Tratamiento de los síndromes ansioso

sumario
Medicina General
DEBATE CON EL EXPERTO
T
ratamiento de los síndromes ansioso-depresivos
n la práctica clínica la comorbilidad entre
trastornos depresivos y de ansiedad es la
norma y no la excepción: Tres de cada cuatro depresiones se acompañan de ansiedad; de igual
modo, los trastornos crónicos de ansiedad suelen
complicarse en algún momento de su evolución con
sintomatología depresiva.
A pesar de ello, muchos pacientes con trastornos simultáneos de ansiedad y depresión reciben tratamientos inadecuados. Muchas depresiones ansiosas
son tratadas exclusivamente con benzodiacepinas, a
pesar de que estos fármacos no son eficaces sobre la
sintomatología depresiva. Su tratamiento debería basarse en el empleo de agentes antidepresivos que han
demostrado una acción ansiolítica asociada. Las benzodiacepinas pueden utilizarse en reacciones agudas
de ansiedad o en combinación con antidepresivos en
el inicio del tratamiento. A medio plazo, el empleo
de antidepresivos en la depresión con ansiedad asociada y en muchos trastornos de ansiedad presenta
ventajas evidentes frente al uso de benzodiacepinas.
E
Varios antidepresivos han demostrado eficacia
en muchos trastornos de ansiedad, como el trastorno
de pánico, la ansiedad generalizada, la fobia social,
el trastorno por estrés postraumático o el trastorno
obsesivo-compulsivo. El empleo de clomipramina o
paroxetina consigue eliminar totalmente las crisis de
angustia en tres de cada cuatro pacientes con trastorno de pánico. En el trastorno de ansiedad generalizada al menos tres antidepresivos (imipramina, paroxetina y venlafaxina) han demostrado su utilidad, pues
son a las benzodiacepinas en la reducción de la ansiedad psíquica, un elemento central de este trastorno. Otros trastornos de ansiedad, como la fobia social, el trastorno por estrés postraumático o el
trastorno obsesivo-compulsivo, también presentan
una mejor respuesta a los antidepresivos que a las
benzodiacepinas, por lo que el tratamiento de todos
estos cuadros debe basarse en el empleo de antidepresivos.
A. Fernández Camacho
T
ratamiento de los trastornos mentales en ancianos
a población anciana en nuestro país (mayores 65 años) representa alrededor del 16%
de la población total. Según estudios diversos, el 20-80% de los mayores sufre algún trastorno
psíquico a lo largo de la vejez, muchos de los cuales
serán atendidos por su médico de cabecera.
La clínica psiquiátrica en este grupo etario ofrece características diferentes a las mostradas en otras
edades de la vida. La imbricación de los factores biológicos, psicológicos y sociales en la etiología es mucho más estrecha; los cuadros se hacen menos puros,
con perfiles menos diferenciados, se vuelven más atí-
L
picos y se incrementan las somatizaciones y el lenguaje corporal, lo que dificulta el diagnóstico y el
diagnóstico diferencial. En la segunda mitad de la vejez puede ser difícil realizar identificaciones nosológicas de las enfermedades y precisar una aproximación
diagnóstica de tipo sindrómico.
Las personas mayores padecen a menudo comorbilidad física múltiple para la que se prescriben
los correspondientes tratamientos. No resulta infrecuente que esos mismos tratamientos sean responsables o colaboradores de la sintomatología psíquica
que sufren.
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Por efecto de la edad, de su pluripatología y de
los diversos tratamientos administrados, los medicamentos que se prescriben a los ancianos sufren importantes cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos que modifican el efecto terapéutico
(incremento o reducción del mismo) y propician la
aparición de efectos secundarios indeseables y reacciones adversas a los que los mayores son especialmente sensibles. Esto obliga a efectuar ajustes en las
dosis de los psicofármacos administrados, que serán
diferentes según el tipo de producto y las circunstancias individuales del paciente.
En esta mesa de trabajo se abordarán los grandes síndromes psicogeriátricos, su identificación y el
abordaje terapéutico, las consideraciones especiales a
tener presentes de cara a los tratamientos, según la
patología somática y los medicamentos concomitantes consumidos por este grupo de población.
I. de la Serna de Pedro
C
limaterio y menopausia
urante los últimos años el climaterio y la
menopausia se han convertido en tema de
debate frecuente tanto en la opinión pública
como en los medios de comunicación audiovisual,
prensa escrita e internet.
La población en general tiene un interés creciente y un mayor conocimiento sobre lo que significa la menopausia y todo lo que rodea a la misma.
Asimismo está siendo seleccionado como problema sobre el que reflexionar en congresos médicos,
revistas profesionales, reuniones científicas...
Nuevos fármacos se autorizan y se investigan
dirigidos a intentar disminuir los efectos negativos sobre la salud de un proceso que, aun siendo en principio fisiológico, producirá síntomas molestos en el 7580% de las mujeres.
Todo lo anterior no es producto de la casualidad.
Sin querer ser exhaustivos, la mayor esperanza de vida
de las mujeres en los países desarrollados (una tercera
parte de la población femenina española tiene 50 años
o más), el proceso de liberación de la mujer con la incorporación de la misma al trabajo, la separación de la
sexualidad de la función reproductora, entre otros, justifican suficientemente la preocupación social.
La repercusión sobre el sistema sanitario no puede pasar desapercibida: las enfermedades relacionadas
con el climaterio (como la osteoporosis y las enfermedades cardiovasculares), la mayor demanda de medidas terapéuticas por las mujeres y la mayor frecuentación, nos muestran el impacto sobre la sanidad, con
sus correspondientes consecuencias económicas.
