“J. G. Y. CON ISAPRE MAS VIDA“, ROL 003-810/94 Fecha de la Sentencia: 06-05-94 Materia: Preexistencia, no cobertura (acogido) Doctrina: La cláusula de exclusión de enfermedades preexistentes no declaradas, se refiere específicamente a enfermedades, no pudiendo ser considerada como tal, una cicatriz que a la fecha de la incorporación del beneficiario no había adquirido caracteres patológicos. VISTO 1. 2. A fs. 1, el Sr. J.G.Y., domiciliado en Casilla 13-0, Osorno, presenta demanda en contra de ISAPRE MAS VIDA, domiciliada en Caupolicán 130, Concepción. producidas por enfermedades o accidentes anteriores a la vigencia del contrato. 2. El Sr. García señala que en septiembre de 1990, su hijo, C.G.S., de 10 años de edad, recibió el impacto de un “cuete” (sic) que le explotó en la región cervical derecha, produciéndole una pequeña quemadura en esa zona, que más tarde se transformó en una cicatriz hipertrófica, alcanzando el tamaño de un botón. Esa cicatriz fue extirpada por un médico cirujano, en agosto de 1991, lo cual no significó gasto alguno, ya que se trató de una cirugía ambulatoria y él trabajaba en ese tiempo como auxiliar paramédico de este cirujano. En octubre de 1992, la cicatriz empezó a crecer aceleradamente, quedando de un tamaño que actualmente le impide usar camisa, por lo que requiere cirugía. - Que el menor sufrió una quemadura en la región cervical en 1990, que evolucionó con pequeña cicatriz hipertrófica. - Que en agosto de 1991, fue sometido a resección de la cicatriz, quedando sin molestias “hasta hace un año”, tomando como referencia la fecha en que está datado el informe. - Que hasta un año atrás, es decir, aproximadamente a partir de octubre de 1992, el paciente comenzó a presentar crecimiento exagerado de la cicatriz, tornándose actualmente de gran tamaño, estando indicado su tratamiento quirúrgico. 3. Que este Tribunal se ha formado la convicción que la “pequeña cicatriz hipertrófica”, a que se refiere el médico, evidentemente no constituía un problema relevante que afectara la salud del menor al tiempo de ingresar a la Isapre, y en ese sentido aparece como absolutamente comprensible que no haya sido consignada en la Declaración de Salud. Si bien es efectivo que la resección de la cicatriz se hizo a los pocos meses de suscrito el contrato, el contexto médico en que se practicó la misma resultaba ser muy diferente al que se presentó en octubre de 1992. En efecto, a partir de ese momento, el crecimiento exagerado que comenzó a mostrar la cicatriz del menor Carlos García, transformó sustancialmente el estado de salud de éste, de manera que, al tiempo en que se practicó la resección, médicamente no era probable que ésta desarrollara un curso patológico que motivara tratamientos o intervenciones quirúrgicas futuras. 4. Que la cláusula de exclusión de las preexistencias no declaradas, se refiere específicamente a enfermedades, no pudiendo ser considerada como tal, en virtud de su descripción, la cicatriz operada en 1991. Asímismo, médicamente se ha establecido que aproximadamente, a partir de octubre de 1992, Presentada la situación ante la Isapre, la cobertura por la operación a realizar a su hijo Carlos García Soto fue rechazada. 3. ISAPRE MAS VIDA, a fs. 7, señala que al suscribir el Contrato de Salud , el cotizante estaba en pleno conocimiento del accidente sufrido por su hijo, antecedente que fue omitido en la Declaración Jurada del contrato, por lo cual no corresponde cobertura. 4. El Contrato de Salud , suscrito en mayo de 1991, que rola desde fs. 13 a 17 inclusive. 5. El informe del Dr. Particio González, que rola a fs. 2. CONSIDERANDO 1. Que el artículo Nº 16 del contrado, a fs. 16, indica que quedan excluídas de cobertura las prestaciones de salud originadas por enfermedades preexistentes no declaradas. El mismo artículo señala que quedan excluídas de beneficios contractuales las prestaciones o tratamientos de tipo dental, ortopédico o estético, destinadas a corregir malformaciones Que el Dr. Patricio González Rodríguez, en su informe del 17 de noviembre de 1993, a fs. 2 señala: se desencadenó un proceso acelerado de evolución de la segunda cicatriz (quirúrgica), que hubiera permitido catalogarlo como enfermedad, pero a esa fecha el demandante ya estaba afiliado a la Isapre, por lo que no correspondía declararlo. 5. Que por otra parte, el artículo que precisa la exclusión de los tratamientos dentales, ortopédicos o estéticos, no puede incluir la prestación que ahora requiere Carlos García Soto, ya que no tratándose, obviamente, de un tratamiento dental u ortopérdico, tampoco y de ninguna manera puede considerarse que dicho tratamiento, que se requiere por una cicatrización patológica que incluso le impide usar camisa, tenga una finalidad estética. RESUELVO 1. Acoger la demanda. 2. Que ISAPRE MAS VIDA deberá dar cobertura de acuerdo al plan de salud, a los gastos que deriven de la operación a que debe ser sometido el menor C.G.S, en razón de la patología que actualmente lo afecta. 