MENINGITIS BACTERIANA

Título: MENINGITIS BACTERIANA
Codificación CIE 10
G00.9 meningitis bacteriana, no especificada
A39.0 meningitis meningocócica
Problema: Inflamación aguda de las meninges que recubren las estructuras nerviosas craneales y raquídeas. Es
una afección de alto riesgo, con elevada letalidad y secuelas graves. El agente causal varía según la edad.
Recién nacidos: Escherichia coli, estreptococo grupo B. Lactantes: H. influenzae. Preescolares: neumococo.
Adultos: Estreptococcus grupo B, Escherichia coli, Streptococcus pneumoniae. Cualquier edad: meningococo.
Objetivos terapéuticos:
1. Eliminar agente causal
2. Prevenir complicaciones
3. Reducir la mortalidad
Selección del esquema de elección:
Principios activos
Eficacia
Seguridad
Conveniencia
Niveles
1
Ceftriaxona + ampicilina
++
++
+++
2-3
2
Ampicilina + gentamicina
+++
+++
+++
1-2-3
Esquema de primera elección - condiciones de uso:
Principio activo: ceftriaxona + ampicilina
Presentación:
Ceftriaxona sódica estéril polvo para inyección 500 mg y 1 g.
Ampicilina suspensión polvo para inyección de 500 y 1.000 mg.
Posología:
Ampicilina: neonato < 7 días 50 mg/kg /día a 100 mg IV cada 12 horas, > 7 días 50 mg/kg /día a 100 mg IV
cada 6 - 8 horas. > 1 mes: 200 a 400 mg/kg /día IV cada 4 horas, adulto: 6 a 12 g al día, en dosis divididas cada
4
a
6
horas.
Ceftriaxona dosis adulto 2 g IV cada 12 horas. Niños bajo 50 kg de peso, 20 a 50 mg/kg de peso diariamente,
hasta 80 mg en los casos severos (las dosis por encima de 50 mg/kg exclusivamente por vía intravenosa. En
neonatos, por infusión intravenosa (durante al menos 60 minutos) 20 a 50 mg/kg diariamente (máximo 50
mg/kg por día). En recién nacidos se debe agregar gentamicina para ampliar la cobertura sobre Gram
negativos.
Ver Protocolo de Sepsis Neonatal, para mayores detalles sobre
posología de antibióticos por vía intravenosa en neonatos.
Duración:
La ampicilina se utiliza durante 10 días. La ampicilina y otros antibióticos pueden emplearse en dosis elevadas
cuando se usan solos, mientras que asociados a la gentamicina o a la ceftriaxona potencializan su acción
terapéutica. Los antibióticos se deben continuar al menos hasta una semana después que la fiebre desaparece y
el LCR retorna sus condiciones normales. La posología no debe ser disminuida conforme mejora el paciente,
por cuanto la absorción a través de las meninges disminuye en la medida que desaparece la inflamación.
Precauciones:
No administrar ampicilina a pacientes alérgicos a la penicilina.
Instrucciones:
Cuando sea posible se recomienda la administración de ceftriaxona más ampicilina.
Dependiendo del estado del paciente, la terapia sintomática se realiza por vía oral o parenteral.
Efectos indeseables:
Las propias de cada uno de los antibióticos que se empleen.
Esquema de segunda elección:
Ampicilina + gentamicina
Gentamicina solución para inyección 40 – 280 mg/ 2mL.
Posología < 7 días 2.5 mg / kg cada 18 a 24 horas, > 8 días 2.5 mg / kg cada 12 horas, >1 mes 2.5 mg / kg cada
8 horas IM o IV, de 7 a 10 días. Adultos 80 mg IM o IV cada 8 horas.
Administrar gentamicina con precaución en pacientes con limitada función renal.
Observaciones:
* La terapia empírica con antibióticos se debe iniciar de inmediato, después de obtener muestras para análisis
bacteriano. S. pneumoniae y N. meningitidis son los patógenos más comunes en la meningitis bacteriana
adquirida en la comunidad. Si el paciente se muestra grave se debe comenzar la terapia con varios antibióticos.