Cuidar la calidad de vida de las mujeres en esta
etapa y así añadir más salud a su futuro, cada vez
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más duradero, tiene que ser objetivo de la medicina
general y de familia.
J. Fernández Rubio
Hasta hace poco la menopausia no importaba;
era algo natural. A partir de la década de los 60 cobró importancia cuando se empezó a hablar de ella
como endocrinopatía, como proceso patológico. Más
tarde se la consideró una etapa más en la vida de la
mujer, que tiene gran importancia socio-demográfica
(en 2015 el 45% de las mujeres tendrá más de 45
años), gran importancia sanitaria (por las enfermedades relacionadas con ella, como la osteoporosis postmenopáusica y las enfermedades cardiovasculares,
raras en la premenopausia) e importancia económica
(por el gasto que todo esto conlleva, pues hay mayor
demanda de medidas terapéuticas en esta etapa de la
vida y mayor frecuentación).
Los médicos generales tenemos que hacer un
abordaje integral de la mujer menopausia desde la
Atención Primaria. Lo fundamental es el enfoque preventivo. La menopausia no debe ser vivida como un
hecho que afecte a la salud física, ni mental posterior. La actitud de la mujer previa a esta etapa es básica para las vivencias y síntomas futuros.
No hay enfermedad. La terapia hormonal sustitutiva (THS) debe ser considerada en algunas mujeres para tratar síntomas a corto plazo y como prevención a largo plazo. Son factores importantes a
tener en cuenta en esta etapa la planificación familiar, el tabaquismo, el control del peso y del alcohol,
la prevención de enfermedades cardiovasculares, de
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osteoporosis, el mantenimiento de un bienestar
psicológico, la detección del cáncer y los tratamientos urológicos.
Los médicos generales tenemos la gran oportunidad e incluso la obligación de tratar los problemas
relacionados con la menopausia. La intervención médica preventiva en esta etapa puede beneficiar a la
mujer durante años; debemos aprovechar, pues, esta
oportunidad.
Protocolo de actuación ante una mujer en el
climaterio
• Historia clínica: edad actual, menarquia, fecha de la última regla, fórmula obstétrica, fórmula
menstrual, edad de la menopausia.
• Antecedentes personales: edad de inicio de
las relaciones sexuales, antecedentes de infecciones
genitales importantes, virus del papiloma humano,
número de parejas sexuales (tanto de ella como de su
pareja), consumo de tabaco, todo ello para valorar
riesgo de cáncer de cervix; enfermedades como hipertensión arterial, diabetes, dislipidemia, tromboflebitis, entre otras, para valorar el riesgo cardiovascular;
consumo diario de lácteos, antecedentes de fracturas,
entre otras, para valorar riesgo de osteoporosis.
• Antecedentes familiares: cáncer de mama en
madre o hermana, u otros cánceres y otras enfermedades de interés, para valorar riesgo de cáncer de mama.
• Valoración de síntomas: sofocos, sequedad
vaginal, dispareunia, incontinencia de orina, insomnio, trastornos psicológicos…
• Exploraciones complementarias: talla, peso, tensión
arterial, frecuencia cardíaca, auscultación cardiopulmonar,
varices, palpación abdominal, exploración de genitales externos, tacto bimanual, cervix, mamas y axilas; citología
(vaginal en histerectomizadas o triple toma en útero intacto); a las mujeres candidatas a THS se realizará mamografía
y ecografía endovaginal en el hospital de referencia, analítica de sangre con glucosa, creatinina, colesterol total, HDL,
LDL, triglicéridos, fosfatasa alcalina, bilirrubina total, transaminasas, hemograma, y FSH y estradiol en algunos casos;
densitometría ósea (DEXA), en algunos casos.
Según la clínica y el riesgo que presente, se valorará indicar tratamiento. Se explicarán las distintas
posibilidades terapéuticas y se dará información oral
y escrita. Si padece muchos síntomas, pueden instaurarse fitoestrógenos y en algunas ocasiones THS.
Se concertará cita a los tres meses para ver resultados, respuesta terapéutica y prescribir otro tratamiento si lo necesita: ella debe decidir si quiere THS.
En caso de comenzar tratamiento con THS o fitoestrógenos, deberá concertarse una nueva cita a los tres
meses para comprobar la respuesta al mismo.
Si todo va bien, se planifican revisiones anuales
(mamografías, analítica, exploración, citología según
riesgo) o bienales (ecografía).
S. Álvarez Martín
M
anejo de antidiabéticos orales e insulina en
Atención Primaria
e forma permanente una parte muy importante de nuestros pacientes se encuentra
diagnosticada de diabetes mellitus. Se trata
de una enfermedad crónica que acompañará a cada
uno de sus portadores hasta el día de su muerte; es
más, salvo acontecimiento interpuesto, será con toda
probabilidad la causa de ella.
Si existen patologías subsidiarias de manejo por
parte del médico general, éstas son, sin duda, las crónicas, las incurables y las progresivamente invalidantes,
cualidades cumplidas sobradamente por la diabetes
mellitus. Su manejo terapéutico conlleva la implicación, el compromiso y la constancia más absolutos por
parte del paciente y de los sanitarios que le atienden.
D
En este Debate con el Experto abordaremos las
características de los fármacos antidiabéticos, sus
ventajas e inconvenientes, su posología y sus indicaciones. Además, aprenderemos estrategias prácticas
para iniciar la insulinización de los diabéticos, especialmente en el caso de que se encuentren tratados
con antidiabéticos orales.
Para todo ello nos serviremos de varios casos
clínicos cuya discusión nos orientará sobre los problemas que más habitualmente se nos puedan presentar a la hora de manejar eficazmente esta patología.
P.J. Cañones Garzón
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