Guía de concenso para el manejo de mujeres con anormalidades

GUÍAS DE CONSENSO PARA EL MANEJO DE MUJERES CON
ANORMALIDADES CITOLÓGICAS CERVICALES – 2001
Colposcopía Barcelona 2002.
Cada año en los Estados Unidos, aproximadamente 3.3 millones de Pap tests se
interpretan como que tienen algún grado de anormalidad citológica. Identificar cuáles
de estas mujeres está en riesgo por el significado clínico de la anormalidad cervical,
realizar una evaluación diagnóstica y tratar clínicamente las anormalidades
significativas una vez identificadas, representa un serio problema clínico y de salud
pública que se estima cuesta billones de dólares. Este desafío es más grande por el
hecho de que los Pap tests se obtienen de diversas formas dependiendo de los lugares
clínicos, los cuales incluyen: clínicas de salud escolar, clínicas de enfermedades de
transmisión sexual, clínicas de planificación familiar, consultorios privados, así como
hospitales y salas de emergencia. En estos diversos lugares una gama de proveedores
de salud son responsables de la detección del cáncer cervical, y muchos de estos
proveedores tienen poca experticia para manejar las anormalidades citológicas
cervicales. Debido a la magnitud del problema clínico, hay una clara necesidad de
guías integrales y consistentes para el manejo de las anormalidades citólogicas
cervicales y precursoras del cáncer cervical.
Hay un buen número de otras razones por las cuales se necesitan nuevas guías para el
manejo. En Mayo del 2001, el Instituto Nacional del Cáncer llevó a cabo un taller de
consensos para revisar el sistema de clasificación citológica cervical usado en los
EEUU, el cual ahora se lo conoce como Sistema Bethesda 2001. El Sistema Bethesda
2001 cambia el criterio usado por los/as citólogos/as para hacer una interpretación de las
células escamosas atípicas (ASC), provee nuevas subcategorías de ASC, y cambia las
subcategorías de células glandulares atípicas (AGC). La categoría ASC es la
anormalidad citológica cervical más común en los EEUU, y las guías de manejo
necesitan ser revisadas para incorporar estos cambios en la terminología. Otras razones
para desarrollar nuevas guías de manejo son una mejor comprensión de la patogénesis e
historia natural del virus papiloma humano (VPH) y precursores del cáncer cervical y
la disponibilidad de datos del gran estudio clínico del Instituto Nacional del Cáncer
sobre Células Escamosas Atípicas de significado indeterminado/Estudio de lesiones
escamosas intraepiteliales de bajo grado (ALTS). Este estudio clínico randomizado,
realizado en múltiples lugares y cuyo costo fue 25 millones de dólares, fue
específicamente diseñado para llegar a mejores abordajes para el manejo de mujeres
con resultados citológicos de ASC y lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado
(LIE de bajo grado). Los resultados de este estudio necesitan ser incorporados dentro
de los cuidados clínicos de las mujeres en los EEUU. Es también importante reconocer
que las guías vigentes fueron desarrolladas antes de que los métodos moleculares
sensibles para detectar tipos de VPH de alto riesgo y los métodos citológicos de base
líquida estuvieran ampliamente disponibles. Ahora hay datos contundentes de que la
combinación de estas dos nuevas tecnologías provee una alternativa atractiva frente al
abordaje tradicional para el manejo de ciertos tipos de anormalidades citológicas. Por
tanto, el uso de estas nuevas tecnologías se está incrementando y los/as clínicos/as
necesitan guías claras, imparciales y equilibradas que delineen las fortalezas y
debilidades de los diferentes abordajes para el manejo y el mejor uso de las nuevas
tecnologías.
Para desarrollar estrategias globales para el manejo de mujeres con anormalidades
citológicas y precursores del cáncer cervical, la Sociedad Americana de Colposcopía y
Patología Cervical (ASCCP) patrocinó la Conferencia Nacional de Consenso en
Bethesda, del 6 al 8 de Septiembre del 2001. Esta reunión tuvo representaciones de 29
organizaciones nacionales e internacionales de salud, sociedades profesionales y
agencias federales. A lo largo del desarrollo de las guías, se obtuvieron aportes de la
comunidad profesional a partir de un abordaje novedoso que incorporó discusiones de
grupo por Internet. Este reporte provee un resumen de las recomendaciones claves y
algoritmos para manejar mujeres con anormalidades citológicas. Una descripción de las
evidencias que sustentan las guías y las guías mismas han sido previamente publicadas.
Revisiones bibliográficas más amplias sobre las evidencias que sustentan las
recomendaciones serán publicadas por cada una de los 4 grupos de trabajo de la
Conferencia de Consenso (Células Escamosas Atípicas –ASC-; Células Glandulares
Atípicas –AGC-; lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado (LSIL); y lesiones
escamosas intraepiteliales de alto grado (HSIL)), en un número posterior de “Journal of
Lower Genital Tract Disease”. Adicionalmente, una separata de las Guías de Consenso
para el Manejo de Mujeres con Anormalidades Cervicales Histológicas 2001, se
publicará también en una fecha posterior.
