OBTURACIÓN DEL CONDUCTO RADICULAR FUNDAMENTOS

OBTURACIÓN DEL CONDUCTO RADICULAR
FUNDAMENTOS BIOLÓGICOS
PROF. SERGIO ACOSTA VIGOUROUX
La ciencia enfrenta con actitud crítica tanto su campo exterior de acción como su
propio interior, examinándose constantemente para determinar si ante nuevos
análisis sus postulados mantienen validez o si es necesario replantearlos para
formular explicaciones más consistentes de su basamento científico. Así la
Endodoncia, ciencia de la salud como disciplina de la Odontología, debe
someterse permanentemente a este examen para validar la vigencia de sus
postulados.
En esta oportunidad haremos un análisis conceptual de la obturación del conducto
radicular para examinar sus fundamentos terapéuticos, abordando su examen
desde cuatro puntos de vista:
- Fundamentos biológicos de la obturación en si misma
- Análisis de los materiales para obturación radicular.
- Análisis de los procedimientos de obturación
- Trazado de nuevos objetivos.
1- Fundamentos biológicos de la obturación
En este aspecto se trata de dar respuesta a la pregunta: ¿por qué deben obturarse
los conductos radiculares?
Rickert y Dixon en 1931 introdujeron en tejido subcutáneo y muscular de animales
de experimentación tubos de acero y de platino con un extremo sellado y el otro
abierto, informando que en relación con el extremo vacío del tubo se producían
lesiones crónicas, concluyendo que los espacios vacíos no eran aceptados por el
organismo, porque sus controles fueron raíces estériles obturadas y en relación
con ellas no se formó una inflamación equivalente. Ese experimento ha sido
repetido por otros investigadores, Langeland y Torneck entre otros, con materiales
iguales y con otros diferentes, sin que se produjeran los mismos resultados
reportados por Rickert y Dixon.
¿Qué variables escaparon al control del operador en una investigación y no en las
otras? ¿Qué tipo de impurezas del elemento cortante pudieron quedar en el
extremo vacío? Forzoso es recordar que los resultados de todo experimento
científico para ser absolutos deben ser reproducibles.
A pesar que esta condición no se ha dado con este experimento, ¿por qué es
citado aún hoy como prueba de la necesidad de obturar los conductos
radiculares? Porque si bien, desde el punto de vista científico es una investigación
metodológicamente dudosa y errónea en sus resultados, ha servido como
argumento válido para la obturación radicular porque, conductos con fallas en la
obturación también formaron lesiones crónicas del periápice, como lo demostraron
Dow e Ingle en 1955, cuando sometieron a filtración de radioisótopos dientes
cuyos tratamientos habían fracasado.
Hasta entonces se tenía una respuesta al fracaso de algunos tratamientos, pero
faltaba responder con razones claras y valederas por qué los conductos debían
ser obturados.
Maisto resumió sus razones porque los conductos debían obturarse diciendo que
se hacía a) para evitar el paso de bacterias desde el conducto al periápice, b) para
evitar el paso de toxinas bacterianas desde el conducto al periápice, c) para
impedir el paso de bacterias del periápice al conducto, d) para impedir la entrada
al conducto del exudado apical y, finalmente, e) para establecer una acción
medicamentosa en el conducto.
Sin embargo el reexamen de estos criterios lleva a conclusiones diferentes.
Partiendo de la base que la preparación instrumental ha cumplido sus objetivos,
en el conducto no deben quedar gérmenes que puedan invadir el periápice, ni
toxinas que de ellos provengan. Ahora, si esto no puede cumplirse, estamos con
López Begazo cuando plantea si la obturación tiene un fin en si misma o está
destinada a llenar vacíos creados por el fracaso de otros procedimientos
endodónticos.
Los gérmenes, por otra parte, no tienen existencia normal en el periápice. Si están
allí es porque vienen de un diente infectado y si el diente está infectado no debe
obturarse todavía y si hay un absceso debe ser drenado de cualquier manera.
Otra posibilidad radica en que las bacterias sean transportadas por la corriente
sanguínea y que por obra de la casualidad lleguen a un periápice alterado
instalándose en este lugar de menor resistencia, pero no ha sido probado que
gérmenes que ingresan al organismo por cualquier vía tengan selectividad por
infiltrarse en conductos no obturados carentes de infección.
