Formulario NGE. 189 Solicitud de Microcrédito Persona Natural

Código de Oficina
Oficina
Fecha
SOLICITUD DE MICROCRÉDITO PERSONA NATURAL
DATOS DEL SOLICITANTE
Cédula de Identidad:
V
E
Apellidos y Nombres:
Estado Civil:
Soltero(a)
Casado(a)
Divorciado(a)
Condición de Vivienda Familiar:
Hipotecada
Propia
Nivel Académico:
Viudo(a)
Alquilada
Tiempo en el País (en
caso de ser extranjero):
Primaria
Universitaria
Antigüedad en la Residencia (en
años):
Secundaria
Otro Especifique:
Código Cuenta Cliente a Asociar al Crédito:
De un Familiar
Dirección:
Número de Teléfono Local:
Sin Estudios
Superior
Otro Especifique:
Fecha de Nacimiento:
Estado (ver lista desplegable): Parroquia (ver lista desplegable):
Número de Teléfono Celular:
Participación Porcentual en el
Mantenimiento del Hogar:
Número de Fax:
Cargas Familiares
Adultos
Niños
Semanal
4)
Oficio o Actividad que esta Desempeñando:
2)
5)
3)
6)
Antigüedad en el Oficio:
Ingresos Mensuales:
Declara Impuestos:
Si
Mensual
Quincenal
Mayor a Mensual
Ninguna
Dedicación Diaria al Negocio (Hrs/día):
Posee Póliza de Seguro:
No
Referencias Personales de Familiares que no Vivan con Usted:
C.I
Nombre
Referencias Comerciales:
Nombre del Negocio
Conducta de Ahorro:
Edad de los Hijos
1)
Correo Electrónico:
Si
No
Seguro:
Teléfono Local
Relación Comercial
Teléfono Celular
Parentesco
Persona Contacto
Teléfono Fijo
En caso de que el Solicitante posea Balances Personales, debe anexar el mismo con los soportes correspondientes y no será necesario llenar esta
sección. En caso contrario debe llenar los campos aquí indicados y anexar los soportes correspondientes.
BALANCE
Caja y Bancos
Deuda Bancaria
Cuentas por Cobrar
Cuentas a Pagar Comerciales
Inventario
Pasivos Relacionados
Otros Pasivos
Activo Fijo
Otros Activos
Total Activo
Apellidos y Nombres:
Total Pasivos
Patrimonio (Activo-Pasivo)
DATOS DEL CÓNYUGE
Cédula de Identidad:
Fecha de Nacimiento:
V
E
NGE.189 (03-12)
Tiempo en el País (en
caso de ser extranjero):
Dirección (en caso de no vivir con el cónyuge):
Nivel Académico:
Sin Estudios
Superior
Universitaria
Correo Electrónico:
Estado (ver lista desplegable): Parroquia (ver lista desplegable):
Primaria
Secundaria
Número de Teléfono Local:
Otro Especifique:
Participación Porcentual en el
Mantenimiento del Hogar:
Número de Teléfono Celular:
Conducta de Ahorro:
Semanal
Ingresos Mensuales:
Quincenal
Mayor a Mensual
DATOS DEL FIADOR
Cédula de Identidad:
V
Apellidos y Nombres:
Mensual
Ninguna
Fecha de Nacimiento:
Tiempo en el País (en
caso de ser extranjero):
E
Estado Civil:
Soltero(a)
Divorciado(a)
Casado(a)
Viudo(a)
Otro Especifique:
Propia
Número de Teléfono Celular:
Sin Estudios
Superior
Condición de Vivienda Familiar:
Hipotecada
Nivel Académico:
Universitaria
Antigüedad en la Residencia (en años):
Alquilada
Primaria
Secundaria
Otros Especifique:
Número de Teléfono Local:
De un Familiar
Número de Fax:
Dirección:
Correo Electrónico:
Participación Porcentual en el
Mantenimiento del Hogar:
Ingresos
Mensuales:
Estado (ver lista desplegable): Parroquia (ver lista desplegable):
Cargas Familiares
Adultos
Niños
Edad de los Hijos
1)
4)
2)
5)
3)
6)
Referencias Personales de Familiares que no Vivan con Usted:
Nombre
C.I
Conducta de Ahorro:
Semanal
Mensual
Ninguna
Posee Póliza de Seguro:
Quincenal
Si
Mayor a Mensual
Teléfono Local
Teléfono Celular
No
Parentesco
En caso de que el Fiador posea Balances Personales, debe anexar el mismo y no será necesario llenar esta sección. En caso contrario debe llenar los
campos aquí indicados y anexar los soportes correspondientes.
