Kenosha Community Health Center, Inc does not produce an annual

ATENCIÓN A TODOS LOS PACIENTES
NOTIFICACION DE NUEVAS REGLAS
EFECTIVAS EL 1 DE AGOSTO, 2011
Programa de Pagos
Pacientes que no cuenten con seguro médico y reciban servicios médicos y dentales y califiquen para el plan de
pago, se les pedirá hacer un co-pago fijo de acuerdo a la siguiente tabla:
Plan de Pago Privado
Plan A
Plan B
Plan C
Plan D
Plan E
Plan F
% del Nivel de Pobreza Federal
0 – 100%
101 – 125%
126 – 150%
151 – 175%
176 – 200%
> 200%
Co-Pago
$25
$40
$50
$60
$70
Cuota Completa
Con la excepción de ciertos servicios opcionales de alto precio, tales como procedimientos quirúrgicos,
dentaduras, coronas y puentes, a los pacientes no se les pedirá hacer otros pagos fuera de los co-pagos
mencionados anteriormente. Para que se le extienda crédito, el paciente deberá inscribirse y cumplir con un plan
de pago formal.
PROGRAMMA DE PREVENCIÓN DE USURPACIÓN DE INDENTIDAD
La Comisión Federal de Comercio requiere que LCHC verifique la identidad, dirección, y cobertura de seguro
médico de cada paciente. Al momento de la cita, a cada paciente se le pedirá presentar lo siguiente:
A. Una licencia de conducir vigente u otra identificación con fotografía. Si la identificación con fotografía
no muestra la dirección actual del paciente, una factura de luz, agua, o gas u otra correspondencia oficial
que confirme la dirección actual del paciente deberá ser proporcionada. (Si el paciente es menor de edad,
el padre o guardián del paciente deberá traer la información mencionada antes.)
B. Una tarjeta de seguro médico vigente
C. Para la primera cita, el paciente deberá proporcionar a LCHC su número de Seguro Social, (no se le
negará servicios a los pacientes que no tengan Seguro Social)
D. Verificar la validez de cualquier solicitud para cambiar la dirección de facturación.
Reviewed August 2013
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