por ejemplo para hacer un suero hipertónico
se hace con una concentración de sodio que es superior a 140mosm/lt.(concentración
normal del sodio en el plasma). El suero hipotónico significa que es un suero que tiene baja
cantidad de electrolitos, por lo tanto con baja cantidad de sodio. Entonces en algunos casos
vamos a estar administrando mas agua que electrolitos y en otros mas electrolitos que agua
y en el caso de suero isotónico se administra en forma proporcional por lo tanto no va a
generar efecto de osmolaridad en el líquido que se administre. También cuando se hace
fluidoterapia existe la posibilidad que se administre “agua libre”. A un paciente que
necesita fluidoterapia nunca se le administra agua destilada sino que se le administra agua
que puede ser asociada a glucosa, que en esos casos se llama agua libre porque no va
acompañada de electrolitos, en otro modo puede ser asociado a cloro, lactato o potasio, hay
una diversa cantidad de electrolitos que pudiera llevar un fluido o la fluidoterapia. También
dependiendo de las necesidades que tiene le paciente.
Para que una fluidoterapia produzca balance positivo, puede haber dentro de las
posibilidades que se haga mal un calculo, por ejemplo, si ya sabemos que un paciente que
pesa 50kg., ese paciente tiene el 60% de agua que en total son 30litros, si estimamos una
deshidración y hacemos un calculo debemos suponer que a ese individuo que tiene como
máximo 30 litros de agua, no le vamos a administrar los 30litros, esa es una cantidad
excesiva, suena ilógico plantarlo así pero uno debe considerar que la causa por la que se
esta produciendo balance positivo de agua y electrolito este asociada a un mal calculo o
puede ser también que sea un fluido que está siendo mal administrado con respecto a
velocidad de administración, que se administre lento un fluido también puede producir el
efecto de balance positivo sobretodo un efecto en su metabolismo.
Disminución del egreso era otra
posibilidad de que haya balance positivo de
agua y electrolitos.
Aquí vamos a tener como situación
importante que el paciente va a presentar
oliguria (una cantidad de orina baja) y eso va a
estar asociado a alta frecuencia de micción o
alteración de función renal que puede estar
asociado: una posibilidad a aumento de ADH,
si aumenta la producción de ADH se va
retener agua, por lo tanto va a haber balance
positivo de agua y podría llegar a haber
balance positivo también de electrolitos pero el aumento de ADH puede generar balance
positivo casi exclusivamente de agua. Hay patologías sobre las cuales hay alteraciones a
nivel de hipotálamo, ejemplo células neoplásicas a nivel de hipotálamo que lo que hacen es
aumentar la producción de la hormona y eso finalmente produce el exceso de retención de
agua produciendo el balance positivo de agua y finalmente de electrolitos.
Si aumenta aldoesterona también debería generarse un balance positivo, en este caso el
efecto debería ser fundamentalmente sobre el sodio. Aldoesterona lo que va a hacer es
aumentar la retención de sodio y eso debería generar finalmente aumento de la retención de
agua, pero va a generar balance negativo de potasio, como lo que sucede con el
hiperaldosteronismo.
Posibilidades de aumentos de aldoesterona: Alteraciones a nivel de la corteza renal la cual
produce exceso en la producción de aldoesterona o también puede ser hiperaldosteronismo,
y finalmente en los dos casos hay aumento de aldoesterona.
Y otra posibilidad de disminución del egreso es cuando se produce IRA
(insuficiencia renal aguda) e IRC (insuficiencia renal crónica), tenemos el caso que si no
hay producción de orina o si hay poca, debería retenerse agua y debería retenerse
electrolitos.
También puede ser que el balance positivo este asociado a una alteración del sistema
cardiovascular. Para que el riñón funcione bien debe haber suficiente flujo sanguíneo y si
no hay suficiente flujo hacia el riñón finalmente debería también haber oliguria, y eso
puede estar asociado a insuficiencia cardiaca izquierda, porque el flujo sanguíneo renal
depende del gasto cardiaco y el gasto cardiaco depende del ventrículo izquierdo, por lo
tanto si el ventrículo izquierdo no funciona bien, disminuye el gasto cardiaco y si
disminuye el gasto va a disminuir la perfusión hacia todos los tejidos y eso a la vez va
influir en la función del riñón y puede presentar una menor producción de orina. Ahora
cuando disminuye el gasto cardiaco y hay insuficiencia cardiaca a la larga también se va a
generar una insuficiencia renal.
Función ventrículo izquierdo -
gasto cardiaco -
perfusión a tejidos -
función renal -
producción orina
(oliguria)
El shock cardiogénico que es una patología aguda (insuficiencia cardiaca se
considera más bien crónica) similar a una insuficiencia cardiaca pero esta vez aguda, va a
generar de manera muy rápida una disminución del flujo sanguíneo renal y por esa vía
finalmente se va a generar oliguria y eso un balance positivo de agua y electrolitos y
aunque parezca raro también una alteración hepática puede llevar a balance positivo de
agua y electrólitos. Cuando hay alteración hepática se va a producir edema intersticial y
cuando se produzca edema intersticial va a llevar a que se aumente la retención de sodio a
nivel renal.
¿Si hay alteración hepática por qué se filtra más?
