DICTAMEN Nº:

DICTAMEN Nº: 78/2009
TÍTULO: Consulta nº 51/2009 sobre la reclamación de responsabilidad
patrimonial por los daños sufridos por los hermanos don E., doña M.N. y don
J.A.G.C.O. como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por
Osakidetza a don V.G.C.G.
ANTECEDENTES
1.
Por oficio de 20 de febrero de 2009, de la Directora General de OsakidetzaServicio Vasco de Salud, con entrada en la Comisión del día 10 de marzo, se
somete a consulta de ésta la reclamación de responsabilidad patrimonial
formulada por don E., doña M.N. y don J.A.G.C.O. por la asistencia prestada a
don V.G.C.G.
2.
Los reclamantes basan su reclamación en la deficiente atención recibida por su
padre, sin que le fueran detectadas las fracturas costales que padecía, que
facilitaron la infección respiratoria y provocaron su fallecimiento por
bronconeumonía.
3.
La indemnización solicitada asciende a ciento veinte mil euros (120.000 €), por el
fallecimiento de su padre, correspondiendo a cada uno de los tres hijos del
fallecido la cantidad de cuarenta mil euros.
4.
El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes
de las mismas, de la siguiente documentación relevante:
a)
Reclamación presentada el 24 de octubre de 2007, a la que adjunta informe
médico pericial emitido por don J.M.L.T.C., de 16 de febrero de 2007.
b)
En el citado informe pericial de parte, además de consignarse las razones por
las que se considera que la atención recibida por el paciente fue deficiente
─resumidamente, al no diagnosticarse las fracturas costales a su ingreso en
urgencias del Hospital de … tras la caída y al no controlarse su evolución─,
establece la siguiente relación causa-efecto:
“La bronconeumonia es una complicación frecuente de los pacientes ancianos
con patología vascular cerebral, por lo que exige extremar el cuidado para
prevenirla y estar alerta para detectarla. En este caso, la bronconeumonía fue
favorecida por la inmovilidad que condicionaba su estado, la hipoventilación
secundaria a las fracturas costales, la contusión pulmonar y la ausencia de
diagnóstico. Existe pues una clara relación causa efecto entre la deficiente
atención recibida y el mantenimiento de lesiones costales y pulmonares que
favorecieron
la
infección
respiratoria,
causando
el
fallecimiento
por
bronconeumonía”.
c)
Resolución de 5 de noviembre de 2007, de la de la Directora General de
Osakidetza-Servicio Vasco de Salud, por la que se acuerda iniciar el
expediente de responsabilidad patrimonial y nombrar instructora y secretaria
del mismo.
d)
Acuerdos de 5 de noviembre de 2007, de la Instructora, por los que se
comunica al Gerente del Hospital de … la interposición de la reclamación, y se
solicita del Director Médico la historia clínica e informes médicos de los
servicios afectados por la reclamación.
e)
Acuerdos de 5 de noviembre de 2007, de la Instructora, por los que se
comunica al Gerente del Hospital … la interposición de la reclamación, y se
solicita del Director Médico la historia clínica e informes médicos de los
servicios afectados por la reclamación.
f)
Informe del Jefe del Servicio de Neurología del Hospital … de 17 de enero de
2006 (folios 50 a 53), donde se señala:
“en ningún punto de la historia consta que presentara ningún traumatismo
torácico y si se apuntaba su llegada a urgencias con collarín cervical, que
presentaba una herida superficial en cuero cabelludo y que la exploración
cervical era difícil de realizar por el estado de desorientación y disminución de
nivel de conciencia del paciente. La palpación cervical y la movilidad pasiva era
normal y no se observaba signos de dolor. Se realizó también una analítica
completa, se hizo sondaje de orina y se hicieron urocultivos.
Como repetidamente he indicado antes se le explicó a la familia la gravedad del
proceso y por tanto, deberían ser conscientes que por las lesiones cerebrales
sufridas, por su hemiplejia izquierda a consecuencia de las lesiones, por la
propia edad del paciente y la dificultad en la alimentación (se le indico sonda
nasogástrica) era un paciente de riesgo que podía presentar problemas
posteriores. De hecho se les indico la administración de Augmentine y Fluymucil
si observaban problema.
….
Debo señalar una vez más que en el ingreso del 18 de Noviembre tanto en el
informe de la ambulancia que realiza el traslado no se señala en ningún
momento ningún traumatismo torácico y se dice expresamente que el paciente
no presenta dolor precordial presenta una herida contusa en cuero cabelludo
que presenta una hemiparesia izda. y que el paciente no colabora.
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En el informe del Servicio de Urgencias del día 18 tampoco consta ningún
traumatismo torácico y en todas las anotaciones de la historia clínica tanto de
enfermería como de los facultativos de Neurología y de Urgencias durante su
estancia en el Hospital desde el día 18 hasta el día 5, no se refiere ni
traumatismo torácico, ni dolor en hemitórax derecho ni nada que haga
sospechar las fracturas costales que se diagnosticaron el día 22 de Diciembre.
