MONITORIZACION RESPIRATORIA

MONITOREO RESPIRATORIO
Dr. Fernando R. Gutiérrez Muñoz
MEDICINA INTENSIVA – UCIG HNERM
INSTRUCTOR : BLS, PHTLS, FCCS
Monitorización del Paciente en Ventilación Mecánica
Monitorización general
* Estado neurológico
* Estado respiratorio
* Estado cardiovascular
* Estado renal
* Estado gastrointestinal
Monitorización respiratoria
Parámetros
respiratorios
Intercambio de
gases
Mecánica pulmonar
* FIO2
* Gasometría arterial
* Trabajo respiratorio
* Frecuencia
* Pulsioximetría
* Compliancia
* Espirometría
* Capnografía
* Resistencias
* Humedad y
temperatura
* SvO2
* Presión de oclusión
* Espacio muerto
* Permeabilidad
* Presión
* Relación I/E
* Sensibilidad
* Alarmas
* Curvas de flujo y
presión
Sincronía pacienteventilador
SISTEMA IDEAL
•
•
•
•
•
•
•
PERMITIR SEGUIMIENTO Y MANEJO.
DATOS DE FACIL INTERPRETACION.
GRAN ACUCIOCIDAD TECNICA.
ALTA SENSIBILIDAD.
USO PRACTICO.
BAJO RIESGO PARA EL PACIENTE.
BARATO.
SISTEMA IDEAL
CAPACES DE MONITOREO CONTINUO .
CAPACIDAD DE ALMACENAR DATOS.
DETECCION DE ANORMALIDADES.
NIVELES ALTO Y BAJO DE ALARMA.
QUE MUESTREN ONDAS.
TODOS LOS EQUIPOS DEBEN SER
CALIBRADOS Y PROBADOS ANTES
DE USARLOS.
INDICES OXIGENATORIOS
• SAT. DE O2 ARTERIAL.
• SAT. DE O2 VENOSA MIXTA.
• GASES ARTERIALES Y DERIVADOS.
• TENSION DE O2 TRANSCUTANEO.
• OXIGENACION TISULAR.
• PULSIOXIMETRIA
INDICES VENTILATORIOS
•
•
•
•
FUNCION CENTRO RESPIRATORIO.
FUNCION MUSCULOS RESPIRATORIOS.
FUNCION DIAFRAGMATICA.
MECANICA RESPIRATORIA : Capacidad vital,
compliance, resistencia y Trabajo Respiratorio.
• PATRON VENTILATORIO.
• CAPNOGRAFIA.
• TENSION TRANSCUTANEA DE CO2
PULSIOXIMETRIA
• Sinonimia : SatO2. Monitorización de O2.
• “ES LA MEDICION NO INVASIVA DEL
O2 TRANSPORTADA POR LA HB EN
EL INTERIOS DE LOS VASOS”.
• Funciona por las propiedades ópticas del
grupo Hem, que cambia de color de rojo a
azul en la medida que contiene O2/tiempo.
PULSIOXIMETRO FIJO
PULSIOXIMETRIA
• TECNICA : SE COLOCA EL SENSOR EN
POSICION ADECUADA Y MIDE LA
CANTIDAD DE LUZ ABSORBIDA POR LA
OXIHEMOGLOBINA.
• DEBE APRECER :
INDICE DE SATURACION DE O2.
FRECUENCIA CARDIACA.
CURVA DE PULSO.
PULSIOXIMETRO DIGITAL
PULSIOXIMETRIA
LIMITACIONES
•
•
•
•
•
•
•
ALTERACIONES DE LA Hb (Methb. O Cohb).
COLORANTES Y PIGMENTOS EN LA ZONA.
FUENTES DE LUZ EXTERNA.
HIPOPERFUSION PERIFERICA.
ANEMIA.
AUMENTO DEL PULSO VENOSO.
NO DETECTA HIPEROXIA NI
HIPOVENTILACION
PULSIOXIMETRO PORTATIL
PULSIOXIMETRIA
INDICACIONES
• EN TODO PACIENTE CON < O > O2.
DISTRES RESPIRATORIO.