REVISIÓN DE LOS PROCEDIMIENTOS DE DESARROLLO DE LA GUÍA
ASCCP empezó a desarrollar las Guías de Consenso 2001 en el otoño del 2000. Para
asegurar que las guías reflejen las necesidades de los diversos grupos de proveedores de
salud, las agencias federales y las organizaciones de salud nacionales e internacionales
involucradas en el cuidado de la salud de las mujeres fueron invitadas a participar en el
proceso de desarrollo de la guía. Veintinueve diferentes agencias y organizaciones
estuvieron de acuerdo en participar formalmente, o en algunos casos ser observadoras
formales de la Conferencia de Consenso y enviar 2 ó 4 representantes. En total 121
representantes asistieron a la Conferencia de Consenso. Estos incluyeron citopatólogos,
citotecnólogos, epidemiólogos, médicos/as de familia, ginecólogos/as, oncólogos/as
ginecológicos/as, expertos/as en políticas de salud, abogados/as, enfermeras,
científicos/as sociales y patólogos/as. Todos son expertos/as reconocidos/as en varios
aspectos del diagnóstico y manejo de precursores del cáncer cervical.
Aproximadamente 6 meses antes de la conferencia, 4 grupos de trabajo de 10 a 11
participantes cada uno empezaron a desarrollar borradores de las guías a través de un
proceso de múltiples pasos.
Primero, se preparó una lista de preguntas claves que necesitaban ser respondidas a
partir de revisión de la literatura y comentarios de la comunidad profesional. Estas
preguntas fueron colocadas en Internet en una página boletín abierta a la discusión
pública (www.asccp.org). Los grupos de trabajo también condujeron investigaciones
MEDLINE en inglés, examinaron artículos publicados entre, por lo menos, los años
1988 y 2001 para identificar artículos relacionados con las preguntas claves. Miembros
del equipo de trabajo revisaron resúmenes de artículos para determinar su relevancia, y
los artículos relevantes fueron revisados para determinar si cumplían un mínimo de
estándares científicos. Los artículos que cumplían este estándar fueron resumidos
usando formularios de extractos de información, y se preparan tablas de resumen de
datos para muchos de los temas específicos. Basados en la revisión bibliográfica, se
desarrollaron guías borradores para el manejo. En los casos en que la información
publicada relacionada con un tema clave era conflictiva, escasa o sencillamente no
existía, la información provista por los/as participantes en el boletín de Internet o las
opiniones expertas de miembros del grupo de trabajo fueron usadas para ayudar a
formular las guías.
Las guías borrador fueron colocadas en la página boletín abierta en Internet para la
discusión y comentario público. Una vez que el período de discusión se cerró, las guías
borrador fueron revisadas por los grupos de trabajo a la luz de los comentarios públicos
y distribuidos a cada uno de los/as participantes a la Conferencia de Consenso. En la
conferencia a cada participante se le proporcionó un número clave electrónico que les
permitía una votación en “tiempo real”.
La revisión y adopción de las guías se realizó en tres etapas. Inicialmente, las guías
borrador y las evidencias de soporte fueron presentadas por el grupo de trabajo al total
de participantes en la Conferencia de Consenso para la discusión y votación. Cualquier
recomendación que fuese aprobada por el 66% de los/as participantes en la Conferencia
era aceptada. Las recomendaciones que no fueron aprobadas se volvieron a revisar en
sesiones abiertas de trabajo y ya revisadas nuevamente eran discutidas y se votaba. Si
la recomendación revisada no era aceptada, se la llevaba a una segunda ronda de
revisión y nuevamente era presentada a la Conferencia de Consenso para una tercera
votación. Todas las guías fueron aceptadas por dos tercios de la mayoría de votantes.
Todas las recomendaciones fueron jerarquizadas usando un sistema de clasificación
basado en uno que había sido exitosamente usado por años por la Sociedad de
Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) para guías prácticas basadas en la
experiencia. Más de 30 guías prácticas han sido producidas por la Sociedad de
Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) usando este sistema de clasificación (con
o sin modificaciones). Guías importantes que recientemente habían usado este sistema
de clasificación incluyen las Guías de 1999 para la Prevención de Infecciones
Oportunistas en Personas con HIV, producida por un panel del Instituto Nacional de
Alegia y Enfermedades Infecciosas, los Centros para el Control y Prevención de
Enfermedades, y la IDSA.
El sistema de clasificación en dos partes es casi idéntico al utilizado por la Fuerza
Estadounidense de Servicios Preventivos en su Guía para los Servicios Clínicos
Preventivos.
El sistema de clasificación que fue usado por las Guías de Consenso 2001 es un sistema
de clasificación en dos partes. En este sistema, las letras A-E reflejan la “contundencia
de la recomendación” para o contra el uso de una opción en particular. (por ejemplo:
bueno, moderado o insuficiente) (Tabla 1)
Los números romanos I-III fueron usados para indicar la “calidad de la evidencia” que
sustenta la recomendación (Tabla 1)
Adicionalmente, los términos “recomendable”, “preferible”, “aceptable”, y “no
aceptable” fueron específicamente definidos en la Conferencia de Consenso (Tabla 1)
Se vio que proveer una indicación de la contundencia de la evidencia que sustenta cada
guía fue particularmente importante en un campo en el cual la opinión clínica o
pequeños estudios de casos son frecuentemente todo lo disponible para guiar una
recomendación. Proporcionar la contundencia de la evidencia de una guía dada también
provee el beneficio adicional de evidenciar áreas de interés en las cuales se necesita
seguir investigando.
Se espera que las Guías de Consenso 2001 se actualicen regularmente; y se espera que,
con cada revisión, la información de soporte de una guía práctica dada sea cada vez más
consistente como resultado del sistema de clasificación.
Tabla 1. Evaluando las Recomendaciones
Contundencia de la Recomendación1
A. Buena evidencia de la eficacia y beneficio clínico sustancial sustentan el uso de la recomendación.
B. Evidencia moderada de la eficacia o sólo limitado beneficio clínico sustentan el uso de la
recomendación.