Insisto en que el alta dada al paciente el día 5 de diciembre fue adecuada y con
un enfermo en condiciones de ser dado de alta hospitalaria con los riesgos que
también he señalado con anterioridad.”
g)
Historia clínica del paciente del Hospital de… (folios 54 a 112).
h)
Historia clínica del paciente del Hospital de … (folios 113 a 142).
i)
Documentación correspondiente a las Diligencias Previas … instruidas por el
Juzgado de Instrucción nº … de Bilbao, entre las que se incluye: (i) Acta de
denuncia verbal, de 26 de diciembre de 2005; (ii) Informe de autopsia del
Servicio de Patología Forense, de 27 de diciembre de 2005; (iii) Auto de
incoación de las Diligencias previas, de 9 de enero de 2006; (iv) Informe
complementario de Autopsia del Servicio de Patología Forense, de 26 de
enero de 2006; (v) Dictamen nº …, de 29 de mayo de 2006, del Instituto
Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses; (vi) informe definitivo de
autopsia del Servicio de Patología Forense, de 13 de junio de 2006; (vii)
Declaración del testigo don E.G.C.O., de 20 de julio de 2006; (viii) Acta de
información de derechos y de primera declaración del imputado, don J.L.Z.,
medico del servicio de urgencias del Hospital de …, de 19 de octubre de 2006;
(ix) Acta de información de derechos y de primera declaración del imputado,
don J.S.H., Jefe del Servicio de Neurocirugía del Hospital de …, de 31 de
octubre de 2006; (x) Auto de 4 de diciembre de 2006, por el que se acuerda el
sobreseimiento libre de las diligencias previas.
j)
En el informe definitivo de Autopsia del Servicio de Patología forense, de 13
de junio de 2006, se formulan las siguientes consideraciones:
“6.- DIAGNÓSTICOS FINALES
Contusión hemorrágica parietal dcha y frontal izda. (evolucionadas).
Focos de infarto lacunar en cerebro.
Lesiones residuales de craneotomía biparietal.
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Arterosclerosis severa de carótida interna derecha con trombosis intraluminal
oclusiva.
Bronconeumonía / Neumonía aguda necrotizante de distribución bilateral.
Hallazgos compatibles con neumonía por aspiración Enfisema pulmonar leve.
Hípertrofia ventricular izda de grado patológico, compatible con cardiopatía
hipertensiva.
Nefroangioesclerosis benigna de grado leve.
Esteatosis hepática.
Fracturas costales en hemitorax derecho (en proceso de reparación)
7.- CONSIDERACIONES MÉDICO – FORENSES DEFINITIVAS
Se trata de una muerte de origen mixto, en la que han intervenido factores de
tipo traumático (complicaciones secundarias al traumatismo craneal del 18-1 105) y factores de tipo natural (senilidad, infartos lacunares cerebrales;
arterioesclerosis, enfisema, hipertrofia cardiaca patológica, etc)
La causa fundamental de la muerte es una bronconeumonía aguda necrotizante
bilateral.”
k)
En el razonamiento jurídico segundo del Auto de 4 de diciembre de 2006, por
el que se acuerda el sobreseimiento libre de las diligencias previas, se
expresa lo siguiente:
“En el presente caso los hechos relatados en los antecedentes de esta
resolución no son constitutivos de infracción penal, por haber quedado
acreditado que no ha existido negligencia alguna en el tratamiento dado al
paciente D. V.G.C.O., anciano de … años de edad, que ingresa en el Hospital
de ... tras sufrir caída en la calle, el día 18 de noviembre de 2005, que le origina
una contusión hemorrágica localizada a nivel parietal izquierdo de gran tamaño
con edema perilesional y con efecto masa, que es tratada, falleciendo el día 25XII-05 por las siguientes causas, a tenor del informe forense: se trata de de una
muerte de origen mixto, en la que han intervenido factores de tipo traumático
(complicaciones secundarias al traumatismo craneal del 18-1 1-05) y factores de
tipo natural (senilidad, infartos lacunares cerebrales; arterioesclerosis, enfisema,
hipertrofia cardiaca patológica, etc) por lo que de acuerdo con lo establecido en
el artículo 637.2ª de la LECr, procede acordar el sobreseimiento libre de las
diligencias”.
