Sistema biliar

Sistema biliar
Anatomía
Triángulo de Calot: conducto cístico,
conducto hepático común y borde inferior del hígado
Fisio
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el higado produce entre 500 y 1000 ml de bilis cada dia excretandola x
canalículos biliares
pasa x conductos biliares y conducto hepatico y va cambiando x absorción y
secreción de agua y electrolitos
estimulacion vagal: incrementa secreción de bilis
estimulación nervios esplacnicos: reduce flujo biliar
secretina: estimula flujo biliar al igual que CCK (principal regulador de función
vesical) y gastrina
bilis formada x agua, electrolitos, sales biliares, proteínas, lípidos (colesterol y
fosfolípidos) y pigmentos biliares, favorece digestión y absorción de grasas
intestinales
95% de acidos biliares reabsorbe y vuelve al hígado, 5% se va a heces
Vesícula biliar
- concentra y almacena bilis hepática durante fase de ayuno y secreta bilis al
duodeno en respuesta a comidas.
- Capacidad: 30-60ml
- La mucosa vesicular posee la mayor capacidad de absorción x unidad de
superficie de todas las estructuras del organismo. (concentra muchooooo la bilis
producida x el hígado absorbiendo agua y electrólitos mediante transporte activo
de ClNa x epitelio vesicular)
- Las cel del epitelio vesicular secretan x lo menos 2 productos importantes a la
luz vesicular: glicoproteínas e hidrogeniones q protegen a la pared. Se ha
asociado tmb a q las glucoprot actuan como agentes q favorecen la cristalizacion
del colesterol
Síntomas atribuidos a patología de vias biliares
- se deben principalmente a obstrucción (extramurales, intramurales o
intraluminales), infección (que dependen de susceptibilidad del huesped, inoculo
en cant sufiente y estasis) o ambos
- dolor abdominal: causas mas frecuentes son litiasis biliar e inflamación de
vesícula. La obstrucción x calculos da lugar a colico biliar… pero esta mal
llamarlo asi pq es un dolor CONSTANTE que puede irradiarse a espalda, region
interescapular u hombro derecho que se puede acompañar de náuseas y vómito.
El dolor de la colecistitis aguda es diferente, éste se exacerba con la palpación,
es de tipo somático y se asocia a fiebre y leucocitosis. Irritación del peritoneo
visceral da lugar A SIGNO DE MURPHY POSITIVO.
- Ictericia: arriba de 2.5mg/dl—esclerótica amarilla, arriba de 5mg/dl—en la piel.
La icteria se clasifica en médica ( aumento de síntesis, descenso del transporte o
conjugación en hepatocitos, o alteración de secrecion) o quirúrgica (x
interrupción de transporte de bilirrubina al intestino). Causas + frecuentes de
aumento de sínt. son anemia hemolítica y hemolisis adquiridas CHECAR
ALGORITMO PAG 1552
- Fiebre
- Dolor abdominal + ictericia + fiebre = TRIADA DE CHARCOT indica una
infección activa del sistema biliar, conocida como colangitis aguda.
- Triada de Charcot + alteraciones mentales + hipotensión arterial = PENTADA
DE REYNOLDS
Laboratorio
- si no está alterada la pared o no hay obstrucciones del colédoco, no anomalías en
pruebas de lab
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cuando hay obstrucción de conductos biliares: hiperbilirrubinemia y aumento de
concentración de fosfatasa alcalina
px con posibilidades clínicas de colecistitis, concentraciones elevadas de
bilirrubina, fosfatasa alcalina y aminotransferasas = sospechoso de colangitis
puede haber leucocitosis
estudios
- Rx simple: no son de mucha utilidad en px con dolor en cuadrante sup dercho.
Sirve nomas para descartar ulcera perforada, obstrucción intestinal o neumonía.
Podrían verse cálculos de calcio
- Ecografía: METODO UTIL Y EXACTO PARA IDENTIFICAR CALCULOS
BILIARES Y CAMBIOS PATOLÓGICOS EN VESÍCULA. Mucha
especificidad y sensibilidad para dx de colelitiasis.
- Colecistografía oral: ha sido reemplazada x la ecografia. No tiene utilidad alguna
en px con vomito, obstrucción biliar (no pasa material de contraste), ictericia o
insuficiencia hepatica.
- TC: utilidad en dx de patologia biliar es inferior a la del eco, fundamentalmente
a que los cálculos biliares y la bilis son prácticamente isodensos en la TC, osea
no distingue entre cálculos y bilis. Pero si identifica con exactitud el lugar y
causa de obstrucciones biliares extrahepáticas. Se usa tmb para dx diferencial de
posibles neoplasias hepaticobiliares o pancreatica, abscesos hepáticos o
transtornos hepáticos.
- Colangiografia: introducción de contraste DIRECTAMENTE en arbol biliar,
método mas exacto y sensible para definir ANATOMIA de vias biliares intra y
extrahepaticas. Con RM no hay q utilizar contraste. Con TC si. Se consideran no
invasivas, a diferencia de la CPRE y la CTP q son invasivas pero q ofrecen
oportunidad de intervención terapéutica.
