Datos personales Tiene usted alguna dificultad para:

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Datos personales
Primer-Apellido:
Segundo Apellido:
Nombre:
Cédula N°:
Estado Civil:
Sexo:
M
F
Edad:
Fecha de Nacimiento:
Dirección exacta del domicilio:
Provincia:
Cantón:
Distrito:
Teléfono de habitación:
N° de Celular:
Apdo. Postal:
Solicito me envíen el boletín electrónico, notificaciones, invitaciones y cualquier otra información
general al Correo electrónico:
Tiene usted alguna dificultad para:
• Ver: Si
No
• Caminar o subir escalones: Si
No
• Realizar tareas de cuidado personal (como lavarse o vestirse): Si
No
• Comunicarse (entender a los demás o que los demás lo entiendan a usted a causa de un
problema de salud físico): Si
No
• Su lateralidad es: Derecha
Izquierda
• Otro (especificar):
Datos del trabajo Lugar de Trabajo:
Departamento:
Teléfono:
Extensión:
Sucursal, Sede o Filial:
Dirección exacta del Trabajo:
Provincia:
Cantón:
Apartado Postal:
N° de Fax:
Distrito:
Correo Electrónico:
Información adicional para el Colegio
Sistema de Pago:
Rebajo de Planilla
Tarjeta Crédito / Débito
Conectividad
BCR
BN
Estudios Universitarios
GRADO ACADÉMICO
ÁREA DE ESPECIALIDAD
UNIVERSIDAD
* Manifiesto que los datos antes consignados son verdaderos, asimismo que fui apercibido de
las consecuencias legales de mis manifestaciones.
POLIZA COLECTIVA DE VIDA
PLANES
MONTO ASEGURADO
PRIMA MENSUAL POLIZA
¢15.000.000,00
¢4.875,00
¢20.000.000,00
¢6.360,00
¢25.000.000,00
¢7.845,00
MARQUE CON UNA EL MONTO
SELECCIONADO
Coberturas que incluye la póliza
Muerte accidental y no accidental
100% del monto asegurado
Incapacidad total y permanente
100 % adicional del monto asegurado
Enfermedad terminal
50% adicional a la suma asegurada
Gastos funerarios
¢2.000.000 adicional a la suma asegurada
Solicito se incluyan como beneficiarios del plan de póliza de vida anteriormente indicado, a las
siguientes personas:
Nombre del beneficiario
________________________________________
Firma
# Cédula
Parentesco
Porcentaje
_______________________________
Fecha (DD/MM/AAAA)