06-TRAUMA-Shock

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06-TRAUMA-4 - Curso de Cirugía - UDA
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Carlos Perinetti
SHOCK- en el Politraumatizado (tema desarrollado siguiendo esquema y principios ATLS).
Consideraciones especialmente dirigidas al shock en el politraumatizado grave, en especial al
hipovolémico, su manejo inicial y durante las primeras horas.
DEFINICIÓN: Shock: Anormalidad del sistema circulatorio que determina una inadecuada perfusión
de órganos.
SHOCK HIPOVOLÉMICO: shock producido por una falta (pérdida) de volumen intravascular
1- CAUSAS O TIPOS DE SHOCK que se producen en el politraumatizado. Determinadas por :
a) Por pérdidas de volumen circulante (Hipovolémico)
Por pérdidas de sangre: Hemorragia
Por perdidas de agua y electrolitos (Deshidratación)
b) Central o por falla de bomba (cardiogénico) incapaz de mantener el volumen circulante.
Dos grandes causas :
Por Hiposistolia: Falla en la fuerza ventricular de empuje (Insuficiencia cardiaca, infarto agudo de
miocardio, etc.)
Por Hipodiastolia: Falla en el lleno o retorno al corazón (Taponamiento cardíaco, Neumotórax
hipertensivo)
c) Séptico: La sepsis bacteriana produce vasodilatación sistémica (aumento de la capacidad
del continente en relación al contenido circulante) y aumento de la permeabilidad capilar
(disminución del volumen Circulante y formación de un 3º espacio). Características :
Antecedente: De herida o cirugía abdominal y de un tiempo (días) transcurrido desde
ocurrido el Trauma.
Características: si ha sido reemplazado y no hay componente hipovolémico importante: la piel es
rosada y caliente, la taquicardia es moderada, y la presión diferencial es amplia.
d) Neurogénico (aumento del continente en relación al contenido): Se produce por pérdida del tono
simpático. Una lesión medular puede producir hipotensión por pérdida del tono simpático.
Presenta hipotensión sin vasoconstricción cutánea con pulso amplio y poca taquicardia
Las lesiones aisladas de cráneo no producen shock. Si coexisten lesión o traumatismo de cráneo
con shock debe buscarse otra causa (hipovolémico o central)
Un shock neurogénico o sospechado como tal debe ser tratado como hipovolémico,
nunca con vasoconstrictores, hasta que el volumen circulante esté restaurado.
2- SHOCK HIPOVOLÉMICO POR HEMORRAGIA
En el politraumatizado el shock , con mucho,el más frecuente es hipovolémico por hemorragia.
En principio se debe presumir un shock hipovolémico hasta no ser descartado en la evaluación.
Sin embargo en traumatismos por arriba del diafragma debe descartarse el shock cardiogénico.
Fisiopatología: A la pérdida de sangre rápida (hemorragia) el organismo responde
a- Taquicardia y vasoconstricción cutánea, visceral y muscular para preservar la irrigación de
riñones, corazón y cerebro.
b- Metabolismo anaeróbico y acidosis metabólica
c- Progresivamente la hipoperfusión determina edema y daño celular y edema tisular (Por
aumento de permeabilidad capilar hay pasaje de agua y electrolitos del compartimiento
intravascular al intersticial).
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d- b- y c- son el fundamento de la administración sistemática de soluciones electrolíticas
isotónicas como complemento en el reemplazo de volúmenes en el paciente en shock
traumático hemorrágico.
3- HEMORRAGIA : Definición: Pérdida aguda de sangre circulante.
Volemia estimativa: Adulto: 7% del peso corporal.Obeso 7% del peso corporal ideal
Niño: 8% al 9% del peso corporal (80-90 ml x kg de peso)

Signo del relleno capilar: Detecta hipoperfusión periférica. Al comprimir contra el dedo el
extremo de la uña, empalidece el lecho ungueal. El Tiempo de recuperación del relleno
capilar; normal: es hasta 3 segundos (demora en decir “relleno capilar”). Se detecta como más
lento (positivo) precozmente en el shock. No tiene valor en el paciente hipotérmico (aunque no
haya hipovolemia es más lento).
*Todo politraumatizado debe ser compatibilizado por transfusionista al ingreso aun antes de tomar
la decisión de transfundirlo con sangre.