C. La evidencia de la eficacia es insuficiente para sustentar una recomendación para o en contra de su
uso, pero las recomendaciones deben ser hechas sobre otras bases.
D. Moderada evidencia de falta de eficacia o para efectos adversos sustenta el uso en contra de una
recomendación.
E. Buena evidencia de falta de eficacia o para efectos adversos sustenta el uso en contra de una
recomendación.
Calidad de la evidencia2
I.
II.
III.
Evidencia de por lo menos un estudio control randomizados.
Evidencia de por lo menos un estudio clínico sin randomización, de estudios analíticos de
cohorte o caso-control (preferentemente de más de un centro), o de estudios multiseriados en
tiempo, o resultados dramáticos de experimentos no controlados.
Evidencia de opiniones de autoridades respetables basadas en la experiencia clínica, estudios
descriptivos, o reportes de comités de expertos.
Terminología3
Recomendable: Buena información sustenta el uso cuando sólo se dispone de una opción.
Preferible:
La opción es la mejor (o una de las mejores) cuando hay muchas otras opciones.
Aceptable:
Una de múltiples opciones cuando hay datos indicando que hay otros abordajes o
cuando no hay datos para favorecer alguna sola opción.
Inaceptable:
Buena información en contra de su uso.
GUÍAS DE CONSENSO 2001 PARA EL MANEJO DE MUJERES CON
ANORMALIDADES CITOLÓGICAS.
Comentarios Generales
1
Modificado de las referencias (9, 10)
Modificado de las referencias (9,10)
3
La asignación de estos términos representa una opinión o votaci´n por la Conferencia de
Consenso y no está directamente ligada a la “contundencia de la evidencia” o a la “calidad de la
evidencia”.
2
Aunque las Guías de Consenso 2001 están basadas en la evidencia, en muchos casos la
evidencia disponible para documentar el desarrollo de una guía en particular fue
bastante limitada. Esto dio como resultado, casos en los cuales las guías debieron
basarse en estudios relativamente pequeños o simplemente en opiniones de expertos.
También es importante reconocer que, aunque las Guías de Consenso 2001 están
diseñadas para proveer orientación a clínicos/as dedicados/as al cuidado de mujeres con
anormalidades citológicas y precursores del cáncer cervical en los EEUU; los abordajes
para el manejo frecuentemente necesitarán ser individualizados para tomar en cuenta
los hallazgos clínicos y preferencias de las usuarias. Hay un consenso general en cuanto
a que las guías nunca deben ser consideradas un substituto del juicio clínico y que es
imposible desarrollar guías lo suficientemente integrales que apliquen a todas las
situaciones. Finalmente, ambos los/as clínicos/as y las usuarias necesitan comprender
que, aunque el cáncer cervical puede a menudo prevenirse a través de un programa de
detección y tratamiento de lesiones precursoras del cáncer cervical, ninguna modalidad
de detección o tratamiento es perfecta y, desafortunadamente, el cáncer cervical invasor
puede desarrollarse en mujeres que participan de esos programas.
El Sistema Bethesda 2001 de clasificación citológica, que usa los términos lesiones
intraepiteliales escamosas de bajo grado (LIE de bajo grado) y lesiones intraepiteliales
escamosas de alto grado (LIE de alto grado) para referirse a los precursores del cáncer
cervical, es usado en las guías. Las Guías de Consenso 2001 han utilizado una
terminología de dos niveles para la clasificación histopatológica que usa los términos
neoplasia cervical intraepitelial grado 1 (CIN 1) y CIN 2, 3 para referirse a las lesiones
precursoras de bajo y alto grado respectivamente. Algunos términos son usados a lo
largo de las guías, y estos han sido clarificados en el Apéndice 2.
Células Escamosas Atípicas
Comentarios Generales.- El Sistema Bethesda 2001 subcategoriza las células
escamosas atípicas (ASC) en dos categorías: células escamosas atípicas de significado
no determinado (ASC-US) y células escamosas atípicas-que no excluyen LIE de alto
grado (ASC-H). La prevalencia de ASC varía considerablemente entre laboratorios y
poblaciones de pacientes. En 1997, el rango promedio de ASC de laboratorios
participantes en el Programa de Citología Cervicovaginal del Colegio de Patólogos/as
Americanos para la Comparación Interlaboratorios (PAP) fue de 4.4%
Algunos puntos necesitan ser comprendidos para interpretar las guías de consenso para
el manejo de ASC.
Lo primero es que, aun con citólogos/as expertos/as, el diagnóstico de ASC es
pobremente replicado. Por ejemplo, en el reciente estudio ALTS, sólo el 55% de los
especímenes citológicos originalmente diagnosticado como ASC fue subsecuentemente
diagnosticado como ASC por el grupo de control de calidad de patología. Muchas de
las placas inicialmente interpretadas como ASC fueron subsecuentemente clasificadas
como normales.
Segundo, una mujer con diagnóstico citológico de ASC tiene un 5% a 17% de
oportunidad de tener una CIN 2,3 confirmada por biopsia. Sin embargo, el riesgo de
que una mujer con ASC tenga cáncer cervical invasor es bajo (aproximadamente 0.1% 0.2%) La prevalencia de CIN 2,3 es considerablemente más alta (24%-94%) entre
mujeres referidas a colposcopía para la evaluación de ASC-H comparada con mujeres
referidas para la evaluación de ASC-US. Por lo tanto, una mujer con un resultado de
ASC requiere alguna forma de evaluación adicional, pero los/as clínicos/as deben
intentar minimizar la ansiedad, el costo, los inconvenientes e incomodidad de las
usuarias durante su seguimiento y evaluación.
