Los nuevos brotes de Legionella

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ÁMBITO FARMACÉUTICO
SALUD PÚBLICA
Los nuevos brotes de Legionella
SANDRA TORRADES
Bióloga.
Durante la última década han aparecido numerosos brotes de legionelosis,
también conocida como la «enfermedad de los legionarios».
Pero, ¿qué sabemos sobre ésta enfermedad y el agente etiológico que
la provoca? ¿Existe un control real epidemiológico? ¿Se han estandarizado
medidas de prevención? Los aspectos clínicos, epidemiológicos
y terapéuticos de esta enfermedad, así como las características del agente
infeccioso responsable de esta patología, la bacteria Legionella,
no son desconocidos, pero los recursos que se destinan al control
y la prevención de ésta parece que son insuficientes.
a enfermedad de la legionelosis
L
fue descubierta en 1976, cuando en el transcurso de una convención de la Legión Americana en
Filadelfia (Pennsylvania) se produjo
un brote que afectó alrededor de
unas 200 personas, 49 de las cuales
murieron. A este cuadro clínico
desconocido hasta entonces se le
llamó «enfermedad de los legionarios».
En 1977, en el Centro de Control de Enfermedades Infecciosas de
Atlanta, se logró aislar la bacteria
causante de la enfermedad y la denominaron Legionella pneumophila.
Durante los últimos 12 años se
han identificado un total de 54 brotes en España, al margen de los ca96 OFFARM
sos esporádicos, con una tasa de
infectados de entre 3 y 4 personas
al año y por cada millón de habitantes. El primer brote importante
se registró en Benidorm en 1980;
3 años más tarde se registraron varias epidemias en Valencia, Guipúzcoa y Zaragoza; en noviembre
de 2000 se diagnosticaron en Barcelona 49 casos; otros brotes se
produjeron en Vigo y Alcoy.
Aunque la incidencia de esta enfermedad es cada vez mayor, las investigaciones sobre los brotes epidémicos son escasas y la publicación
de éstas en boletines epidemiológicos o revistas especializadas es
también muy baja. Todo ello impide realizar un estudio global de
las fuentes de infección más frecuentes y consecuentemente las
medidas de control y prevención
son escasas.
Origen de la Legionella
La Legionella puede ser el origen
de determinadas neumonías graves. Se presenta esporádicamente
o en forma de brotes epidémicos.
Son gérmenes que pueden sobrevivir en condiciones físicas, químicas y biológicas muy variadas.
El género Legionella pertenece a
la familia de las Legionellaceae, que
incluye 39 especies con un total
de 59 serotipos. El 90% de las inVOL 21 NÚM 3 MARZO 2002
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Se trata de una afección generalmente grave producida en la mayoría de los casos por la L. pneumophilia serogrupo 1. Tras un período de incubación de 2-10 días,
aparece un cuadro inespecífico
con fiebre alta (39-41 ºC), escalofríos, cefaleas, tos, mialgias y malestar general. Rápidamente se
producen los infiltrados celulares,
explicados anteriormente, afectando a los alvéolos pulmonares.
En algunas ocasiones las afecciones pulmonares pueden ir acompañadas de diarrea, hiponatremia y alteraciones del estado mental, como
confusión, desorientación y letargia.
Infecciones extrapulmonares
Suelen aparecer como consecuencia
de la neumonía. Se han descrito casos de pielonefritis, infección de hemecanismos microbicidas. Dentro ridas y abscesos cutáneos entre otras.
del fagosoma la bacteria se multiplica hasta destruir el propio macrófago y entonces se libera la pro- Diagnóstico
genie bacteriana. Los daños hísticos
se pueden atribuir tanto a los pro- La Legionella no es una afección
ductos tóxicos liberados por las pro- fácil de determinar, puesto que es
pias bacterias como a las sustancias difícil distinguir en una radiograliberadas por los propios leucoci- fía de tórax la neumonía que protos.
voca de la causada por otros microorganismos patógenos.
Para realizar un diagnóstico adeManifestaciones clínicas
cuado se requieren pruebas específicas de laboratorio que se realizan
El espectro de infecciones por Le- a partir de una muestra del tracto
gionella es muy variado y com- respiratorio, de la orina, la sangre,
prende los siguientes grupos de los líquidos corporales o heridas.
enfermedades que pasamos a coEl diagnóstico microbiológico se
mentar a continuación.
puede realizar mediante métodos
directos; para ello, se requiere aisInfecciones subclínicas
lar el microorganismo a partir de
Se detecta por la presencia de anti- las muestras obtenidas del paciencuerpos frente a Legionella sp., pero te y posteriormente confirmar el
no presenta manifestaciones clíni- diagnóstico por métodos serológicas.
cos, genéticos o cromatografía de
gases. Por otro lado también se
Fiebre de Pontiac
puede realizar la detección directa
Es una enfermedad gripal aguda de antígenos por inmunofluoresno asociada a la neumonía. Los cencia, mediante el uso de antisíntomas se manifiestan de manera cuerpos monoclonales específicos
brusca tras 5-6 horas de incuba- de especie, o la detección directa
ción. Las manifestaciones más fre- de los ácidos nucleicos de la bactecuentes son fiebre, escalofríos, ce- ria, por técnicas de reacción en cafaleas y mialgias localizadas.
dena de la polimerasa (PCR) utiliLos pacientes se reestablecen es- zando sondas específicas de génepontáneamente en un término de 2 ro.
a 5 días.