MANEJO INICIAL DE HEMORRAGIA O PRESUNTO SHOCK HEMORRÁGICO. ETAPAS
O GRADOS
La dificil decisión de tratar a un politraumatizado está basada en saber 1º si el paciente tiene una
hemorragia, 2º si está activa y 3º cual es su magnitud. Este conocimiento se logra en la emergencia con
la detección de manifestaciones especialmente clínicas. Las manifestaciones de la hipovolemia van
depender del volumen de pérdida o mas bien del % de volemia faltante. Las manifestaciones son
progresivas a medida que las pérdidas aumentan. El conjunto de estas modificaciones que se van
produciendo permite en una primera instancia y en forma aproximada, valorar la magnitud de la
pérdida, su gravedad, su persistencia y determinar el tratamiento de reemplazo. De esta forma es posible
decidir en 1ª instancia: 1-Si el paciente se trasfunde. 2-Con que se trasfunde (sangre y/o soluciones). 3-A
que ritmo. 4- Que volumen necesita en el tiempo. y 5-Por que vía.
Con este objeto los signos clínicos valorados para este fin son : Frecuencia Cardiaca, Tensión Arterial,
Amplitud del pulso, Frec. Respiratoria, Signo del relleno capilar, Vol. minuto urinario y Estado de
conciencia. Estos parámetros deben ser registrados continuamente desde el inicio de la evaluación.
Del conjunto de estas manifestaciones es posible determinar la magnitud de la pérdida para lo cual se
han acordado cuatro etapas o grados según la magnitud de la pérdida que permite inicialmente la toma
de una decisión rápida en el tratamiento de reemplazo (ATLS).
En los minutos y horas siguientes es la ulterior respuesta del paciente a la perfusión inicial la que más
ajustadamente determinará las reales perdidas y necesidades de reemplazo.
Etapas, grados o estadios de pérdidas agudas de sangre para determinar conducta de reemplazo
Manifestaciones según % de volumen perdido (adulto)
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Grado I: - perdida de 15 % de la volemia - en adulto tipo (60 k): 600 a 700 ml
Signos clínicos detectables mínimos o nulos
Taquicardia: mínima
T.A.: Pocos o sin cambios
Amplitud del pulso: sin cambios
Frecuencia respiratoria: sin cambios (14-20 x min)
Signo del relleno capilar: normal.
Volumen minuto urinario: Normal (30 ml/hora o 0,5 ml x min)
S.N.C. Normal estado de conciencia y comportamiento (por la pérdida de sangre)
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Tratamiento: En general este vol. de pérdida de sangre no requiere no requiere necesariamente
reemplazo de volumen. Si estuviese esta pérdida asociada a otros factores podría necesitar un reemplazo
o reemplazo muy lento con el objeto de mantener una vía venosa.
Grado II: - perdida: 15 % a 30 % de la volemia - en adulto tipo (60kg) 800 a 1.500 ml
 Taquicardia: Frecuencia del pulso por arriba de 100 x min.
 T.A.: Disminuida. Especialmente en función de la presión diastólica
 Frecuencia Respiratoria: Poco aumentada (20-30 x min)
 Signo del relleno capilar: Positivo (lento: + 3”)
 Volumen minuto Urinario: Muy poco afectado (20-30 ml/hora o 0,35-0,40 ml x min)
 S.N.C.: medianamente ansioso y a veces hostil
Tratamiento: Inicialmente se estabiliza con soluciones electrolíticas
Pueden necesitar transfusión de sangre. (según controles ulteriores)
Grado III: - perdida: 30 % a 40% de la volemia - en adulto tipo (60 kg) 2.000 ml
 Presentan ya todos los signos bien manifiestos de perfusión inadecuada
 Taquicardia: marcada (más de 120 x min)
 T.A.: Muy disminuida (tanto sistólica como diastólica)
 Frecuencia Respiratoria: muy aumentada (30 a 40 x min)
 Signo del relleno capilar: Positivo
 Volumen minuto urinario: Muy disminuido (5 – 15 ml x min)
 S.N.C.: Ansioso y/o Confuso
Tratamiento: Necesitan transfusión de sangre rápida con mas de una vía. En general en estos pacientes
(víctimas de trauma) se asocia una pérdida de líquidos (edema celular y tisular) Por este fundamento se
aconseja asociar en el reemplazo soluciones electrolíticas isotónicas con los volúmenes de sangre
necesarios.