CIANOSIS
VALORACION DE LA TOLERANCIA
AL EJERCICIO.
EVALUACION O CONTROL DE LA
OXIGENOTERAPIA. ETC.
SENSONRES FLEXIBLES
PULSIOXIMETRIA
UTILIZACION
• INFORMARSE SOBRE LAS
PARTICULARIDADES DEL EQUIPO.
• ELIMINAR PIGMENTOS.
• EXPLICAR AL PACIENTE.
• MEDIR LEJOS DE LUZ INTENSA.
• CAMBIAR ZONA DE MEDICION.
• EVITAR COMPRESION EXCESIVA.
SENSOR DIGITAL Y
AURICULAR
CAPNOGRAFIA
• SEÑALA LAS CONCENTRACIONES DE CO2
INHALADOS Y ESPIRADOS.
• UTILIZA UN SENSOR INFRAROJO EN EL
CIRCUITO VENTILATORIO. DOS TIPOS.
• USO :
DETECTAR INTUBACION ESOFAGICA.
DISFUNCION VENTILATORIA.
RCP.
RESOLUCION DE BLOQUEO
NEUROMUSCULAR
MONITOR DE CAPNOGRAFIA
CAPNOGRAFIA
NOS INDICA EN SUJETO INTUBADO Y
VENTILADO
ALTERACIONES EN CUADROS
PULMONARES.
FUNCION DEFECTUOSA DEL
EQUIPO DE VENTILACION.
CAPNOGRAFIA
• FASE I : BASAL INSPIRATORIA.CO2 : 0
• FASE II : ASCENSO ESPIRATORIO :
Expulsión o espiración del espacio muerto
anatómico y bronquiolos / alvéolos.
• FASE III : MESETA ALVEOLAR :
Espiración del gas alveolar , PETCO2 la
ultima porción del volumen espirado.
• FASE IV : DESCENSO INSPIRATORIO
CAPNOGRAMA NORMAL
SUBITA BAJA DE ETCO2
Desconexion de via aerea
Intubación esofágica
Obstruccion total de TET
SUBITA BAJA DE CO2
sin llegar a 0
Perdidas en el sistema
Obstrucción Parcial de vía aérea
BAJO NIVEL DE CO2
con plateau alveolar bueno
• Hiperventilación
• Hipotermia
Sedacion, Anestesia
>Espacio Muerto
PERSISTENTE ETCO2 BAJO
sin plateau alveolar
• Exhalación incompleta: Broncoespasmo Mocos
pegados o mala técnica de muestreo
DISMINUCION EXPONENCIAL
DE ETCO2
• Menor flujo sanguíneo pulmonar: PCR, TEP e
HIPOTENSION
ELEVADO ETCO2
con buen plateau alveolar
• Vol. Min. Inadecuado: Fiebre Dolor o
incremento de rate metabólico
GRADUAL INCREMENTO DE
ETCO2
Hipoventilación
Hipertermia Maligna
INCREMENTO PROGRESIVO DE
ETCO2
• Reinhalacion de CO2
• Defecto en la válvula espiratoria
ONDA CON HENDIDURA
• Bloqueo Neuromuscular inadecuado
• Emergencia desde el bloqueo
VENTILACION MECANICA
con ventilación espontánea
MONITOREO RESPIRATORIO CON
ONDAS Y CURVAS
Dr. Fernando R. Gutiérrez Muñoz
MEDICINA INTENSIVA – UCIG HNERM
INSTRUCTOR : BLS, PHTLS, FCCS
MONITOREA MECANICA DEL VENTILADOR Y PACIENTE JUNTOS
MONITOREO DE VENTILACION MECANICA
Valores:
• Presión: P. Pico,
– P. Plateau, P. Media
– P.E.E.P. , C.P.A.P.
• Volumen:
– V. Tidal Insp./Esp.
– Ventilac. Minuto
• Flujo: Flujo Insp./Esp.
