I N F E

Diapositivas: Dra. Amalia Rodríguez French.
Apuntes de clase: 24/08/2006.
Giselle Marie Ortiz
INFECCIONES DE LAS VÍAS
RESPIRATORIAS
Infecciones del Tracto Respiratorio
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Una de las causas más comunes de consulta al médico.
Enfermedades más frecuentes: otitis media, amigdalitis, sinusitis y neumonía.
La mayoría de los episodios tiene etiología viral.
Los agentes bacterianos son los mismos a nivel mundial.
Los patrones de susceptibilidad varían por región.
Petequias sobre el paladar y
úvula roja e hinchada
Faringoamigdalitis

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
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Enfermedad más común en pediatría y en atención primaria.
La mayoría de los episodios tienen etiología viral.
S. pyogenes es el agente bacteriano más frecuente.
Los episodios se presentan entre los 2-15 años de edad.
Manifestaciones Clínicas
 Fiebre, ardor de garganta de inicio súbito y dolor severo al tragar.
 Cefaleas, náuseas y dolor abdominal  más en niños.
Exudado
purulento
Examen Físico
 Eritema amigdalofaríngeo con o sin exudado.
 Inflamación de ganglios cervicales anteriores.
 Úvula roja, hinchada, petequias sobre el paladar.
 Excoriaciones nasales.
 Erupción escarlatiniforme.
Diagnóstico Diferencial
Agentes infecciosos no bacterianos:
 Virus  causa + común.
 Adenovirus, rinovirus, virus sincitial respiratorio.
 Virus de la influenza, parainfluenza, etc.
Manifestaciones sugestivas de etiología viral




Ausencia de fiebre, conjuntivitis.
Tos, ronquera, coriza.
Estomatitis anterior, lesiones ulcerativas mín.
Exantema viral y diarrea.
e
Agentes infecciosos bacterianos:
 Streptococcus  ó  hemolítico  más
común.
 Corynebacterium diphteriae.
 Arcanobacterium hemolítico  erupción
parecida a escarlatina en adolescentes.
 Neisseria gonorrhoeae  en sexualmente
activos (contacto oro-genital).
 Anaerobios  Angina de Vincent.
Faringitis en Adultos
 5 – 10% de faringitis.
 Mayor frecuencia en padres de niños de edad escolar.
 Adultos con ocupaciones asociadas a niños.
 Asociación con 1° episodio de fiebre reumática muy raro.
Tratamiento
 Penicilina benzatínica 1.2 millones (Do única).
 Amoxicilina ¿Do?
 Alérgicos:
Clindamicina 300 mg VO tid x 7-10 días.
Azitromicina 500 mg VO al día x 5 días.
 Prevención de fiebre reumática:
Penicilina benzatínica 1.2 millones IM x 1 mes.
Enfermedad difteroide de la garganta,
producida por el Bacillus fusiformis o
bacilo de Vincent, caracterizada por
inflamación y ulceración de las
amígdalas y de las mucosas de la boca.
Objetivos del Tratamiento
1.
2.
3.
Prevenir la fiebre reumática.
Prevenir complicaciones supurativas.
Reducir la transmisión de S. pyogenes.
1
Neumonías
1.
2.
3.
4.
Neumonía
Neumonía
Neumonía
Neumonía
adquirida en la comunidad.
nosocomial.
por aspiración.
asociada al ventilador.
Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC)



Infección aguda del parénquima pulmonar, acompañada por síntomas de enfermedad aguda.
Estándar de oro en el diagnóstico: ID del patógeno (aislado directamente del tejido pulmonar).
Estándar de oro alternativo:
 Síntomas clínicos.
 Hemocultivo.
 Radiografía de tórax.
 Gases arteriales.
 Toma de esputo.
 Respuesta clínica al tratamiento.
Etiología
 Neumococo  patógeno más común.
 Incidencia de Streptococcus pneumoniae resistente a drogas (DRSP) está aumentando.
 Mortalidad es afectada por DRSP sólo cuando la CIM > 4 g/L para la Penicilina.
Etiología
Casos por
100.000
habitantes
120
Streptococcus
Streptococcus pneumoniae
pneumoniae
100
Mycoplasma
Mycoplasma pneumoniae
pneumoniae
80
Legionella
Legionella Species
Species
Chlamydia
Chlamydia pneumoniae
pneumoniae
60
40
20
0
18-34
35-49
50-64
65-79
 80
Grupo de Edad
Marston et al. Arch Intern Med 1997; 157:1709-1718
Diagnóstico de Laboratorio
 Radiografía de tórax:
No es 100% sensible, ni 100% específica.
Radiografía vs. TC pulmonar  31% falla (TC pulmonar).
En pacientes con signos de deshidratación  empeoramiento de la radiografía de control.
 Frotis Gram y cultivo de esputo.
 Posibilidad de bacteria resistente u organismo no cubierto por la terapia empírica.
 Oximetría.
 Hemocultivo, hemograma, electrolitos, pruebas de función renal y hepática.
 Antígeno urinario para Streptococcus pneumoniae.
Detecta polisacárido de la pared celular.
Prueba simple, 15 minutos, muestra no concentrada de orina.
Sensibilidad: 50-80%.
Especificidad: 90%. No es sustituto del cultivo.
Falsos positivos en colonizados.
Gram de esputo: igual calidad de resultado en el mismo tiempo.
 Antígeno urinario para Legionella.
2
Estudio de Pacientes Hospitalizados
 FBC con LBA (lavado broncoalveolar) o catéter protegido:
No rutinario; podría ser útil en pacientes graves.
Especialmente útil en inmunocomprometidos.
Factores del Hospedero
 Edad avanzada.
 Estado socioeconómico.
 Uso previo de antibióticos.
 Abuso del alcohol.
 Diabetes mellitas.
 Enfermedad crónica del hígado.




Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crónica (EPOC).
Insuficiencia renal crónica.
Falla cardiaca congestiva.
Aumento de incidencia con cambios de
estación.
Historia
 Historia de viajes recientes.
 Exposición a individuos enfermos.
 Exposición a animales.
 Exposición a irritantes ambientales.
Manifestaciones Clínicas
 Síntomas pulmonares y extrapulmonares:
Fiebre, frío, rigores.
Tos con esputo herrumbroso.
Aumento de la frecuencia respiratoria > 25 cpm.
Dificultad respiratoria (disnea).
Dolor pleurítico y/o torácico.
Examen Físico
 Objetivo: establecer el diagnóstico de NAC y evaluar la severidad de la enfermedad.
Neumonía Adquirida
en la Comunidad
Signos de consolidación pulmonar:
 Aumento del frémito táctil.
 Matidez a la percusión.
 Estertores crepitantes.
 Soplo tubárico.
 Egofonía.
Signos de efusión pleural:
 Disminución o ausencia del frémito táctil.
 Ruidos respiratorios disminuidos o ausentes.
 Matidez a la percusión.
Soplo tubárico: ruido respiratorio adventicio que se produce cuando el aire circula
a través de las vías aéreas bronquiales rodeadas de parénquima pulmonar hepatizado.
* Combinación de Historia + Examen Físico  50% del Diagnóstico.
* Radiografía pulmonar negativa  en pacientes muy enfermos y/o deshidratados: ¡Repetir!
Diagnóstico Diferencial
 Enfermedad respiratoria superior.
 Sinusitis, faringitis y/o bronquitis.
 Enfermedades no infecciosas:
Embolia pulmonar.
Falla cardiaca congestiva.
Carcinoma broncogénico obstructivo.
Enfermedad pulmonar inflamatoria.
Granulomatosis de Wegener, neumonía eosinofílica.
Sarcoidosis.
Atelectasia.
3
Evaluación Diagnóstica
 Radiografía de tórax AP y lateral:
Diferencia neumonía de bronquitis y detecta otras condiciones como: absceso pulmonar,
efusión pleural, masas.
Infiltrado lobar vs. difuso, no definitivo pero sugestivo (en contexto del cuadro clínico).
 Gram de esputo: información para tratamiento empírico.
 Cultivo de esputo y hemocultivos para aerobios/anaerobios (para los que requieren
hospitalización).
 Hallazgos que sugieren mayor morbilidad y mortalidad:
Glóbulos blancos < 4.000 ó > 30.000, cuenta de neutrófilos absoluta < mil.
PaO2 < 60 mmHg o PaCO2 > 50 mmHg.
Hematócrito: < 30% o Hb < 9 g/dL.
Creatinina sérica: > 1.2 mg/dL o BUN > 20 mg/dL.
Taquipnea: frecuencia respiratoria > 30 cpm.
Fiebre: > 38.3 °C (de grado variable).
Hipotensión: diastólica < 60 y sistólica < 90.
Enfermedad extrapulmonar: meningitis, artritis séptica, estado mental alterado.
Chlamydophilia pneumoniae




Chlamydophilia
pneumoniae
Incidencia > entre ancianos  epidemias en asilos.
Común en adultos y jóvenes.
6-10% de las NAC.
Mayor riesgo de comorbilidades.
Cuadro