Simultáneamente se debe planear la detención rápida de la pérdida solcitando la intervención de
Cirujano y/o Traumatólogo.
Grado IV: perdida: de 40 % o más de la volemia – en adulto tipo (60 kg): de 2.2000 a 2.500 ml Son pacientes que han perdido el 50% o más de su volumen sanguíneo y están al borde de la muerte.
 Taquicardia: muy alta (140 o más) con pulso filiforme
 T.A.: Caída muy importante de la presión sistólica (difícil de tomar)
Presión diastólica indetectable
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Frecuencia respiratoria: Muy alta (por arriba de 35 x min)
Aunque puede sobrevenir una depresión respiratoria
 Signo del relleno capilar: Positivo
 Producción de volumen urinario : No hay producción de diuresis
 S.N.C.: Confuso y letárgico
Tratamiento: Reemplazo con trasfusión rápida ( vías venosas múltiples y de pasaje rápido) de sangre
asociada a electrolitos.
 Necesidad de detener la pérdida en forma inmediata. Traslado inmediato a un Quirófano.
4- SECUENCIA DEL MANEJO INICIAL de un PRESUNTO SHOCK HEMORRÁGICO.
El manejo y el tratamiento está dirigido a restaurar la perfusión celular y de órganos con sangre
suficientemente oxigenada. Secuencia a seguir en el politraumatizado:
a) Asegurar el a,b,c: 1) Vía Aérea permeable y 2) ventilación. 3) Oxigeno suplementario (intentar
mantener presión parcial O2 en 80-100 mm Hg.)
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b) Control de hemorragia : externa si es posible con compresión digital, vendaje compresivo o
pinza. Sin demorar la vía venosa rápida.
c) Vía Venosa adecuada (trocar o catéter grueso y corto): PERIFÉRICA para reemplazos rápidos.
En el caso de shock establecido, manifiesto y severo son necesarias dos o tres vías venosas
periféricas. La via venosa central no puede ser usada para reemplazar un pac. en shock (cateter más
largo y delgado con menor rendimiento de caudal), tiene indicación de colocación precoz para medir
la PVC y por lo tanto la eventual presencia de una falla de bomba asociada y evaluar el régimen de
reemplazo.
La colocación de la vía venosa se debe aprovechar para realizar la toma de muestra basal de sangre
para laboratorio.
d) Causa del shock : Para detener la pérdida es muy útil el detectar la causa o zona de perdida en
caso de hemorragia, aunque esto no debe demorar el comienzo del reemplazo:
• Es imprescindible descartar inicialmente el shock central o cardiogénico: En trauma cerrado de
tórax es mandatorio un ECG inicial para descartar lesión traumática de miocardio(contusión),
arritmia e isquemia. El neumotórax hipertensivo y el taponamiento cardíaco en traumatismos de
Tórax también generan falla de bomba. Es necesario:
- La búsqueda de ingurgitación yugular
- Determinar la Pr. Venosa Central (PVC )
e) Presión Venosa Central (PVC) Necesaria para determinar:
1- Detectar o descartar compromiso central (falla de bomba) del shock
(insuficiencia cardiaca o taponamiento)
2- El límite de la velocidad de reposición de fluidos
3- Detectar reemplazo si el reemplazo es insuficiente o a la inversa la
sobrehidratación
4- La vía central no es una vía de aporte de volúmenes importantes y rápidos
f) Reemplazo inicial con soluciones electrolíticas isotónicas. Es necesario tener en cuenta:
a) Es peligroso esperar en un Politraumatizado Manifestaciones muy precisas del grado de
hemorragia o de pérdida (riesgo de muerte), por lo que se justifica el empleo rápido y
agresivo de soluciones electrolíticas ante la duda o ante la posibilidad de que la pérdida
haya sido importante.
b) Las soluciones salinas proveen una expansión intravascular rápida pero transitoria
c) Primera elección es Ringer lactado. Segunda elección sol salina isotónica de Cloruro de
Na (mínimo riesgo de acidosis hiperclorémica inexistente con buena función renal)
d) Aun cuando se decida trasfundir sangre, ésta se asocia con transfusión de soluciones
electrolíticas en relación de volúmenes (solución/sangre) de 3:1 en traumatismos cerrados
y/o gran contusión tisular y de 2:1 en pérdidas sin tanta contusión tisular.