• Cálculos:
–
–
–
–
Compliance
Resistencia
Constante Tiempo
Trabajo
Metas Primarias
• La identificación con anticipación de procesos en
fisiopatología respiratoria y los cambios en la
condición del paciente
• Mejorando el funcionamiento del ventilador y ajuste
finos de las configuraciones del ventilador
• Determine la eficacia del soporte de ventilación
• Detección temprana de algún efecto desfavorable de la
ventilación mecánica
• Reducción del riesgo de complicaciones inducido por el
ventilador o que el ventilador no este funcionando
correctamente
CURVAS DE MONITOREO RESPIRATORIO
DISPARO
CICLADO
RELACION I/E
TIEMPO INSPIRATORIO
TIEMPO ESPIRATORIO
FORMA DE ONDA
VOLUMEN
Curva de Volúmen Inspiración
OBSERVAMOS :
VOLUMEN CORRIENTE
(inspirado y espirado)
CANTIDAD DE GAS mL. o L.
Es la integral de flujo / tiempo
FORMA DE ONDA : VOLUMEN
INSPIRACION
FORMA DE ONDA : VOLUMEN
ESPIRACION
Curva Volumen Típica
I-Tiempo
E-Tiempo
1.2
A
B
VT
Litros
SEG
1
2
-0.4
A = Volumen inspiratorio
B = Volumen espiratorio
3
4
5
6
Forma de onda : VOLUMEN
• Derivada de la
integral de flujo
• Son similares en
ventilación mecánica
& Espontánea
• Inspiración Tiene una
orientación
ascendente y la
espiración es
descendente
Mecanica
Espontanea
Curva de Volúmen
¿Qué podemos observar..?
VOLUMEN INSPIRATORIO > VOLUMEN ESPIRATORIO :
A) EXISTE ATRAPAMIENTO DE AIRE ?
B) EXISTAN PERDIDA EN EL CIRCUITO DEL PACIENTE
Fuga o Atrapamiento de aire
1.2
A
VT
Litros
SEG
1
2
3
-0.4
A = espiración que no retorna a cero
4
5
6
Escape de Aire - Fuga
Volumen
Tiempo
FORMAS DE ONDA: FLUJO
Curva de Flujo
FLUJO RESPIRATORIO : VELOCIDAD DEL GAS
ES LA REPRESENTACION DEL FLUJO / TIEMPO (Y/X).
VENT. ESPONTANEA = VENT. MECANICA
FORMA DE ONDA : FLUJO
FORMA DE ONDA : FLUJO
FORMA DE ONDA : FLUJO
FORMA DE ONDA : FLUJO
FORMA DE ONDA : FLUJO
FORMA DE ONDA : FLUJO
FORMA DE ONDA : FLUJO
FORMA DE ONDA : FLUJO
Curva de Flujo Constante
CAMBIA DE SENTIDO SEGÚN EL MOMENTO:
( + ) INSPIRACION
( - ) ESPIRACION
Onda de Flujo Constante
Partes Importantes Fase Inspiratoria
1.- INICIO
2.-Fl. Inspiratorio Pico
3.- FINAL INSPIRACION
Ti : Tiempo Inspiratorio
Ttotal : Tiempo Total
Onda de Flujo Constante
Partes Importantes Fase Espiratoria
1) INICIO
2) F. Pico
Espiratorio.
3) Final Espiración.
4) T. Total
Espiratorio.
NORMAL ES PASIVA
determina por :
COMPLIANCE
Raw del circuito.
CUANDO ES ACTIVA
> F.Pico Espiratorio
< T. Espiratorio Total.
PATRONES DE FLUJO
Da volumen < tiempo
> Paw que otras
¾Paw inicial
Paw y Palv casi iguales
distribuye mejor el Vt.
