Analgésicos: AINES, Opioides y no opioides

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Analgésicos:
AINES, Opioides
1
AINES
2
3
Antiinflamatorios no esteroideos
Inhibición de la
producción de
prostaglandinas al inhibir
COX (reversible) y PLA2
– No inhiben la LOX, no
inhiben formación de
leucotrienos
4
COX
COX 1
COX 2
Constitutiva
Inducible
Riñon
Inflamación:
macrofagos y
plaquetas
Tubo
gastrointesti
nal
Endotelio vascular:
prostaciclina
(antitrombótica)
Plaquetas :
TXA2
5
COX 3
SNC
Efecto
antipirético
Antiinflamatorios no esteroideos
La Aspirina acetila de forma
irreversible, covalente la COX 1 y 2
(> dosis para inhibir COX2)
– Hasta que se sintetizan
nuevamente (plaquetas)
– La COX 2 acetilada sintetiza el
ácido 15R
hidroxieicosatetraenoico que
puede ser metabolizado por 5LOX para generan 5-lipoxina A4
que tiene propiedades
antiinflamatorias
•
6
Mecanismo de acción del paracetamol
• Inhibe las dos COX 50%
Paracetamol • Actividad
ó
antiinflamatoria Pobre
Acetaminofén
• Antipirético COX 3
7
Efectos farmacológicos
Antipiréticos
• En estados febriles
Analgésicos
• Dolor de intensidad leve a moderada
Antitinflamatorios
• Excepción del paracetamol
• Enfermedades musculoesqueléticas
Antiplaquetario
• COX1 de plaquetas
• ASA: Evitan la formación de TXA2
8
Farmacología: Clasificación
AINES
No selectivos
Selectivos COX 2
Derivados del ácido salicílico
Derivados de las pirazolonas
Derivados del paraaminofenol
Derivados del ácido propiónico
Derivados del ácido acético
Derivados del ácido enólico
(oxicams)
Derivados del ácido antranílico
9
AINES no slectivos
AINES No selectivos
Derivados del ácido salicílico
Derivados de las pirazolonas
Ácido acetilsalicilico (irreversible)
Acido salicilico (unión a COX
reversible)
Sulfasalacina
Salicilato de metilo
Diflunisal
Salsalato
Olsalacina
Metamizol o dipirona
Propifenazona
Fenilbutazona
Oxifenbutazona
10
AINES no selectivos
AINES No selectivos
Derivados del ácido propiónico
Derivados del ácido antranílico
Ibuprofeno
Naproxeno
Fenoprofeno
Ketoprofeno
Flurbiprofeno
Oxaprocina
Ácido mefenámico
Ácido meclofenámico
11
AINES no selectivos
AINES: Derivados
del ácido acético
Indolacéticos
Indometacina
(Inhibidores
selectivos de COX2)
Pirrolacéticos
Fenilacéticos
Tolmetina,
ketorolaco,
sulindaco
Diclofenaco
Etodolaco
(Inhibidores
selectivos de COX2)
12
Naftilacético
Nabumetona
AINES no selectivos
AINES
Derivados del ácido enólico
Oxicams :
AINE con vida media larga que
permite su administración una sola
vez en el día
Piroxicam
Tenoxicam
13
Meloxicam (inhibidor
selectivo de la COX-2)
AINES selectivos COX 2
AINES
No selectivos
Selectivos COX 2
Mayor tolerabilidad digestiva
Meloxicam
Nimesulida
Etodolaco
Coxibs:
Celecoxib , Rofecoxib,
Etoricoxib , Valdecoxib
Lumiracoxib , Parecoxib
14
Farmacocinética de AINES
Absorción rápida
Cmáx 2-3h
La mayoría son ácidos, Excepto namubetona
Ingestión de alimento retarda la absorción
y la biodisponibilidad sólo de sulindac, fenoprofeno
Inhibidores de la bomba de protones retrasan de manera
variable la absorción pero no la reducen
Efecto de primer paso (Diclofenaco, namubetatona)
15
Farmacocinética
Unión extensa a proteínas plasmáticas 95-99%
(albúmina) - Interacciones
Distribución liquido sinovial
• 50% de las plasmática: piroxicam , ibuprofeno, naproxeno
• 100% Indometacina
• > Tolmetina
Celecoxib muy lipofílico, se acumula en el tejido adiposo, se
transporta a SNC
16
Farmacocinética
• T1/2
– Ibuprofeno, diclofenaco, paracetamol: 1-4h
– Piroxicam: 50 h – 75 h (ancianos)
– Coxibs:
• Celecoxib 6-12 h
17
Farmacocinética
Metabolismo
hepático
• Metabolitos
activos:
benbufeno,
namubetona, ácido meclofenámico,
sulindaco
• Casi todos presentan algún grado de
circulación enterohepática
Excreción renal
• En insuficiencia renal : derivados del
ácido
propiónico
naproxeno
y
ketoprofeno, los metabolitos pueden
hidrolizarse para formar el metabolito
activo , prolongando su eliminación
18
Indicaciones terapéuticas
Fiebre: todos
Dolor : todos
• Leve - moderado
Antiinflamatorios: excepto paracetamol
• Procesos reumáticos