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l)
Acuerdo de 8 de enero de 2008 por el que se traslada lo instruido a la
Inspección Médica, a fin de que elabore informe pericial sobre la asistencia
médica prestada al reclamante (folio 190).
m) Informe pericial emitido por la Inspección relativo al expediente de
responsabilidad patrimonial, de 15 de diciembre de 2008 (folios 194 a 202). En
dicho informe se hacen las siguientes consideraciones:
«A la vista del contenido de la reclamación, es preciso analizar si como dicen
los demandantes: “Hubo deciente atención médica o mala praxis por parte del
Servicio Público de Salud Osakidetza para lo que hay que tener en cuenta
varios datos: los demandantes basan su reclamación en el hecho de la no
realización de RX de tórax a su llegada a Urgencias una persona con TCE
consciente pero disártrico (que no podía explicar cómo había sido la caída, ni
dónde sentía dolor) que había sido recogido en la calle por una ambulancia y sin
testigos de la caída; en la no realización de pruebas analíticas ni radiológicas
durante su estancia en el Servicio de Neurocirugía que hubieran puesto en
evidencia la fractura de las costillas y posteriormente la respiratoria y la
posibilidad de instaurar un tratamiento con mayor prontitud sin esperar que
evolucionara y achacan a la fractura costal la posterior neumonía y el deceso
del paciente y al Servicio de Neurocirugía de dar el alta hospitalaria a un
paciente de forma prematura y sin un estudio completo del enfermo".
Al ingreso del paciente en Neurocirugía nadie había informado de contusión
costal alguna (en el parte de la ambulancia consta expresamente: no dolor
precordial y en la exploración en Urgencias el 18 de noviembre de 2005 hace
referencia al murmullo vesicular conservado), no observándose hematomas ni
contusiones en otras partes del cuerpo.
Se priorizó el estudio craneal dada la sintomatología del paciente y su estado
general, no habiendo sintomatología específica de fractura costal; aun en el
supuesto de que efectivamente el paciente hubiese tenido fracturas costales
durante este ingreso la actitud terapéutica que habría que haber tomado fue
recibida por el paciente ya que se pautó como consta en las hojas de evolución
la administración de oxigenoterapia a través de gafas nasales, se tomó una vía
venosa con sueroglucosalino a dosis 2000cc/24h y se pautó analgesia si dolor,
aspiración de secreciones, y cambios posturales, cuando hizo pico febril se
pautó la administración de Augmentine i.e. y posteriormente por sonda
nasogástrica.
En
la
bibliografía
revisada
TRAUMATISMOS
TORÁCICOS.
CIRUGIA.
FUNDAMENTOS, INDICACIONES Y OPCIONES TÉCNICAS. CRISTOBAL
PERA. 1996, sobre fracturas costales se recoge que en general puede
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diagnosticarse la fractura costal por la clínica. Hay dolor torácico (de tipo
parietal) espontáneo, o provocado por los movimientos respiratorios y por la
palpación y presión externa, que restringe la movilidad ventilatoria de la caja
torácica. También hay áreas de equimosis o hematomas que señalan la lesión.
A veces crepitación ósea y enfisema subcutáneo (si hay neumotórax).
El estudio radiográfico, en la exploración inicial, es más importante para
descartar otras lesiones internas, como neumotórax o hemotórax, que para
confirmar el diagnóstico de las propias fracturas.
Cuando se ha producido una desviación importante de los fragmentos costales
puede perforarse la pleura, o un vaso intercostal dando origen a un hemotórax,
e incluso llegar a provocar lesiones parenquimatosas del pulmón dando un
desgarro pulmonar y neumotórax.
El objetivo fundamental en el tratamiento de una fractura costal, descartada la
existencia de otras lesiones, es la sedación del dolor con lo que se facilita una
correcta ventilación pulmonar, evitando la acumulación de secreciones en el
árbol bronquial, y haciendo posible que el accidentado tosa.
Según el certificado médico de defunción y el boletín estadístico de defunción
rellenado por el personal médico del Hospital de … las causas de la defunción
fueron:
Causa inmediata: Parada cardiorrespiratoria
Causa fundamental: Demencia senil multiinfarto. Caquexia
Causa intermedia: Infección bronquial. Fracturas costales
En el informe definitivo de autopsia en las conclusiones médico-forenses
definitivas:
"Se trata de una muerte de origen mixto, en la que han intervenido factores de
tipo traumático (complicaciones secundarias al traumatismo craneal del 18 de
noviembre de 2005) y factores de tipo natural (senilidad, infartos lacunares
cerebrales, arteriosclerosis, enfisema, hipertrofia cardiaca patológica, etc)."
"La causa fundamental de la muerte es una bronconeumonía aguda
necrotizante bilateral." Compatible con neumonía por aspiración como consta en
el análisis microscópico de los pulmones: "Enfisema caracterizado por pérdida
de septos alveolares y septos delgados con espacios alveolares dilatados.
Bronconeumonía Neumonía/ Neumonía por aspiración. Áreas extensas con
infiltrado inflamatorio leucocitario en espacios alveolares y luces bronquiolares
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en ambos lóbulos inferiores, que llegan a formar microabscesos. En el centro de
la reacción inflamatoria se observan en ocasiones restos de material de
aspiración
(parénquima
vegetal,
acompañado
de
fibras
musculares
esqueléticas). En el resto de los lóbulos son de distribución focal.
