Histeroscopia - Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia

ÍNDICE
Grupo de Histeroscopia
1. Material y métodos en histeroscopia diagnóstica y quirúrgica.
2. Histeroscopia diagnóstica. Indicaciones y contraindicaciones. Colpomicrohisteroscopia.
3. Tratamiento histeroscópico del útero septo y de las adherencias intrauterinas.
4. Tratamiento histeroscópico de los miomas y los pólipos endometriales.
5. Ablación endometrial transhisteroscópica.
6. Complicaciones de la histeroscopia diagnóstica y quirúrgica. Tratamiento. Prevención.
7. Hoja de consentimiento informado.
8. Bibliografía.
GRUPO
HISTEROSCOPIA
Coordinador
Enrique Cayuela Font
Servicio de Obstetricia y Ginecología. Consorci Hospitalari
del Parc Tauli. Sabadell. Barcelona.
Miembros
Montserrat Cararach Tur
Jefe de Sección. Unidad de Endoscopia Ginecológica.
Departamento de Obstetricia y Ginecología.
Instituto Dexeus. Barcelona
Juan Gilabert Aguilar
Departamento de Obstetricia y Ginecología.
Hospital Universitario La Fe. Valencia
Tirso Pérez Medina
Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario
de Getafe. Madrid
Borja Rivero de Torrejón
Departamento de Obstetricia y Ginecología.
Hospital Nuestra Señora de Aránzazu. San Sebastián
Rafael Torrejón Cardoso
Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario
de Puerto Real. Cádiz
Histeroscopia
1.- Material y métodos en histeroscopia diagnóstica y quirúrgica
Introducción
La histeroscopia se puede realizar con técnica panorámica y de contacto. La histeroscopia
panorámica requiere distensión de la cavidad uterina con un medio líquido o gaseoso, mientras que
la de contacto se realiza con la lente sobre la estructura a observar y no requiere distensión.
Histeroscopia diagnóstica
Sistemas de histeroscopia diagnóstica:
Se clasifican en función del medio de distensión que puede ser un medio gaseoso o un medio
líquido.
A) CON MEDIO DE DISTENSIÓN GASEOSO.
1.- Instrumento
Telescopio de 3 a 4 mm. de diámetro dependiendo de cada tipo, equipado con óptica de visión
foroblícua de 30º.
Vaina desmontable de 3.5 a 5.5 mm. de forma cilíndrica u oval, cuya principal utilidad es la de
conducir el medio de distensión.
2.- Medio de distensión
Se emplea básicamente el dióxido de carbono (CO2), que se ofrece en bombonas de 4.5 litros
adaptables al insuflador. Es un gas seguro, inerte e incoloro, con un índice de refracción similar al
del aire, por lo que ofrece una visión clara.
3.- Sistema de distensión
Insufladores específicos, diseñados especialmente para histeroscopia. Se regulan manual o
automáticamente tanto las presiones intrauterinas como los flujos de gas, estando absolutamente
prohibidos los insufladores de Laparoscopia, ya que arrojan un flujo excesivo. Estos
histeroinsufladores constan de manómetro indicador de llenado, que a su vez informa del gas
consumido al término de cada exploración, manómetro de presión intrauterina, variable según los
modelos, manómetro de flujo de CO2 (ml/min) y reguladores manuales de presión y/o flujo.
En la práctica se utilizan flujos entre 25-60 ml/min y presiones entre 50 y 100 mm. Hg. No
sobrepasar los 100 ml/min de flujo ni los 200 mm. Hg. de presión.
Nota sobre histeroscopios flexibles: Existe otra variedad de histeroscopios cuya característica
principal es la flexibilidad del extremo con posibilidad de dirigir la punta del histeroscopio hacia el
lugar que nos interese. Tiene un diámetro externo que varía entre 3.6 y 4.9 mm (este último con un
canal de trabajo). Son derivados del modelo utilizado en endoscopia digestiva. No han demostrado
ventajas sobre los rígidos. Presentan peor imagen y el coste es alto.
B) CON MEDIO DE DISTENSIÓN LÍQUIDO
1.- Instrumento
Telescopio de 4 mm. con óptica de visión foroblícua de 30 grados.
Vaina desmontable de 5.5 mm. de forma oval con sistema de flujo continuo, con dos canales
independientes para entrada y salida del medio de distensión de forma que se produce un lavado
continuo de la cavidad.
Canal de trabajo para entrada de fibra de láser de 3 French (3 Fr = 1 mm.) de escasa utilidad en
histeroscopia diagnóstica.
2.- Medio de distensión
Suero fisiológico: es el más utilizado. El índice de refracción es algo menor al del aire.
Ringer lactato
3.- Sistema de distensión
Existen histeroirrigadores específicos que trabajan a una presión determinada. Bomba con presión
preseleccionada entre 80 y 150 mm. Hg y flujo preseleccionado entre 100 y 400 ml/min.
Es posible utilizar la gravedad para distender la cavidad uterina. Se coloca una bolsa de suero
fisiológico de 3 litros a 1.5-2 metros de altura con respecto al histeroscopio, con lo que se alcanzará
una presión de 85 a 105 mm. Hg. Emplear los tubos en Y utilizados por los urólogos.
SISTEMAS DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICO-QUIRÚRGICA
A) CON MEDIO DE DISTENSIÓN GASEOSA
Vaina operatoria de 7-8 mm. que, cuando se adapta al telescopio descrito en el apartado A-1,
permite el paso de instrumental quirúrgico flexible o semiflexible como tijeras, pinzas de prensión o
de biopsia a través de un canal separado de 7 Fr. Este canal permite la realización de biopsias y
pequeñas intervenciones. El instrumental accede al interior de la vaina a través de una llave distinta
a la utilizada para el medio de distensión (CO2).