• Espondilitis anquilosante, gota, artritis reumatoidea
Profilaxis tromboembólica: ASA
Enfermedad inflamatoria intestinal: Sulfasalicina
Queratolítico: Derivados del ácido salicíclico
Cierre del conducto arterioso
19
AINEs y embarazo
• Cierre del Ductus arterioso
– Su permeabilidad depende de las
prostaglandinas
• Prolongan la gestación
– PPGE y PGF inician el borramiento del cuello
del útero
20
Derivados del ácido salicílico
21
Derivados del ácido salicílico
Fármaco
Abs
Depuración
Derivados del ácido
salicílico
Estómago e intestino
delgado por difusión pasiva
Depende de pH
Piel
Renal, depende del
pH
22
Indicaciones terapéuticas
Efectos
Indicaciones terapéuticas
Antiagregante plaquetaria,
analgésica, antipirética,
antiinflamatoria (dependiente de
dosis)
Fiebre
Dolor
Síndromes articulares
Antiagregante plaquetario
Enfermedad inflamatoria intestinal
23
Derivados del paraaminofenol: paracetamol
Altas dosis
>niños
140mg/kg
200mg/kg en 2-6 años
>4 gr día o menos en
ptes con factores de
riesgo
Necrosis
centrolobulillar
Derivados del paraaminofenol: paracetamol
Efectos
Indicaciones terapéuticas
RAM
Analgésico
Antipirético
No antiinflamatorio
Fiebre
Dolor
Alergias
Hepatotoxicidad
25
Derivados de las pirazolonas
•
•
•
•
Metamizol o dipirona
Propifenazona
Fenilbutazona
Oxifenbutazona
Antipiréticos y antiinflamatorios
2 gr IV cada 8 H NOOO
1 gr IV cada 6 horas
26
Fármaco
Abs
Metabolismo
Dipirona
Bien por vía oral
Metabolitos activos
(4-metilamino, 4aminoantipirina)
27
RAM
Agranulocitosis
Anemia aplásica (> dosis)
Náuseas, vómito, irritación gástrica, xerostomía, hipotensión,
reacciones de hipersensibilidad y reacciones anafilácticas
28
La urticaria, angioedema y anafilaxia inducida por
AINES son un tipo de reacción de hipersensibilidad que
se presenta más frecuentemente con pirazolonas que
con otros AINES
29
Reacciones adversas de AINES
Paciente
de mayor riesgo :
(-) COX2 riesgo
3 veces menor
•
•
•
•
•
•
•
•
Ancianos
Falla cardíaca
Hipertensión
Enfermedad renal crónica
Artritis reumatoide
EPOC
Gastropatía por
Infarto
de miocardio previo
AINEs
Enfermedad
(-) PGI2, PGE2 cerebrovascular o enfermedad
Aumento vía
LOX
vascular
periférica
Los eventos cardiovasculares pueden
ocurrir dentro de una semana de inicio
del tratamiento analgésico
30
Reacciones adversas de AINES
(-) COX2 riesgo
3 veces menor
Gastropatía por
AINEs
(-) PGI2, PGE2
Aumento vía LOX
31
Gastropatía por AINES
Reacciones adversas: Nefrotoxicidad
(-) COX2 riesgo
3 veces menor
Gastropatía por
AINEs
(-) PGI2, PGE2
Aumento vía LOX
Hepatotoxicidad
33
Reacciones adversas: Hipersensibilidad
Rinorrea
Rubor
Edema angioneurótico
Urticaria
Asma
Edema laríngeo
Choque
Asma
NINGÚN AINE si antecedente
34
Opioides
35
36
Morfeo
•
Opio
– 1803
aislada
morfina
– Después
20
componentes
diferentes
• Papaverina,
codeina, tebaína
•
•
•
37
Opiáceos
– Alcaloides
Opioide
– Sustancias
endógenas
sintéticas
Actualmente
indistinto
o
Fisiología
Sistema opioide
endógeno
Péptidos endógenos
Receptores opioides
38
Precursores opioides
39
Mecanismo de acción
40
Receptores
Receptores
µ: MOR
µ1, µ2, µ3
Abre canales de
potasio
Principal
diana
Delta: DOR
Kappa: KOR
Delta 1, Delta
2
Abre canales de
potasio
Kappa 1, 2,
3
Cierra los canales
de calcio
OP1,2,3 según la Union Interacional de farmacología según el
orden de clonación)
SNC, ganglios de la raiz dorsales, estructuras suoraespinales
41
Efecto de los opioides sobre la neurotransmisión
–
–
Asta Posterior de la médula espinal donde inhiben la transmisión del estímulo doloroso
Los opioides reducen la liberación de neurotransmisores como la sustancia P y la sensibilización a
su acción
42
Actividad de los opioides sobre los receptores
43
Clasificación
Clasificación fármacos opioides
Agonistas puros
Morfina, metadona,
fentanilo, codeína,
dihridocodeína, oxicodona
Agonistas parciales
Buprenorfina
Agonistas/antagonistas
Nalorfina, pentazocina,
nalbufina
Opioides atípicos
Tramadol
Antagonistas
Naloxona, naltrexona
44
Farmacocinética
Vía oral
Biodisponibilidad variable
• Pacientes ambulatorios
• Morfina 25% VO por efecto
de primer paso hepático