Recomendaciones para el Manejo de Mujeres con ASC.
Manejo de Mujeres con Células Escamosas Atípicas de Significado no
Determinado.- Un programa de citologías cervicales repetidas, o colposcopía, o test de
DNA para tipos de alto riesgo de HPV son todos métodos aceptables para el manejo de
mujeres con ASC-US (AI). Cuando se usa la citología de base líquida, o cuando el test
de colección de DNA de HPV puede ser realizado, la respuesta del test de DNA de
HPV es el abordaje preferible. (AI) –Ver tabla 1, cuando en el texto aparezcan negritas El test de DNA para tipos de alto riesgo de HPV debe ser realizado usando un test
molecular sensible, y todas las mujeres que son DNA HPV positivas deben ser referidas
para evaluación colposcópica (AII). Mujeres con ASC-US que son negativas para
DNA de HPV de alto riesgo pueden ser controladas con citología repetida a los 12
meses (BII). Opciones aceptables de manejo para las mujeres que son positivas para
tipos de alto riesgo de HPV pero que no tienen una CIN confirmada por biopsia,
incluyen el seguimiento con citología a los 6 y 12 meses con referencia a colposcopía si
se obtiene un resultado de ASC-US o mayor, o un test de DNA de HPV a los 12 meses
con referencia a colposcopía para todas las mujeres positivas para DNA de HPV (BII)
(Figura 1).
Cuando se utiliza un programa de citologías cervicales repetidas, las mujeres con ASCUS deben realizarse test citológicos repetidos (bien convencionales o de base líquida) a
intervalos de 4 a 6 meses hasta que se obtengan dos resultados consecutivos “negativos
para lesiones intraepiteliales o malignidad” (AII) Las mujeres diagnosticadas con ASCUS o mayor anormalidad citológica en los tests repetidos deben ser referidas a
colposcopía (AII). Después de obtener dos tests citológicos repetidos “negativos para
lesiones intraepiteliales o malignidad”, las mujeres pueden retornar a programas de
detección citológica de rutina (AII).
Cuando se utiliza colposcopía inmediata para manejar a las mujeres con ASC-US, las
mujeres que son referidas a colposcopía y no se les encuentra CIN deben ser seguidas
con citología repetida a los 12 meses (BII). Las mujeres con ASC-US que son referidas
para colposcopía y se les encuentra CIN confirmada por biopsia, deben ser manejadas
de acuerdo a las Guías 2001 de Consenso para el Manejo de Mujeres con Normalidades
Cervicales Histológicas (a ser publicadas).
Debido a los potenciales sobretratamiento, los procedimientos diagnósticos excisionales
(ver apéndice 2) tales como la escisión electroquirúrgica con asa no deben ser usados
rutinariamente para tratar mujeres con ASC en ausencia de CIN confirmada por biopsia
(EII).
ASC-US en Circunstancias Especiales
Mujeres Postmenopáusicas. Proveer un curso de estrógenos intravaginales seguido
por una citología cervical repetida obtenida aproximadamente una semana después de
completar el régimen es una opción aceptable para mujeres con ASC-US que tienen
evidencia clínica o citológica de atrofia y ninguna contraindicación para usar estrógenos
intravaginales (CIII). Si la citología cervical repetida es “negativa para lesión
intraepitelial o malignidad”, la citología cervical debe ser repetida en 4 a 6 meses. Si
ambos tests citológicos repetidos son “negativos para lesión intraepitelial o
malignidad”, la paciente puede retornar a detección citológica rutinaria; pero si
cualquiera de las citologías repetidas reportan ASC-US o lesión mayor, la paciente debe
ser referida para colposcopía (AII) (Figura 2).
Pacientes Inmunosuprimidos. Se recomienda referencia a colposcopía para toda
paciente inmunosuprimidos con ASC-US (BII). Esto incluye a todas las mujeres con
HIV, independientemente del contaje de CD4, carga viral HIV, o terapia antirretroviral.
Pacientes Embarazadas. Se recomienda que las embarazadas con ASC-US sean
manejadas de la misma manera que las mujeres no embarazadas. (BIII).
Células Glandulares Atípicas y Adenocarcinoma in Situ.
Comentarios Generales. Las anormalidades de células glandulares menos severas que
el adenocarcinoma son clasificadas en tres categorías en el Sistema Bethesda 2001.
Estas son células glandulares atípicas (bien endocervicales, endometriales o “células
glandulares”) no especificadas de otra manera; células glandulares atípicas (bien
endocervicales o células glandulares), “favor neoplasia” (ACG- favor neoplasia); y
adenocarcinoma in situ (AIS). En 1996, el rango promedio de AGC de laboratorios en
los EEUU fue 0.3%
Mientras la mayoría de las mujeres con AGC no tienen una neoplasia cervical
significante, esta categoría es, substancialmente, de mayor riesgo que la categoría de
ASC o LSIL. CIN confirmada por biopsia se encuentra en 9%-54% de mujeres con
AGC, AIS confirmado por biopsia se identifica en 0-8%, y cáncer cervical invasor es
identificado en 1-9%. La mayoría de cánceres en mujeres sobre los 35 años de edad con
AGC son originalmente endometriales. La subclasificación de AGC en dos categorías
nombradas “no especificadas de otra manera” (NOS) y “favor neoplasia”, identifican
mujeres con diferentes riesgos de tener neoplasia de alto grado o cáncer. Cánceres
invasores confirmados por biopsia, AIS, o CIN 2,3 han sido detectados en 9%-41% de
mujeres con AGC NOS comparado con 27%-96% de mujeres con AGC-favor
neoplasia. La mayoría de mujeres con un resultado citológico de AIS tendrá AIS
confirmado por biopsia (48%-69%) o adenocarcinoma cervical invasor (38%).