T.inpiratorio > T.Espiratorio
Distribuye = al anterior
>> T. inspiratorio
FORMAS DE ONDA : FLUJO
0
DESCENDENTE - FISIOLOGICA
0
CUADRADA
0
0
SINUSOIDAL
ASCENDENTE
PATRON DE FLUJO Y SU RELACION CON TI
FLUJO PICO ,T. INSPIRATORIO, VOLUMEN CORRIENTE : RELACIONADOS
SI V.T. es constante y se da > O < FLUJO = CAMBIO EN T. INSPIRATORIO
Tiempo Inspiratorio
Corto
Normal
Largo
Tiempo Inspiratorio Excesivo
• Si no hay variación de frecuencia respiratoria, puede
ocasionar cambios en la relación I:E. Aumentando la
Inspiración y disminuyendo la espiración 1:2 Æ 1:1 Æ 2:1
• Que ocasiona atrapamiento del gas, hiper-expansión dinámica
y el desarrollo del PEEP intrínseco
Cambio Tiempo Inspiratorio
Flujo
Tiempo
Flujo
Flujo Fin-Espiratorio
Fin-Espiratorio
Forma de onda : VOLUMEN
• Derivada de la
integral de flujo
• Son similares en
ventilación mecánica
& Espontánea
• Inspiración Tiene una
orientación
ascendente y la
espiración es
descendente
Mecanica
Espontanea
- PAUSA DE FLUJO.
- LA CURVA LLEGA A CERO.
- ESTA ENTRE LA FASE INSPIRATORIA Y ESPIRATORIA.
- SE CONSIDERA PARTE DE LA FASE INSPIRATORIA.
Flujo Inspiratorio Inadecuado
Flujo
Presión
Actividad Insp. Espontánea
CURVA DE FLUJO CON RESISTENCIA
Y COMPLIANCE NORMAL
CAMBIO EN LAS PROPIEDADES MECANICAS
SE OBSERVA LA FASE ESPIRATORIA.
LA INSPIRATORIA CONTROLADA POR VM
CURVA DE FLUJO COMPLIANCE DISMINUIDA
> FLUJO PICO ESPIRATORIO POR > PRESION ALVEOLAR AL
FINAL DE LA INSPIRACION.
CURVA DE FLUJO COMPLIANCE DISMINUIDA
RESISTENCIA ELEVADA
PREDOMINA EL PATRON DE RESISTENCIA.
< FLUJO PICO ESPIRATORIO .
< PENDIENTE.
Detecta Auto P.E.E.P.
– El flujo espiratorio no
alcanza la línea de base
antes de la siguiente
respiración, ocurre
atrapamiento de aire -----> Auto-PEEP .
– El flujo espiratorio alcanza
la línea de base antes de la
siguiente respiración , no
hay volumen tidal atrapado
PTA Auto PEEP
CURVA DE FLUJO AUTOPEEP
SE PRODUCE POR T . Espiratorio INADECUADO
MALA RELACION FL. PICO, FR , VT , PAUSA INSPIRATORIA
SOLO SE OBSERVA EN LA CURVA DE FLUJO
Sensibilidad Espiratoria
Terminación del Flujo
• Permite al clínico ajustar a criterio el
termino de la inspiración en Ventilación a
Presión Soporte
• El operador ajusta el porcentaje de peak
flow en la cual una Ventilación a Presión
Soporte puede ciclar.
• Asegura sincronía paciente /ventilador
FORMA DE ONDA
PRESION
FORMA DE ONDA : PRESION
0
VENTILACION
ESPONTANEA
-1
-2
15/20
cc H2O
VENTILACION
MECANICA
Forma de onda : PRESION
• Representa la presión
generada en vía aérea
• En ventilación mecánica
la inspiración es
ascendente & espiración
es descendente
• En ventilación
espontánea la inspiración
es descendente &
espiración ascendente
Mecánica
Espontánea
CURVA DE PRESION
Análisis de la onda
CURVA DE PRESION
Análisis de la onda
DESCENSO DE LA CURVA DEBAJO DE LA LINEA DE BASE
NOS INDICA QUE EXISTE ES ESFUERZO INSPIRATORIO
CURVA DE PRESION
Análisis de la onda
REFLEJA LA INTERACCION ENTRE :
CIRCUITO DEL PACIENTE, LA RESISTENCIA, LA COMPLIANCE,
DEL SISTEMA RESPIRATORIO DEL PACIENTE.
CURVA DE PRESION
Análisis de la onda
! SE ABREN LOS ALVEOLOS !!!