B) CON MEDIO DE DISTENSIÓN LÍQUIDO
Telescopio de 3 mm con visión foroblícua de 30º.
Vaina externa de 5.5 mm.
Canal independiente para la entrada y salida del medio de distensión.
Canal de trabajo de 5 Fr. para introducir pinzas de biopsia, tijeras o fórceps. Este canal también
permite realizar biopsias dirigidas y pequeña cirugía con facilidad.
MATERIAL DE ILUMINACIÓN - LUZ FRÍA
Se denomina de esta forma porque se ha suprimido del espectro lumínico la franja correspondiente
a los rayos infrarrojos, con objeto de eliminar el efecto de calentamiento.
Fuente de luz con lámpara halógena de 250 w, mínimo imprescindible o
Fuente de luz con lámpara de 300 w de xenón. Ideal para obtener iconografía.
Cable flexible de fibra óptica.
SISTEMA VIDEÓPTICO
1.- Monitor de T.V. específico con salida RGB.
2.- Videocámara endoscópica de uno o preferentemente de tres chips que tiene una visión
excelente aunque el precio de esta última es elevado.
3.- Unidad de vídeo para grabación de imágenes.
4.- Videoprinter opcionalmente si se desea disponer de documentación fotográfica.
MÉTODO
La fase proliferativa del ciclo es la ideal para la práctica de una histeroscopia diagnóstica con
excepción de las pacientes con problemas de esterilidad. Se recomienda la obtención de
consentimiento informado.
Exploración bimanual para comprobar el tamaño y posición del útero así como las características
del cuello en cuanto a consistencia, posición y estado del OCE.
Lavado del exocérvix con solución antiséptica.
Pinzamiento del cuello con una pinza de Pozzi colocada en el labio anterior, con el objeto de fijar el
cérvix. En casos de úteros en retroflexión se recomienda la colocación de la pinza en el labio
posterior. Hay autores que realizan la técnica sin pinzar el cérvix.
Anestesia intra o paracervical en las enfermas en que se requiera.
Colocación del histeroscopio en el orificio cervical externo, momento en el que se comienza la
insuflación. El histeroscopio se apoya suavemente en el canal cervical durante unos momentos con
el objeto de formar una burbuja previa que permita la visualización del canal cervical y su
orientación, en cuya dirección se orienta el histeroscopio empujando suavemente mientras el medio
de distensión distiende el canal cervical, momento en el que éste es inspeccionado. Si no se puede
atravesar el canal se pueden utilizar dilatadores de Hegar con este objeto, aún sabiendo que
aumenta la incomodidad de la enferma, distorsiona la apariencia del cérvix y produce burbujas de
sangre.
Inspección visual general de cavidad uterina desde el istmo localizando los ostiums tubáricos.
Toma de biopsia dirigida si procede.
Retirada del histeroscopio de forma lenta con reinspección del canal cervical.
Nota: Cuando se utiliza un histeroscopio diagnóstico con flujo continuo se siguen los mismos pasos
citados anteriormente, entrando con el flujo continuo conectado y el propio líquido será el que
distienda el endocérvix.
La histeroscopia de flujo continuo tiene dos ventajas:
No se producen burbujas que dificulten la visión.
Es posible realizarla en presencia de sangre consiguiéndose una buena visión.
Histeroscopia quirúrgica
INSTRUMENTACIÓN
Resectoscopio
Características principales:
Histeroscopio panorámico de 4 mm. con ángulo de visión de 0º, 12º ó 30º . En la actualidad la
tendencia es a usar el de 12º.
El elemento de trabajo está construido de manera que se ajuste a la mano del cirujano. Tiene un
sistema de muelle que conserva el electrodo dentro de la vaina cuando el resector está en reposo.
Doble vaina de flujo continuo (26-27 French).
Electrodos tipo asa, bola rodante, rodillo liso o espiculado y electrotomo.
Generador automático de corriente monopolar de alta frecuencia.
Láser
Características principales:
1. Fuente de Nd-YAG LASER de 75 W.
2. Fibra de cuarzo de 0.4 - 0.6 mm. Recubierto de teflon.
Histeroscopio quirúrgico de 5.5 ó 7 mm.
Nota: No es imprescindible, puede ser sustituido por el resectoscopio. Equipo muy caro.
MEDIOS DE DISTENSIÓN
Cuando se utiliza energía eléctrica es esencial utilizar un líquido sin electrolitos.
Glicina, en solución en suero al 1.5%, es el medio de distensión más utilizado. Es ópticamente muy
bueno y utilizado con precaución da muy pocos problemas. Tiene la desventaja de ser hipotónico.
Sorbitol-manitol (solución de Mein) presenta las ventajas de no tener metabolitos tóxicos por lo que
no produciría hiperamoniemia y de ser isoosmótico con el plasma habiendo autores que lo utilizan
de elección.
Nota: Si se utiliza el láser pueden utilizarse líquidos con electrolitos como el suero fisiológico.
SISTEMAS DE DISTENSIÓN
Sistema de gravedad con 2 bolsas suspendidas en Y a 1.5-2 metros de altura sobre el
histeroscopio.
Bombas de presión-flujo variable. La presión ha de seleccionar entre 85 y 100 mm. de Hg. El flujo
entre 100 y 400 ml/min. Igualmente la presión de aspiración de residuos (vacuum) se colocará
alrededor de los -50 mm. de Hg. Es imprescindible la revisión periódica de la bomba por personal
especializado.