Recomendaciones para el Manejo de Mujeres con AGC y AIS
Evaluación inicial. Se recomienda Colposcopía con muestra endocervical (Ver
apéndice 2) para mujeres con todas las subcategorías de AGC con la excepción de que
las mujeres con células endometriales atípicas deben inicialmente ser evaluadas con
muestra endometrial (Ver apéndice 2) (AII). Las muestras endometriales deben
realizarse en conjunto con colposcopía en mujeres sobre los 35 años de edad con AGC y
mujeres más jóvenes con AGC que tienen sangrado vaginal inexplicado (AII) (Figura
4). También se recomienda colposcopia con muestra endocervical para mujeres con un
resultado citológico de AIS. El manejo de mujeres con un resultado inicial de AGC o
AIS que usuarias de un programa de citologías cervicales repetidas es inaceptable
(EII). Hay actualmente insuficientes datos que permitan una evaluación del uso del test
de DNA de HPV en el manejo de mujeres con AGC o AIS (CIII)
Evaluaciones y seguimientos subsecuentes. Si una enfermedad invasiva no se
identifica durante el desarrollo colposcópico inicial, se recomienda que mujeres con
AGC, AGC-favor neoplasia, o AIS sean llevadas a procedimientos excisionales de
diagnóstico (AII). El procedimiento excisional de diagnóstico preferible para mujeres
con AGC o AIS es conización al frío (BII). Si se identifica CIN confirmada por
biopsia (de cualquier grado) durante la evaluación inicial de una mujer con AGC NOS,
el manejo debe ser acorde a la Guía de Consenso 2001 para el Manejo de Mujeres con
Anormalidades Cervicales Histológicas (a ser publicadas). Si no se identifica neoplasia
durante la evaluación inicial de una mujer con AGC NOS, se recomienda que la mujer
sea seguida usando un programa de citolología cervical repetida a intervalos de 4 a 6
meses hasta obtener 4 resultados citológicos consecutivos “negativo para lesión
intraepitelial o malignidad”, después de lo cual la mujer puede retornar a detección de
rutina (BIII). Si se obtiene un resultado de ASC o LIE de bajo grado en cualquiera de
los tests Pap de seguimiento, las opciones aceptables incluyen un examen colposcópico
repetido o referencia a un/a clínico/a experimentado en el manejo de situaciones
citológicas complejas (BIII) Si se obtiene un resultado AGC o LIE de alto grado en
cualquiera de los Pap tests de seguimiento, las opciones aceptables incluyen un
procedimiento diagnóstico excisional o referencia a un/a clínico/a experimentado/a en el
manejo de situaciones citológicas complejas (BIII).
Lesiones Intraepiteliales Escamosas de Bajo Grado
Comentarios Generales. El rango promedio de lesiones intraepiteliales escamosas de
bajo grado en los EEUU en 1996 fue 1.6%. Sin embargo, desde laboratorios que sirven
a poblaciones de alto riesgo han sido reportados rangos tan altos como 7.7% Hay una
correlación relativamente pobre entre el grado lesión identificado por citología cervical
y el grado de lesión que es identificado por una biopsia dirigida colposcópicamente.
CIN 2,3 confirmada por biopsia es identificada en aproximadamente 15-30% de
mujeres que son llevadas a colposcopía debido a resultado citológico de lesión
intraepitelial de bajo grado.
Recomendaciones para el Manejo de Mujeres con Lesiones Intraepiteliales de Bajo
Grado
Abordajes para el manejo general. La colposcopía es el manejo preferible para
mujeres con LIE de bajo grado (AII) (Figura 45). Las opciones para el manejo
subsecuente dependen de si una lesión es identificada, si el examen colposcópico es
satisfactorio, y de si la paciente está embarazada, es adolescente o postmenopáusica.
Colposcopía Satisfactoria. La muestra endocervical es aceptable para mujeres no
embarazadas con una colposcopía satisfactoria (ver apéndice 2) y una lesión
identificada en la zona de transformación (CII), pero es preferible para mujeres no
embarazadas en quienes no se edificó lesiones (CII). Si la CIN confirmada por biopsia
no es identificada y la colposcopía es satisfactoria, las opciones aceptables para el
manejo incluyen seguimiento con citología repetida a los 6 y 12 meses con una
referencia a colposcopía si se obtiene un resultado de de ASC-US o mayor; o test de
DNA de HPV a los 12 meses con referencia a colposcopía de todas las mujeres
positivas para DNA de HPV.
Colposcopía Insatisfactoria. La muestra endocervical es preferible para mujeres no
embarazadas con una colposcopía no satisfactoria (AII). Si la CIN confirmada por
biopsia no es identificada y la colposcopía es insatisfactoria, las opciones aceptables
para el manejo incluyen seguimiento con citología repetida a los 6 y 12 meses, o test de
DNA de HPV a los 12 meses (BII)
Las mujeres con LIE de bajo grado a quienes se les encuentra una CIN confirmada por
biopsia deben ser manejadas de acuerdo a la apropiada Guía de Consenso 2001 para el
Manejo.
Circunstancias Especiales: LIE de Bajo Grado
Mujeres Postmenopáusicas.
En pacientes postmenopáusicas seleccionadas, el
seguimiento sin una colposcopía inicial usando un protocolo de seguimiento con
repetición de citología a los 6 y 12 meses con una referencia a colposcopía threshold of
ASC, o test de DNA de HPV a los 12 meses es una opción aceptable.