Dicho tipo de neumonía por aspiración no guarda relación con patología de
fracturas costales y sí con los problemas de deglución del paciente que son
ocasionados por la patología neurológica del paciente por lo que durante su
estancia en el Servicio de Neurocirugía se pautó dieta absoluta en un principio y
cuando mejoró el estado del paciente se indicó alimentación a través de sonda
nasogástrica para evitar problemas de aspiración.
Los diagnósticos finales de la autopsia son:
Contusión hemorrágica parietal derecha y frontal izquierda (evolucionadas). Focos de infarto lacunar en cerebro.
Lesiones residuales de craneotomía biparietal.
Arterioesclerosis generalizada.
Arterioesclerosis severa de carótida interna derecha con trombosis intraluminal
oclusiva.
Bronconeumonía/Neumonía aguda necrotizante de distribución bilateral.
Hallazgos compatibles con neumonía por aspiración.
Enfisema pulmonar leve.
Hipertrofia ventricular izda de grado patológico, compatible con cardiopatía
hipertensiva.
Nefroangioesclerosis benigna de grado leve.
Esteatosis hepática.
Fracturas costales en hemitorax derecho (en proceso de reparación)
No se confirma el diagnóstico de contusión pulmonar.
Fases de la reparación ósea:
a) Fase inflamatoria.
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b) Fase de reparación.
c) Fase de remodelación.
a) Fase inflamatoria:
Primeras 48 horas.
Hay daño del periostio, necrosis ósea en la zona de fractura y hemorragia que
formará el coágulo, donde se iniciará la reparación.
La infiltración leucocitaria ayuda a remover el tejido necrótico que impide una
buena reparación.
Al cabo de una semana el coágulo ha sido reabsorbido en su mayor parte y
reemplazado por tejido de granulación rico en vasos sanguíneos, y con
componente cartilaginoso que será el punto de partida de la osificación posterior
(callo).
Este proceso de reparación comienza tanto del lado de la médula como del
periostio, avanzando en forma paralela.
b) Fase de reparación:
Demora meses, dependiendo del grado de fijación de la fractura.
El tejido de granulación es reemplazado por tejido osteoide, por lo que va
cambiando la composición del hueso, en un principio rico en colágeno y
proteoglicanos, y posteriormente en tejido óseo propiamente tal.
No hay presencia de células inflamatorias agudas, sino de macrófagos,
fibroblastos y condrocitos
c) Fase de remodelación:
Esta está dada por un proceso de apoptosis en el tejido óseo, sin respuesta
inflamatoria.
Esta comienza luego que los extremos óseos se han unido.
En la autopsia, en el estudio histopatológico de las costillas, consta: "Se
observa microscópicamente hueso cortical de disposición laminar, con hueso
intramembranoso de disposición trabecular. También se aprecia imagen
sugestiva de remodelación ósea avanzada. Ausencia de actividad inflamatoria o
de otros indicadores de reparación precoz de fractura ósea".
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Teniendo en cuenta estos datos y de acuerdo con la revisión bibliográfica sobre
duración de las fases de recuperación de una fractura ósea podemos deducir
que la fracturas costales tuvieron lugar antes del día 18 de noviembre de 2005
ya que entre ese día y el fallecimiento del paciente habían trascurrido 37 días y
como la Fase de Reparación dura meses y según la autopsia la fractura estaba
en Fase de Remodelación Avanzada que es posterior a la de reparación.
CONCLUSIONES:
Que, a la vista de la información obrante en el expediente y a juicio del inspector
firmante, del estudio del presente se desprende que la atención fue ajustada a
la lex artis ad hoc, habiéndose realizado una correcta atención sanitaria.
Dado:
Que en la valoración sanitaria realizada durante todo su ingreso no había
sintomatología específica de fractura costal; y aun en el supuesto de que
efectivamente el paciente hubiese tenido fracturas costales durante este ingreso
la actitud terapéutica que habría que haber tomado fue recibida por el paciente.
Ya que se pautó como consta en las hojas de evolución la administración de
oxigenoterapia a través de gafas nasales, se tomó una vía venosa con
sueroglucosalino a dosis 2000cc/24h y se pautó analgesia si dolor, aspiración
de secreciones, y cambios posturales, cuando hizo pico febril se pautó la
administración de Augmentine i.e. y posteriormente por sonda nasogástrica.
De acuerdo con la revisión bibliográfica sobre duración de las fases de
recuperación de una fractura ósea podemos deducir que la fracturas costales
tuvieron lugar antes del día 18 de noviembre de 2005 ya que entre ese día y el
fallecimiento del paciente habían trascurrido 77 días y como la Fase de
Reparación dura meses y según la autopsia la fractura estaba en Fase de
Remodelación Avanzada que es posterior a la de reparación.