MATERIAL DE ILUMINACIÓN Y VIDEÓPTICO
Ya comentado en el apartado anterior.
ANESTESIA EN HISTEROSCOPIA
Depende de los recursos del centro y de las preferencias del cirujano y del anestesista.
1. Local asociada a sedación.
Bloqueo paracervical o intracervical.
La sedación se realiza con midazolam (ansiolítico) y fentanilo (analgésico).
2. Anestesia regional (espinal o epidural) también es apropiada, especialmente si la paciente
presenta problemas cardíacos o respiratorios.
3. Anestesia general. No es imprescindible la intubación, aunque si ECG y pulsioxímetro.
2. Histeroscopia diagnóstica. Indicaciones y contraindicaciones.
Colpomicrohisteroscopia
INDICACIONES
A) Metrorragias:
Es la indicación principal. La metrorragia es motivo de estudio tanto en la paciente menopáusica
como en la premenopáusica.
El objetivo principal es descartar el carcinoma de endometrio y sus precursores, así mismo es el
método de elección para el diagnóstico de patología endocavitaria como pólipos y miomas que son
causa de hemorragias.
B) Hallazgos ecográficos de patología endocavitaria:
Alteración del patrón ecográfico normal del endometrio.
Imagen ecográfica de patología tumoral maligna o benigna endocavitaria.
C) Esterilidad e infertilidad:
No es obligado que esté incluido en el protocolo del estudio de esterilidad.
Indicado en pacientes con abortos de repetición y partos inmaduros o pretérminos.
Alteraciones de la cavidad uterina durante la práctica de una histerosalpingografía.
Cuando no se encuentra ninguna otra causa de esterilidad o infertilidad.
D) Citología cervicovaginal, y/o endometrial sugestiva de patología de endometrio y/o endocérvix.
E) Biopsia de endometrio patológica.
F) Degeneración molar con persistencia de niveles séricos de Beta-HCG elevados tras evacuación.
G) Control postcirugía histeroscópica.
H) Localización y extracción de DIU, laminaria y otros cuerpos extraños.
Nota: Excepcionalmente se considerará la extracción del DIU con hilos no visibles en gestaciones
inferiores a 10 semanas.
HALLAZGOS
A) Endometrio activo: cavidad uniforme y habitualmente lisa.
Fase proliferativa:
• Endometrio delgado dejando una mínima huella al presionar con el histeroscopio.
• Glándulas de pequeño tamaño.
Fase secretora:
• Endometrio grueso y de superficie irregular. Al presionar con el histeroscopio deja huella.
• Glándulas con orificios dilatados.
B) Endometrio atrófico: cavidad uniforme, lisa y pálida sin imágenes glandulares ni vasculares.
C) Endometrio hiperplásico:
Difícil diagnóstico histeroscópico. Precisa siempre biopsia.
Glándulas puntiformes y quísticas.
Vascularización aumentada, irregular y distorsionada.
D) Carcinoma de endometrio:
Tejido excrecente, friable, vegetante con vascularización atípica y fácilmente sangrante al roce. En
ocasiones presencia de material mucopurulento y zonas de necrosis. Por su localización puede ser:
Focal: afecta a una zona limitada del endometrio.
Difuso: afecta a toda la cavidad.
CONTRAINDICACIONES
A) Fase aguda de la EIP.
B) Gestación, con la excepción comentada en el apartado de indicaciones.
C) Perforación uterina reciente.
COLPOMICROHISTEROSCOPIA
A) Es una técnica de histeroscopia de contacto aprovechando los aumentos que tienen algunos
histeroscopios que van de 60 a 150.
B) El objetivo es el estudio del epitelio escamoso cervical. El estudio del epitelio glandular es mucho
más complejo por el tamaño de sus células.
C) Técnica poco difundida en la actualidad.
3. Tratamiento histeroscópico del útero septo y de las adherencias
intrauterinas
Útero septo
I) DEFINICIÓN
El útero septo es la anomalía uterina congénita más frecuente, representando aproximadamente el
80 % de todas las malformaciones müllerianas (BUTTRAM, 1983).
Se produce por una alteración en el desarrollo de los conductos de Müller; en particular se trata de
un fallo en la reabsorción del tabique uterino medio.
El útero septo corresponde al grupo V de la clasificación de la Sociedad Americana de Fertilidad
(A.F.S).
II) MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Infertilidad. (Abortos de repetición). La incidencia de abortos en mujeres con útero septo varía del 85
al 95 % según varios autores.
Complicaciones del embarazo y del parto: crecimiento intrauterino retardado (C.I.R), prematuridad,
toxemias, presentaciones anómalas, elevado número de cesáreas, hemorragia postparto, acretismo
placentario y aumento de la morbimortalidad perinatal.
Esterilidad.
Dismenorrea.
Alteraciones hemorrágicas del ciclo.
III) DIAGNÓSTICO
Ecografia Transvaginal. Confirma la existencia del septo y la morfología uterina externa (permite
diferenciar el útero septo del útero bicorne).
Histerosalpingografía (HSG) y/o histeroscopia. Para la observación de la morfología uterina interna
(cavidad uterina doble). La histeroscopia confirma la longitud del septo y valora las cavidades
uterinas.
Laparoscopia: en aquellos casos en que mediante la ecografía no sea posible un diagnóstico de
certeza.
IV) INDICACIONES DEL TRATAMIENTO HISTEROSCÓPICO
Antecedentes de infertilidad.
Antecedentes de esterilidad. A pesar de que el septo no puede considerarse como factor de
esterilidad, es preferible su tratamiento mediante sección histeroscópica.