Cuando hay insuficiencia hepática, va a disminuir la presión oncótica capilar muy por
debajo de la presión hidrostática capilar, que prácticamente no se ha modificado, y esa sola
condición va a hacer que se filtre mas agua al espacio intersticial y finalmente constituye
edema intersticial. Si el agua va hacia el espacio intersticial, dentro del sistema vascular o
espacio vascular debe disminuir la volemia, por lo tanto va a haber hipovolemia y el riñón
cuando disminuye la volemia estimula el sistema renina-angiotensina- aldoesterona, por lo
tanto por esa vía debería aumentar la retención de sodio. Siempre que se genere un baja
presión oncótica, va a haber edema, eso va a generar hipovolemia que va a disminuir el
flujo sanguíneo renal que disminuye la presión de perfusión renal estimulando la
producción de renina; renina estimula angiotensina I, la enzima convertido de angiotensina
(EKA) en el pulmón va a transformar angiotensina I en II, angiotensina II debería
estimular la corteza renal para que genere aldoesterona y aldoesterona lo que debería hacer
en el túbulo contorneado distal y túbulo colector es reabsolver sodio y secretar potasio. Si
retiene sodio va a generar efecto sobre la osmolaridad y si aumenta la osmolaridad debería
retener agua, si retiene agua debería llevar la presión hidrostática nuevamente a lo normal
(diminuyó con la hipovolemia) y como esta condición se va a mantener, debería seguir
favoreciendo la filtración.
Mecanismo de balance positivo de agua
Como les mencionaba es posible que por
ejemplo síndrome de producción excesiva de ADH,
se pueda generar balance positivo sólo de agua. Si
un individuo retiene solo agua o se le administra
solo agua, la distribución de esa agua en el
organismo debería ser 1/3 extracelular y 2/3
intracelular, y es eso lo que va a pasar, y eso
sucederá porque si solo ingresa agua va a suceder un
cambio notorio sobre la volemia. La volemia influía
en la presión hidrostática, cuando aumenta la
volemia aumenta la presión hidrostática, por lo tanto
debería haber mas tendencia de filtrar agua hacia el
espacio intersticial y a su vez va a producir un efecto sobre la osmolaridad disminuyendo
los electrolitos que habían dentro del plasma y entonces la tendencia del agua va a ser
movilizarse desde lugar de menor osmolaridad al de mayor osmolaridad hasta que se
alcance el equilibrio.
Aquí esta representado prácticamente el estado final, pero
nosotros sabemos que siempre que se de una diferencia de
osmolaridad, el agua se va a mover siguiendo ese gradiente
osmótica, va a ingresar a la célula, va a aumentar el volumen
dentro de la célula porque va a haber mas agua y va a generar
una disminución de la osmolaridad en el intracelular y como
resultado de eso va a producir edema celular.
Si bien es cierto esto es lo que puede ocurrir con un balance positivo de agua también es
cierto que esto puede ocurrir cuando uno administra solo agua pura, por ejemplo si uno
administra agua libre o administra suero hipotónico que tiene mas agua que electrolitos, va
a aumentar la volemia, va a disminuir la osmolaridad y va a aumentar agua dentro de la
célula, por lo tanto cuando uno administrar suero hipotónico debiera considerar que ese
suero en particular va a terminar por lo menos 2/3 dentro de la célula y ese es un factor
importante a considerar, porque si la célula esta deshidratada parece lógico que uno quisiera
ponerle agua, pero si la célula estuviera ya con edema y se le administrara mas agua, esa
situación podría llegar a ser critica e incluso puede llegar a ser mortal. El que haya
ingresado mucha agua a la célula se puede revertir. Lo lógico seria sacar el agua que está
dentro de la célula, y la podemos sacar aumentando la osmolaridad, si se aumenta la
osmolaridad en el intracelular el agua debería tener tendencia a salir, por lo tanto si uno
piensa en la parte terapéutica la alternativa seria administrar suero hipertónico, que va a
tener una osmolaridad mayor que la del plasma, este suero va a aumentar la osmolaridad en
el extracelular y producto de eso el agua va a tener la tendencia de salir de la célula. Un
suero hipertónico va a ser mucho mas rápido que la ingesta de sal, que también va a servir,
pero el suero hipertónico endovenoso es mucho mas rápido; si uno piensa que el
movimiento de agua entre compartimentos es mucho más rápido que pensar en movimiento
de electrolitos a través de membranas (absorción intestinal)
Si por ejemplo ocurriera que es balance positivo de sodio
porque hubo una ingesta excesiva de sodio o por
hiperaldosteronismo que generó un exceso de retención de
sodio, en ambos casos se va a generar un aumento de la
osmolaridad. Este aumento de osmolaridad va a generar un
efecto de retención de agua desde la célula y va a salir agua
desde la célula hacia el vascular hasta que prácticamente se
equiparen las osmolaridades. Cuando las osmolaridades se
equiparen y sean similarmente iguales en ese momento va a
cesar el flujo de agua de manera fuerte manteniéndose el movimiento de agua
prácticamente en condiciones de equilibrio no hay un flujo que vaya hacia un sector
determinado). Como resultado de esta condición de salida de agua, vamos a tener que va
aumentar el agua en el vascular y va a generar aumento de la osmolaridad dentro de la
célula y disminución de volumen dentro de la célula, lo cual se denomina deshidratación
celular. O sea siempre que aumente la osmolaridad en el LIC, se va a producir movimiento
de agua desde la célula hacia el LEC y se va a producir consecuencia de eso, deshidratación
celular. Si uno administra un suero hipertónico, ese va a ser el efecto que va a generar, si es
un individuo normal, es decir, el suero hipertónico siempre va a sacar agua de la célula. En
este caso habría que administrar suero hipotónico para que ingrese agua a la célula y
recuperar el agua que se había perdido.