Proveer un curso de estrógeno intravaginales seguido por una repetición de la citología
cervical obtenida aproximadamente una semana después de completar el régimen es
aceptable para mujeres con ASC-US que tienen evidencia clínica o citológica de atrofia
con ASC-US y ninguna contraindicación para usar estrógeno intravaginales es una
opción aceptable. (CIII) Si la repetición de la citología cervical es “negativa para
lesión escamosa intraepitelial o malignidad”, la citología cervical debe ser repetida en 4
a 6 meses. Si ambas repeticiones de los tests citológicos son “negativas para lesiones
escamosas intraepiteliales o malignidad”, la paciente puede retornar a detección
citológica de rutina; pero si cualquiera de las repeticiones de citología reporta ASC o
mayor, la paciente debe ser referida para colposcopía. (BIII)
Adolescentes. En adolescentes seleccionadas, un seguimiento sin colposcopia inicial
usando un protocolo de seguimiento con repetición de citología a los 6 y 12 meses con
una referencia a colposcopía threshold of ASC, o el test de DNA de HPV a los 12
meses es una opción aceptable (CII) (Figura 7).
Embarazadas.
(Ver “Lesiones Intraepiteliales Escamosas de Alto Grado en
Circunstancias Especiales: Embarazo.”)
Procedimientos Diagnósticos Excisionales en Mujeres con LIE de Bajo Grado.
El uso rutinario de procedimientos diagnósticos Excisionales o procedimientos ablativos
es inaceptable para el manejo inicial de pacientes con LIE de bajo grado y colposcopía
satisfactoria o insatisfactoria, en ausencia de CIN confirmada por biopsia. (DII)
LIE de Alto Grado
Aproximaciones al Manejo de Mujeres con LIE de alto grado. Un diagnóstico
citológico de LIE de alto grado es relativamente inusual. El rango medio de lesiones
intraepiteliales escamosas de alto grado en los EEUU en 1996 fue sólo 0.45%, de
acuerdo a un estudio de laboratorio del Colegio de Patólogos/as Americanos/as. Un
resultado citológico de LIE de alto grado es un hallazgo significativo porque identifica
una clase de mujeres que están en un riesgo relativamente alto de CIN 2,3 o cáncer
cervical invasor. Aproximadamente al 70%-75% de mujeres con LIE de alto grado, se
les encontrará en la colposcopía, una CIN 2,3 confirmada por biopsia y a un 1% a 2% se
les encontrará cáncer cervical invasor.
Recomendaciones para el Manejo de Mujeres con LIE de alto grado
Abordajes generales para el Manejo. La colposcopía con evaluación endocervical
(ver apéndice 2) es el manejo recomendado para mujeres con LIE de alto grado. (AII)
Las opciones para el manejo subsecuente dependen de si la lesión es identificada, si el
examen colposcópico es satisfactorio, si la paciente está embarazada y si es apropiado
una escisión inmediata (Figura 8).
Colposcopía Satisfactoria. Cuando no se identifica lesión o cuando sólo se identifica
CIN 1 confirmada por biopsia después de la colposcopía en mujeres con LIE de alto
grado y una colposcopía satisfactoria, se recomienda que, cuando sea posible, se realice
revisión de la citología, colposcopía e histología. (BIII) Si la revisión da pie a una reinterpretación, el manejo debe seguir las guías para interpretaciones revisadas; si una
interpretación citológica de LIE de alto grado es mantenida o la revisión no es posible,
un procedimiento diagnóstico excisional es preferible en pacientes no embarazadas.
(BII) Una re-evaluación colposcópica con evaluación endocervical es aceptable en
circunstancias especiales (Ver LIE de alto grado en Circunstancias Especiales). (BIII)
Colposcopía No Satisfactoria. Cuando no se identifica lesión después de la
colposcopía en mujeres con LIE de alto grado y una colposcopía insatisfactoria, una
revisión de la citología, colposcopía e histología debe ser realizada cuando sea posible.
(BIII) Si la revisión da pie a una re-interpretación, el manejo debe seguir las guías para
las interpretaciones revisadas. Si una interpretación citológica de LIE de alto grado se
sostiene, la revisión no es posible o se identifica CIN 1 confirmada por biopsia, un
procedimiento diagnóstico excisional se recomienda en pacientes no embarazadas.
