Vulvovaginitis por Candida: tratamiento

Año 2003, Volumen 19 nº 5
Redacción: CADIME
Escuela Andaluza de Salud Pública.
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EN ESTE NÚMERO …
1 • Utilización de medicamentos
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La candidiasis vaginal supone la segunda causa más frecuente de vaginitis.
Aunque se dispone de diversas alternativas y pautas de tratamiento, la prevención de las recurrencias no está bien definida.
1
Utilización de medicamentos
Vulvovaginitis por
Candida: tratamiento
RESUMEN
ANDALUZ
Boletín Terapéutico
Depósito Legal: GR–356–1984. ISSN 0212–9450. Año XVIII, nº 139 Septiembre-Octubre 2003, Franqueo Concertado 18/30
Vulvovaginitis por Candida: tratamiento
La candidiasis vulvovaginal (CVV) –causada fundamentalmente por Candida albicans– afecta hasta el
75% de las mujeres, que sufren al menos un episodio
durante su vida. Suele cursar con prurito y descarga
vaginal anormal, aunque precisa un diagnóstico
microbiológico, para diferenciarla de otras formas de
vaginitis.
Existen diversos factores predisponentes que han de
tenerse en cuenta antes de iniciar el tratamiento. Entre
los fármacos destinados a tratar los episodios agudos,
los imidazoles (orales o intravaginales) constituyen el
tratamiento de elección de la CVV no complicada.
En cuanto a las recurrencias (≥ 4 episodios al año) su
tratamiento y prevención incluye un tratamiento de
inducción y otro de mantenimiento a más largo plazo
(4-12 meses). A diferencia del tratamiento de inducción
(análogo al de la CVV no complicada), no existe un
tratamiento de mantenimiento claramente de elección,
por lo que debería realizarse de forma individualizada,
atendiendo a las características de la paciente.
INTRODUCCIÓN
La candidiasis vulvovaginal (CVV) es una vaginitis sintomática –que a
menudo implica a la vulva– causada por hongos del género Candida,
principalmente C. albicans (85-90% de los casos) (1). Su tratamiento
origina costes elevados y, la frecuente automedicación, puede dificultar el
tratamiento de otras condiciones clínicas de distinta etiología (2). Supone
la segunda causa más frecuente de vaginitis, estimándose que el 50-75%
de las mujeres sufren al menos un episodio durante su vida; y de éstas,
un 25% desarrollarán CVV recurrente (1-3).
Los síntomas predominantes son prurito y descarga vaginal anormal
(mínima, acuosa o más densa y blanquecina), a los que puede asociarse
dolor durante la micción y el coito (1,3). Su aparición parece deberse a la
proliferación de Candida, que previamente coloniza la vagina sin causar
sintomalogía. Entre los factores de riesgo de sufrir CVV se incluyen:
embarazo, diabetes mellitus y el uso de antibióticos sistémicos. Aunque
se ha señalado la utilización de diversos tipos de contraceptivos como
factor de riesgo, su papel en el desarrollo de CVV no está bien definido
(1,4).
TRATAMIENTO
El objetivo principal del tratamiento es aliviar los síntomas. La
mayoría de los autores entienden por “curación” la completa remisión de
la sintomatología junto a cultivos negativos de Candida (1).
Se dispone de diversos preparados para el
tratamiento de la CVV. Aunque la nistatina
intravaginal puede ser eficaz en el tratamiento
de la CVV, según los ECR realizados la nistatina
(a dosis de 100.000-200.000 UI, durante 12-14
días) parece menos eficaz que los imidazoles
intravaginales (1,3,5); siendo la proporción de
recurrencias mayor con nistatina. Otro ECR, con
escaso número de pacientes, evaluó la eficacia
de la nistatina (crema intravaginal a dosis de 1
millón de UI, una vez al día, durante 7 días)
frente a clotrimazol (100 mg, durante 14 días),
no observándose diferencias significativas entre
ambos tratamientos (1). Sus efectos adversos
suelen ser ocasionales, leves y transitorios
(vaginitis, prurito vaginal, sensación de
quemazón) (6).