Que la causa fundamental de la muerte conforme al informe de autopsia es: por
una bronconeumonía aguda necrotizante bilateral." Compatible con neumonía
por aspiración. Sin ninguna relación con las fracturas costales.»
n)
Acuerdo de la Instructora, de 13 de enero de 2009, por el que se declara
instruido el procedimiento y se concede a los reclamantes un plazo de diez
días para formular alegaciones y presentar los documentos y justificaciones
que se consideren oportunos (folio 204).
o)
Alegaciones de los reclamantes de 30 de enero de 2008 (folios 208 a 213).
p)
Propuesta de Resolución desestimatoria (folios 582 a 588).
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CONSIDERACIONES
I
5.
INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN.
De acuerdo con los artículos 2.1.d) y 3.1.k) de la Ley 9/2004, de 24 de noviembre,
de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi, el presente dictamen se emite con
carácter preceptivo, al tratarse de una reclamación de responsabilidad patrimonial
del ente público de derecho privado Osakidetza-Servicio Vasco de Salud, siendo
la cantidad reclamada superior a 6.000 euros.
II RELATO DE HECHOS
6.
Los hechos relevantes para la resolución del supuesto planteado son los
recogidos como tales en el informe de Autopsia y del Inspector Médico, que los
extractan de la historia clínica del paciente de los hospitales de … y …, y del
informe de la Residencia ….
7.
El 18 de noviembre de 2005 don V. G.-C. O., paciente de … años de edad, fue
atendido a las 12:35 horas por el Servicio de Emergencias. Motivo de la atención:
caída en vía pública con posible pérdida de conciencia.
8.
Es traslado por una ambulancia de la .. al servicio de Urgencias del Hospital de …
y a su ingreso se encontraba: consciente, disártrico con desviación conjugada de
la mirada a la derecha, hemiparesia izquierda con predominio braquial, eupneico
y normocoloreado. Cráneo: contusión frontoparietal derecha con cicatrices
postquirúrgicas varias; tórax: auscultación cardiaca arrítmica, auscultación
pulmonar murrnullo vesicular conservado; abdomen: normal; extremidades
inferiores: edemas pretibiales con fóveas.
9.
Le fue realizado un TAC de cráneo de urgencia donde se aprecian cambios
postcranectomia
temporal
derecha
y
frontal
izquierda.
Hematoma
intraparenquimatoso parietal derecho y frontal izdo, con área de edema alrededor
del hematoma parietal. Hemorragia subaracnoidea. No desplazamiento de la
línea media.
10.
En la hoja de registro de enfermería del Servicio de Urgencias, a las 13:40 horas,
se le realiza sondaje vesical con sonda Foley nº 14.
11.
Durante su estancia en Urgencias fue valorado por el Servicio de Traumatología:
sin que observaran gestos de dolor y pautaron curar la herida con suero y
betadine.
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12.
Al no haber evolución, salvo quizás mayor desorientación, se decide ese mismo
día el ingreso en el Servicio de Neurocirugía. Según consta en la hoja de
evolución de enfermería, a su llegada a planta el día 18 de Noviembre, a las
21h30m, porta vía venosa, está con sonda vesical y con oxigeno por gafas
nasales presentando un Glasgow E4V3M5 (12).
13.
Tratamiento pautado al ingreso en planta tal y como consta en la hoja de órdenes
médicas: suero glucosalino 2000cc/24h, dieta absoluta, si dolor Perfalgan
(paracetamol) lgr IV, control de constantes y diuresis, si disminuye nivel de
conciencia avisar al médico de guardia.
14.
El día 19 de noviembre de 2005, por la mañana, febrícula, vía venosa permeable
Glasgow E4V3M5 (12). Por la tarde afebril; según la familia el paciente se lleva la
mano a la cabeza; se pone Perfalgan IV como estaba pautado. No precisa aspirar
secreciones. No respuesta verbal. Por la noche, sin cambios en la situación del
paciente, aspiran secreciones aunque cuesta y el paciente no deja.
15.
El día 20 de noviembre de 2005 el paciente está con fiebre y muchas
secreciones. Se le realizan aspiraciones de las secreciones y se inicia tratamiento
con Augmentine 1gr iv cada 8 horas y sigue con oxigenoterapia, se pone
antitérmico. Mal estado del paciente. Es visto por la tarde por el médico de
guardia: diagnostica de paciente agónico y se lo explica a la familia.
16.
El 21 de noviembre de 2005 se anota en la hoja de evolución: secreciones
respiratorias abundantes, se aspiran secreciones, opone resistencia. Glasgow E1
V 1 M5 (7) Mal pronóstico.
17.
El día 22 de noviembre de 2005, paciente consciente con mal estado general; no
precisa aspirar secreciones; se objetiva ruido de secreciones bajas. Se canaliza
nueva vía en brazo derecho. Buena permeabilidad sonda uretral. Por la tarde más
reactivo, intentan aspirar secreciones pero el paciente no deja. Por la noche
paciente reactivo y más alerta.
18.