(AII) La ablación es inaceptable. (EII)
La omisión de la muestra endocervical es aceptable cuando se planea un procedimiento
diagnóstico excisional. En mujeres con LIE de alto grado y una impresión colposcópica
de lesión de alto grado, la evaluación inicial utilizando un procedimiento diagnóstico
excisional es también una opción aceptable. (BI) El triaje utilizando bien un programa
de repeticiones citológicas o el test de DNA de HPV es inaceptable. (EII) Las mujeres
con LIE de alto grado a quienes se les encontró CIN confirmada por biopsia deben ser
manejadas de acuerdo a la apropiada Guía 2001 de Consenso para el Manejo de
Mujeres con Anormalidades cervicales histológicas (a publicarse)
LIE de Alto Grado en Circunstancias Especiales
Embarazo. Es preferible que la evaluación colposcópica de embarazadas con LIE de
alto grado será conducida por clínicos/as que sean expertos en la evaluación de cambios
colposcópicos inducidos por el embarazo. (BIII) La biopsia de lesiones sospechosas
de enfermedad de alto grado o cáncer es preferible; la biopsia de otras lesiones es
aceptable. (BIII)
El curetaje endocervical es inaceptable en embarazadas. (EIII) Ya que la colposcopía
insatisfactoria puede convertirse en satisfactoria a medida que el embarazo progrese, es
recomendable que las mujeres con una colposcopía insatisfactoria sean llevadas a una
repetición del examen colposcópico en 6 a 12 semanas. (BIII) En ausencia de
enfermedad invasiva, son recomendables exámenes citológicos y colposcópicos
adicionales, con biopsia sólo si la apariencia de la lesión empeora o la citología sugiere
cáncer invasor (BII) A menos que se identifique cáncer invasor, el tratamiento es
inaceptable. (EII) Un procedimiento diagnóstico excisional es recomendable sólo si se
sospecha invasión. (BII) Re-evaluación con citología y colposcopía es recomendable
no antes de las 6 semanas post-parto. (CIII)
Mujeres jóvenes en edad reproductiva. Cuando no se identifica CIN 2,3 confirmada
por biopsia en una mujer joven con citología de LIE de alto grado, la observación con
colposcopía y citología a intervalos de 4 a 6 meses por 1 año es aceptable, siempre y
cuando la colposcopía sea satisfactoria, la muestra endocervical negativa y la paciente
acepte el riesgo de que la enfermedad esté oculta. Si una lesión parece progresar a
lesión colposcópica de alto grado o la citología de LIE de alto grado persiste, un
procedimiento diagnóstico excisional es recomendable. (BIII)
Reconocimientos
El desarrollo de las Guías de Consenso 2001 fue apoyado por ASCCP (Sociedad
Americana de Colposcopía y Patología Cervical) y por un fondo, No. 1 R13CA9619001, del Instituto Nacional de Cáncer. El contenido de las guías es de la sola
responsabilidad de los/as autores y no necesariamente representa la visión oficial del
Instituto Nacional del Cáncer. La Sociedad Americana de Colposcopía y Patología
Cervical quisiera agradecer a......
APÉNDICE 1
Participantes y organizaciones participantes
Organizadores/as. Sociedad Americana de Colposcopía y Patología Cervical.
Comité directivo.....
Comisión de ASC...
Comisión de AGC...
Comisión de LIE de Bajo Grado...
Comisión de LIE de Alto Grado...
Participantes....
Organizaciones participantes...
APÉNDICE 2
Definiciones de Términos
La colposcopía es el examen del cérvix, vagina, y, en algunos casos, de la vulva con un
colposcopio después de la aplicación de una solución de ácido acético al 3%-5%,
acompañada con la obtención de biopsias dirigidas colposcópicamente de todas las
lesiones sospechosas o representativas de neoplasia.
La muestra endocervical incluye la obtención de un espécimen sea para evaluación
histológica, usando una cureta endocervical o un cytobrush o para evaluación citológica
usando un cytobrush.
La evaluación endocervical es el proceso de evaluar el canal endocervical para ver la
presencia de neoplasia, usando o un colposcopio o una muestra endocervical.
Procedimiento Diagnóstico Excisional es el proceso de obtención de un espécimen de
la zona de transformación y el canal endocervical para evaluación histológica, incluye
conización por láser, conización en frío, escisión electroquirúrgica con asa (LEEP), y
conización loop electroquirúrgica.
Colposcopía Satisfactoria indica que la unión escamocolumnar completa y el límite de
cualquier lesión visible pueden ser visualizados con el colposcopio.
La Muestra Endometrial incluye la obtención de un espécimen para evaluación
histológica, usando una biopsia endometrial o una “dilatación y curetaje” o
histeroscopia.
REFERENCIAS
WRIGHT T, COX T, MASSAD L, TWIGGS L, WILKINSON E.,2002- 2001
Consensus Guidelines for the Management of Women with Cervical Cytological
Abnormalities. Jama, Abril 24, Vol 287, No16
WRIGHT T, COX T, MASSAD L, TWIGGS L, WILKINSON E.,2002- 2001
Consensus Guidelines for the Management of Women with Cervical Cytological
Abnormalities. Journal of Lower Genital Tract Disease, Abril, Vol 6, No 2
MANEJO DE MUJERES CON CÉLULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (ASC-US)
Repetir Citología
Test de DNA de HPV
@ 4 – 6 meses
Preferible si está disponible
la citología de base líquida o
co-colección.
 ASC
Negativa
Positivo para HPV
Negativo para HPV
Repetir Citología
@ 4-6 meses
Colposcopía
 ASC
Negativa
Detección
de rutina
No Cáncer CIN 1
HPV negativo
o desconocido
Repetir Citología
@ 12 meses
FIGURA 1.
Repetir Citología
@ 12 meses
Cáncer CIN 1
HPV Positivo
(para tipos de alto riesgo)
Citología
@ 6 y 12 meses o
test de DNA de HPV
@ 12 meses
Manejar según las Guías de la
Sociedad Americana de
Colposcoía y Patología
Cervical.
ASC o HPV (+)
Negativa
Repetir Colposcopía
Detección de rutina
MANEJO DE MUJERES CON CÉLULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (ASC-US) EN
CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES
MUJERES POSTMENOPAUSICAS
(Con evidencia de atrofia y no
contraindicaciones para terapia estrogénica)
Colposcopía Inmediata o Test de
DNA de HPV
(también opciones aceptables)
(opción aceptable)
Terapia estrogénica
intravaginal
Repetir Citología
1 semana después de completar
la terapia
Negativa
 ASC
Repetir Citología
@ 4 – 6 meses
Negativa
 ASC
Colposcopía
Detección de
Rutina
FIGURA 2.MANEJO DE MUJERES CON CELULAS ESCAMOSAS ATIPICAS: NO SE PUEDE EXCLUIR LIE DE ALTO GRADO
(ASC-H)
Examen Colposcópico
CIN confirmada por biopsia
(de cualquier grado)
Manejo según la Guía de
la Sociedad Americana de
Colposcopía y Patología
Cervical.