Los imidazoles intravaginales son
considerados actualmente el tratamiento de
elección de la CVV (ver tabla 1) (7). No parecen
existir diferencias significativas entre los
diferentes imidazoles intravaginales, ni entre las
distintas pautas de tratamiento (1,2). La mayoría
de las pacientes no suelen experimentar efectos
adversos a esta terapia, siendo los más
frecuentes los de tipo local: prurito, irritación,
sensación de quemazón (1,7,8). La sensación
de ardor del epitelio de la vulva se debe a los
metabolitos de la Candida , mientras que la
fuente de infección está en la vagina; por ello, la
aplicación de antifúngicos en la vulva es ineficaz
y además puede causar dermatitis de contacto
(9).
Entre los derivados imidazólicos orales,
itraconazol, ketoconazol y fluconazol han
mostrado su eficacia mejorando la sintomatología (1). Se han realizado diversos ECR
comparativos de imidazoles orales frente a los
de administración intravaginal, incluso en
monodosis, observándose que no existen
diferencias significativas de eficacia en el
tratamiento de CVV no complicada (1,2,7-10).
En cuanto a su seguridad, el fluconazol e
itraconazol orales pueden causar náuseas,
cefalea y dolor abdominal (1,7,8). Aunque se
estima que el riesgo es muy bajo, se han
notificado algunos casos de hepatitis fulminante
por ketoconazol oral (1), por lo que algunos
autores recomiendan vigilar la función hepática,
especialmente en caso de tratamiento
prolongado (3).
Tras completar el tratamiento con
imidazoles (orales o tópicos), se estima que se
obtienen cultivos negativos en el 80-90% de las
mujeres. Debe aconsejarse a las pacientes que
consulten nuevamente en caso de persistencia
o recurrencia de la sintomatología (3).
PREVENCIÓN DE
RECURRENCIAS
Se define como CVV recurrente (CVVR) la
aparición de cuatro o más episodios
sintomáticos al año (1-3). A diferencia de los
episodios aislados de CVV, su frecuencia no
disminuye con la edad (2,11). Desde el punto de
vista etiológico, del 10% al 15% de los
aislamientos corresponden a especies a C.
albicans, siendo C. glabrata, la segunda especie
más frecuente en mujeres con CVVR (5-10%)
(2,3,11).
La patogenia es compleja y no bien
conocida, y se han formulado diferentes
hipótesis para explicar los episodios de CVVR.
Por un lado se postula la reinfección a partir de
un reservorio. Por otro, la verdadera recurrencia
o recidiva basada en la similitud de biotipos de
las cepas aisladas en episodios sucesivos. Se
han implicado diferentes factores, tanto del
huésped como del agente infeccioso, en ambas
hipótesis. La ausencia de una completa
erradicación, por un tratamiento inadecuado o
por la posible existencia de cepas resistentes,
puede ocasionar un fracaso terapéutico, y por
tanto, una recidiva. Además, mientras que
C.albicans es generalmente sensible a los
imidazoles, otras especies (p. ej., C. glabrata)
son menos sensibles aumentando la frecuencia
de recidivas. También, variaciones antigénicas y
mutaciones podrían estar implicadas en un
aumento de la virulencia y consiguiente recidiva.
En cuanto a los factores del huésped, además
de los factores predisponentes ya señalados, en
algunas mujeres con CVVR parece existir un
déficit de producción de anticuerpos anticandida
en el exudado vaginal, alteraciones de la
inmunidad celular, etc. (2,11,12).
