Ausencia de detección de fibrilación ventricular en un

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Cartas al Editor
3. Felber S, Henkes H, Weber W, Miloslavski E, Brew S, Kuhne D.
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Ausencia de detección de fibrilación
ventricular en un paciente portador
de desfibrilador implantable
Fig. 2. Implante de stent sobre la arteria vertebral derecha con cierre
de la fístula arteriovenosa.
laterales potenciales a través del polígono de Willis. Estas
características anatómicas explican el bajo riesgo que implica la oclusión de una arteria vertebral en presencia de un
vaso contralateral normal. Dado que la oclusión de una arteria vertebral puede ocasionar un ictus cerebeloso, debe realizarse una angiografía vertebral contralateral para detectar
hipoplasia o una conexión basilar anormal.
Las FAV son una causa conocida de insuficiencia cardiaca por alto gasto4,5, pero la presencia de un derrame pericárdico asociado a una FAV iatrogénica no ha sido previamente descrita. La aparición de derrame pericárdico en situación
de insuficiencia cardiaca derecha es relativamente frecuente,
como expresión de congestión sistémica; en nuestro caso, la
presencia de derrame pericárdico se podría explicar por fracaso derecho en relación con la presencia de un cortocircuito izquierda-derecha extracardiaco.
Las FAV iatrogénicas tardías son extremadamente raras.
En nuestro caso el inicio tardío de los síntomas podría relacionarse con el tratamiento anticoagulante que habría impedido un posible cierre espontáneo de la FAV.
José M. García-Pinillaa, Alberto MartínPalancab, Manuel Rubio-Navarroc y
Eduardo Olalla-Mercadéd
a
Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Virgen
de la Victoria. Málaga. España.
Servicio de Radiología. Hospital Universitario Virgen de
la Victoria. Málaga. España.
c
Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital
Universitario Virgen de la Victoria. Málaga. España.
d
Servicio de Cirugía Cardiaca. Hospital Universitario
Virgen de la Victoria. Málaga. España.
b
BIBLIOGRAFÍA
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Sr. Editor:
El reconocimiento de la frecuencia ventricular en el desfibrilador automático implantable (DAI) se obtiene del electrograma local obtenido de un electrodo bipolar situado en
el ápex del ventrículo derecho. La amplitud de este electrograma se puede reducir de forma drástica durante la fibrilación ventricular (FV), por lo que los desfibriladores incorporan un sistema de ajuste automático de la ganancia o de la
sensibilidad que compensa este fenómeno y asegura una detección adecuada en la práctica totalidad de los casos cuando la amplitud en ritmo sinusal es adecuada1.
Presentamos el caso de un paciente portador de DAI con
electrogramas ventriculares adecuados en ritmo sinusal que
presentó un fallo de detección potencialmente letal durante
un episodio de FV debido a las características de la señal
eléctrica local durante la arritmia. Se trata de un varón de 65
años, diagnosticado de cardiopatía isquémica con enfermedad de 3 vasos y severa disfunción ventricular. En febrero
de 2004 se implantó un desfibrilador bicameral Guidant
Contak Renewal II® por prevención primaria, induciéndose
de forma mecánica durante el procedimiento varios episodios de taquicardia ventricular (TV) con angina prolongada,
por lo que se decidió no hacer un test de inducción en ese
momento. En el control postoperatorio se observó una posición radiológica correcta del electrodo, impedancias y umbrales de estimulación estables y un electrograma en el canal de detección superior a 10 mV en ritmo sinusal (fig. 1).
El paciente rechazó un test de inducción de FV previo al alta
hospitalaria. Dieciséis meses después ingresó nuevamente
por insuficiencia cardiaca descompensada, que mejoró con
tratamiento médico. Antes del alta presentó súbitamente una
pérdida de conciencia prolongada en la planta de cardiología, iniciándose maniobras de reanimación con choque posterior del dispositivo y recuperación del paciente.
La interrogación del desfibrilador mostró un episodio de
TV con longitud de ciclo de 310-320 ms que degeneró con
sobreestimulación a FV, claramente visible en el electrograma de morfología (fig. 2). El canal de detección, sin embargo, presentaba una actividad relativamente organizada con
electrogramas periódicos de gran amplitud que fueron detectados como latidos de TV e impedían el reconocimiento de
la fibrilación. El dispositivo tenía programada terapia de sobreestimulación entre 160 y 200 lat/min, por lo que administró varias ráfagas de estimulación e incluso dio por finalizaRev Esp Cardiol. 2006;59(5):515-8
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Cartas al Editor
Fig. 1. Registros almacenados por el
desfibrilador durante el episodio. Corresponden, de arriba abajo, al electrograma auricular, el canal de detección
ventricular y el canal de morfología.
Puede apreciarse la amplitud adecuada
de la onda R durante ritmo auricular
estimulado (puntas de flecha). Se observa el inicio de una taquicardia ventricular después del ciclo largo que sigue a un latido ventricular estimulado.
AP: estimulación auricular; AS: sensado auricular; VS: sensado ventricular;
PVC: extrasístole ventricular; VT: latido de taquicardia ventricular; VF: latido de fibrilación ventricular.
Fig. 2. Registros del dispositivo durante el mismo episodio, con la misma disposición de canales. Se aprecia fibrilación ventricular en el canal
de morfología, mientras el canal de
detección registra un ritmo con señales bastante regulares de mayor
amplitud, interpretados por el dispositivo como latidos de taquicardia alternando con fibrilación ventricular.
AP: estimulación auricular; AS: sensado auricular; VS: sensado ventricular; PVC: extrasístole ventricular;
VT: latido de taquicardia ventricular;
VF: latido de fibrilación ventricular.
do el episodio al registrar intervalos superiores al límite de
detección de taquicardia. Finalmente, la detección en la
zona de TV se mantuvo el tiempo suficiente para permitir
agotar la terapia de sobreestimulación y administrar el primer choque programado, que terminó el episodio de fibrilación tras unos 5 min desde el inicio de éste. La infradetección de la señal ventricular por esta causa es muy rara.
Dekker et al2 han publicado recientemente un caso similar
en el que se observó un fallo de detección mediado por el
mismo mecanismo durante una inducción de FV. Dichos autores revisaron su experiencia y no encontraron ningún caso
similar en más de 400 dispositivos implantados. El mecanismo por el que se produce este fenómeno es desconocido. Se
ha señalado que una conducción y/o refractariedad heterogéneas podrían generar un bloqueo de entrada en la zona del
electrodo y reducir la frecuencia de activación local2. También la modulación de corrientes iónicas por modificaciones
locales del citoesqueleto podría enlentecer y organizar las
ondas fibrilatorias3. En cualquier caso, se trata de un fenómeno que puede ser letal para el paciente al retrasar o abortar la terapia de la FV. Probablemente la realización de un
test de inducción durante el implante hubiera facilitado el
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reconocimiento precoz del problema en nuestro paciente y
permitido la exploración de otras zonas del ventrículo derecho con una señal más adecuada para la detección de FV.
María J. Antolinos-Pérez, Arcadio GarcíaAlberola, Belén Redondo-Bermejo
y Mariano Valdés-Chávarri
Unidad de Arritmias. Servicio de Cardiología. Hospital
Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. España.
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