- Gammagrafía: visualiza vias biliares, evalua func hepática y vesicular y puede
diagnosticar colecistitis pero no permite identificar calculos biliares ni aporta
información anatómica detallada. Si ponemos el isotopo radioactivo y pasan 2
hrs y no se ve la vesicula, es indicativo de obstrucción del cond cistico
- Laparoscopia: combinada con ecografia es eficaz en la estadificación y tx qx de
neoplasias malignas biliares.
- FDG PET
Bacter
- la bilis es estéril
- si hay calculos, obstrucciones y demás, pues hay bactibilia y cultivos de bilis
positivos.
- Las bacterias aisladas con mas frecuencia con bact. Aerobias gram - : E. COLI
Y KLEBSIELLA. Tmb Enterobacter y Pseudomonas
OIGAN DE LOS TRANSTORNOS FISIOPATOLOGICOS BENIGNOS (1556) PS
NO LO RESUMIRE …CHEQUEN LOS ALGORITMOS PQ SE Q D ESOS
PREGUNTARAN.… Y GENERALIDADES.. Y CUADROS.. Q CREO Q ES LO
BASICO…. NO CREO Q NOS PREGUNTEN CLAVADECES DEL
PROCEDIEMNTO QX…..
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Patologia biliar maligna
Cáncer de vesícula
- agresivo, frecuente en personas mayores, pronostico muyyy malo
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quinta neoplasia digestiva en frecuencia, mas frecuente en mujeres, varia con
origen étnico (nativos americanos, Chile)
factores de riesgo: litiasis biliar, vesícula de porcelana, union pancreatobiliar
anomala, quistes del colédoco pólipos vesiculares adenomatosos, colangitis
esclerosante primaria, obesidad, infecciones x salmonella
90% son adenocarcinomas
En el momento del dx el 25% de las neoplasias se localizan en la pared
vesicular, el 35% han metastizado a ganglios linfaticos regionales o se han
extendido a organos vecinos y el 40% han metastizado en lugares distantes.
Estadiaje: TNM
Afecta al higado x invasión directa, x invasión a través de vías angiolinfáticas
portales o x diseminación hematógena a distancia.
Manifestaciones: dolor en cuadrante superior derecho, perdida de peso, ictericia
y aparicion de masa abdominal. Pueden manifestar síntomas de colecistitis
crónica (40%) o aguda
Diagnóstico: ECO (presencia de una masa heterogénea que ocupa la luz
vesicular y una pared vesicular irregular
Tmb con colangiografía ayuda a diagnosticar, se ve una estenosis alargada del
conducto hepático común
Angiografia, TC helicoidal y RM identifican inclusión de vena porta o arteria
hepática
Tx: depende del estadiaje. Si se circunscriben a mucosa o submucsa vesicular o
capa muscular de vesícula= colecistectomía. Si sobrepasa capa muscular, hay
mas metástasis a ganglios, tons el tx el “colecistectomía ampliada” (osea
vesícula y tdosss lo ganglios alrededor). A veces el tumor invade hígado, tons se
hace colecistectomia ampliada con reseccion de unos 2 cm del limite palpable o
ecografico del tumor en el hígado. Otros solo tx paliativo
Supervivencia: Según estadio al momento del dx
Cancer de vías biliares
- colangiocarcinoma, poco frecuente, comunes en bifurcación del conducto
hepático (60-80%) o en colédoco distal o en cond biliares intrahepáticos. Tmb
Sd. de “familia cancerosa” ( de Lynch II) y papilomatosis biliar múltiple.
- Sintoma inicial: ictericia
- Factores d riesgo: colangitis esclerosante primaria, quistes del coledoco y
hepatolitiasis.
- Incidencia algo mayor en hombresss
- Los tumores se clasifican en: intrahepáticos, perihiliares, distales
- El tx de los intrahepáticos es una hepatectomía cuando es posible. Los
perihiliares que son los mas numerosos, tx es reseccion del conducto biliar con
resccion hepatica. Tx d ls distales es pancreatoduodenectomía.
- Los tumores d la bifurcación del cond hepático se han clasificado x su
localizacion en 4 tipos según la clasificación de Bismuth.
- Manifestaciones: ictericia, prurito, fiebre, dolor abdominal leve, cansancio,
anorexia, perdida de peso.
- Estudios iniciales consisten en ecografía abdominal y TC, para dx
histopatológico si usa biopsia percutánea x aspiración con aguja fina, biopsia x
cepillado y raspado y estudio citológico de bilis, pero son poco fiables
- Cuando se confirma colangiocarcinoma irresecable, tx paliativo conservador
- CHECAR ALGORITMO PAG 1585
- La radioterapia puede mejorar la supervivencia de los px cn colangiocarcinoma
especialmente cuando no es posible la resección
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La supervivencia depende del estadio del tumor en el momento del dx y d q el
px se haya sometido a un tx paliativo o a una resección completa del tumor.
El carcinoma hepatocelular y metástasis hepaticas pueden causar ictericia
obstructiva x extensión directa a los cond biliares perihiliares
El carcinoma hepatocelular, el colorrectal y el pancreático son las neoplasias
primarias q ocn mas frecuencia obstruyen vias biliares al metastizar en los
ganglios linfático, aunque tmb pueden obstruir los cond biliares otras metástasis
como mama y ovario. Puede q tmb los linfomas.