Útero septo con otros factores de esterilidad-infertilidad asociados. Estos podrán tratarse antes
durante o después de la intervención.
Toda paciente con diagnóstico de útero septo con deseo reproductivo, conociendo el alto porcentaje
de pérdidas embrio-fetales que causa este tipo de malformación (en el momento que desee quedar
gestante o especialmente aprovechando otro tipo de intervención quirúrgica).
En los casos excepcionales en que el septo sea la única causa de metrorragias y dismenorrea.
V) TÉCNICA
La Metroplastia Histeroscópica se realiza en la fase proliferativa precoz del ciclo o previo tratamiento
con fármacos frenadores del desarrollo endometrial, dos meses antes de la intervención.
La intervención se desarrolla en quirófano bajo anestesia general, loco-regional o paracervical.
Opcionalmente control ecográfico simultáneo por vía abdominal, con el fin de evitar la perforación
uterina.
Para la sección del septo se pueden utilizar las tijeras, el resector (bisturí) o el láser. El resto de
material se encuentra descrito en el capítulo correspondiente.
La sección se inicia en la porción más distal del septo y a media distancia entre las caras anterior y
posterior del útero, y se continúa hasta alcanzar el fondo uterino.
La sección se considera completa cuando se observan fibras musculares y se obtiene una única
cavidad distendida uniformemente.
Profilaxis antibiótica pre o intraoperatoria (antibiótico de amplio espectro).
VI) CONTROL POSTOPERATORIO
Si no hay complicaciones, alta dentro de las primeras 24 horas.
Tratamiento hormonal complementario con estrógenos y progestágenos durante 21 días, para
favorecer la restauración de la mucosa endometrial especialmente si la paciente ha recibido
tratamiento con análogos antes de la intervención.
Histeroscopia diagnóstica (o HSG), después de la primera menstruación con el fin de valorar la
morfología de la cavidad uterina.
Adherencias intrauterinas
I) DEFINICIÓN
Es la presencia de tractos fibromusculares que ocupan parcial o totalmente la cavidad uterina.
II) ETIOLOGÍA
La principal causa de las adherencias es el traumatismo por manipulaciones intrauterinas:
Legrados: interrupción legal del embarazo (ILE), abortos retenidos, legrados postparto.
Cirugía uterina: miomectomías, metroplastias, ablaciones endometriales.
Infecciones.
Cáusticos.
III) CLÍNICA
Alteraciones del ciclo menstrual: amenorrea, hipomenorrea.
Infertilidad.
Esterilidad.
IV) DIAGNÓSTICO
Clínica y anamnesis: amenorrea o hipomenorrea con antecedente de intervenciones uterinas.
Histerosalpingografía (H.S.G): presencia de defectos de repleción de tipo lacunar, únicos o
múltiples, de tamaño variable, situados en la cavidad endometrial y presentes en cada una de las
placas.
Histeroscopia: El diagnóstico definitivo de adherencias intrauterinas debe realizarse únicamente
mediante la histeroscopia. La histeroscopia permite visualizar directamente las adherencias
clasificándolas según su constitución, localización y extensión.
V) CLASIFICACIÓN
Según constitución: mucosas, musculares y fibrosas.
Según localización: fúndicas, cornuales, marginales, centrales o corporales, cervicoístmicas e
intracervicales.
La clasificación propuesta por March e Israel (1978), ofrece una descripción detallada de las
adherencias de acuerdo con su constitución, localización y extensión, lo que permite realizar un
pronóstico más exacto de la patología.
Clasificación de estadios
Clasificación
Afectación
Severa
> 2/3 de la cavidad uterina afectada; aglutinación de las paredes y
bandas gruesas;áreas orificiales y porción superior de la cavidad
ocluídas.
Moderada
1/3 - 2/3 de la cavidad afectada, no existe aglutinación de las
paredes, sólo adherencias;áreas orificiales y porción superior de la
cavidad parcialmenteocluídas.
Mínima
< 1/3 de la cavidad uterina afectada; adherencias delgadas o
velamentosas; áreas orificiales y porción superior de la cavidad
mínimamente afectadas o libres.
VI) TÉCNICA
El tratamiento de las adherencias se realiza bajo visión directa mediante histeroscopia.
Las adherencias mínimas mucosas pueden liberarse con la extremidad biselada del histeroscopio
diagnóstico.
Las adherencias musculares pueden seccionarse con las tijeras del histeroscopio quirúrgico
ambulatoriamente.
Las adherencias moderadas deben realizarse en quirófano, bajo anestesia general, loco-regional o
paracervical. Para su sección pueden utilizarse las tijeras, el resector (bisturí) o el láser.
En el caso de adherencias severas y extensas debe realizarse un control ecográfico simultáneo por
vía abdominal para evitar el riesgo de perforación uterina.
Tras la sección de adherencias severas y extensas se coloca un dispositivo intrauterino (DIU) para
reducir el riesgo de la formación de nuevas adherencias.
Nota: la utilidad del DIU no ha sido del todo demostrada.
Profilaxis antibiótica pre o intraoperatoria (antibiótico de amplio espectro), por la relación causaefecto entre infección y adherencias.
VII) SEGUIMIENTO Y CONTROL
Si no hay complicaciones, alta dentro de las primeras 24 horas.
Dosis altas de estrógenos (estrógenos conjugados equinos a dosis de 2.5 mgs. durante 21 días,
añadiendo progesterona los últimos 7 días a las dosis habituales) para favorecer el crecimiento
endometrial y la reepitelización de las superficies denudadas.
Extracción del DIU durante la primera menstruación.