¿Que ocurre si el balance es positivo tanto de agua como electrolitos, pero es un balance
que tiene características isotónicas, en que no hay una diferencia comparativa con el plasma
con la cantidad de electrolitos que tiene el fluido? por lo tanto si el balance fuera positivo
de agua y de sodio, ya sea porque se ingresa una cantidad de agua y sodio con una
osmolaridad igual al plasma o se retiene agua y sodio con una osmolaridad igual al plasma
cosa que ocurre en las insuficiencias renales, en ese caso generalmente el efecto mas
importante debería ser sobre la volemia y no genera prácticamente ningún efecto sobre la
osmolaridad.
En este caso como les decía, aumenta el volumen, la
osmolaridad se mantiene igual y si la osmolaridad se mantiene
igual, prácticamente no hay movimiento de agua hacia la célula,
ni desde el LEC hacia la célula ni desde la célula hacia el LEC,
porque de acuerdo a lo que habíamos mencionado, la única
posibilidad de que haya movimiento de agua entre los
compartimentos es que se modifique la osmolaridad, si no hay
modificación de la osmolaridad no hay movimiento de agua entre
los compartimentos. Es esta condición lo que mas cuesta entender: si uno por ejemplo
asume que el organismo es un gran receptáculo que tiene una solución isotónica donde da
lo mismo que sea 50litros, 70lts o 30litros sigue teniendo la misma concentración que sea
medio litro, 1litro o 1ml, va a seguir teniendo exactamente la misma osmolaridad, ese es el
concepto que se está tomando acá.
Si yo le saco a esta solución isotónica la mitad del contenido, esa cantidad va a
seguir siendo isotónica y la que dejo también va a seguir siendo isotónico, va a seguir
teniendo la misma osmolaridad de 300mosm/lt (simulando que es plasma). Si le administro
mas sustancia de la misma característica isotónica, va a seguir siendo isotónica
300mosm/lts. Por lo tanto cuando se retiene agua de manera isotónica o se administra agua
con fluido isotónico no se modifica la osmolaridad si no que lo único que varía es el
volumen, hasta la última gota de este fluido que pudiese quedar va a seguir teniendo la
misma osmolaridad. Diferente es lo que respecta al balance, porque uno dice esto es
isotónico y tiene 300mosm/lt y tiene una concentración de 140mEq/lts de sodio, si fuera
plasma esa debería ser la relación, eso quiere decir que el doble de volumen tiene 140 mEq
/lt, 1ml tiene 140 mEq/lt. Cuando uno habla de balance y esa va a ser la diferencia, balance
se refiere a la cantidad. Si yo tengo un volumen de 3litros, voy a tener 140x3 mg porque ahí
me va a dar la cantidad total de sodio que voy a tener, en cambio si tengo 1lt voy a tener
140 mg, si tengo 2litros 280mg, pero a pesar que va aumentando la cantidad a medida que
voy aumentando el volumen, la osmolaridad sigue siendo 300mosm/lt y la concentración
sigue siendo exactamente 140 mEq/Lt, por lo tanto desde este punto de vista yo le puedo
quitar de forma isotónica y voy modificando solamente el balance y no la osmolaridad y le
puedo adicionar de manera isotónica y voy variando el balance (la cantidad) en este caso de
sodio que voy a tener, pero la osmolaridad sigue siendo exactamente la misma y la
concentración de sodio sigue siendo exactamente la misma.
Es importante ver lo siguiente, en todos los casos aumenta la volemia, lo que va a
variar en el fondo va a ser la osmolaridad, independientemente de lo que esté pasando hay
balance positivo de algo. Otra cosa que también es importante que podamos entender, el
agua para moverse entre LEC y LIC tiene que pasar por el espacio intersticial, por lo tanto
una parte de esa agua va a quedarse en el espacio intersticial y si así sucede va a generar
edema intersticial, en el balance positivo de agua se entiende porque el agua se vuelve hacia
la célula, en el balance positivo de sodio porque desde la célula se mueve hacia el LEC y en
el balance positivo de agua y sodio el agua se mueve hasta intersticio solamente, no ingresó
a la célula porque no hubo cambio de osmolaridad y queda sólo hasta el espacio intersticial
por efecto del volumen que aumentó la presión hidrostática, es decir el aumento de
volumen aumentó la presión hidrostática y por razón de ello se va a producir filtración y
esa agua se mueve solamente hasta el espacio intersticial, no ingresa a la célula.