Los métodos indirectos, como la
detección serológica de anticuerNeumonía o enfermedad de los legio- pos, tienen más utilidad para los
narios
estudios epidemiológicos que para
Ciclo replicativo de la Legionella en el interior de un macrófago.
fecciones por Legionella en humanos son debidas a L. pneumophilia y
el 80% de éstas pertenecen al serogrupo 1. La especificidad de serogrupo está determinada por un
antígeno soluble termolábil que se
encuentra en la superficie celular.
Los miembros de la familia Legionellaceae son bacilos gramnegativos, no esporulados, sin cápsula
y dotados de flagelos y fimbrias.
Su tamaño oscila entre 2-3 µm de
longitud por 0,5-0,7 µm de ancho. Puesto que no se tiñen bien
con la tinción de Gram, se requieren tinciones especiales para visualizarlos al microscopio.
¿Cómo se contrae
la enfermedad?
L. pneumophilia, causante de la
mayoría de las infecciones por Legionella en humanos, es un patógeno intracelular facultativo principalmente de los monócitos y macrófagos alveolares.
El patógeno penetra por inhalación en el pulmón afectando
principalmente a los alvéolos y
bronquíolos terminales, dónde
son fagocitados por los macrófagos alveolares y son «introducidos» en unas vesículas o organelas
especializadas, los fagosomas. Éstos
no se fusionan con los lisosomas
(organelas encargadas de eliminar
determinadas partículas «tóxicas»
en el macrófago) eludiendo así los
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realizar un diagnóstico inmediato.
Los métodos indirectos pueden
llevarse a cabo mediante técnicas
de inmunofluorescencia indirecta,
ELISA o microaglutinación.
De las pruebas disponibles, parece que la más específica es el aislamiento en el cultivo de las especies de Legionella de cualquier
muestra del tracto respiratorio.
Aun así, ninguna de las pruebas
de laboratorio tiene un 100% de
sensibilidad, por lo que es aconse- Radiografía que muestra el tórax
jable realizar varias pruebas para de un niño con neumonía.
que el diagnóstico sea adecuado.
transmisión parece ser la inhalación
de pequeñas partículas o aerosoles
Forma de propagación
suspendidas en el aire y generadas
por los aparatos de aire acondicioLas Legionellas son microorganis- nado, humificadores y equipos de
mos ubicuos que se pueden encon- terapia respiratoria. Con todo, no
trar en distintos nichos ambientales existen evidencias de la contaminacomo lagos, ríos, estanques y suelos ción de persona a persona.
pantanosos, que actúan como reservorio ambiental. De los ambientes acuáticos naturales pueden ac- Grupos de riesgo
ceder a la red de abastecimiento y
distribución de aguas e incorporar- El riesgo de una persona de adquise a las instalaciones de refrigera- rir legionelosis por la exposición a
ción y depósitos de los edificios.
la bacteria depende de distintos
En lugares como duchas, grifos, factores, como la patogenicidad del
calderas de vapor, termopermuta- agente etiológico, el tipo de exposidores y otras fuentes conductoras ción y el estado de salud de la perde agua, las bacterias pueden per- sona.
manecer en estado latente, pero si
La susceptibilidad del huésped es
se dan las condiciones ambientales un factor clave en el desarrollo de esadecuadas puede proliferar.
ta patología. Tienen más riesgo de
Para ello requieren temperaturas contraer la enfermedad aquellos paentre 20 y 45 ºC y la presencia de cientes con inmunodepresión severa,
sedimentos y materias orgánicas especialmente a causa de terapias
pueden servir como fuente de nu- con corticoides, o enfermedades
trientes. Además, las tuberías con crónicas como discrasias sanguínepoca o ninguna agua, o aquéllas as, enfermedades renales en estado
que contienen restos de lodo y su- tardío, o enfermos de sida de estaciedad, constituyen también un dios también tardíos.
medio ideal para el crecimiento y
desarrollo de la L. pneumophilia.
Parece ser que las algas, amebas
y otras bacterias que se encuentran
comúnmente en los sistemas de
agua sirven como fuente adicional
para el crecimiento de esta bacteria contribuyendo a aumentar la
virulencia de la cepa.