Antes de iniciar el tratamiento, resulta
esencial confirmar el diagnóstico e identificar la
especie responsable de las recurrencias asi
como eliminar los posibles factores
predisponentes del huésped (2,11). La mayoría
de las infecciones se deben a C. albicans
sensible a los imidazoles, por lo que se
recomienda un tratamiento inicial o de inducción
con estos agentes, igual al destinado a tratar los
episodios agudos de CVV. Tras finalizar el
tratamiento de inducción, una vez conseguida la
erradicación de la sintomatología, habrá que
instaurar un tratamiento de mantenimiento
durante varios meses (de 2 a 6 meses) (2-5,11).
Los estudios realizados en mujeres con
CVVR, para valorar la eficacia del tratamiento
de mantenimiento o preventivo con distintos
antifúngicos, han demostrado disminuir la
frecuencia de las recurrencias (5) (ver figura 1).
MEDICAMENTOS UTILIZADOS PARA EL TRATAMIENTO DE CVV Y CVVR POR C. ALBICANS
Dosis (duración del tratamiento)
Medicamento
Formulación
Tratamiento de CVV o
Tratamiento de inducción de CVVR
Nistatina
Crema vag. 100.000U
2-4 aplicaciones/día (hasta 4 días tras
remisión de síntomas)
100.000 U/día (14 días)
Comp. vag. 100.000U
IMIDAZOLES
Clotrimazol
Econazol
Fenticonazol
Fluconazol
Itraconazol
Ketoconazol
Miconazol
Sertaconazol
Tioconazol
Crema vag. 2%
Comp. vag. 100 mg
Comp. vag. 500 mg
Óvulos 50 mg
Óvulos 150 mg
Crema vag. 2%
Óvulos 200 mg
Óvulos 600 mg
Cápsulas orales 150 mg
Cápsulas orales 100 mg
Óvulos 400 mg
5 g/día (3 días consecutivos
100 mg/día (6-7 días)
Puede aumentarse la dosis
hasta: 200 mg/día (6-12 días)
500 mg (dosis única)
50 mg/día (2 semanas)
150 mg/día (3 días)
5 g/día/12-24 horas (2-4 semanas)
200 mg/día (3 días)
600 mg (dosis única)
150 mg (dosis única)
200 mg/12 horas (1 día)+ 200 mg/día (3 días)
400 mg/día (3-5 días)
Comp. orales 200 mg
Crema vag. 2%
Crema vag. 2%
Comp. vag. 500 mg
Crema vag. 6,5%
Óvulos 300 mg
400 mg/día (5 días)
5 g/día (7-14 días)
5 g/día (7 días)
500 mg (dosis única)
4,6 g (dosis única)
300 mg (dosis única)
Tratamiento de mantenimiento de CVVR
(duración: 2-6 meses)
500 mg/semana
150 mg/semana
100 mg/día ó 400 mg/mes
400 mg/día (5 días, al final de
la menstruación), pudiendo repetirse tras
varias menstruaciones. Se recomienda
combinar con ketoconazol oral.
100 mg/día
CVV: candidiasis vulvovaginal ; CVVR: candidiasis vulvovaginal recurrente; Comp.: comprimidos; Vag.: vaginal/es.
Tabla 1. Elaborada de 4,3 y 6.
18 Bol Ter ANDAL 2003; 19 (5)
ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LA CANDIDIASIS VULVOVAGINAL RECURRENTE (CVVR).
Sospecha de CVVR
Obtención de cultivos vaginales
Excluir y tratar posibles
causas subyacentes
(p. ej. diabetes)
Cultivo negativo en 2 ocasiones
Cultivo positivo
Considerar diagnóstico alternativo
C. glabrata
C. albicans*
Tratar con ácido bórico
(600 mg/día, 14 días)
Tratamiento de inducción
y mantenimiento
Recurrencia
frecuente
Respuesta
adecuada
Interrumpir a los 6 meses
Respuesta
adecuada
Flucitosina tópica
durante 14 días
Recurrencia
frecuente
Precoz
(<3 meses)
Respuesta
adecuada
Obtener CMIs y considerar
tratamiento de mantenimiento
Recaída
(confirmación por cultivo)
Tardía
Repetir el tratamiento de
inducción y mantenimiento
Tratar episodios individuales
Si existen recurrencias frecuentes
CMI: Concentración mínima inhibitoria
(*): y otras especies sensibles a los imidazoles
Figura 1. Tomada y modificada de 11.