En el balance positivo de agua y electrolitos se generó más hipervolemia
(aumentado tanto por agua y sodio) en el vascular y el que tiene menos hipervolemia es en
le balance positivo de sodio (porque depende de la cantidad de sal que ingrese). El balance
positivo de agua incide sobre el volumen, lo mas lógico seria que fuera este el segundo de
mayor hipervolemia, porque en el caso del balance positivo de sodio va a depender de la
cantidad de sales que ingrese y de la cantidad de agua que pueda salir, en el balance
positivo de agua es directo porque el agua, que es lo que esta ingresando, está generando un
efecto directo, parte del agua por lo menos 1/3 está quedando fuera de la célula y ese tercio
va a influir fuertemente en la volemia. Ahora ¿por qué el balance positivo de agua y sodio
genera mas hipervolemia que el balance positivo de agua? porque en el balance positivo de
agua y sodio casi toda el agua se queda en el LEC, en el balance positivo de agua si bien
hay un ingreso de agua, 2/3 de esa agua ingresa a la célula por lo tanto el mayor efecto de
hipervolemia se va a producir en el balance positivo de agua y sodio, por ejemplo en un
paciente que tiene insuficiencia renal como le empieza a aumentar la volemia y como le
empieza a aumentar la presión arterial es bastante notorio
Pensando en la respuesta renal ¿Cuál seria la respuesta más fácil y eficiente para solucionar
el problema? En el caso 1 es mas fácil la respuesta renal de eliminar agua porque
aumentaría la presión de perfusión renal y por lo tanto no debía estimular aldoesterona y
debería filtrar mas porque tiene mas flujo sanguíneo renal y debería aumentar la tasa de
filtración glomerular, por aumento de volumen siempre va a ocurrir eso y como la
osmolaridad esta baja no tiene sed y no actúa ADH, por lo tanto sólo lo que filtró llegaría al
túbulo colector y seria fácil para el riñón generar poliuria, por eso no debería haber
problemas, siempre y cuando no se presente en paciente con IR donde la situación es
bastante mas critica, pero si no es así no debería tener problemas para compensarlo.
El caso mas difícil de compensar es el 2, porque como tiene aumentada la
osmolaridad, va a producir sed y va a estimular ADH, al estimular ADH una parte
importante de lo filtrado, al llegar al túbulo colector va a ser reabsorbido y eso va a demorar
mucho mas el alcanzar un efecto compensatorio por el riñón, de que lo logra lo logra,
porque a medida que ADH retiene agua va a empezar a generar una disminución de la
osmolaridad y va a ver un momento que la osmolaridad va a ser igual al balance positivo y
va a filtrar mas y puede reabsorber menos. Esto explica por qué un paciente con HTA no
debe consumir una cantidad alta de sal, si es que consume una cantidad aumentada de sal le
va aumentar la osmolaridad y se va generar un efecto de aumento de presión casi
inmediato producto de la salida de agua desde la célula y por lo tanto eso va a producir
inmediatamente un aumento de la presión arterial, pero además de eso, como tiene
aumentada la osmolaridad se le va a producir sed, y puede ser que el paciente entienda que
eso puede ser contraproducente y no tomara agua, pero el riñón no se va a poder controlar y
se va a encargar junto con ADH de reabsolver agua que no puede ingresar por vía sed y eso
a lo largo va a llevar a disminuir la cantidad de agua que va a ser considerable y eso puede
llegar a ser muy perjudicial para su condición de hipertensión, llevándolo a presiones que
pueden ser bastante peligrosas
Aquí aparece las variaciones de
una solución hipertónica, isotónica
e hipotónica, lo que esta en cuadro
punteado rojo marca un poco lo que
debería ser normal y lo que está mas
allá de la línea roja generalmente
indica como se ha producido la
variación.
Ingesta excesiva de sal, produce
aumento de osmolaridad y produce
aumento de volumen.
Ingreso proporcional de solución
salina va a provocar solamente
modificación de volumen, prácticamente no genera efecto sobre la osmolaridad, por lo
tanto la osmolaridad se mantiene en 300mosm/lt. En el caso de una condición hipotónica,
por ingreso de agua solamente, en este caso generalmente se va a producir una condición en
la cual se disminuye la osmolaridad, pero se aumenta tanto el agua dentro de la célula como
fuera de la célula, se muestra acumulación del volumen intracelular y aumento del volumen
extracelular y la osmolaridad es mas baja de 300.
Cuando el balance es producido a una ingesta excesiva de soluto se produce deshidratación
celular, cuando aumenta la osmolaridad sale agua de la célula y cuando disminuye la
osmolaridad generalmente tiende a ingresar agua a la célula y por eso que se produce
edema intracelular. Cuando uno habla de distribución de agua (el caso mas simple para los
riñones y el organismo, que no presenta mayor riesgo es el balance positivo de agua y
sodio, porque no tiene compromiso celular) y si por ejemplo se piensa que estas
condiciones fueron generadas por fluido, por ejemplo le administro suero hipotónico genero
edema celular, si le administro suero hipertónico le genero deshidratación celular y si
administro suero isotónico edema intersticial, el problema menor es el edema intersticial
porque no genero un efecto sobre la condición interna (en la célula), por lo tanto cuando
hago fluidoterapia por esa lógica, el suero menos peligroso que administro es el suero
isotónico o si tengo que determinar exactamente que tipo de deshidratación tiene el
paciente generalmente utilizo suero isotónico porque es el que menor problema va a
generar.
Ingesta de 4lt de solución isotónica.