• Codeína, metadona 60%
45
Formas farmacéuticas
Caramelos de fentanilo: Absorción en mucosa oral (chupado), Efectos analgésicos en 15 min
46
Formas farmacéuticas
•
Vía transdérmica: parches trasdermicos de liberación sostenida
– Fentanilo, Buprenorfina (derivado de la tebaína)
– Los niveles plasmáticos se mantienen estables al menos por 48h
– Efecto analgésico inicia en 12-16 h
– Una vez retirado el parche concentraciones plasmáticas hasta incluso 24 h
47
Formas farmacéuticas
Sublingual
– Buprenorfina
– Efectos rápidos al eludir el primer paso hepático
•
48
Vías de administración
Vías parenterales
• Analgesia rápida
• Subcutánea
• Intramuscular
• Intravenosa
49
Vías de administración
– Epidural o intratecal
• Dolor posquirurgico, dolor
crónico
Sistemas portátiles de liberación
constante
50
Distribución
Poco liposoluble
• Morfina
• UPP <35%
Más lipofílicos >UPP
•
•
•
•
•
Codeína
Heroína
Metadona
Buprenorfina
Fentanilo
Paso BHE máximo
•
•
•
•
Heroína
Fentanilo
Codeína
Escaso morfina
51
Farmacocinética
Metabolismo hepático
Morfina: conjugación
con ácido glucurónico
Morfina 3 glucuronido
y morfina 6
glucurónido (2x mas
potente que morfina)
Codeína
Heroína
10% morfina CYP2D6
Metabolito activo 6monoacetilmorfina
6- monoacetilmorfina
se hidroliza a morfina
52
Farmacocinética
Excreción
• Renal
• Morfina: completa en 24h en forma de M3G y pequeña
proporción en heces
• Codeína y heroína se eliminan como morfina
Reduzca la dosis inicial en 50% si el paciente es >60 años, hipotenso, desnutrido,
trauma mayor, insuficiencia renal crónica o patología crónica
53
Acciones farmacológicas
•
•
•
•
Analgesia: MOR, KOR, DOR
Euforia
> Si se consumen sin dolor
Somnolencia
Depresión respiratoria
54
Depresión respiratoria
Acciones farmacológicas: efectos respiratorios
Central
Reducción de la sensibilidad
de los centros respiratorios al
CO2
Procesos patológicos que
afecten la función respiratoria
A dosis analgésicas
Otros depresores del sistema
nervioso central
Disminuye la ansiedad en
disnea
Mayor riesgo fármacos muy
liposolubles
Antitusivo (dextrometorfano,
codeína): centro tusígeno en
el bulbo raquídeo
55
Factores que incrementan la susceptibilidad a depresión
respiratoria por opioides
56
Efectos gastrointestinales
Activación directa de receptores en el sistema GI
• Reducen la motilidad
• Retardan el vaciamiento gástrico
• Loperamida
• Contracción del esfínter de oddi
Activación de receptores MOR en el área postrema
57
58
RAM
Miosis
Convulsiones (dosis altas)
• Inhibición de las interneuronas inhibidoras
• Sindrome de abstinencia
Mioclonías
Alucinaciones
Boca seca
Aumento tono ureteral
59
RAM
Tolerancia
Dependencia
• Los opioides promueven la liberación de dopamina , Activación
de circuitos de recompensa
Rigidez
• Dosis altas fentanilo
Estreñimiento
Náuseas, vómito
60
RAM
Dosis altas o
pacientes
susceptibles
• Vasodilatación, hipotensión
Estimulan la
liberación de
histamina
• H1: vasodilatación (prurito)
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Tramadol
Análogo de la codeína
• Agonista de receptores MOR, KOR, DOR menor 10 veces
Inhibe recaptación de serotonina y noradrenalina
En dolores moderados, en severos menos efectivos que otros
opioides
Menos frecuente depresión respiratoria y dependencia, mas
frecuente convulsiones, síntomas serotoninérgicos
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Toxíndrome opioide: Miosis (no tramadol), Bradicardia,
hipotensión, Depresión respiratoria, Alteración del
estado de conciencia, Disminución de motilidad intestinal
Naloxona
Antagonista opioide MOR
Vida media corta
Baja biodisponibilidad oral,
uso IV
–
–
–
–
Neonatos a 5 años 0.1 mg/kg, repetir c/ 2-3 min según respuesta.
>5 años o >20 kg: 0,4-2 mg dosis y repetir c/ 2-3 min.
Infusión contínua que es 2/3 de la dosis.
Pacientes con dependencia a opioides la dosis debe ser menor (iniciar con dosis de 0,1 mg).
Naltrexona
• Antagonista opioide mas eficaz por vía oral
• Duración de acción 24 h
• Tratamiento adicción
65
Muchas gracias…
66
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