La necesidad de impedir que se forme exudado apical es también cuestionable,
porque el exudado es una respuesta defensiva natural y su presencia en el
conducto en pequeña cantidad resulta normal durante la terapia, por la irritación
tisular inducida por nuestros procedimientos y químicos coadyuvantes. Tampoco
debe olvidarse que el exudado diluye y neutraliza toxinas e inactiva antígenos. Por
esto, en condiciones de salud, sin gérmenes ni elementos necróticos, es más
probable que sirva de guía a la reparación y no que la entrabe. Torneck, en
conductos vacíos, sin bacterias ni elementos necróticos, en dientes implantados
en animales de experimentación, detectó invaginaciones de tejido de hasta 5 mm
de longitud.
Para concluir recordemos que los tejidos normalmente no necesitan de sustancias
ni medicamentos cicatrizantes, los elementos que corrientemente se aplican con
estos propósitos más bien dilatan o entraban la reparación, por esto pensamos
inconveniente que un conducto favorecido por una buena obturación reciba con el
cemento obturador medicamentos potencialmente irritantes.
La mayor impedimenta para la reparación lo constituyen las bacterias y los
remanentes necróticos; un conducto del que se haya eliminado su contenido
séptico, productos bacterianos, sustancias orgánicas alteradas, y medicamentos
irritantes, permite que el organismo puede trabajar bien y por su cuenta en su
reparación.
Por todo lo anterior podemos justificar la obturación de los conductos radiculares
por las siguientes razones;
1. Para cumplir con requerimientos de la odontología restauradora, cuando ella
necesita del conducto para sus propósitos.
2. Para evitar la reinfección del conducto en caso de quedar al descubierto por
caries o fracturas.
3. Para evitar reinfecciones por microfiltración de obturaciones temporales o
definitivas.
4. Para prevenir y subsanar deficiencias derivadas de los procedimientos
preliminares, en especial de la preparación instrumental del conducto.
La última de estas razones es la más débil de todas, porque cada procedimiento
debiera tener una justificación por si mismo y no para suplir deficiencias de pasos
anteriores; esto quiere decir que si la preparación no ha logrado sus objetivos, sus
logros deben mejorarse antes de proceder a la obturación.
2. - Cuestionamiento de los materiales de obturación.
En una de sus primeras ediciones Grossman enuncio una larga lista de elementos
empleados para obturación de los conductos radiculares, en ellos se ha usado
prácticamente todo lo que haya parecido que la química y la metalurgia permitan
aplicar como constituyentes de pastas o cementos.
La gutapercha fue introducida a la Endodoncia por Bowman en 1867 y Perry, ya
en 1883, obturaba conductos con alambres de oro bañados en gutapercha. Otra
forma de aplicar la gutapercha fue la de Callahan, quien disolvió gutapercha y
resinas en cloroformo para formar una pasta obturatriz.
En catálogos de artículos dentales se ofrecen puntas de gutapercha en ediciones
de 1917, mientras que los conos de plata los introdujo Jasper en 1930.
Robin en 1925 dio a conocer un cemento de obturación radicular a base de oxido
de zinc y eugenol, Rickert en 1927 propuso uno con plata precipitada que fue
ampliamente utilizado, y el mismo Grossman ya en 1935 inició una larga secuela
de fórmulas de cementos para obturación radicular.
Se han sucedido en el tiempo pastas, cementos, resinas y metales, como
testimonios del afán de encontrar el material ideal para la obturación endodóntica.
Algunos cementos tienen componentes altamente tóxicos, como lo denunciaron
Rappaport en 1964, Browne y Friend en 1968 y Langeland en 1974. Otros no
cumplen con propiedades básicas, como estabilidad dimensional, comprobadas
por Isasmendi y también Weiner en 1971.
La formulación de pastas y de cementos ha obedecido más a creencias
terapéuticas y a ensayo y error que a contrastación experimental de
biocompatibilidad. La búsqueda muestra el esfuerzo por encontrar una fórmula
ideal basada en el empirismo utilizando óxido de zinc, sales de metales pesados,
yoduros orgánicos o resinas, adicionados con elementos fenólicos y otros agentes
irritantes, elementos que no existen en nuestro organismo, sin parentesco con los
fosfatos de calcio del organismo, fosfatasas, colágeno o inductores de formación
tisular.
Obviamente con los elementos antes citados no puede esperarse que exista
biocompatibilidad y si no provocan mayores daños que una inflamación localizada
inicial seguida por una reacción de cuerpo extraño, no debe inferirse por esto que
es porque son los más indicados, sólo son muestras palpables de la gran
capacidad detoxicadora y adaptativa de los periápices humanos.