Y de acuerdo a eso es que aparece
representado qué sucede cuando se
administra una solución isotónica.
En este caso se consideraron 4litros de
solución salina isotónica y lo importante es
demostrar que en esas condiciones el suero
isotónico se distribuye solamente en el
LEC sin efecto en el LIC y se distribuyó de
acuerdo a como se distribuye el agua en el
LEC, ¼ en el vascular y ¾ en el intersticio,
por lo tanto, inicialmente habían 3,5lt. de
agua en el espacio vascular y ¼ de los 4lt.
queda allí, es decir 1 litro aumentando a
4,5lts. de la misma manera 3 litros
ingresaron al espacio intersticial por lo
tanto de 10,5lt. subió a 13,5. Ahora el agua
no ingresa a la célula porque es isotónica,
tiene la mima osmolaridad del plasma, por lo tanto no modifica la osmolaridad y no
produce el movimiento de agua masivo hacia la célula ni desde la célula.
Una vez que se produce la condición de balance positivo de agua, el individuo inicialmente
tenia 42litros ahora tiene 46, generando condiciones como para que de alguna manera el
organismo pueda perder esa cantidad de agua sin mayores problemas, existe un aumento
del volumen sanguíneo circulante que aumenta presión arterial, los barorreceptores van a
producir un efecto de disminuir la actividad del SNS y eso va a influir sobre el riñón
disminuyendo la producción de renina (se puede activar por disminución de volemia y por
actividad del SNS), a la vez la cantidad de angiotensina que va a haber va a ser baja y
finalmente va a haber poca aldoesterona y si hay poca aldoesterona se retiene poco sodio y
si hay poco sodio finalmente se va a reabsolver poca agua y por lo tanto el agua va a
empezar a eliminarse sin ningún inconveniente, es decir si tiene exceso de volumen no
debería tener problemas para eliminar el agua siempre y cuando el riñón esté eficiente.
Factores asociado a la respuesta renal: an su vez con la disminución de la actividad del
SNS, aumenta el flujo sanguíneo renal, genera mayor tasa de filtración glomerular, la
cantidad de filtración debería modificarse, existe una condición en la cual disminuye la
absorción de sodio y agua en el túbulo contorneado proximal y finalmente va a haber un
aumento de de la excreción de agua y sodio porque en el TCD (tubulo contorneado
distal)no va haber aldoesterona para que retenga sodio y por lo tanto tampoco va haber
ADH (porque no aumenta la osmolaridad) para que genere una reabsorción importante de
agua y de esa manera finalmente el organismo va a comenzar a eliminar el exceso de agua
que se le pueda haber administrado por esa vía, por lo tanto eso está demostrando que el
suero isotónico es el que esta produciendo el exceso y el riñón no debería tener ningún
problema para eliminarlo si es que el sistema es eficiente, en cambio no sucede así cuando
se administra otro tipo de suero, porque se puede producir modificación en la célula, el
riñón puede eliminar el exceso de agua en estas condiciones pero de todas maneras se va a
producir modificación dentro de la célula, lo que puede llegar a ser perjudicial.
Cuando hay balance positivo de agua va generar
dos efectos: aumenta la volemia aumentando el
volumen sanguíneo y lo otro que disminuye la
osmolaridad plasmática y ambas condiciones van
a ser importantes, porque si aumenta la volemia
ya sabemos que aumenta el flujo sanguíneo renal
por lo tanto se va a generar mayor filtración y
por esa vía finalmente se va a generar mayor
eliminación de agua, pero también la disminución
de la osmolaridad va a ser que haya menos ADH
y que no se genere sed, por lo tanto si no se
produce ADH, no se reabsorbe agua en el túbulo
colector y si no hay sed no se ingresa agua vía
ingesta y finalmente eso debería corregir los
cambios que se han producido dentro del
organismo, aumentando la eliminación de agua o
disminuyendo su ingreso.
Consecuencias:
Están asociadas a un balance positivo de
agua y electrolitos, algunas ya la hemos
mencionado. En el LEC y
particularmente en el vascular, se va a
producir hipervolemia, eso quiere decir
que aumenta el volumen sanguíneo
circulante y la condición de
hipervolemia por exceso de volumen va
a generar hipertensión arterial y puede
generar insuficiencia cardiaca izquierda,
el que genere HTA e ICI, va a depender
de cuanto tiempo esté presente esta hipervolemia, porque si el aumento de volumen es
transitorio el riñón podría solucionar el problema rápidamente y no producirse ni HTA ni
ICI, pero si la hipervolemia es mantenida en el tiempo, por ejemplo cuando existe una IRC,
en ese caso si podría generar una HTA y ICI y además de la ICI podría genera edema
agudo pulmonar, que es lo mas característico de un paciente con IRC. Ahora la HTA
siempre produce aumento de la presión hidrostática capilar, por lo tanto eso llevara a mayor
filtración del capilar, y si hay mas filtración se va a producir edema intersticial y también
edema agudo pulmonar. El edema intersticial es visible, muy notorio y fácil de evaluar, no
genera grandes problemas. El edema agudo pulmonar es mas difícil de ver, pero si puede
llegar a generar rápidamente gran problema llevando a insuficiencia respiratoria e incluso la
muerte en un tiempo bastante corto.