El día 23 de noviembre de 2005, mejoría y colocación de sonda nasogástrica.
19.
El día 24 de noviembre de 2005 pasa buena mañana, se coloca nueva sonda
nasogástrica por arrancamiento de la anterior, se ata mano izquierda con
consentimiento familiar para evitar que se quite la sonda; afebril. En la hoja de
ordenes médicas en ese día consta: fluimucil/8h, Augmentine 875/cada 8h por
sonda nasogástrica, Perfalgan 1 gr si dolor por sonda, incorporación en cama y
cambios posturales.
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20.
Los días siguientes (25 al 30 de noviembre de 2005) clara mejoría, afebril, se
retira la onda urinaria, se pasa volante a la asistente social pensando en el alta
hospitalaria.
21.
El 1 de diciembre de 2005, neurológicamente mejor, desde el Servicio de
Neurología se recomienda domicilio o residencia (porque por la situación del
paciente no era susceptible de rehabilitación por el momento).
22.
Continúa el proceso de mejoría y es dado de alta el 5 de diciembre de 2005 con
valoración de: 15 en la escala de Glasgow, hemiplejia de predominio braquial izdo
y disartria que dificultaba la comunicación con él. Porta sonda nasogástrica por
ser insuficiente la ingesta por vía oral.
23.
En el informe de alta se apuntaba que en caso de presentar flemas o fiebre se
iniciara tratamiento con Augmentine y Fluimucil.
24.
Es ingresado en la Residencia …, donde se le aplica protocolo de paciente
encamado con sonda nasogástrica y prevención de escaras. A la auscultación se
le aprecia aumento de secreción bronquial, temperatura 36,1º C y se le pauta con
fármaco levofloxacino. A las 48 horas evolución favorable y comienza a hacer
vida cama-sillón. Al 8º día se le retira antibiótico. El día 15 comienza
deambulación.
25.
El 22 de diciembre de 2005 acude de nuevo a Urgencias del Hospital de … por
presentar disnea de varios días de evolución, con tos y expectoración oscura que
mejoró con la toma de Tavanic, pero este mismo día sufre empeoramiento
general.
26.
A la exploración de tórax en Urgencias, auscultación cardiaca: rítmica sin soplos
ni extratonos; auscultación pulmonar: hipoventilación con roncus generalizados.
27.
Analítica: Insuficiencia respiratoria. Leucocitosis. RX de tórax: Fracturas costales
en hemitorax derecho con contusión pulmonar. Evolución en urgencias: Se inicia
tratamiento antibiótico antitérmico. Se sacan hemocultivos. Traslado al Hospital
de ….
28.
Juicios diagnósticos: Infección del tracto respiratorio inferior. Contusión pulmonar
LID. Fractura abierta de cuatro costillas.
29.
Se trasladó al Hospital de …, falleciendo el 25 de diciembre de 2005.
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III APLICACIÓN DEL RÉGIMEN DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL
A) Análisis del procedimiento:
30.
Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el
Título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las
Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (en
adelante, LRJPAC) y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el
Reglamento de los Procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de
las Administraciones Públicas (en adelante, el Reglamento).
31.
La reclamación ha sido presentada por personas legitimadas, hijos e hija del
fallecido, y dentro del plazo legal establecido.
32.
Es doctrina jurisprudencial reiterada que la pendencia de un proceso penal
encaminado a la fijación de los hechos o del alcance de la responsabilidad
subsidiaria de la Administración comporta la eficacia interruptiva del plazo de
prescripción de un año establecido por el artículo 142.5 LRJPAC.
33.
El plazo para reclamar se abre, en este caso, desde el sobreseimiento libre de los
médicos encausados, lo que se produce mediante Auto de 4 de diciembre de
2006, y, aunque no consta cuándo fue notificado a los reclamantes, el plazo de
un año no había vencido cuando presentan su reclamación el 24 de octubre de
2007.
34.
Del examen del expediente se comprueba, en primer lugar, el cumplimiento de lo
dispuesto en el artículo 10 del Reglamento, incorporándose al procedimiento la
historia clínica del paciente con todos los datos relativos a la asistencia sanitaria
recibida durante el periodo al que se contrae la reclamación de responsabilidad
patrimonial.
35.
Obran, asimismo, el informe del jefe del servicio implicado y del inspector médico
en los que se analiza la citada asistencia sanitaria.
36.
Cobran especial valor asimismo los informes de autopsia emitidos por el Servicio
de Patología Forense, en los que tras los correspondientes estudios (externo,
interno, histopatológico y químico-toxicológico) se determina la causa de la
muerte.
37.
En cuanto a la prueba, los reclamantes han aportado un informe médico pericial
junto a su reclamación inicial. Asimismo se ha acreditado la puesta a su
disposición de todo lo instruido antes de elaborar la propuesta de resolución, para
que en el plazo de diez días alegasen lo que a su derecho estimaran conveniente.
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38.