No lesión identificada
Revisión del material
No hay cambio
FIGURA 3.
Cambio en diagnóstico
Citología
Manejo según Guía de la
@ 6 y 12 meses
]Sociedad Americana de
Test de DNA de HPV
Colposcopía y Patología Cervical
@ 12 mesesMANEJO DEpara
MUJERES
CELULAS
cambios deCON
diagnósticos.
GLANDULARES ATÍPICAS (AGC)
Todas las subcategorías
(excepto células endometriales
atípicas)
Colposcopía (con muestra endocervical) y
Muestra Endometrial (si > 35 años o sangrado anormal)
No enfermedad invasiva
Pap inicial
AGC – NOS
Neoplasia
(CIN o AIS)
Manejo según
Guía de la
Soc.Am.de
Colp. y Pat.
Cervical
Enfermedad invasiva
Pap inicial
AGC – “favor neoplasia”
o AIS
Células Endometriales
atípicas
Muestra endometrial
Referir a especialista apropiado
Procedimiento diagnóstico excisional
(preferible conización al frío)
No neoplasia
Repetir Citología
@ 4 – 6 meses de intervalo
por 4 veces
ASC o LIE de bajo grado
Repetir colposcopía o referir a “experto”
LIE de alto grado o AGC
Procedimiento diagnóstico excisional
MANEJO DE MUJERES CON LESIONES INTRAEPITELIALES ESCAMOSAS DE BAJO GRADO (LIE DE BAJO GRADO)
Examen Colposcópico *
Colposcopía satisfactoria y lesión identificada
Colposcopía satisfactoria y no lesión identificada
Examen colposcópico insatisfactorio
NO Cáncer CIN1
Citología @ 6 y 12 meses ó
Test de DNA de HPV @ 12 meses
ASC o HPV (+)
Repetir
Colposcopía
Muestra endocervical “aceptable”
Muestra endocervical “preferible”
Muestra endocervical “preferible”
Cáncer CIN 1
Manejo según Guía de la
Soc. Am. de Colposcopía y
Patología Cervical.
Negativo
Detección de
Rutina
* Las opciones para el manejo pueden variar si la mujer está
embarazada, es postmenopáusica o una adolescente (Ver texto).
FIGURA 5.MANEJO DE MUJERES CON LESIONES INTRAEPITELIALES ESCAMOSAS DE BAJO GRADO EN
CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES (FIGURA 6)
Si hay evidencia clínica o citológica de
Mujeres Post-menopáusicas
Atrofia y ninguna contraindicación para
Terapia estrogénica
4 –6 meses después
del Pap indicador
(Opción
aceptable)
Terapia estrogénica
intravaginal
1 semana después
de completar la terapia
Test de DNA de HPV
12 meses despúes del Pap
indicador
Repetir Citología
 ASC
Negativa
HPV Positivo
(para tipos de alto riesgo)
HPV Negativo
(para tipos de alto riesgo)
Repetir Citología
@ 4-6 meses
Colposcopía
Negativa
 ASC
Repetir citología
@ 12 meses
Detección de rutina
MANEJO DE MUJERES CON LESIONES INTRAEPITELIALES ESCAMOSAS DE BAJO GRADO EN CIRCUNSTANCIAS
ESPECIALES
ADOLESCENTES
Repetir Citología
6 meses después de Pap
indicador.
TRIAJE
COLPOSCÓPICO
 ASC
Negativa
Por algoritmo
para LIE de bajo
grado
Repetir Citología
6 meses después
Negativa
FIGURA 7.
Test de DNA de HPV
12 meses después de Pap
indicador
HPV Positivo
Colposcopía
HPV Negativo
Repetir citología
@ 12 meses
 ASC
Detección de
Rutina
MANEJO DE MUJERES CON LESIONES INTRAEPITELIALES ESCAMOSAS DE ALTO GRADO (LIE DE ALTO GRADO)


Examen Colposcópico*
Las opciones de manejo pueden variar si la mujer está embarazada,
es postmenopáusica
o una adolescente.
(con evaluación
endocervical)
Incluye citología recomendada, hallazgos colposcópicos y todas las biopsias.
“Observar y Tratar”
aceptable si hay lesión identificada
Colposcopía Satisfactoria
No CIN o
o sólo CIN en la biopsia
Revisión de material
No hay cambio
Colposcopía Insatisfactoria
CIN 2,3 confirmada por biopsia
No hay lesión
identificada
Revisión de material
Manejo según Guía
de la Soc. Am. de
Colp. y Pat. Cerv..
Cambio en el Diagnóstico
No hay cambio
CIN (de cualquier grado)
confirmada por biopsia
Manejo según Guía de la
Soc. Am. de Colposcopía
y Patología Cervical
Cambio en el diagnóstico
(o la revisión no es posible, o
hay CIN 1 confirmada por biopsia)
Prodedimiento
Diagnóstico
Manejo según Guías de la Soc.
Am. De Colposc. y Patolog.Cerv.
para diagnósticos cambiados.
Procedimiento
Diagnóstico
Excisional

FIGURA 8.
Manejo según Guía de la
Soc. Am. de Colposc. y Pat. Cerv.
para diagnósticos cambiados.