Edema intersticial significa acumulación de agua en el espacio intersticial, edema agudo
pulmonar significa acumulación de agua en el alveolo o dentro del alveolo.
Otra condición que se puede evaluar son los valores de sodio (natremia), de acuerdo
a la variación de osmolaridad, los valores de sodio podrían modificarse. Cuando uno habla
de osmolaridad es casi sinónimo de concentración de sodio y en natremia significa
concentración de sodio plasmático, por lo tanto pudiese ser que esté normal y eso era
porque el balance de agua y electrolitos era isotónica, puede ser que la natremia esté
disminuida como por ejemplo cuando hay balance positivo de agua o aumentada cuando
hay balance positivo solamente de electrolitos.
Algo interesando de revisar es que cuando la natremia está disminuida o sea cuando había
balance positivo de agua una cantidad importante de agua ingresaba a la célula y por lo
tanto se iba a producir edema celular y cuando eso ocurría se podría generar una
modificación en el hematocrito. Lo que pasa es que cuando uno evalúa sobrehidratación
uno de los indicadores seria análisis de hematocrito, desde este punto de vista es importante
lo siguiente: el hematocrito es una fracción constante en que uno tiene por un lado una
cantidad de elementos celulares que habitualmente esta alrededor del 40%(cercano en
hombres y un poco mas bajo para la mujer) y en la parte alta se retiene el plasma que es la
parte liquida del hematocrito, el plasma tiene similares características al LEC, porque es
agua que se encuentra fuera de la célula, y en el fondo tenemos las células y dentro de esta
célula tenemos cierta cantidad de agua que es LIC, por lo tanto cuando esta proporción es
una constante se modifican los dos en la misma dirección, por ejemplo si aumenta la
volemia y aumenta el volumen celular debería mantenerse la relación entre LEC y LIC y
por lo tanto el hematocrito no se modifica y se mantiene normal. Cuando hay balance
positivo solamente de agua, aumenta el agua del extracelular y aumenta el agua intracelular
y por lo tanto antes había 1/3 de agua que estaba fuera de la célula y habían 2/3 que estaban
dentro de la célula y de esa agua pura 1/3 se va a quedar fuera de la célula y 2/3 van a
ingresar a la célula y por lo tanto la relación se va a mantener exactamente igual, voy a
tener a lo mejor células mas grandes, pero tengo mas volumen plasmático por lo tanto la
relación va a seguir siendo 40% aprox. de células, sigue siendo exactamente igual por lo
tanto no se modificó el hematocrito. Se va a modificar el hematocrito en aquellos casos en
que la variación no se produzca en el mismo sentido, por ejemplo si por un lado tenemos
que se genera un aumento del volumen extracelular, por ejemplo cuando ingresamos sodio,
pero por otro lado tenemos que disminuye el volumen de la célula, porque sale agua desde
la célula, en ese caso vamos a tener aumentado el segmento del LEC y vamos a tener
reducido la parte de células y por lo tanto el hematocrito debería estas disminuido. Por lo
tanto siempre que la variación vaya en sentido inverso, debería generarse una modificación
en el hematocrito y si va en el mismo sentido ya sea que aumente o diminuya, técnicamente
no debería modificarse el parámetro hematocrito.
Otra cosa que nosotros habíamos visto era que cuando se aumentaba la osmolaridad se iban
a estimular osmo-receptores ubicados en el hipotálamo, que eran sensibles a la variación de
osmolaridad y por lo tanto cuando se estimulaban esos osmo-receptores como respuesta el
organismo iba a producir sed y además iba a estimular la producción y liberación de ADH.
Ambas condiciones iban a llevar a un aumento de volumen del extracelular inicialmente,
pero también a la larga eso podría incidir en el volumen de la célula, porque cuando estaba
aumentada la osmolaridad había salida de agua desde la célula y eso tenia que recuperarse
y se iba a recuperar en base al ingreso de agua que iba a generar el organismo y la retención
de agua que iba a generar ADH, por lo tanto el aumento de agua inicialmente se iba a
manifestar en el LEC, pero posteriormente parte de esa agua iba a tener que ingresar a la
célula para recuperar el agua perdida.
Aquí dice que la deshidratación de las células cerebrales producen muerte, pero la verdad
es que tanto la condición de edema tisular como la condición de deshidratación celular
pueden llevar a la muerte. Existe una signología que es un poco diferente de acuerdo a
deshidratación o edema celular, la diferencia mas importante en un individuo que está
deshidratado con deshidratación celular, habitualmente en una etapa inicial presenta un
estado de hiperexitabilidad, se produce una reacción exagerada frente a estímulos de tipo
sensitivo, por ejemplo el tocarlo le produce una reacción de como si le hubieran aplicado
casi electricidad o el que escuche un ruido también lo puede aumentar su grado de
respuesta, tanto que le puede llegar a generar convulsiones, generalmente un individuo que
se intoxica con sal tiene ese tipo de respuestas y después que pasa ese periodo de
hiperexitabilidad el individuo entra en una etapa apatía o sea ajeno al medio, después
empieza a haber somnolencia, luego pierde la respuesta a estímulos, puede entrar en coma y
después se va a producir la muerte. En el caso del individuo que tiene edema celular, o sea
que tuvo exceso de retención de agua y la osmolaridad estaba baja generalmente el
individuo empieza con una etapa de cansancio, apatía, después somnolencia, coma y
muerte, nunca presenta una etapa de hiperexitabilidad. Por lo tanto existe una manera de
diferenciar un individuo que tiene una deshidratación celular porque esta hiperexitado del
individuo que tiene edema celular porque no tiene esa característica.