• Clotrimazol intravaginal. Los dos
estudios (13,14) realizados con este antifúngico
(a dosis de 500 mg/mes) muestran resultados
contradictorios, ya que en uno de ellos no fue
significativamente más eficaz que el placebo
(1,5,14). Adicionalmente, en un ensayo en el
que se evaluó la eficacia del anterior régimen de
dosificación (500 mg/mes) frente a un
tratamiento empírico con clotrimazol intravaginal
(500 mg) al inicio de los síntomas; no se
observaron diferencias significativas –a los 6
meses– entre ambas pautas en cuanto a la
reducción de los episodios sintomáticos de
vaginitis (1). Dada la escasa evidencia existente
sobre la eficacia de la administración de dosis
mensuales, de menor eficacia que el
ketoconazol diario en cuanto al porcentaje de
recaídas (5), actualmente se recomienda
administrar dosis de clotrimazol de 500
mg/semana (3).
• Ketoconazol oral. Se administra a dosis
de 100 mg/1 vez al día, o bien a dosis de 400
mg/día durante 5 días al inicio de cada
menstruación. En los ECR disponibles, la pauta
a bajas dosis parece ser más eficaz (3,5,11).
• Itraconazol oral. Según los resultados de
dos estudios, la administración de 400 mg/mes
(ó 200 mg, 2 veces al mes) se asociaría a un
índice de recurrencias del 35% (1,5). En un
pequeño estudio, en el que se comparó
itraconazol oral frente a clotrimazol intravaginal
(ambos a dosis de 200 mg cada 2 semanas,
durante 6 meses) la proporción de mujeres con
recurrencias sintomáticas fue mayor con
itraconazol; si bien, la disparidad en la tasa de
abandonos podría explicar las diferencias
observadas entre ambos grupos (1). También se
proponen dosis alternativas de 100 mg/día de
itraconazol oral (3).
Bol Ter ANDAL 2003; 19 (5) 19
• Fluconazol oral. A dosis de 150 mg/mes
el fluconazol oral ha mostrado ser más eficaz
que placebo, según 2 ECR multicéntricos.
Aunque esta forma de tratamiento podría
mejorar el cumplimiento, parece de menor
eficacia que la administración de ketoconazol
oral diario, según comparaciones indirectas
(5,15). Sin embargo, la administración de
fluconazol a dosis de 100-150 mg/semana
parece tener una eficacia similar a la
observada con el régimen diario de
ketoconazol oral (11,15), ofreciendo además
una mejor perfil de toxicidad y favoreciendo el
cumplimiento.
Con frecuencia no se consigue la
erradicación del organismo del tracto genital
inferior, por lo que un elevado porcentaje de
pacientes (del 30% al 70%, según los autores)
sufren nuevas recaídas 1 ó 2 meses tras
finalizar el tratamiento de mantenimiento. En
estas pacientes, cuando el cultivo muestre que
el agente causal es el mismo, se recomienda
iniciar tratamiento de inducción seguido del
régimen de mantenimiento durante 6 -12 meses.
Aunque las CVVR por C. albicans resistente a
los imidazoles son extremadamente raras, habrá
que descartar esta posibilidad; en estos casos
suele observarse ausencia de respuesta clínica
y persistencia –más que recurrencia– del
microorganismo (3,11).
INFECCIONES POR OTRAS
ESPECIES DE CANDIDA
La sensibilidad de C. glabrata es 10-100
veces menor que C. albicans frente a los
imidazoles; por tanto, la ineficacia del
tratamiento con estos agentes, y la
susceptibilidad a la recurrencia puede ser
totalmente independiente del huésped y deberse
a la persistencia del microorganismo. No se
dispone de ningún régimen fiable para tratar la
CVV por C. glabrata, y tampoco está establecida
la necesidad de instaurar un régimen de
mantenimiento tras el tratamiento inicial, por lo
que esta decisión dependerá de la respuesta
clínica en cada caso (11).