Resta señalar que en la tramitación del procedimiento se ha superado el plazo de
seis meses legalmente establecido, lo que no impide al órgano competente
cumplir con su obligación de resolver, por cuanto siendo el sentido del silencio
negativo (artículo 142.7 LRJPAC) la resolución tardía no se encuentra vinculada a
aquél.
B) Análisis del fondo
39.
El régimen de responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas tiene
su fundamento específico en el art. 106.2 de la Constitución (CE) y se encuentra
hoy contemplado en los artículos 139 y siguientes de la LRJPAC, resultando de
aplicación a las reclamaciones que se presenten por los daños padecidos por el
funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria (disposición adicional
duodécima de la Ley 4/1999, de 13 de enero).
40.
A idéntico régimen conduce el artículo 21.3 de la Ley 8/1997, de 26 de junio, de
Ordenación Sanitaria de Euskadi, al establecer que: “el ente público OsakidetzaServicio Vasco de Salud se sujetará al Derecho público, agotando, en su caso, los actos la vía
administrativa cuando ejerza potestades administrativas por atribución directa o delegación, así
como en cuanto a su régimen de patrimonio y en materia de responsabilidad patrimonial ante
terceros por el funcionamiento de sus servicios.”
41.
También para las reclamaciones que se producen en ese ámbito son requisitos
exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial: el daño
efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o
grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal
─es indiferente la calificación─ de los servicios públicos (voz que incluye a estos
efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función
administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado
lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso
causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber
jurídico de soportar el daño.
42.
Si bien la actividad sanitaria presenta unas características específicas de las que
a continuación nos vamos a ocupar, estima la Comisión que resulta de utilidad
para el acercamiento a dicho servicio público la doctrina elaborada para analizar
las reclamaciones que denuncian una intervención inadecuada de servicios
públicos de carácter prestacional.
43.
Como ha tenido ocasión de señalar esta Comisión (por todos, DCJA 9/2007) la
imputación del daño a la Administración exige acreditar el funcionamiento
anormal del servicio, para lo cual hay que tener en cuenta las normas positivas
que disciplinen la concreta actividad pública (si es que existen), pero también el
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deber de diligencia que razonablemente requiera la concreta prestación de cada
servicio, a la luz de los estándares mínimos de seguridad socialmente
establecidos respecto de dicho servicio.
44.
La imputación sólo puede descansar en una acreditada asistencia errónea
atendiendo a las concretas circunstancias que presente el caso: sólo el
funcionamiento anormal del servicio resulta título suficiente de imputación. Si la
prestación sanitaria se ha desarrollado con normalidad, ésta no se ha incorporado
al proceso causal incrementando el riesgo preexistente, debiéndose concluir que
el daño resulta materialización exclusiva de dicho riesgo.
45.
Por ello, también en estos casos, la cuestión básica suele consistir en la
concreción de lo que haya de entenderse por funcionamiento normal.
46.
Y, para dilucidar en cada caso dicha noción en el ámbito del servicio de asistencia
sanitaria, la doctrina y la jurisprudencia acuden a lo que se expresa con la
locución lex artis ad hoc que, en síntesis, supone la observación detenida del
concreto empleo de la ciencia y técnica médicas exigibles atendiendo a las
circunstancias de cada caso.
47.
Tal operación, supone, en definitiva, comprobar si en el caso se ha dado o no un
funcionamiento normal del servicio, para lo cual deben valorarse los recursos
disponibles en el servicio para prestar la asistencia médica, la forma en que,
atendidas las características específicas del caso, fueron empleados dichos
recursos y, en conclusión, analizar si la actuación asistencial cuestionada
responde o no al estándar razonable de funcionamiento del servicio.
48.
Tal entendimiento de la cuestión encuentra hoy amparo en el artículo 141.1 de la
LRJPAC que determina la obligación de indemnizar sólo “….las lesiones producidas
al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo
con la Ley. No serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que
no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de
la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.”
49.
Por ello, si la actuación practicada resulta ser la indicada conforme a las reglas
del saber y de la ciencia exigibles en cada momento para el concreto caso
suscitado, el daño padecido será atribuible a la previa patología o estado de salud
del paciente, recayendo sobre éste la obligación jurídica de soportar el perjuicio.
50.
En estas reclamaciones cobran importancia fundamental los informes técnicos, ya
que, si ─como hemos expuesto─ el reconocimiento de la responsabilidad
patrimonial de la administración sanitaria exige en estos casos la acreditación de
la infracción de la lex artis ad hoc (a salvo los casos en los que el
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desproporcionado resultado evidencie per se una infracción de aquélla), la prueba
pericial deviene insoslayable, al margen de que su valoración deba realizarse
conforme a las reglas de la lógica y la sana crítica que rigen la misma.
51.