Una de las consecuencias que
aparecía asociada en el balance positivo de
agua y electrolitos es el hecho que se va a
presentar edema intersticial, acumulación de
agua en el espacio intersticial, es un agua
que generalmente se asocia a tejidos a
elementos proteicos, por lo tanto es un agua
que es difícil de desplazar, una persona que
tiene edema intersticial y uno presiona la zona puede que quede marcado la zona en que
uno presionó por un cierto tiempo, por lo tanto no es posible decir que uno presionará el
edema y ese se moverá en alguna dirección, porque el agua al estar asociada a elementos
proteicos hace que se mantenga en el mismo lugar, ahora, ¿Por qué se va a acumular el
agua en el espacio intersticial? Cuando uno por ejemplo tiene un capilar que es el único
vaso que filtra tenemos presión hidrostática capilar (siempre se considera que la presión
hidrostática es la mas importante) y presión oncótica capilar, estos dos elementos son
básicos para entender por qué se va a producir edema intersticial, el primero es que va a
aumentar la filtración. Siempre el edema intersticial se basa en que por alguna razón
aumentó la filtración. El otro elemento que va a ser importante es que se esté generando el
agua que normalmente debiera producirse pero que no haya remoción del agua filtrada.
Entonces cuando uno habla de edema intersticial la verdad es que se rompe el equilibrio
entre lo que se filtra y lo que se remueve, puede ser que a lo mejor lo que se esté filtrando
sea normal pero que la remoción sea lenta o no haya, por lo tanto se va a acumular igual
agua en el espacio intersticial. Ahora como tenemos dos elementos, uno que es filtración y
la otra que es remoción nosotros podemos buscar causas por las cuales pudiese ser que esté
aumentada la filtración
¿Por qué podría estar aumentada la filtración? Porque aumenta la presión hidrostática,
disminuye la presión oncótica y porque aumenta la permeabilidad del capilar.
Ahora ¿Por qué puede aumentar la
presión hidrostática? Por hipervolemia, la
que se puede generar por aumento de
ingreso de agua, disminución de egreso de
agua (que puede disminuir por IR). Ahora
cualquier situación que aumente la presión
hidrostática capilar puede generar edema.
Una ICD (insuficiencia cardiaca derecha),
también puede generar edema intersticial
(por aumento de presion hidrostática
capilar). Siempre una ICD es que el
corazón no pudo mantener el gasto
cardiaco, porque no mantiene el volumen sistólico (de bombeo), por lo tanto si un individuo
tiene una insuficiencia cardiaca derecha, el ventrículo derecho no es capaz de mantener el
volumen sistólico, eso quiere decir que parte de la sangre que debería expulsar se queda en
el ventrículo derecho, si se queda en el ventrículo derecho impide que la sangre de la
aurícula se vacié en el ventrículo, por lo tanto aumenta la presión y la cantidad de sangre en
la aurícula derecha, la sangre que viene por las venas cavas no puede ingresar a la aurícula
derecha, porque la aurícula derecha tiene una presión que es igual o muy cercana a la
presión que tiene las venas cavas, por lo tanto la sangre de las venas cavas va a fluir con
dificultad hacia la aurícula derecha y eso a la larga se va a traducir en que aumente la
presión venosa y al aumentar la presión detrás del capilar, en la venuela, inmediatamente
eso va a generar un impedimento para que la sangre fluya hacia las venas, eventualmente
debería aumentar la presión hidrostática capilar, por eso un paciente que tiene ICD siempre
a la larga va a tener edema intersticial, por lo tanto ya tenemos dos tipos de insuficiencia
IR, ICD que podrían ser causa de edema intersticial.
¿por qué podría disminuir la presión oncótica? Por insuficiencia hepática, porque
disminuye la síntesis de proteínas, a su vez también puede pasar que no haya suficiente
aminoácidos para producir proteínas, por lo que también disminuye la presión oncótica, es
decir para que haya una presión oncótica adecuada debe haber un ingreso de proteínas
adecuado, por lo tanto depende del ingreso, pero también debe haber un proceso del
intestino que sea adecuado para que haya absorción, porque si por ejemplo hay un
problema pancreático puede no haber adecuada absorción de proteínas y podríamos a la
larga tener una baja presión oncótica no porque el hígado tenga un problema sino porque
hay problemas en la absorción de aminoácidos, también pueden perderse proteínas por el
riñón, ejemplo síndrome nefrótico: se produce una modificación en la membrana basal del
glomérulo y eso permite que se puedan filtrar proteínas por lo tanto podrían haber perdidas
de proteínas por el riñón y eso podría llevar a una baja presión oncótica capilar, esa
condición podría llevar que a la larga también se presente edema intersticial así que por lo
tanto se podría decir que cuando uno habla de IR o evolución de un paciente con IR
también en algún momento debe considerarse la pérdida de proteína y por eso se podría
fijar el porque se produce edema intersticial, y el paciente que tiene síndrome nefrótico una
de las características que tiene es edema intersticial además de presencia de proteínas en la
orina.