CURVA DE PRESION
Análisis de la onda
ES PASIVA
1RIO DETERMINADA POR RESISTENCIA DEL CIRCUITO
2RIO COMPLIANCE Y RESISTENCIA SIST.RESPIRATORIO
CURVA DE PRESION
Presión Alveolar
P. REQUERIDA PARA DISTENDER ALVEOLOS
¾RESISTENCIA
= P. ALVEOLAR
< COMPLIANCE
>> P. ALVEOLAR
CURVA DE PRESION
Ventilación Espontánea
PACIENTE MANTIENE CONTROL DE TODO EL CICLO
COMO ONDA SINOIDAL DE FLUJO.
CURVA DE PRESION
Ventilación Volumétrica
1) ESPONTANEA : DEFLACION ( - ). SI NO CONTROLA VM
2) > VOLUMEN = > Paw
3) 3) FIN INSPIRATORIO > P. Pico
CURVA DE PRESION
Ventilación PCV
1) DISPARO SI ES NEGATIVO ES ASISTIDO.
2) FASE INSPIRATORIA CONSTANTE.
3) FIN INSPIRATORIO =
> Ppico.
CURVA DE PRESION
• ESPONTANEA : F. Inspiratoria. ( + ) , F. Espiratoria ( - )
•ASISTIDA : DISPARO ( - ) ; ES MAS AMPLIA.
•CONTROLADA : POSITIVA.
CURVA DE PRESION
Ventilación con PEEP
•NIVEL DE PRESION BASE DIFERENTE A CERO.
•ESTE CASO ES SIMV / PEEP.
CURVA DE PRESION
1) TODAS SON ESPONTANEAS.
2) SOPORTE Inspiratorio VM ; ES POSITIVA.
3) EL CICLADO LO DETERMINA EL PACIENTE.
CURVA DE PRESION
Disparo por Presión
SE PRODUCE POR ESFUERZO DEL PACIENTE.
SE PROGRAMA.
< VALOR ABSOLUTO : > SENSIBILIDAD = < ESFUERZO Inspiratorio.
MANIOBRA ISOMETRICA : NO GENERA VOLUMEN
Sensibilidad Del Disparador
Presión
Cambio
Tiempo
Nivel de Sensibilidad
Flujo
Tiempo
CURVA DE PRESION
Disparo por Presión
CURVA DE PRESION
Disparo por Flujo
LAZOS
Presión Por Volúmen
ORDENADAS ( y ) : VOLUMEN.
ABCISAS ( X ) : PRESION.
MEDIDAS SIMULTANEAS.
LA INTERACCION ES BASICO.
LAZOS
Presión Por Volúmen AC
CONTROLADA :
POSITIVO TODO EL CICLO
SENTIDO ANTIHORARIO
ESPONTANEA :
INICIO NEGATIVO.
Asa Presión-Volumen
VT
LITROS
0.6
0.4
0.2
Paw
cmH2O -60
40
20
0
20
40
60
Ventilación Mecánica
VT
LITROS
0.6
0.4
Inspiración
0.2
Paw
cmH2O -60
40
20
0
20
40
60
Ventilación Mecánica
VT
Contra el RELOJ
LITROS
0.6
Espiración
0.4
Iinspiración
0.2
Paw
cmH2O -60
40
20
0
20
40
60
Ventilación Mecánica Asistida
VT
LITROS
0.6
0.4
Ventilación Asistida
0.2
Paw
cmH2O -60
40
20
0
20
40
60
Ventilación Mecánica Asistida
VT
LITROS
0.6
0.4
Ventilación Asistida
0.2
Inspiración
Paw
cmH2O -60
40
20
0
20
40
60
Ventilación Mecánica Asistida
VT
De favor a Contra el RELOJ
LITROS
0.6
Espiración
0.4
Ventilación Asistida
0.2
Inspiración
Paw
cmH2O -60
40
20
0
20
40
60
LAZOS
Presión Por Volúmen : PCV
*CURVA PRESION CONSTANTE.
* ANTIHORARIO.
* RAPIDO CRECIMIENTO DE LA
ONDA
* < PRESION ESPIRATORIA : Por
retracción pasiva toráxica.