El control que el operador tiene sobre el nivel al que coloca pastas o de cementos
en el conducto radicular, solos o adicionados a núcleos sólidos como conos o
puntas de diversos materiales, es solamente relativo. El pretendido ajuste de un
cono, percibido tactilmente, puede ser dado porque el cono se aprieta entre dos
puntos cualesquiera en la longitud del conducto y no necesariamente proviene de
un ajuste apical perimetral. Más aún, durante los años que se trabajó bajo el
dogma del ajuste apical del cono se usaban aquellas técnicas de instrumentación
que más severamente deforman el conducto apical.
3.- Análisis de los procedimientos de obturación.
En un estudio sobre cincuenta dientes uniradiculares extraídos que fueron tratados
por alumnos, obturados por condensación lateral y radiografiados por contacto
directo en películas reticuladas, encontramos que dos endodoncistas no tuvieron
acuerdo de paridad significativa sobre la profundidad alcanzada por el cono y por
el cemento. Los desgastes que se practicaron posteriormente a la evaluación,
mostraron errores de apreciación radiográfica de 0,5 hasta 2mm, en circunstancias
que en estos dientes extraídos no hubo hueso interpuesto ni alteraciones
proyeccionales; las observaciones se hicieron de dos maneras, con lupa de
filatelia en negatoscopio y en proyecciones a 100 aumentos. Los sujetos que
obturaron probaron previamente el ajuste del cono y creyeron haber obturado a la
longitud total de trabajo. Este estudio nos mostró la dificultad de llegar con el cono
a la longitud de trabajo una vez que se introduce el cemento y que
radiograficamente es prácticamente imposible discriminar entre el cono y un
cemento de radiopacidad similar.
Los informes sobre lo poco homogéneo de la obturación por condensación lateral
son abundantes, pero la mayoría de los endodoncistas tiene esta técnica como la
de su elección. Esto nos permite presumir dos cosas, una, que la homogeneidad
de los elementos de obturación no es imperativa. Otra, que obturaciones
deficientes en relación a los paradigmas clínicos son bien aceptadas por el
organismo en ausencia de infección y tejidos necróticos.
En 1983 informamos (Acosta.S., Anales de la Sociedad de Endodoncia de Chile.
1983-1984) que el compactador de MacSpadden tenía alta tendencia a la fractura
en el conducto,, que producía un limado considerable de las paredes dentinarias y
que, al aplicar un calorímetro elemental con un termómetro clínico, detectamos
aumentos de la temperatura exterior radicular de hasta 6 grados Celsius. Inferimos
que si las mediciones se hubieran realizado con termocuplas se habría detectado
magnitudes mayores.
El examen microscópico de obturaciones con esta técnica mediante aumentos
entre 10 y 30 X muestra mezclas nada homogéneas de cemento, gutapercha y
limallas dentinarias. Si dicha técnica sólo ofrece seguridad en conductos rectos y
amplios, conviene recordar que otras técnicas pueden obtener en estos casos
iguales o mejores resultados . Por otra parte, para la técnica de condensación
vertical, Schilder ha argumentado, justificando sus sobreobturaciones, que éstas
no son deletéreas, sino que sólo lo son las sobre-extensiones, es decir que el
botón de cemento que sobrepasa el foramen no es dañino sino que solamente el
cono que lo excede; personalmente creemos que todo elemento extraño inyectado
al periápice es irritante, así tenga forma de botón, de cubo o de conos.
Lo que sucede en realidad es que al proyectar un excedente de obturación al
periápice se proyecta por delante de este un tapón apical remanente, producto de
la instrumentación. Con este razonamiento se puede pensar que los resultados
son mejores cuando el extremo apical del conducto queda ocupado con material
de obturación que con un tapón apical potencialmente cargado de gérmenes.
Ninguna de las investigaciones consultadas ha podido demostrar absolutamente
que cuando se aplica condensación vertical con gutapercha calentada es la
gutapercha y no el cemento la que llena los conductos laterales y, cuando así
sucede, esto puede ocurrir más por casualidad que por causalidad.
La inyección de elementos de obturación en el conducto mediante jeringas, sea
con pastas medicamentosas, alcalinas o gutapercha derretida ofrece poco o
ningún control sobre el nivel de obturación alcanzado o la existencia de vacíos en
la mezcla.
La aguja más fina que existe para la inyección de pastas tiene un diámetro de 25
gauges, equivalente a las 40 centésimas de milímetros. En tales condiciones toda
curvatura apical desviada más de 10º de su eje ya ha sido objeto de escalón
apical o de perforación radicular, aún si se mantiene como longitud de trabajo
instrumental la distancia de un milímetro del ápice.