Revisión de la cavidad endometrial mediante histeroscopia o HSG en el siguiente ciclo tras la
retirada del DIU (el control histeroscópico permitirá la lisis de pequeñas adherencias
postquirúrgicas).
Principios terapéuticos para el tratamiento
de las adherencias intrauterinas
Objetivos
Medios
Arquitectura uterina normal.
Lisis bajo control histeroscópico.
Prevención de las re-adherencias.
Colocación de DIU.
Hipercrecimiento endometrial.
Dosis altas de estrógenos.
Verificar la normalidad de la cavidad.
Histeroscopia/HSG.
4. Tratamiento
histeroscópico de los
miomas
y los pólipos
endometriales
Mioma
I) DEFINICIÓN:
Tumoración benigna
desarrollada a partir de
las fibras musculares
lisas conteniendo
además tejido
conjuntivo.
II) TIPOS:
Subseroso
Intramural
Submucoso
III) CLASIFICACIÓN DE
LOS MIOMAS
SUBMUCOSOS:
Según el grado de
extensión del mioma en
el miometrio se clasifican en:
Clasificación de los miomas submucosos
Tipo
Extensión intramural
0
No
I
< del 50%
II
> del 50%
Valorar el ángulo que forma el mioma con la superficie del endometrio; cuando dicho ángulo es
agudo estamos frente a un mioma tipo I y si el ángulo es grave el mioma es de tipo II.
III) INDICACIONES DE TRATAMIENTO HISTEROSCÓPICO DE LOS MIOMAS SUBMUCOSOS:
Trastornos menstruales y metrorragias.*
Dolor pélvico.*
Esterilidad o infertilidad.* y en aquellos casos que se precisen técnicas de reproducción asistida.
Mioma de crecimiento rápido.
* Una vez descartadas otras causas.
IV) EVALUACIÓN PREVIA A LA CIRUGÍA:
1.- Ecografía transvaginal:
Tamaño uterino.
Número de miomas y localización.
Tamaño de la porción intramural del mioma submucoso.
2.- Histeroscopia diagnóstica:
Número de miomas.
Tamaño, tipo y plano topográfico de su localización.
Clasificar el mioma según el apartado mencionado anteriormente.
Biopsia de endometrio. Opcionalmente biopsia dirigida del mioma.
3.- Administración de análogos de 2 a 4 meses antes de la intervención con los objetivos:
Recuperar anemia (en caso de trastornos hemorrágicos del ciclo).
Atrofiar el endometrio para mejorar la visibilidad y disminuir el tiempo de cirugía.
Disminuir el tamaño y la vascularización del mioma para hacer más fácil la cirugía.
4.- Preparación del cérvix antes de la cirugía (según el estado del cuello):
Prostaglandina E2 endocervical 2 horas antes de la cirugía o tallo de laminaria 6 horas antes.
V) CONTRAINDICACIONES:
A) Absolutas:
Cavidad uterina con una histerometría igual o superior a 12 cm.
Múltiples miomas submucosos con una superficie endometrial afectada mayor del 50%.
Gestación.
Carcinoma.
EIP.
B) Relativas:
Presencia de miomas uterinos intramurales asociados con un tamaño superior a 4 cm.
Miomas tipo II (requiere una valoración individual de cada caso).
Mioma de un tamaño superior a 7 cm. (en relación al tamaño de la cavidad).
VI) MATERIAL:
Descrito en el capítulo de material.
VII) TÉCNICA DE RESECCIÓN:
El movimiento del asa durante la resección del mioma es desde el fundus hacia el exterior. Cortar el
mioma siempre al mismo nivel intentando igualar con el anterior corte (corte: 80-100 w.).
En algunos casos de miomas pediculados es posible realizar la miomectomía mediante sección del
pedículo y extraerlo con un instrumento auxiliar (Pean, raqueta).
Es fundamental mantener la orientación topográfica y espacial de la cavidad.
VIII) TÉCNICA DE EXTRACCIÓN:
Los fragmentos del mioma pueden extraerse durante o al final del proceso con la misma asa o con
una pinza de Pean o de raqueta.
En miomas pequeños y pediculados se puede extraer en bloque.
IX) RECOMENDACIONES:
Control estricto de entradas y salidas del medio de distensión uterino. Balances provisionales cada
20’ y si en algún caso se superan los 1.000 cc. de pérdida, suspender la intervención.
No es aconsejable que la intervención sobrepase los 60’.
En caso de hemorragia importante en primer lugar coagular con la bola rodante el lecho vascular
(coagulación: 80 w.) y si resulta ineficaz colocar una sonda de Foley con 5-10 cc. de suero
fisiológico.
X) CONTROL POSTOPERATORIO :
Si no hay complicaciones, alta dentro de las primeras 24 horas.
Histeroscopia diagnóstica después de la primera menstruación para valorar la total extracción del
mioma y cortar las sinequias endometriales que se hayan podido formar.
Pólipo endometrial
I) DEFINICIÓN:
Tumoración sésil o pediculada prominente en la cavidad endometrial originada a partir de una
hiperplasia de la basal y que contiene glándulas, estroma y vasos.
II) CARACTERÍSTICAS CLÍNICO-PATOLÓGICAS:
Causa de metrorragias en la postmenopausia.
Trastornos del ciclo y metrorragias en la premenopausia.
Pueden estar relacionados con la esterilidad y la infertilidad.*
Malignización del 1% de los pólipos endometriales.
Frecuentes en pacientes tratadas con Tamoxifen.
* Una vez descartadas otras causas.
III) DIAGNÓSTICO:
Ecografía transvaginal.
Histeroscopia diagnóstica.