La punción lumbar puede realizarse después.
* La presencia de resistencia a las penicilinas ha forzado el empleo de otros antibacterianos, como
cefalosporinas, vancomicina, rifampicina, carbapenemos y fluoroquinolonas. La terapia empírica debe incluir
una cefalosporina de tercera generación, de primera elección se debe emplear ceftriaxona, debido a su eficacia
contra los gérmenes comunes en la meningitis en todas las edades. A la ceftriaxona pueden agregarse otros
antibióticos. Ampicilina puede ser agregada al régimen empírico en pacientes menores de 3 meses de edad o
mayores de 55, o con problemas de inmunidad, o enfermedad crónica agregada. La asociación de antibióticos
se debe a que aumenta el paso de los mismos a través de la barrera hematoencefálica.
* En recién nacidos se puede emplear cefotaxima en lugar de ceftriaxona, frasco ampolla 1 g de cefotaxima
sódica, dosis de 50 mg/kg, diariamente, dividida en 2 a 4 dosis. En las infecciones severas (incluyendo
meningitis) se puede aumentar la dosis a 150 a 200 mg/kg, diariamente, sin exceder los 2 g durante las 24
horas.
* En meningitis adquiridas en medios hospitalarios, la ceftriaxona puede ser sustituida por ceftazidima, por la
potencial presencia de P. aeruginosa, en dosis de 2 g IV, cada 8 horas, asociada a gentamicina.
* Dado el elevado potencial de morbilidad y mortalidad, es importante instituir una rápida antibióticoterapia.
* La administración de antibióticos 1 o 2 horas antes de realizar la punción lumbar, no reduce la sensibilidad de
los gérmenes en el cultivo de líquido cefalorraquídeo.
* Tan pronto se disponga de un diagnóstico etiológico, se ajustará el tratamiento a los resultados. La coloración
Gram del sedimento del LCR usualmente diferencia la presencia de meningococo, H. influenzae, neumococo,
estafilococo y Gram-negativos. Si no se encuentra microorganismos, la terapia empírica debe seguir; en estos
casos pensar en la posibilidad de tuberculosis u hongos. Cuando se sospecha meningitis aséptica y el paciente
no se encuentra severamente enfermo, los antibióticos pueden ser suspendidos y el LCR reexaminado 12 horas
después. Si se encuentra Gram positivos, se administra ceftriaxona más ampicilina, y en caso de estafilococo la
ampicilina puede ser sustituida por vancomicina, al menos hasta que se demuestre la sensibilidad. Si se
encuentra bacilos Gram negativos en el LCR, se inicia con ceftazidima más gentamicina, combinación activa
incluso contra pseudomona.
* Imipenem ha demostrado ser muy efectivo, sin embargo no se recomienda en el tratamiento de la meningitis
debido a que puede producir convulsiones. En la meningitis complicada con septicemia, se debe emplear
combinaciones de dos antibióticos que crucen la barrera hemato-encefálica como cefotaxima, ampicilina,
cloranfenicol.
* En la meningitis por hongos emplear anfotericina B o fluconazol.
* Es importante controlar síntomas como las convulsiones, con fenobarbital a dosis de 5 a 15 mg/kg, la fiebre
con paracetamol 60mg/kg/día, dividido en 4 dosis. Estos pacientes requieren adecuada analgesia.
* El empleo de corticosteroides en la meningitis del adulto es motivo de controversia; sólo existen evidencias a
favor de su empleo en la forma producida por H. influenzae en niños. Los glucocorticoides administrados
durante un día no son peligrosos, aún en caso de meningitis por virus, hongos o Tb; sin embargo, el uso
continuo de glucocorticoides sin un adecuado cubrimiento con antibióticos, puede ser nocivo y más si no se
determina el agente causal. El empleo de dexametazona en niños con meningitis por neumococo, es motivo de
controversia y no hay evidencias para su empleo en recién nacidos o en adultos con meningitis producida por
otros patógenos.