3. Que ISAPRE MAS VIDA deberá comunicar a esta Superintendencia dentro de los diez días siguientes a la fecha de recepción de la presente Resolución el cumplimiento de ésta, informando detalladamente el procedimiento de cálculo del monto pagado. 1.1.5 "M. I. V. O. CON ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS", ROL 087-810/94 Fecha de la Sentencia: 19-08-94 Materia: Preexistencia, no cobertura (acogido) Doctrina: Al consultar la declaración de salud sólo por enfermedades, no siendo la luxación traumática que dio origen a la intervención, en estricto rigor, una enfermedad, y habiendo ocurrido ésta hace varios años atrás, oportunidad en que fue tratada, es posible suponer que, en relación a la misma, la reclamante se encontraba en buenas condiciones de salud, por lo que nada debía declarar. VISTO 1.- A fs. 1 demanda presentada por Doña M. I. V. O., domiciliada para estos efectos en Clodomiro Rosas 1180, Curicó, en contra de ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS, ante la negativa de la demandada a otorgar la cobertura por ella requerida para los gastos derivados de una operación en su mano derecha. 2.- Copia del Contrato de Salud Previsional suscrito por las partes, que rola de fs. 2 a 11 de autos. 3.- Solicitud de Tratamiento que rola a fs. 12 y 13 de autos. 4.- Certificado del médico tratante, Dr. Arturo Raab Hofer, que rola a fs. 20 de autos. 5.- Respuesta de ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS en la que, en lo sustancial, señala se trataría de prestaciones relacionada con una preexistencia no declarada, (fs. 36 a 38). 6.- Observaciones de la demandante a la respuesta de la ISAPRE, que rola a fs. 54 de autos. CONSIDERANDO 1.- Que lo que motiva la demanda es la negativa de ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS a otorgar la cobertura requerida por la demandante, Doña M.I.V.O., para los gastos derivados de una Artrodesis trapecio-metacarpiana pulgar derecho, que le fuera practicada el 26 de Enero del presente año, en el Hospital de la Fundación de Salud El Teniente. 2.- Que la negativa de ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS a otorgar la cobertura que se le ha requerido, se basa en el carácter de enfermedad preexistente que tendría aquella que dio origen a las prestaciones de que fue objeto la demandante. 3.- Que, en lo que es pertinente, el contrato señala textualmente que no tendrán cobertura, las “prestaciones de salud derivadas u ocasionadas por enfermedades preexistentes. Para los efectos de este contrato se considerarán enfermedades preexistentes, aquellas diagnosticadas o tratadas médicamente con anterioridad a la fecha de suscripción o incorporación al contrato". 4.- Que de acuerdo a los antecedentes tenidos a la vista, la enfermedad que hizo necesaria la operación por la que se reclama cobertura, le fue diagnosticada a la demandante en Enero de 1994. 5.- Que si bien es cierto, que de acuerdo a los mismos documentos, la actora tiene el antecedente anamnéstico de "luxación traumática reducida de trapecio-MTC derecha hace varios años", tal situación, de acuerdo al tenor de la Declaración de Salud, que constituye parte integrante del contrato de salud previsional suscrito por las partes el 10 de Septiembre de 1993, no se encuentra considerada como objeto de dicha declaración, toda vez que en ella se requiere del contratante un pronunciamiento en relación a su estado de salud a ese momento de la declaración como asimismo, del conocimiento de alguna enfermedad preexistente de que tengan conocimiento (fs. 47) 6.- Que al no ser la luxación traumática, en estricto rigor, una enfermedad y habiendo ocurrido hace varios años atrás, siendo tratada en su oportunidad, es posible suponer que al momento de la declaración, al menos en relación a la referida luxación, la paciente se encontraba en buenas condiciones de salud, por lo que nada debía declarar. RESUELVO 1.- Acoger la demanda presentada por M.I.V.O. en contra de ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS, por lo que esta última deberá otorgar la cobertura reclamada conforme a lo convenido contractualmente. 2.- Que dicho pago se hará reajustado en el mismo porcentaje que haya variado el Indice de Precios al Consumidor, determinado por el Instituto Nacional de Estadísticas, entre el mes anterior a aquél en que debió efectuarse el pago y el mes que antecede a aquél en que se efectúe. 3.- Que en el evento que a la época de la notificación de la presente resolución las prestaciones hubieren sido canceladas por la demandante, la ISAPRE deberá considerar en el monto a restituir, además de la bonificación y el reajuste correspondiente, los intereses corrientes que se hayan devengado desde la fecha en que se hizo dicho pago, hasta el día en que la ISAPRE haga efectivo el reembolso 4.- Que ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS deberá comunicar a esta Superintendencia dentro de los diez días siguientes a la fecha de notificación de la presente Resolución el cumplimiento de ésta, informando detalladamente el procedimiento de cálculo del monto adeudado.