IV) INDICACIONES PARA CIRUGÍA:
Es aconsejable la extracción de cualquier pólipo endometrial con estudio histopatológico previo del
pólipo y del endometrio.
En pacientes perimenopáusicas con trastornos hemorrágicos del ciclo cabe la posibilidad de realizar
simultáneamente una ablación endometrial.
V) TÉCNICA:
A) En consulta externa:
Histeroscopio de flujo continuo de 5.5 mm.: más del 50% de los pólipos pueden extraerse
ambulatoriamente en consulta externa usando las tijeras y/o fórceps. Realizar siempre biopsia de
endometrio.
Histeroscopio de CO2 de 7 mm.: también es posible su extracción pero precisa en la mayoría de los
casos de anestesia local y dilatación cervical.
B) En quirófano con histeroresectoscopio:
En cérvix muy estenóticos o atróficos puede usarse el tallo de laminaria o la PGE2 descrita en la
miomectomías.
Una técnica es seccionar con el asa el pedículo del pólipo y extracción con pinzas de Pean o de
raqueta.
En pólipos mayores se reseca pasando el asa desde el fundus al exterior similar a la técnica
descrita en el apartado de las miomectomías (corte: 80 a 100 w.).
Coagular con la bola rodante la superficie donde se insertaba el pólipo (coagulación: 80 w.)
Importante efectuar el balance del medio de distensión.
VI) CONTROL POSTOPERATORIO:
Si no hay complicaciones, alta dentro de las primeras 24 horas.
Controles clínico - ecográficos.
5. La ablación endometrial transhisteroscópica
I) DEFINICIÓN
La ablación del endometrio o endometrectomía se define como la extirpación o destrucción
mediante diversos procedimientos de la mucosa que limita la cavidad uterina o endometrio. La
finalidad de tal procedimiento es conseguir una normalización del sangrado menstrual en pacientes
con menometrorragias resistente a otros tratamientos llegándose en ocasiones a provocar una
amenorrea persistente.
A) Métodos de ablación endometrial:
Electro-resección transhisteroscópica con corriente monopolar de alta frecuencia.
Destrucción y coagulación endometrial trans-histeroscópica mediante LASER Nd-YAG.
B) Extensión de la ablación:
Ablación parcial: ablación sólo de la porción supraístmica de la cavidad uterina, que tiene como fin
dejar a la paciente hipomenorreica o eumenorreica.
La ablación endometrial completa o total: la finalidad es conseguir una amenorrea persistente.
II) INDICACIONES
Las indicaciones más habituales para realizar una ablación endometrial son:
1. Hemorragia uterina disfuncional, resistente al tratamiento hormonal.
2. Menometrorragias asociadas a patología sistémica:
Síndromes mieloproliferativos.
Coagulopatías hemorrágicas.
Insuficiencia renal crónica.
Patología tiroides, etc.
3. Metrorragias con presencia de pólipo endometrial.
4. Metrorragias con presencia de mioma submucoso.
5. Metrorragia postmenopáusica recidivante.
6. Metrorragias con presencia de hiperplasia de endometrio sin atipias.
Nota: En el punto 6 no existe acuerdo unánime. Un miembro del grupo de consenso manifiesta no
indicar ablaciones de endometrio en presencia de cualquier tipo de hiperplasia.
III) CONTRAINDICACIONES
A) Absolutas:
Signos de atipia celular, hiperplasia adenomatosa con atipias y el propio adenocarcinoma de
endometrio.
Gestación.
Enfermedad inflamatoria pélvica.
B) Relativas:
Tamaño uterino superior a 12 cms. de histerometría.
Antecedentes de perforación uterina reciente.
IV) CONDICIONES PREVIAS A LA PRÁCTICA DE UNA RESECCIÓN ENDOMETRIAL
Ecografía transvaginal para evaluar el grosor endometrial a la vez que el tamaño uterino.
Histeroscopia y biopsia endometrial amplia.
Citología cervicovaginal normal.
Mayor de 40 años (no imprescindible).
Deseo genésico cumplido. Aconsejar método de control de la natalidad definitivo y seguro.
Pre-quirúrgicamente en premenopáusicas preparación endometrial con análogos de la GnRh (2
inyecciones).
V) TÉCNICAS DEL PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
A) Electro-resección endometrial:
Material Quirúrgico y medios de distensión uterina: ver capítulo correspondiente.
Aparataje de fulguración del endometrio: se realiza mediante un generador automático de corriente
monopolar de alta frecuencia mayor de 300.000 Hz., lo cual evita por una parte el efecto farádico, y
el efecto electrolítico limitando las posibilidades de intravasación del líquido de distensión uterina. La
potencia aproximada a utilizar será de 60 w. Es recomendable los aparatos con potencia
automáticamente regulable según la resistencia del tejido.
Anestesia: generalmente se emplea anestesia general o locorregional. La infiltración se realiza con
una solución de lidocaina al 1% pericervicalmente en la submucosa a nivel de ligamentos útero
sacros (4 - 5 cc. en cada uno).
B) Metodología de la endometrectomía:
Dilatación cervical hasta tallo Hegar nº 9 ó 10. Evaluar previamente el estado de estenosis del canal
cervical por si fuese necesario aplicar prostaglandinas o tallo de laminaria antes de la intervención.
Conectar la doble vaina del resector al sistema de irrigación-aspiración con presión y flujo
establecido o al sistema manual de gravedad antes descrito.
Introducción del resectoscopio montado junto con el electrodo de resección (asa y/o rodillo, bola,
cable eléctrico, óptica, endocámara, cable de luz fría, etc.). Para una ablación completa debe
emplearse asa de resección y posteriormente bola o rodillo de coagulación.