Clínico
Neumonía atípica  ≈ a Mycoplasma pneumoniae.
Tos (88%)  mínimamente productiva.
Fiebre (80%), disnea (73%), frío (73%), náuseas (73%), cefalea (56%) y mialgia (50%).
Diagnóstico
 Microinmunofluorescencia IgM > 1:16,
 Aumento de IgG en 4 veces.
 PCR de secreciones respiratorias.
 Aislamiento en cultivos.
 Inmunohistoquímica tisular.
Tratamiento
 Azitromicina o Claritromicina.
 Fluoroquinolonas.
 Antimicrobianos alternativos  Doxiciclina.
* Pronóstico: Mortalidad  9% en ancianos con comorbilidades.
Mycoplasma pneumoniae




Infección intersticial del parénquima pulmonar.
Organismo que carece de pared celular.
Tipos de infecciones respiratorias:
1. Neumonía atípica (3-10% de los infectados).
2. Traqueobronquitis.
3. Infección respiratoria superior.
Afecta a niños y adultos jóvenes, pero puede verse en ancianos.
Cuadro







Mycoplasma
pneumoniae
Clínico
Inicio lento, gradual.
Malestar, fiebre, cefalea, tos (seca – no productiva).
Síntomas respiratorios superiores (50%).
Faringitis y dolor de oído.
Síntomas acompañantes:
Erupciones y artralgias.
Auscultación del tórax:
Roncus diseminados.
Estertores localizados.
Otitis media serosa.
4
Diagnóstico Diferencial
 Neumonía viral  adenovirus ¿?
 Neumonía bacteriana asociada con otros atípicos: Chlamydophilia pneumoniae, Legionella
pneumophila.
Radiografía de Tórax:
 Infiltrado fino intersticial en parches o infiltrado perihiliar.
 Lóbulo inferior más frecuentemente afectado.
Laboratorio
 Hemograma completo: cuenta de glóbulos blancos poco elevada: 10,000 a 15,000.
 Aglutininas al frío: no es específica, no sensible. Falsos negativos en 33%.
 Títulos por fijación de complemento para Mycoplasma  obtener títulos de agudo y
convalesciente.
Staphylococcus aureus


< 10% de todas las NAC.
Pacientes debilitados o crónicamente enfermos.
Factores de Riesgo
 Infección viral respiratoria previa: influenza, sarampión.
 Fibrosis quística.
 Neumonía nosocomial adquirida en UCI.
 Aspiración.
 Residentes en asilos.
 Carcinoma broncogénico obstructivo.
Staphylococcus aureus
Cuadro Clínico
 Signos y síntomas: ≈ a neumonía neumococóccica.
Diagnóstico
 Laboratorios:
Extendido por tinción de Gram de esputo.
Cocos Gram+ dentro de los leucocitos.
 Hemocultivo: frecuentemente negativo.
 Radiografía de tórax:
Pulmón derecho involucrado en 65% de los casos.
Participación bilateral en < 20% de los casos.
Tratamiento
 S. aureus sensible a Meticilina: Oxacilina y/o Nafcilina.
 S. aureus resistente a Meticilina (MRSA): Vancomicina.
Complicaciones:
 Necrosis tisular.
 Cavitación pulmonar.
 Empiema.
 Efusión pleural.
 Pneumatocele.
 Neumotórax (25%).
Legionella pneumophila



Aeróbico, intracelular, bacilo Gram negativo.
Enfermedad más severa que los otros atípicos.
Transmisión por gotitas respiratorias.
Legionella
pneumophila
Síntomas
 Prodromo  por 12-48 horas: malestar, mialgias,
cefalea.
 Síntomas  por 2-3 días: fiebre de 40.5 °C que persiste
por 8-10 días.
 Síntomas GI  20-40% de los casos: náuseas, vómitos y
diarrea.
 Síntomas tardíos  tos, esputo mínimo o ausente
(ligeramente sanguinolento).
5
Diagnóstico
 Antígeno urinario para Legionella: serogrupo I.
 Cultivo de esputo para ID otros serogrupos.
Tratamiento
 Azitromicina IV.
 Levofloxacina IV.
 Doxiciclina.
* Cursos de antibióticos por 21 días.
Niveles de Riesgo
Clase I  35-37 años.
 Generalmente sin enfermedades subyacentes o anormalidades en el examen físico.
 Mortalidad entre 0.1 a 0.9%.
Clase II  58-59 años.
 Los pacientes son asignados a esta categoría en virtud de su edad.
 Mortalidad entre 0.6 a 0.7%.
Clase III  promedio de 72 años.
 Tienen por lo menos alguna enfermedad acompañante y hallazgos anormales: exploración
física, exámenes de laboratorio o radiográficos.
 Mortalidad: 0.9 y 2.8%.
* De los niveles I a III, de cada 7 que mueren sólo 4 se considera la neumonía como causa de muerte.
Clases IV y V  promedio mayor de 75 años.
 Anormalidades en 2 (clase IV) o 3 (clase V) en los factores de riesgo.
> 50 años
¡Sí!
¡No!





