Pileflebitis asociada a diverticulitis de colon no complicada.

Pileflebitis asociada a diverticulitis de colon no
complicada.
Roig Bataller A., Saborit Montalt R., Garcia del Caño J., Aguiló Lucia J.
Servicio de Cirugía general y del aparato digestivo del Hospital Lluís
Alcanyís (Xàtiva)
INTRODUCCIÓN
La tromboflebitis séptica de la vena porta o pileflebitis puede complicar una
infección intraabdominal de cualquier etiología, aumentando la morbilidad y
mortalidad de manera significativa. La diverticulitis es un proceso inflamatorio
frecuente que puede afectar a tejidos adyacentes y a estructuras vasculares
próximas. En raras ocasiones se asocia a trombosis séptica del eje venoso
mesentérico-portal. A pesar del desarrollo de nuevos antibióticos y
anticoagulantes, la tasa de mortalidad de la pileflebitis en las diferentes series
se mantiene alrededor del 35% (1). La medida más importante para conseguir
la reducción de estas cifras de mortalidad sería poder establecer un diagnóstico
precoz de la enfermedad, localizar el foco infeccioso causante de la trombosis
portal e iniciar el tratamiento adecuado.
Presentamos el caso de un paciente con pileflebitis secundaria a
diverticulitis aguda de colon.
CASO CLÍNICO
Paciente varón de 35 años de edad, con antecedentes de intervención
de criptorquidia en la infancia, hernias lumbares y hernioplastia inguinal
derecha en 2006, que acudió a urgencias por síndrome febril y dolor abdominal
de 4 días de evolución, acompañado de náuseas sin vómitos ni deposiciones
blandas. Había sido tratado como infección urinaria con ciprofloxacino
inicialmente y cefuroxima después. A la exploración presentaba temperatura
axilar de 37.5ºC, una tensión arterial y frecuencia cardiaca normales. El
abdomen era blando y depresible, con dolor en vacio izquierdo, fosa ilíaca
izquierda y fosa renal izquierda. No presentaba defensa ni signos de irritación
peritoneal. El resto de la exploración física resultó anodina. En el análisis
sanguíneo no se apreciaba leucocitosis, pero sí una PCR de 142mg/l, con
alteración leve de enzimas hepáticos (hipertransaminasemia). En la radiografía
de abdomen se observaron heces en marco cólico, sin otros hallazgos. Se
realizó una ecografía abdominal que informó de un engrosamiento de la pared
del colon sigmoide con divertículos. Se completó el estudio con una TC
helicoidal sin contraste, observándose una diverticulitis aguda leve, sin
colecciones adyacentes, con aumento de la densidad de la grasa
perisigmoidea medial hacia retroperitoneo, apreciándose también un aumento
de la densidad de la grasa para-aórtica con pequeñas adenopatias en su
interior, sin poder descartar tromboflebitis séptica ascendente. Se ingresó con
fluidoterapia, dieta absoluta, tratamiento antibiótico (cefotaxima 1gr iv/8h +
metronidazol iv 500mg/8h), analgesia (metamizol) y Bemiparina sódica
profiláctica ( 2500 UI/ 24 horas subcutánea).
A las 24h del ingreso, ante la sospecha de tromboflebitis séptica y
aunque la evolución clínica del paciente fue favorable, se realizó una nueva TC
con contraste que puso de manifiesto una diverticulitis de colon sigmoide con
rarefacción de la grasa mesocólica y múltiples, aunque pequeñas, burbujas de
aire ectópico. También se observó la existencia de una trombosis de la vena
mesentérica inferior, en todo su recorrido hasta la vena esplénica (Figura 1) y,
en el área paraaortica izquierda, una vena trombosada que podría
corresponder a la vena espermática izquierda.
Figura1
Se modificó el tratamiento con la sustitución de la Bemiparina sódica
profiláctica (2500 UI/24h) por Dalteparina sódica a dosis terapéuticas (18.000
UI/24h). Se inició tolerancia alimenticia al 4º día del ingreso. A los 5 días un
nuevo TC de control constató que no se había producido un empeoramiento del
proceso. La evolución clínica del paciente fue favorable, siendo dado de alta al
8º día. Al mes, se realizó una TC de control que confirmó la resolución del
proceso trombótico de la vena porta y de la vena espermática izquierda, con
mejoría de la diverticulitis. A los 5 meses en la colonoscopia efectuada se
observaron divertículos en sigma y pólipos adenomatosos. Tras 6 meses de
tratamiento anticoagulante oral se encuentra asintomático.