e) Administrar el reemplazo inicial en forma de BOLO : lo mas rápido que permita la vía
En estadios o Grados II, III y IV. Para adulto tipo: volumen del Bolo: 1.000 a 1.500 ml
Reemplazo en Bolo en niños: 20 ml x kg de peso
La administración “en bolo” presenta el riesgo de una eventual sobrecarga ventricular por falla de
bomba. Por lo cual ante la mas mínima sospecha de un componente cardíaco o de hipodiastólia debe
realizarse simultáneamente o inmediatamente una vía central especial para determinar la PVC. El
aumento de la PVC determinará la suspensión de la administración en bolo.
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5-MANEJO INICIAL DE LAS PÉRDIDAS POR HEMORRAGIA
CONDUCTAS BASADAS EN LA EVALUACIÓN DE RESPUESTA
Manejo y tratamiento del Shock está dirigido a restaurar la perfusión celular y de órganos con
sangre adecuadamente oxigenada.
Descartado el origen o el componente cardiogénico o central el shock en el politraumatizado debe
ser tratado como hipovolémico hemorrágico.
La cantidad de fluidos y sangre requeridos para resucitar o compensar un paciente con pérdidas por
hemorragia se realiza inicialmente con los criterios anteriores. Pero como esto no da exactitud, es
imprescindible el ajuste del reemplazo en los minutos y hs siguientes, que se realiza con la respuesta
del paciente al reemplazo inicial y es determinante del resultado terapéutico.
Parámetros de control en la evaluación de Respuesta (al reemplazo inicial, en bolo o no):
Son los mismos considerados en la evaluación inicial de grados o etapas de una hemorragia y están
determinados por las manifestaciones de compensación intravascular y signos de perfusión tisular o
de órganos. Por esto es tan importante el registro inicial de estas manifestaciones
Son signos de estabilización y compensación intravascular el retorno a la normalidad de:
Tensión arterial y de la frecuencia cardiaca. (detención de la pérdida), sin embargo no dan
información sobre el grado de perfusión de órganos.
Son signos que responden más al grado de perfusión de órganos pero que son algo más difíciles
de cuantificar numericamente: el estado de conciencia y de actitud mental, color y temperatura de la
piel, el signo de relleno capilar y el volumen minuto urinario. Este último es un indicador muy
ajustado y sensible de la restauración de perfusión (No modificado por diuréticos).
El control del volumen minuto urinario es el mejor y primer control a considerar en la evaluación
de respuesta en un paciente en resucitación de shock: Para que esto sea posible todo paciente con
tratamiento inicial agresivo de reemplazo debe tener colocada la sonda vesical desde el comienzo del
manejo que permitirá determinar diuresis minutada.
4- REEMPLAZO EN BOLO Y EVALAUACION DE RESPUESTAS TIPO
En los pacientes con hemorragia (interna y/o externa) con pérdidas difíciles de evaluar (en
magnitud) los criterios ATLS aconsejan el reemplazo inicial “en bolo”. Consiste en prefundir
rápidamente solución salina (ClNa o Ringer) un volumen de 1.000 a 1.500 ml en 10 minutos,
(continuar con un régimen más lento) y realizar una valoración ajustada de la respuesta. Con este
criterio se pretende: detectar más ajustadamente la magnitud y la persistencia de la pérdida. Asi
también con la respuesta del paciente al reemplazo inicial también es posible evitar sobrehidratación,
y trasfusión innecesaria de sangre.
Se describen así tres Respuestas tipo al reemplazo inicial con volúmenes en Bolo, que permiten
decisiones rápidas :
A- RESPUESTA RÁPIDA
La respuesta consiste en que se normalizan los parámetros de evaluación de compensación y de
perfusión con la perfusión inicial o en bolo. En este tipo de pérdida de poco volumen estos
parámetros se mantendrán dentro de lo normal cuando se baja (se disminuye) el régimen de
perfusión.
Luego, en estos casos se debe mantener un volumen lento de reemplazo, no hay necesidad de otro
bolo ni tampoco de trasfusión de sangre.
Éstos son los pacientes que han perdido menos del 20% del volumen sanguíneo y en los que no
persiste una hemorragia importante.