Resección supraístmica.
Profundidad hasta visualizar los haces musculares del miometrio.
Seguir una sistemática topográfica endocavitaria.
Obtención de todo el material para estudio patológico.
Control del volumen de infusión aspiración intrauterino no sobrepasando una pérdida de 1.000 ml
por intervención.
C) Metodología de la ablación endometrial con bola rodante
Se utiliza la misma sistemática descrita en el apartado anterior 1 y 2, pero sólo se utiliza la bola
rodante o el rodillo y que se ha de pasar por todas las caras de la cavidad uterina.
Corriente de corte a 100-120 w.
Ventajas del método:
Rapidez en su realización.
Técnica sencilla.
Escaso sangrado.
Complicaciones raras.
Inconvenientes:
Ausencia de tejido para estudio histopatológico por lo que es preciso tener un muestreo endometrial
amplio previo al inicio de los análogos.
Notas:
No es un endometrectomía, sino una destrucción del endometrio.
En el grupo de consenso hay discrepancia de opiniones entorno a la aplicación de esta técnica
existiendo detractores y defensores de la ablación endometrial con la bola rodante.
D) Metodología de la ablación endometrial mediante Láser Nd YAG.
Material óptico: el mismo descrito para la electro-resección trans-histeroscópica.
Elemento de trabajo: vainas de flujo continuo de 21 french de diámetro, con tres canales interiores
(óptica, líquido aspiración y fibra de Láser respectivamente).
Elemento distensor: el ya descrito.
Fuente de energía: generador de haz de LASER tipo sólido Nd-YAG (Neodymium: ytrium-aluminiungarnet) con potencia de 60-80 watios. Penetración en el tejido de 3-4 mm de profundidad.
Fibra de cuarzo transmisora de este tipo de haz de LASER de 1mm diámetro.
Método propiamente dicho:
Ventajas de este método: destrucción homogénea de la capa endometrial ya que el LASER Nd-YAG
penetra 4-5 mm de forma continua. Hemostasia controlada de la ablación endometrial.
Desventajas: no se obtiene material endometrial para estudio histopatológico. Equipo costoso y
requiere parte de material fungible (fibra trasmisora).
VI) COMPLICACIONES
Las complicaciones intra y postoperatorias también han sido ampliamente debatidas en la literatura.
Se han descrito diversas complicaciones pero en total no superan el 1% de los casos y disminuyen
a medida que progresa el entrenamiento del cirujano. No obstante el procedimiento no está exento
de riesgos y nunca debe minimizarse. De todos ellos la intravasación del líquido distensor uterino a
la circulación general y un consecuente estado de edema, así como posible encefalopatía ha sido el
motivo de crítica más intenso que esta técnica ha sufrido (ver tema correspondiente).
VII) CONTROL POSTOPERATORIO
Si no hay complicaciones, alta dentro de las primeras 24 horas.
Controles clínicos.
VIII) COMENTARIO FINAL
Durante muchas décadas la presencia de metrorragias recidivantes, especialmente en el período
climatérico de la mujer, ha sido motivo de diversas terapéuticas: curetaje uterino, tratamiento
hormonal, histerectomía, etc. La resección endometrial transhisteroscópica permite el tratamiento de
las hemorragias uterinas disfuncionales resistentes a otros tratamientos médicos y en ocasiones
puede evitar la práctica de una histerectomía.
A) Ventajas:
Se trata de una técnica simple, pero requiere entrenamiento apropiado.
Es fácilmente realizable y reproducible.
Material fácilmente amortizable y de costo relativo.
Escasos efectos colaterales.
Reducción de tiempo hospitalario postoperatorio.
Retorno precoz de la mujer a las actividades habituales.
Es cirugía conservadora.
B) Inconvenientes:
Se desconocen los efectos a largo plazo.
Un 10% de pacientes refieren un incremento de la dismenorrea.
Resultados fallidos del 4 al 10%.
6. Complicaciones de la histeroscopia diagnóstica
y quirúrgica. Tratamiento. Prevención
Histeroscopia diagnóstica:
I) Derivadas de los medios de distensión
A) Distensión con CO2:
Embolia gaseosa.
Complicación muy rara y sólo posible cuando no se respetan los flujos y presiones.
Mal funcionamiento del insuflador.
Uso de insufladores de laparoscopia.
B) Medios de distensión líquidos:
Glicina 1.5 % : Se considerará en el apartado de histeroscopia quirúrgica.
Solución salina / Ringer-lactato :
Buena tolerancia.
Los volúmenes utilizados en histeroscopia diagnóstica son inocuos.
No se pueden utilizar en procedimientos electroquirúrgicos.
II) Perforación uterina
Puede producirse en maniobras de dilatación cervical (cuando se realizan) o en la introducción del
histeroscopio.
Prestar especial cuidado en pacientes post-menopáusicas.
Conducta a seguir :
Interrumpir exploración.
Observación / ingreso.
Administración de antibióticos.
Si se sospecha hemoperitoneo o lesión de órgano pélvico: laparoscopia.
III) Infecciones
Raras, leves y de buen pronóstico.
No realizar histeroscopias en pacientes con infecciones genitales agudas.
IV) Falsas vías cervicales / endometriales
Se producen por introducción defectuosa del histeroscopio.
Pueden dificultar la exploración por sangrado.
Conducta a seguir :
En los casos de falsas vías cervicales debe interrumpirse la exploración, pues el riesgo de
perforación uterina es alto.
En las falsas vías endometriales, si el sangrado no impide la visión intentar continuar la exploración
reposicionando el histeroscopio.
V) Efectos secundarios
Reacciones vasovagales por manipulación cérvix uterino.
