Inmobiliaria Nueva Miramar S.A.
Avda. La Marina 15
Viña del mar
V Region
Chile
Telephone: 56 32 – 2388600
Fax : 56 32 – 238 8700
Sheraton Miramar
FORMULARIO DE AUTORIZACION DE CARGOS
A TARJETAS DE CREDITOS
Por el presente autorizo a cargar en mi tarjeta de crédito a INMOBILIARA NUEVA
MIRAMAR S.A, la siguiente transacción:
Check In
: _______________________________________
Check Out
: _______________________________________
Tipo de habitación/Type of room : Single USD 240 ______ Doble USD 260______
Nombre del pasajero/ Passenger Name
: __________________________________
Monto a cargar / Amount to load
: __________________________________
Nombre del titular / Name of owner
: ________________________________________
Dirección / Address : ____________________________________________________
Ciudad / City : ___________________________ País /Country___________________
Teléfono / Phone
E-mail
: _____________________________________________________
: ___________________________________________________________
Banco Emisor / Issuing bank :______________________________________________
Tipo Tarjeta de crédito, Número y Expiración
X
VISA
MASTER CARD
AMERICAN EXPRESS
DINERS CLUB
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
* Fecha de expiración / Expiration date
Firma del titular / Signature of the holder: ___________________________________
Fecha de cargo / Cargo Date: _______________________________________________
Con el fin de validar este formulario y la transacción mencionada, éste deberá ser debidamente
llenado y firmado, solo deberá incluir los últimos 4 dígitos de su tarjeta y uno de nuestros
ejecutivos autorizados, se pondrá en contacto con usted para completar la operación en línea,
además una copia legible de su identificación le será requerida para completar y soportar la
operación.
With the purpose of to validate this form and the transaction mentioned, this must be duly
completed and signed, only should include the last 4 digits of your card and one of our authorized
executives will contact you to complete the transaction online, also is neccesary a legible copy of
your identification, as it will be requested.
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Tipo Tarjeta de crédito, Número y Expiración