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B- RESPUESTA TRANSITORIA
En este grupo o tipo de politraumatizados con el bolo inicial de soluciones salinas los
pacientes recuperan sus parámetros vitales de respuesta. Pero estos parámetros no se
mantienen, tienden a caer en minutos en cuanto se disminuye (se hace más lento) el ritmo
o régimen de la perfusión
Este tipo de respuesta indica que el paciente ha perdido entre el 20 y 40 % de su volemia
o bien que continúa sangrando.
Esta respuesta indica la necesidad de: mantener la perfusión de soluciones Salinas y comenzar la
perfusión de sangre. También indican que si los parámetros no se mantienen, es necesaria una rápida
intervención quirúrgica para detener la pérdida
C- RESPUESTA MINIMA O FALTA DE RESPUESTA
En estos casos de grandes pérdidas no hay respuesta (los parámetros siguenbajos) no se
modifican a la administración inicial de soluciones y sangre. Esto indica una gran pérdida
de sangre persistente que se ha transformado en exanguinante y que necesita control
quirúrgico inmediato
Cuidado, también una falta de respuesta y persistencia de parámetros de shock puede
estar indicando el agregado de un componente central (falla de bomba x contusión
cardiaca o taponamiento cardíaco)
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5- FACTORES DE LOS QUE DEPENDE EL BUEN RESULTADO DEL MANEJO INICIAL
aVías venosas:
 En el manejo inicial de un paciente con perdidas de volumen la vía venosa debe reunir
tres condiciones:
1° debe poder hacerse muy rápidamente (en segundos de aparecida la necesidad debe
estar ya pasando la solución salina)
2° debe requerir, para el operador, una destreza corriente o fácil de adquirir.
3° El catéter intravenoso debe ser grueso y corto (nº 14) que permita pasaje rápido de
volúmenes importantes.
 Conclusión para el manejo inicial de una perdida de volúmenes: En vías venosas
periféricas catéteres cortos y gruesos (Tipo Intracath o Abocath n° 14): De
preferencia por punción en venas superficiales del antebrazo, o del cuello o bien
canalización quirúrgica rápida de una vena superficial con catéter corto y grueso
(Venas superficiales del brazo, cuello o safena premaleolar). Cuando la resucitación
es exitosa las canalizaciones venosas realizadas en Sala de Guardia (iniciales, de
resucitación) se retiran en el Quirófano, Sala o Terapia Intensiva porque se presume
que fueron realizadas con gran rapidez y con poca asepsia por lo que en principio
están contaminadas y se reemplazan.
 Vías venosas centrales: Objetivo A través de una vena superficial o con acceso
transcutáneo se llega con un catéter a una vena profunda y a la vena cava (superior) lo
que permite determinar el valor del Presión Venosa Central en la aurícula derecha
(PVC). Las vías Venosas Centrales se realizan con catéteres delgados y largos, ergo
no permite el pasaje rápido de volúmenes. Si son útiles en la inyección de medicación
endovenosa. Métodos: Se realiza por punción Subclavia, Yugular interna o Femoral
o por disección de vena superficial que permita en ambos casos colocar un catéter.
b- Transfusión de sangre :
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
En una unidad receptora de Trauma es necesario disponer de sangre tipificada y estar
en condiciones de realizar una compatibilización rápida por Hemoterapia durante las
24 hs del día.
 Todo politraumatizado serio debe estar tipificado y compatiblizado desde su
recepción.
 Calentar los fluidos y la sangre a transfundir a 39° C para evitar hipotermia y
arritmias graves. No usar nunca horno microonda.
c- Monitoreo continuo y ajustado de todos las manifestación o parámetros de repuesta.
d- Coagulopatía:
 Detectar antecedentes de uso de medicación anticoagulante
 En el momento de tomar la 1° vía venosa se debe tomar la muestra que entre otros debe
servir para determinar Hematocrito, % de Protrombina, TTP y Plaquetas, para conocer el
estado de coagulación previa al trauma.
 En la práctica las alteraciones de coagulación (debidos al reemplazo) no deben tenerse en
cuenta en la resucitación inicial. Luego, más tarde en TI o Quirófano se podrá evaluar una
evental coagulopatía.