Por paso de CO2 a cavidad peritoneal (irritación frénica).
Omalgia.
Dolor precordial.
Dolor abdominal.
Conducta a seguir :
Valorar posibilidad de atropinización, si aparecen reacciones vagales.
No prolongar excesivamente la exploración.
Si aparece dolor considerable : observación clínica / analgésicos.
Histeroscopia quirúrgica
I) Perforación uterina
En maniobras de dilatación cervical y/o de introducción del histeroscopio:
Valorar la colocación previa de tallos de laminaria o prostaglandinas intracervicales.
Conducta a seguir :
Interrumpir intervención.
Ingreso / observación.
Administración antibióticos.
Si existe sospecha de hemoperitoneo: laparoscopia.
II) Perforación uterina electroquirúrgica
Riesgo de lesión de órganos intraabdominales (asas intestinales, vejiga, vasos, etc.)
Conducta a seguir :
Interrumpir la intervención
Laparoscopia / laparotomía : siempre. Valoración lesiones órganos pélvicos.
Aspiración del medio de distensión que haya podido pasar a la cavidad peritoneal a través de la
perforación del útero.
III) Complicaciones hemorrágicas
A) Intraoperatorias :
Conducta a seguir :
Electrocoagulación del lecho sangrante con bola - cilindro rodante a 80 watios de potencia.
Si no es posible cohibir hemorragia :
Interrumpir intervención.
Introducir catéter de Foley hinchando el globo intrauterinamente con 10-15 cc. de suero fisiológico.
Retirarla a las 3 horas.
B) Postoperatorias :
Raras.
Conducta a seguir :
Descartar lesiones cervicales.
Valorar cuantía pérdida sanguínea.
Sonda Foley intrauterina.
En casos extremos valorar histerectomía.
IV) Infecciones
Raras.
Podría valorarse la utilización de antibióticos profilácticos en pacientes estériles e infértiles.
IV) Intoxicación acuosa
A) Se produce por intravasación de más de 1.5 litros de líquido irrigante.
B) Síntomas dependientes de la sobrecarga vascular:
Edema pulmonar.
Fallo corazón derecho.
Edema cerebral.
En casos excepcionales muerte.
C) Síntomas dependientes de cada medio de distensión:
Complicación grave, síntomas:
1. Glicina 1.5 %:
Náuseas.
Vómitos.
Desorientación.
Hiponatremia.
Consecuencias tardías (raras):
Amoniemia.
Encefalopatía por ácido glicoxílico.
Ceguera transitoria.
2. Sorbitol / manitol (solución urológica de Mein):
Náuseas.
Vómitos.
Desorientación.
Hiponatremia.
Hiperglucemia.
Hipertensión.
D) Conducta a seguir:
Estricto balance de líquidos durante y después de la intervención.
Respetar presiones y flujos indicados anteriormente.
Ionograma: la natremia es buen indicador de la gravedad del proceso.
Cuando se produce se requiere actuación conjunta con anestesiología, U.C.I. y ginecología.
Es un proceso muy grave.
V) Trombosis venosas
Debe realizarse profilaxis tromboembólica en pacientes de riesgo.
VI) Hematometras
Complicación tardía.
Se produce por estenosis o sinequia en el istmo uterino.
Conducta a seguir:
Comprobación ecográfica.
Permeabilización uterina.
7.- Hoja de consentimiento informado para procedimientos endoscópicos
El Grupo de Consenso aconseja la adopción de una hoja de consentimiento que ha de ser firmada
por la paciente. Es importante suministrar toda la información posible y de una forma sencilla sobre
los procedimientos endoscópicos con sus ventajas, inconvenientes y sobre todo sus
complicaciones.
Adjuntamos una hoja que puede servir de base para la elaboración de una propia según la
idiosincrasia del hospital y del tipo de pacientes que se atienda.
Información sobre la histeroscopia:
La histeroscopia es un procedimiento diagnóstico y quirúrgico de gran utilidad en ginecología.
Básicamente consiste en la introducción de una óptica de pequeño diámetro en el interior del útero y
que se introduce por la vagina. Con este sistema es posible realizar dos tipos de procedimientos:
Histeroscopia diagnóstica: Consiste en explorar el interior del útero. Se realiza de forma ambulatoria
y en el mismo acto se pueden tomar biopsias y realizar pequeñas intervenciones. Puede requerir
anestesia local.
Complicaciones: menos del 1%.
Reacciones alérgicas al anestésico.
Reacciones vagales: sensación de mareo. Desaparece en 10-15’.
Dolor abdominal.
Infección.
Lesión del útero.
Histeroscopia quirúrgica: Consiste en realizar intervenciones quirúrgicas y precisa practicarse en
quirófano. Se pueden extraer tumores, solucionar problemas de hemorragias y tratar
malformaciones del útero. Precisa anestesia local, regional o general.
Complicaciones: menos del 5%.
Hemorragia vaginal.
Hemorragia interna.
Lesión del útero.
Lesión de órganos abdominales.
Infecciones.
Intoxicación acuosa. Edema pulmonar.
Tromboembolias.
Complicación anestésica.
Si la complicación lo requiere puede ser necesario practicar una laparoscopia o una laparotomía
(cirugía convencional).
También es posible un aumento de los días de estancia en Hospital.
Doña ______________________________________________de_______________ años
de edad, con el D.N.I. nº ______________________he sido informada de las ventajas e
inconvenientes de la histeroscopia diagnóstica y quirúrgica y acepto someterme a dicha técnica para
lo cual firmo el presente documento.
A____________ de____________ de 19
El médico informante ___________________Doña
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