BALANCE
Caja y Bancos
Deuda Bancaria
Cuentas por Cobrar
Cuentas a Pagar Comerciales
Inventario
Pasivos Relacionados
Activo Fijo
Otros Pasivos
Otros Activos
Total Pasivos
Patrimonio (Activo-Pasivo)
Total Activo
INFORMACIÓN REFERENTE AL NEGOCIO
Estado (ver lista desplegable): Parroquia (ver lista desplegable):
Dirección:
Número de Teléfono Local:
Ventas Anuales:
Semiformal
Informal
Describa Brevemente la Actividad del Negocio:
NGE.189 (03-12)
Propio
Padres o Familiar
Otro Especifique:
Alquiler
Clasificación del Entorno ( ver lista desplegable):
Carácter del Negocio:
Formal
Propiedad:
Número de Trabajadores:
Fortalezas del Negocio que Desarrolla:
Debilidades del Negocio que desarrolla:
Porcentaje de Ganancia:
Número de Productos que Comercializa:
Posee Póliza de Seguro:
Si
No
Productos
Principales Clientes
Porcentaje de Ventas
Materia Prima
Principales Proveedores
Porcentaje de Compra
Monto Solicitado:
Plazo:
DATOS DEL CRÉDITO
Forma de Pago de Capital e Intereses ( ver lista
Antigüedad del Negocio:
Forma de Cobro
Crédito
Contado
Tipo de Mercancía
Forma de Pago
Nacional Importada Crédito Contado
Plazo
Plazo
Garantía Ofrecida ( ver lista desplegable):
desplegable):
Descripción de la Garantía Ofrecida:
Destino del Crédito (ver lista desplegable):
Observaciones del Destino del Crédito:
Modalidad (ver lista desplegable):
Uso Financiero (ver lista desplegable):
FORMALIZACIÓN DE LA SOLICITUD
El (los) Cliente(s) y el (los) Fiador(es) autoriza(n) al Banco para: a) Consultar toda la información necesaria para validar los datos anteriormente
señalados, su desempeño como deudor, así como su capacidad de pago; b) Reportar a las centrales de información crediticia con quienes el Banco
hubiere suscrito acuerdos de servicios, información atinente al cumplimiento o no de sus obligaciones crediticias y demás datos relacionados con su
desempeño como deudor; y c) Almacenar tanto en el Banco como en las referidas centrales de información crediticias, la información que alude el literal
b, por el tiempo que determine el Banco con sujeción a las normas que regulan su actividad.
Por otra parte el (los) cliente(s) y el (los) fiador(es) se compromente(n) a abrir y/o mantener cuentas en el Banco, a los fines de facilitar la cobranza de el
(los) crédito(s), para lo cual autoriza(n) de forma expresa y de manera irrevocable a éste para cargar o debitar de la(s) cuenta(s) de la(s) cual(es) es
(son) titular(es) en ese instituto bancario, los saldos deudores de el (los) crédito(s) otorgado(s), comisiones, pólizas de seguros y demás cantidades
debidas al Banco derivadas de el(los) referido(s) crédito(s), en las oportunidades convenidas; y por último el(los) cliente(s) y el (los) fiador(es)
declara(n), que el uso que dará(n) a el (los) crédito(s) otorgado(s) por el Banco, así como los fondos que utilizará(n) para su pago, serán de carácter
lícito, con estricto apego a la legislación venezolana vigente.
Se certifica haber visitado al cliente como requisito indispensable para iniciar el proceso de evaluación de crédito.
Solicitante
Apellidos y Nombres:
Fiador
Apellidos y Nombres:
Apellidos y Nombres:
Cédula de Identidad:
Cédula de Identidad:
Cédula de Identidad:
Firma:
Firma:
Firma:
Anexar a esta solicitud el Flujo de Caja Correspondiente.
NGE.189 (03-12)
Gestor