Ventilación Espontánea
VT
A favor del RELOJ
LITROS
0.6
0.4
Inspiración
0.2
Paw
cmH2O -60
40
20
0
20
40
60
Ventilación Espontánea
VT
A favor del RELOJ
LITROS
0.6
0.4
Inspiración
Espiración
0.2
Paw
cmH2O -60
40
20
0
20
40
60
LAZOS
Presión Por Volúmen
Sobredistención Pulmonar
500
1000
750
Vt
ml
40
20
Paw
cm H O2
15
VOLUMEN
Presión de
aplicación
apropiada
Volumen
Tidal
Mecánicamente
Util
PRESION
Volumen Tidal
Mecánicamente
Inapropiado
Sobredistención Pulmonar
Sobredistención
VT
A = Presión Inspiratoria
LITERS
B = Punto de inflexión superior
0.6
C = Punto de inflexión inferior
A
0.4
B
0.2
Paw
cmH2O
C
-60
-40
-20
0
20
40
60
Sobre distensión
• La Sobre distensión ocurre
cuando el límite del
volumen de algunos
componentes del pulmón
se ha excedido
• Brusco disminución en
compliancia en el fin de la
inspiración
• Resulta en un “Pico de
Pingüino” del bucle de
P/V
Volumen
Presión
Atelectasia
FRC Perdido
FRC Reemplazado
V
V
P
P
Búsqueda del PEEP optimo
• PEEP Optimo
– Nivel PEEP es un pequeño
volumen para evitar la
presión critica de cierre.
– PEEP colabora con un
compliance optimo.
NECESIDAD DE PEEP ?
PEEP Óptimo
V
V
P
PEEP: 3 cmH2O
P
PEEP: 8 cmH2O
LAZOS
Flujo Por Volúmen
OBSERVA PATOLOGIAS OBSTRUCTIVAS.
FLUJO INSPIRATORIO ( - ) .
FLUJO ESPIRATORIO ( + ).
Asas Flujo-Volumen Normales
Flow -Volume Loops
Volume Control
Tidal Volume
Peak Inspiratory Flow
Flow
Peak Expiratory Flow
Inspiration
Volume
Espiration
Bucles De Flujo-Volumen
Flujo
Flujo
Volumen
Volumen
DETECCION DE OBSTRUCCION BRONQUIAL
Evalúa Terapia Broncodilatadora
• Flujo Espiratorio es
reducido debido a
obstrucción de vía aérea.
Flow
Volume
Flow
Obstructio
n
Flow
• Flujo Espiratorio normal,
lo cual indica respuesta
favorable a
broncodilatador.
Volume
Repuesta a Broncodilatores
ANTES
3
2
1
.
V
LPS
1
2
3
.
V
LPS
Repuesta a Broncodilatores
ANTES
DESPUES
Peor
3
3
2
2
1
1
V
LPS
V
LPS
1
1
2
2
3
3
.
.
Repuesta a Broncodilatores
ANTES
DESPUES
Mejor
Peor
3
3
3
INSP
2
2
2
1
1
1
V
LPS
V
LPS
V
LPS
1
1
1
2
2
2
3
3
3
.
.
.
VT
ESP
Fuga en Circuito o TET
Deteccion de fuga en Via aerea
FLUJO
FUGA
VOLUMEN
Detección de Secreción Vía aérea
Resistencia espiratoria incrementada
60
400
500
0
90
0
30
ASA VOLUMEN / PRESION
ASA FLUJO / VOLUMEN
Obstrucción De Vía Aérea
F
F
V
V
Antes Succión
Después Succión
Utilidad de los Gráficos en Monitoreo
Mecánica Ventilatoria
• Confirma modos ventilatorios
•
Detecta auto-PEEP
•
Determina sincronía P-V
•
Evalúa y ajusta niveles de disparo
•
Mide el trabajo respiratorio
•
Ajusta el Volumen Tidal y minimiza la
sobredistencion
•
Evalúa el efecto de los broncodilatores
Utilidad de los Gráficos en
Monitoreo Mecánica Ventilatoria
•
Detecta mal funcionamiento del equipo.
•
Determina el nivel apropiado de PEEP.
• Evalúa el tiempo inspiratorio adecuado en una.
Ventilación controlada a presión.
• Detecta la presencia y velocidad de las fugas.
• Determina el criterio de fin de inspiración durante la
ventilación a Presión Soporte.
• Determina el tiempo apropiado.