Por otra parte, hallándonos en el ámbito de la responsabilidad patrimonial de la
Administración, habrá de determinarse la existencia de relación de causalidad
entre el eventual error médico y las consecuencias que se le atribuyen, y valorar
el alcance de la relación, en su caso, existente.
52.
Expuestas las precedentes consideraciones, procede abordar su aplicación al
caso planteado cuyo análisis se aborda a continuación.
53.
La Comisión, tras el examen de la instrucción practicada y los informes que se
recogen en el expediente, estima que la atención médica recibida por el
reclamante ha sido correcta, por ser conforme con la lex artis ad hoc.
54.
Los reclamantes fundan su pretensión indemnizatoria ─apoyándose en un
dictamen de parte─ en que la falta de diagnóstico y control de la fractura costal
redujo la ventilación del hemotórax, favoreciendo la infección pulmonar y su
mantenimiento.
55.
Sin embargo, el informe de inspección médica niega que la fractura costal tuviera
ninguna incidencia, primero porque la bronconeumonía aguda necrotizante
bilateral no se ha asociado con aquélla, sino con una neumonía por aspiración
como consta en el análisis microscópico de los pulmones, causada por la
patología neurológica del paciente.
56.
Las alteraciones de la deglución son habituales en los casos de enfermedades
neurológicas y traen consigo la aparición de fenómenos de aspiración con paso
de material alimenticio a la vía aérea.
57.
En segundo lugar, porque el tratamiento recibido desde su ingreso fue el debido,
con la administración de oxigenoterapia a través de gafas nasales, se tomó una
vía venosa con sueroglucosalino a dosis 2000cc/24 h y se pautó analgesia si
dolor, aspiración de secreciones y cambios posturales, cuando hizo pico febril se
pautó administración de Augmentine i.e, y, posteriormente, por sonda
nasogástrica.
58.
Esto es, ante el riesgo de una posible infección, consecuencia de la
sintomatología del paciente y de su estado general, se tomaron las medidas de
soporte vital necesarias, se le dispensó un tratamiento antibiótico y se emplearon
las técnicas adecuadas para la eliminación de las secreciones.
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59.
En ese sentido, es evidente que no bastaba con diagnosticar la fractura ni tratarla
para evitar la neumonía, porque fue debida al precario estado neurológico del
paciente, y en el dictamen de parte no se llega a precisar, una vez producida
ésta, cuál habría sido el tratamiento aplicado que ─tomando en cuenta la
fractura─ hubiera permitido al paciente ─si la causa del fallecimiento es debida a
su falta de diagnóstico─ remontarla.
60.
Es más, estando la fractura en una fase de remodelación ósea avanzada, no
resulta verosímil que se produjera el día de la caída, sino con anterioridad, y
como reconocen los propios reclamantes, hasta entonces, su padre llevaba una
vida autónoma sin complicaciones reseñables.
61.
De otra parte, el informe de la Inspección médica se fundamenta en los datos de
la autopsia elaborada por el Servicio de Patología Forense.
62.
Está, pues, avalado por los conocimientos de un especialista en medicina legal,
como es el médico forense, a cuya valoración damos plena credibilidad,
atendiendo a la objetividad e independencia que se le presume en cuanto
profesional al servicio de la Administración de Justicia, desvinculado de cualquier
relación económica que pueda proporcionar sospechas sobre su parcialidad, ello
unido a que no se advierte en dicho informe error u omisión que pueda ser tenida
en cuenta.
63.
En sus conclusiones médico-forenses, como ya hemos dejado relacionado
anteriormente, atribuye la causa de la muerte a un origen mixto, al intervenir
factores de tipo traumático (complicaciones secundarias al traumatismo craneal
del 18-1 1-05) y factores de tipo natural (senilidad, infartos lacunares cerebrales;
arterioesclerosis, enfisema, hipertrofia cardiaca patológica, etc), sin que considere
que la fractura costal tuviera incidencia alguna en la misma.
64.
Si bien, éstas pueden ser rebatidas y desvirtuadas por otros informes médicos o
pruebas periciales, en este caso, eso no ha sucedido. El informe pericial de parte
aportado por los reclamantes no sólo no las contradice, sino que ni tan siquiera
hace referencia al doble tipo de factores que, a juicio del médico forense, son los
desencadenantes del fallecimiento.
65.
De la misma forma en que la titular del Juzgado de Instrucción nº … de Bilbao no
apreció negligencia alguna en la actuación profesional de los médicos imputados,
la Comisión estima, tras el examen de la instrucción practicada y los informes que
se recogen en el expediente, que no ha quedado acreditada la tesis de la mala
praxis.
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66.
Por todo lo anterior, en virtud de lo razonado, se estima que no hay
responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria, porque el daño
alegado no puede imputarse a la asistencia sanitaria proporcionada a don V.G.C.G.
CONCLUSIÓN
No existe responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria en relación con la
reclamación presentada por don E., doña M.N. y don J.A.G.C.O., por la asistencia
prestada a don V.G.C.G.
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