6- Errores mas frecuentes en el manejo y tratamiento del SHOCK (x Trauma)
No todos los pacientes reaccionan igual tanto a la pérdida rápida de volúmenes como tampoco al
reemplazo inicial. Las situaciones ms probables son:
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Edad: Los pacientes de mayor edad biológica toleran mal la hemorragia por trauma por
insuficiencia de los mecanismos de compensación. Es conveniente iniciar una terapia inicial
con fluidos precoz menos agresivamente y con cuidado de no sobrepasar los límites del
miocardio. Es imprescindible determinar PVC)
Atletas: El entrenamiento físico al esfuerzo de estos pacientes hace que tengan muy buenos
mecanismos para compensar pérdidas significativas de sangre sin aparentes cambios en sus
manifestaciones al comienzo, hasta que agotadas, caen bruscamente. Lo cual obliga a
realizar un control muy ajustado y frecuente de estos pacientes politraumatizados.
Medicación anterior del paciente previa al accidente. Varios medicamentos que pude usar
un paciente regularmente pueden ser causa de modificar la respuesta, probablemente los
bloqueantes beta adrenérgicos y los antagonistas del calcio (antihipertensivos) son los que
con más frecuencia modifican y hacen mas lábil la capacidad de respuesta hemodinámica de
un paciente con hemorragia.
Marcapaso : Son muchos los pacientes que tiene colocado un marcapaso por trastornos de
conducción y están incapacitados para responder con aumento del volumen minuto ante una
pérdida brusca. A pesar de lo obvio de la situacuón es frecuente que el médico omita y no
reconozca la presencia del marcapaso en la atención inicial y se confunda con la reacción del
paciente. Recordar buscarlo en la evaluación inicial y en el caso de ser reconocido, es
mandatoria la colocación de una vía central para PVC inmediata para realizar el reemplazo
de volúmenes y evaluar la capacidad de respuesa del miocardio.
Una hemorragia persistente no manifiesta es causa común de una mala respuesta al
reemplazo de volúmenes. En este caso debe considerarse la búsqueda de la pérdida no
detectada para controlarla.
Falta de respuesta o respuesta transitoria y/o insuficiente al reemplazo
y tratamiento: Buscar otra lesión o el compromiso de otro sistema no
reconocido: p.e. perdidas no conocidas, Distensión gástrica aguda,
Taponamiento cardiaco, I.A.M., hipoadrenalismo, shock neurogénico, etc.
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
Monitoreo insuficiente de parámetros de Respuesta y PVC. ocurre con frecuencia por la
distracción propia de otros pacientes y por falta de sistematización. No se realizó alguno de
los parámetros clínicos por lo que no se pueden valorar los cambios de las manifestaciones
con el tratamiento instituido.
 Monitoreo con PVC : En el manejo de pérdidas por hemorragia o del shock hemorrágico la
complicación mas frecuente es un reemplazo inadecuado. En el manejo inicial el reemplazo
de volúmenes debe ser Inmediato, Agresivo y Apropiado a la capacidad del miocardio de
aceptar y empujar hacia delante la sobrecarga de volúmenes impuesta. Es fundamental el
monitoreo de las manifestaciones de recuperación de la volemia y de perfusión de órgano,
pero es imprescindible lograrlo con control de PVC, especialmente cuando se deciden
reemplazos importantes de volumen. Es útil recordar en relación a PVC:
a- La PVC inicial no está necesariamente relacionada con la volemia.(p.e.
vasoconstricción generalizada y reemplazo rápido o vasopresor aplicado,
catéter doblado: PVC elevada)
b- Una PVC inicialmente baja, que asciende muy poco en un paciente en el
que se ha iniciado un volumen de reemplazo, sugiere la necesidad de una
mayor expansión de volúmenes.
c- Una PVC que tiende a disminuir al realizar el reemplazo inicial, sugiere
persistencia de la pérdida y/o necesidad aumento de la expansión.
d- Un aumento durante el reemplazo inicial sugiere reemplazo adecuado.
Pero si es muy abrupta y/o tiende a aumentar a más de 20 cm de agua hay
necesidad de descartar una causa central con falla de bomba (insuficiencia
cardiaca o taponamiento).
e- La vía para PVC No es apta para trasfundir volúmenes de reemplazo en
una hipovolemia.
f- La elevación pronunciada de la PVC puede estar causada por:
 Catéter mal colocado (doblado o dirigido a una vena del cuello)
 Hipervolemia por sobretransfusión
 Insuficiencia cardiaca
 Taponamiento Cardiaco
 Neumotórax Hipertensivo
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