El tratamiento inicial con cápsulas
gelatinosas de ácido bórico para administración
vaginal (600 mg/día, 14 días) erradicaría el
microorganismo en un 70% de las pacientes
(3,11), aunque puede inducir toxicidad por
absorción sistémica (1). En caso de recurrencia,
se deberá volver a tratar con ácido bórico a la
misma dosis antes indicada, seguida de una
terapia de mantenimiento: bien con ácido bórico
en días alternos, durante varias semanas; o con
nistatina (100.000 UI/día) durante 3-6 meses
(11). Otra alternativa, en caso de recurrencia,
consiste en volver a tratar a la paciente con
solución de flucitosina intravaginal durante 14
días (3,11).
TRATAMIENTOS
ALTERNATIVOS
La administración –oral o intravaginal– de
yogur o productos conteniendo Lactobacillus
podría reducir los episodios de recurrencia, al
restablecer el pH vaginal (16); si bien, los
estudios realizados al respecto no han permitido
establecer definitivamente su eficacia, ni sobre
la CVV ni sobre las recurrencias, dado que
suelen incluir déficits metodológicos: tamaño
limitado, controles inadecuados, etc. (5,11,16).
Por otra parte, la mayoría de los yogures
comerciales no contienen lactobacilos viables, y
tampoco existe evidencia de que las pacientes
con CVVR tengan alteraciones en el flora
vaginal (11).
Otra alternativa al tratamiento antifúngico a
largo plazo consiste en la hiposensibilización
con preparados antigénicos de Candida, menos
probada pero que ha mostrado algunos
resultados alentadores (11), si bien éstos sólo
han de considerarse como preliminares (5).
TRATAMIENTO DE LA
PAREJA MASCULINA
La CVV no es considerada una enfermedad
de transmisión sexual, ya que las especies de
Candida forman parte de la flora vaginal y la
CVV también afecta a mujeres que no
mantienen relaciones sexuales; sin embargo
puede ser transmitida por esta vía, y de hecho la
colonización del pene es cuatro veces más
frecuente en parejas de mujeres afectadas con
CVV, normalmente con cepas idénticas, además
de haberse documentado la transmisión
orogenital (4,9). Usualmente se desaconseja la
administración rutinaria de antifúngicos a la
pareja sexual masculina de la paciente afectada,
recomendándose la administración tópica de
antifúngicos sólo para aliviar los síntomas de la
balanitis, u otras formas de candidiasis cutánea
en el área genital (3).
En cuanto a las evidencias disponibles, en
dos ECR la administración de itraconazol o
ketoconazol –a la pareja masculina– no tuvo
efectos sobre la resolución de los síntomas de la
mujer ni sobre el índice de recurrencias (1,11);
no obstante, algunos autores aún contemplan la
posible administración de antifúngicos en las
parejas de mujeres con CVVR (3).
CONCLUSIONES
– La CVV no complicada es una infección
frecuente, causada por C. albicans, estimándose que hasta en la cuarta parte de
las pacientes se producen recurrencias.
– La nistatina intravaginal ha mostrado menor
eficacia que los imidazoles.
– Los imidazoles parecen tener la misma eficacia aplicados intravaginalmente que administrados por vía oral, tanto en dosis única
como en dosis múltiples.
– Los imidazoles orales suponen una alternativa a los tópicos en pacientes que experimentan prurito e irritación local, pero pueden originar con mayor frecuencia efectos
secundarios gastrointestinales y cefaleas.
– El tratamiento de las recurrencias consta
de dos fases: inducción y mantenimiento.
– Normalmente no se precisa el tratamiento
rutinario de la pareja sexual masculina, a
menos que aparezcan en ésta manifestaciones de candidiasis del área genital.
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