Cuando se aplica condensación vertical o lateral, la compactación en un sentido o
en otro ejerce presión sobre todas las paredes del conducto, porque el cemento
que éste contiene se comporta como un líquido viscoso y responde a todas las
condiciones de la hidráulica, por esta razón tanto una como otra forma de
aplicación de presión logra obturación de conductos laterales.
Acontece frecuentemente que buscando la obturación de conductos laterales se
aplique fuerza excesiva de condensación, con lo que se puede inducir desde un
agrietamiento radicular la hasta fractura franca según la intensidad y la forma de la
presión ejercida.
Un error típico cuando se emplea condensación lateral consiste en tratar de hacer
la plétora del conducto con conos finos. Esta técnica, como lo hemos visto in vitro,
es la que produce mayor cantidad de vacíos en el tercio medio, defecto que es
citado como típico de ella.
Otra creencia carente de fundamento es que los conductos laterales tienen más
probabilidad de obturarse, cualquiera sea la condensación aplicada, cuando se
emplea un cemento más fluido que uno con la consistencia más espesa,
recomendada por el fabricante. La experiencia muestra que el relleno de los
conductos laterales se produce más frecuentemente con un cemento más espeso,
que impide su rápido reflujo en sentido coronario por cualquier resquicio entre
conos. Esta mayor viscosidad reparte mejor la presión y logra mejores rellenos
que con cementos más líquidos que, por añadidura ven disminuida su capacidad
cementante y son a menudo más irritantes.
4.- Trazado de nuevos objetivos.
¿Qué hacemos entonces, puede pensarse ahora? Y más de alguno querrá saber
la receta personal de autor de esta critica. La verdad es que me veo obligado a
obturar con los mismos elementos con que todos lo hacen.
La condensación lateral la practico con un sistema personal de doble espaciado
que consiste en introducir un espaciador fino y, según la resistencia encontrada,
no colocando inmediatamente el cono fino correspondiente en el espacio creado,
sino que tratando de introducir un espaciador de mayor grosor, lo que permite
colocar entonces un cono más adecuado.
Recomiendo, por ejemplo, a quienes emplean la condensación vertical, aplicar
atacadores proporcionales a cada nivel de preparación del conducto, para que así
el atacador presione verticalmente la masa de gutapercha y no sea una cuña que
separe lateralmente las paredes del conducto.
El sellado del conducto no debe inducir más problemas que los que está llamado a
solucionar. Quien haya leído detenidamente a Grossman habrá advertido que su
técnica de obturación más usada es la de cono único... pero yo tuve la oportunidad
de ver a Grossman gastar más tiempo en la selección de su cono único y en un
largo espatulado del cemento con la correcta proporción de polvo y líquido que el
que podemos emplear muchos endodoncistas en una técnica compleja de
compresión.
La otra inquietud que me fijo como objetivo de esta comunicación es
recomendarles que procedan a exigir de los fabricantes más y mejores elementos
de obturación no sólo por su manejo clínico fácil, no sólo elementos biotolerables,
sino que expresamente biocompatibles, esto es que no despierten respuestas
inmunes a tóxicas ni promuevan otro tipo de alteraciones al paciente. No está
lejano el día que puedan emplearse también inductores de formación tisular en el
extremo apical, para estimular la formación de cemento o periodonto.
Y que si, por último las condiciones de biocompatibilidad no son absolutamente
satisfactorias para labores clínicas como preparaciones de espigas intraconductos,
hasta lograr el material ideal, hagamos una obturación en dos niveles, una para la
biología del organismo, que apliquemos en la interfase con éste y una obturación
externa, adecuada a los procedimientos restauradores actuales.
No ha sido nuestro propósito proponer nuevas formas o mágicas técnicas
personales, sino a finalizar después de lo expuesto anteriormente invitando al
lector a examinar críticamente las técnicas en boga y razonar sobre ellas para
superar u optimizar las técnicas de que ahora disponemos para la obturación de
conductos.
La presión moral del descontento de cada odontólogo con los elementos y
técnicas que hoy nos ofrece la industria odontológica moverá conciencias e
intereses que nos acerquen aún más a dar mejores tratamientos a nuestros
pacientes, a nosotros nos dará confianza en que la reparación se va a producir
gracias a nuestros materiales y a nuestras maniobras, no a pesar de ellas.