Cuando se produce esa proliferación bacteriana, la nebulización
de gotitas que pueden diseminarse
en el medio ambiente posibilita la
entrada de la bacteria en las vías
respiratorias del hombre, con el Una bacteria de L. pneumophila
consiguiente riesgo de infección.
interaccionando con la célula huésped
El mecanismo más frecuente de (macrófago).
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Otro grupo de riesgo más bajo
son los fumadores, los que padecen enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y los individuos de edades avanzadas.
Tratamiento
Es importante iniciar una terapia
específica lo antes posible, sobre
todo en los casos graves de neumonía adquirida en la comunidad,
puesto que el retardo de un tratamiento apropiado contra la neumonía por Legionella contribuye a
incrementar de manera significativa la mortalidad.
El tratamiento es a base de antibióticos. Tradicionalmente se usaba
la eritromicina, pero ésta ha sido
desplazada por otros antibióticos debido a las intolerancias gastrointestinales y la ototoxicidad provocada
por dosis de hasta 4 g. Los macrólidos como la azitromicina parecen
ser la mejor opción, puesto que son
más eficaces a la hora de penetrar
en el tejido pulmonar.
El tratamiento suele durar entre
10 y 14 días, aunque en individuos inmunodeprimidos se puede
alargar hasta los 21 días.
Conocer la dosis adecuada y el
tiempo necesario para un tratamiento eficaz es fundamental para
evitar problemas futuros de resistencia microbiana.
¿Problema de salud pública?
Los brotes de legionelosis en hoteles, cruceros y edificios públicos
acaparan la atención de los medios
de comunicación, pero parece que
los técnicos en salud pública no lo
consideran un problema como tal.
En las políticas de acción de los organismos sanitarios no se considera
un problema prioritario. Tal vez, en
los próximos años, tengan que reconsiderar su posición ante la legionelosis, ya que se trata de una enfermedad emergente, es decir, su incidencia en humanos ha aumentado
en la última década y amenaza con
aumentar en los próximos años.
En España, según los datos de la
Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, se diagnostican unos
100 casos más de legionelosis caVOL 21 NÚM 3 MARZO 2002
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Macrófago alveolar infectado
por L. pneumophila.
da año.
Son muchos los factores que favorecen el riesgo de que se convierta en un problema importante
en las próximas décadas, como el
aumento de la densidad poblacional que implica la concentración
de edificios grandes como centros
comerciales, oficinas, grandes comunidades que exigen un sistema
de refrigeración y depósitos de
agua, factores ideales para el hábitat de esta bacteria. Por otro lado,
los cambios de conducta humana,
como los viajes o la necesidad de
un medio ambiente agradable
también contribuyen al incremento de éstos brotes, e incluso la mejora de las prácticas médicas que
tienden a alargar la esperanza de
vida propician el aumento de una
población más susceptible a padecer la enfermedad.
Entonces, ¿por qué un problema
que no es considerado prioritario
por las autoridades sanitarias se
puede convertir en el mayor problema de una zona geográfica concreta? Los doctores Aboal-Viñas y
Farjas-Abadía, de la Dirección General de Salud Pública de la Conselleria de Sanidad y Servicios Sociales de la Xunta de Galicia,
apuntaron algunas ideas en un reciente artículo. El primer problema es que la sociedad actual no se
plantea que utilizar o disfrutar de
la tecnología lleva asociado un riego para la salud, aunque en general inferior al beneficio que produce. Pero no podemos olvidar que
existe este pequeño porcentaje de
riesgo.
Tampoco se acepta la incertidumbre científica. La sociedad no
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entiende que los técnicos y los
científicos no den respuestas inmediatas a los problemas de salud
pública y las exigen, aunque se
trate de información sesgada e influenciada, muchas veces, por los
medios de comunicación.
Por otro lado, también existe la
problemática de desprestigio de las
administraciones públicas, ocasionando problemas de credibilidad
de las actuaciones de los servicios
de la salud pública y añadiendo a
todo esto la descoordinación de varias administraciones y sectores como la industria, el turismo, la sanidad y el medio ambiente. Se genera así un ambiente de confusión y
alarma en la población.
Finalmente, destacan las propias
características de los brotes comunitarios de la enfermedad, puesto
que la detección del brote es mucho más tardía que el período de
exposición. Encontrar el origen o
la fuente de infección es dificultoso, y la obtención de datos ambientales requiere mucho tiempo.
Lo que proponen estos autores
es la coordinación desde el primer momento de los equipos de
vigilancia epidemiológica, los de
inspección de salud pública y los
técnicos de sanidad ambiental
para obtener la información necesaria, publicar las investigaciones epidemiológicas en revistas
especializadas y adoptar las medidas de control precisas para prevenir la aparición de nuevos brotes. ■
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