¿por qué se podría aumentar la permeabilidad? (podría ser por inflamación que
verdaderamente aumenta la permeabilidad pero genera edema inflamatorio) existe una
situación semejante a la inflamación pero que no es local, sino que generalizada y produce
edema intersticial generalizado, son las reacciones de tipo alérgico o reacciones
anafilácticas, eventualmente se produce aumento de la permeabilidad.
Además si nosotros representamos una maya capilar una cosa es que aumente la
permeabilidad y que por eso filtre mas y otra cosa es que si pensamos que suceden ambas
cosas a al vez, aumento de presión hidrostática y aumento de la permeabilidad, debería
filtrar aun mas por que tiene la presión hidrostática aumentada.
Se podría aumentar la presión hidrostática en el capilar aumentando el diámetro de
la arteriola (no puede ser con la contracción del capilar porque no va haber flujo y sino hay
volumen tampoco existiría presión), si se relaja la arteriola llega mas volumen al capilar y
por lo tanto aumenta la presión hidrostática, eso también va a ser producido cuando hay
reacción anafiláctica. Con la reacción anafiláctica se produce disminución el tono de la
arteriola y aumentar de la permeabilidad y eso explica por qué se produce edema y de
manera tan rápida.
Por disminución del drenaje linfático se refiere a la remoción, porque de esa manera
se remueve el agua del intersticio. En cuanto al drenaje linfático es importante considerar lo
siguiente: cuando uno generalmente habla de edema intersticial, el edema tiende a ser
simétrico, por ejemplo si el individuo tiene edema en una extremidad y la causa es un
problema hepático, un problema cardiaco o un problema renal, debería también tener
edema en la otra extremidad, a eso se refiere simétrico, en cambio cuando el problema es
edema intersticial por disminución del drenaje linfático uno se puede encontrar con un
edema que es asimétrico, porque solamente se va a producir edema en aquella extremidad
en la cual, de alguna manera, esté afectado el drenaje linfático, no tiene porque estar
afectado en ambos lados porque es una causa mas bien local. Otra cosa que es importante
es que el edema intersticial se puede diferenciar del edema inflamatorio, primero porque el
edema intersticial ya es simétrico, ahora si fuera un problema de drenaje linfático habría
solo una extremidad aumentada de volumen también podría relacionarlo con un edema de
tipo inflamatorio porque también afecta a una sola extremidad en ese caso generalmente la
coloración de la piel de alguna manera a uno le va a indicar que uno es inflamatorio y el
otro es intersticial. En el edema inflamatorio, la piel está enrojecida, si uno topa la piel con
el dorso de la mano la va a sentir caliente y habitualmente sentirá dolor mientras que en el
edema intersticial no hay dolor.
Consecuencia de edema intersticial por
disminución de la presión oncótica.
Si disminuye la presión oncótica
aumenta la filtración en el capilar,
disminuye el agua porque empieza a pasar
hacia el intersticio por lo tanto va a haber
hipovolemia, si hay hipovolemia
disminuye el flujo sanguíneo renal,
disminuye la presión de perfusión renal, se
estimula el sistema renina- angiotensina-
aldoesterona, hay retención de sodio inicialmente se aumenta la osmolaridad y con esto
también va a haber retención de agua por acción de ADH y sed, va a aumentar la volemia
hasta el nivel normal, la presión hidrostática va a volver a ser mayor que la presión
oncótica y por lo tanto va a seguir habiendo aumento de la filtración y se va a mantener el
edema mientras que no se recupere la presión oncótica capilar.
Ahora si el problema es una insuficiencia hepática difícilmente se logra recuperar la
presión oncótica del vascular. Si el problema se generó porque el individuo había hecho
una huelga de hambre y el consumo prácticamente era electrolitos y agua y no consumía
proteínas y se le administra proteínas por ingesta va a empezar a recuperar la presión
oncótica y a partir de ello va a empezar a regular este efecto que tenia debido a una baja
presión oncótica, es decir regula la filtración exagerada de agua generando edema
intersticial.
Fin del tema……………………………..
Otra clase………..
Balance negativo de agua y sodio.
En este caso el ingreso es menor que
el egreso, para que ocurra esto desde
el punto de vista de la problemática
biológica hay muchas posibilidades
para ambas situaciones, las causas de
disminución del ingreso puede ser
porque disminuye la ingesta por
problemas para generarla o el
problema puede ser mucho mas
simple, como falta de recursos
económicos o bien de disponibilidad del alimento, inmovilidad que impide llegar al lugar
donde se encuentra el agua que puede suceder por edad o por algún problema que no se
produzca sed, situación de coma donde se administra agua y electrolitos por vía
endovenosa, puede suceder el caso de parálisis motora o solo parálisis esofágica, puede
suceder obstrucción esofágica sobre todo de sólidos que presentan mayor dificultad de
ingerir, ejemplo cáncer esofágico o tumores, dolor, ejemplo en gastritis, reflujos o
inflamación.
En el caso de obstrucción intestinal, es un paciente que siente mucho dolor asociado a la
distensión, por lo tanto el individuo trata de no ingerir alimentos para no producir mayor
distensión y eso lleva a generar un balance negativo de agua y electrolitos.