DISCUSIÓN
La pileflebitis puede complicar cualquier infección abdominal o pélvica que
suceda en la región drenada por el sistema venoso mesentérico-portal. La
diverticulitis de colon es la causa más frecuente seguida de la apendicitis,
colangitis o la enfermedad inflamatoria intestinal (2). Aún así, es una
complicación muy poco frecuente. Algunos casos se asocian a alteraciones de
la coagulación como los estados de hipercoagulabilidad, déficit de factores,
enfermedades malignas como el carcinoma hepatocelular, síndrome de
inmunodeficiencia adquirida, perforación intestinal, pancreatitis necrotizante
infectada, infecciones pelvianas, etc. El proceso infeccioso se extiende a través
de ramas mesentéricas periféricas alterando el endotelio vascular y provocando
la aparición de trombosis. De ahí, el trombo infectado tiende a diseminarse
afectando finalmente a la vena porta y sus ramas intrahepáticas. Si el proceso
supurativo se extiende, se forman abscesos, más frecuentes en lóbulo hepático
derecho por la peculiar vascularización hepática(6). Los gérmenes más
frecuentemente implicados son bacilos facultativos gram negativos (el más
frecuente E. coli(5)) y estreptococos aerobios, aunque también anaerobios
obligados como Bacteroides Fragilis(5-6).
La pileflebitis puede tener un inicio y una evolución clínica diversa.
Puede presentarse en un paciente con una sintomatología discreta, como el del
caso clínico, hasta encontrarse formas graves que pueden llegar al shock
séptico con insuficiencia hepática. La fiebre y el dolor abdominal son los signos
más frecuentes, que se presentan en el 75-100% de los casos (1,2). Debe
sospecharse ante la presencia de ictericia, alteraciones de la coagulación y
aumento de los enzimas hepáticos como la fosfata alcalina y las
transaminasas.
El diagnóstico de la pileflebitis requiere la demostración de trombosis
venosa o la existencia de gas en el eje mesentérico-portal, generalmente
acompañada de bacteriemia en un paciente febril. Dado que es una entidad
poco frecuente, con signos y síntomas inespecíficos, el diagnóstico con
frecuencia se retrasa empeorando así el pronóstico de la enfermedad, siendo el
diagnóstico precoz de vital importancia. Las técnicas más empleadas
actualmente son la ecografía, la TC y el eco-doppler. En la ecografía la imagen
más frecuente es la presencia de material ecogénico en el interior de la luz
portal y de la vena mesentérica, que permitirá el control evolutivo de la
enfermedad, especialmente para detectar la recanalización del territorio portal o
el desarrollo de cavernomatosis y/o de hipertensión portal. La presencia de aire
intraluminal suele corresponder a un estadio avanzado de la pileflebitis y es
signo de mal pronóstico. La TC puede mostrar la trombosis o, menos
frecuentemente, gas portal y ayudar a definir el foco infeccioso abdominal así
como detectar el desarrollo de abscesos hepáticos secundarios (1). La
resonancia magnética nuclear no se ha empleado de forma rutinaria en esta
patología y no parece aportar más información.
Respecto al tratamiento, se recomienda el uso precoz de antibióticos
que cubran estreptococos, anaerobios y gram negativos. El tratamiento debe
prolongarse entre 4 a 6 semanas (1).Otro pilar fundamental en el tratamiento es
la administración de heparinas de bajo peso molecular, que deben sustituirse
posteriormente por anticoagulantes orales, al resolverse la causa infecciosa.
Muchos autores sostienen que son el tratamiento esencial para detener la
progresión de la trombosis. No hay acuerdo en la duración de tratamiento, pero
en la mayoría de publicaciones se recomienda que se prolongue entre 4 y 6
meses (2). La cirugía o el intervencionismo solo serán necesarios en casos de
abscesos hepáticos o en complicaciones de la diverticulitis (perforación,
sangrado), por isquemia mesentérica o cuando fracasa el tratamiento
conservador (2).
Si se realiza un diagnóstico precoz, se administra un tratamiento adecuado y
no es necesaria la cirugía del foco primario, el pronóstico es favorable en la
mayoría de los casos. Se consideran factores de mal pronóstico la edad mayor
de 70 años, los abcesos hepáticos y la elevación de los enzimas hepáticos.
Bibliografía
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Tromboflebitis séptica de la vena porta (pileflebitis): diagnóstico y manejo
a propósito de tres casos. Anales del sistema sanitario de Navarra vol 28,
nº3