Historia de:
Enfermedad neoplásica
Insuficiencia  congestiva
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad renal
Enfermedad hepática
Asigne al Px entre
Riesgo II a V
¡No!





Hallazgos al examen físico:
Alteración del estado mental
Presión sistólica < 90 mmHg
FR ≥ 30 cpm.
°T < 35 °C ó ≥ 40 °C
Pulso ≥ 125 x min.
¡Sí!
¡No!
Asigne al Px como
Riesgo I
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Criterios de Admisión






Selección del sitio del tratamiento.
Selección del antimicrobiano.
Vía de administración.
Intensidad de observación médica.
Necesidad de recursos médicos.
Tratamiento debe iniciarse dentro de 4 horas después de la admisión del paciente.
Etapa



I  evaluación de condiciones preexistentes.
Inestabilidad hemodinámica.
Hipoxemia aguda.
Dependencia crónica de oxígeno.
Etapa 2  cálculo del índice de severidad de la neumonía (cuidado en casa I, II, III).
 PORT = Pneumonia Patient Outcome Research*
Etapa 3  Juicio Clínico*
 Incluye salud general del paciente y vivencia adecuada, problemas psiquiátricos, drogadicción.
Manejo de la Neumonía Adquirida en la Comunidad
En el 30% al 60% de los casos de NAC no se ID el patógeno.
Cuando el patógeno no es aislado, el diagnóstico se basa en criterios clínicos.
Factores de Riesgo
Streptococcus pneumoniae (DRSP)
 Edad mayor a 65 años.
 Terapia con B-lactámicos en los últimos 3 meses.
 Estado inmunosuprimido (no HIV).
 Alcoholismo.
 Comorbilidad.
 Exposición diaria a niños.
Complicaciones de la NAC:
* Efusión pleural:

Análisis de líquido.

Glóbulos blancos y diferencial.

pH.

Deshidrogenasa láctica.

Proteína y glucosa.

Cultivos.
Gram Negativos Entéricos Resistentes
 Residencia en hogares para ancianos.
 Enfermedad cardiopulmonar.
 Múltiples comorbilidades.
 Terapia antibiótica reciente.
Pseudomonas aeruginosa
 Enfermedad pulmonar.
 Terapia con corticosteroides.
 Antimicrobianos por más de 7 días en los últimos meses.
 Malnutrición.
7
Tratamiento Empírico
Paciente Ambulatorio
 Comorbilidades: EPOC, diabetes, ICC, IR, neoplasias.
 No tratamiento antimicrobiano reciente: Azitromicina, Claritromicina o Fluoroquinolona
para respiratorio.
 Tratamiento antimicrobiano reciente: Fluoroquinolona respiratoria + Azitromicina o
Claritromicina + -lactámico.
 Sospecha de aspiración: Clindamicina o Amoxicilina/Clavulanato.
 Influenza con superinfección bacteriana: -lactámico o Fluoroquinolona para respiratorio.
 Previamente sano:
No tratamiento antimicrobiano reciente: Macrólido o Doxiciclina.
Tratamiento antimicrobiano reciente: Fluoroquinolona para vías respiratorias sola o
Macrólido + Do altas de Amoxicilina/Clavulanato.
Paciente Hospitalizado
 No tratamiento antimicrobiano reciente:
Fluoroquinolona para respiratorio.
Macrólido avanzado + -lactámico.
 Tratamiento antimicrobiano reciente:
Macrólido avanzado + -lactámico.
Fluoroquinolona para respiratorio.
Paciente en UCI
 No riesgo de infección por Pseudomonas aeruginosa:
-lactámico (Cefotaxima, Ceftriazona o Ampicilina/Sulbactam).
Ertapenem + Macrólido avanzado o Quinolona respiratoria.
 Riesgo de infección por Pseudomonas aeruginosa:
Agente antipseudomónico + Ciprofloxacina.
Agente antipseudomónico + Aminoglicósido + Macrólido.
Duración del Tratamiento
 7-10 días  S. pneumoniae, incluso con bacteremia.
 10-14 días  M. pneumoniae y C. pneumoniae.
 10-14 días  Legionella sp. (Px inmunocompetentes).
 ≥ 14 días  Legionella sp. (en Px con Tx esteroidal prolongado).
Criterios para el paso a Vía Oral
 Al 3° día de Tx  50% cumplen los criterios:
Mejoría de la tos, esputo y disnea.
Resolución de la fiebre (2 tomas con un lapso de por lo menos 6 horas).
Leucograma dentro de límites normales.
Seguridad de absorción GI.
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