Tabla 1: Nuevos criterios diagnósticos de infarto de miocardio Tabla

Tabla 1: Nuevos criterios diagnósticos de infarto
de miocardio
Criterio de IM agudo, en evolución o reciente
Cualquiera de los dos criterios siguientes:
1. Aumento característico y disminución progresiva (troponina) o aumento y
disminución más rápida (CK-MB masa) de marcadores biológicos de necrosis
miocárdica, acompañados de al menos uno de los siguientes:
– Síntomas de isquemia.
– Aparición de nuevas ondas Q de necrosis en el ECG.
– Cambios en el ECG sugestivos de isquemia (elevación o depresión del segmento
ST).
– Intervención coronaria (p. ej., angioplastia coronaria).
2. Hallazgos anatomopatológicos de IM.
Criterio de IM establecido (o antiguo)
Cualquiera de los dos criterios siguientes:
1. Aparición de nuevas ondas Q patológicas en ECG seriados. El paciente puede
recordar o no síntomas previos. Los marcadores bioquímicos de necrosis miocárdica
pueden haberse normalizado, dependiendo del tiempo transcurrido desde el proceso
agudo.
2. Hallazgos anatomopatológicos de IM cicatrizado o en proceso de cicatrización.
ESC: European Society of Cardiology; ACC: American College of Cardiology.
Tabla 2: Score
Tabla 3: Evaluación y clasificación de pacientes con sospecha
de un síndrome coronario agudo
Evaluación
Dolor
precordial
Síndrome coronario agudo
ECG de ingreso
Sin elevación del ST
Marcadores séricos
(TnT, CK-MB)
Evaluación a
las 48 horas
Dolor no cardíaco
Con elevación del ST
Angina
inestable
Infarto sin
elevación del ST
Infarto con
elevación del ST
Angina
inestable
Infarto sin
onda Q
Infarto con
onda Q
Tabla 4: Factores de riesgo cardiovascular
No modificables
Edad
Varones > 55 años
Mujeres > 65 años
Sexo maxulino
Antecedentes familiares de cardiopatía isquémica
Diabetes
Presencia de enfermedad coronaria
Modificables
Tabaquismo
Colesterolemia total
Colesterolemia LDL
Colesterolemia HDL
Obesidad
Sedentarismo
Hipertensión arterial
Figura 1. Pericarditis.
Tabla 5: Clasificación de Killip
Grado
Clínico
Mortalidad a un año (%)
Grado I
Grado II
Grado III
Sin fallo cardíaco
Crepitantes en < 50% de campos pulmonares
Crepitantes en > 50% de campos pulmonares
o edema agudo de pulmón
Shock cardiogénico
2
5-15
40
Grado IV
>60
Tabla 6: Contraindicaciones para el tratamiento trombótico
Absolutas
1. Hemorragia activa.
2. Sospecha de rotura cardíaca.
3. Disección aórtica.
4. Antecedente de ictus hemorrágico o de origen indeterminado.
5. Cirugía o traumatismo craneal < 2 meses.
6. Neo intracraneal, fístula o aneurisma.
7. Ictus no hemorrágico < 6 meses.
8. Traumatismo importante < 14 días.
9. Cirugía mayor, litotricia < 14 días.
10. Hemorragia digestiva < 1 mes.
Relativas
1. AIT < 6 meses.
2. Tratamiento con acenocumarol.
3. Embarazo o posparto < 1 mes.
4. HTA no controlada (>180/110 mmHg).
5. Punción arterial en sitios no compresibles.
6. Resucitación traumática.
7. Enfermedad sistémica grave.
8. Cirugía menor < 7 días, mayor > 14 días o < 3 meses.
9. Alteración de la coagulación que suponga riesgo hemorrágico.
10. Ulcus péptico activo.
11. Tratamiento retiniano reciente con láser.
Figura 2. Isquemia (Ondas T).
Figura 3. Lesión (alteraciones del segmento ST).
Figura 4. Necrosis (onda Q).
Tabla 7: Criterios de ondas Q significativas
• Duración (anchura) > 0,04 sg.
• Mayor amplitud en relación con la R.
≥ 25% de la R en II, III, aVF.
≥ 15% de la R en V4-V6.
≥ 50% de la R en aVL.
• Onda Q sólo en V1 o sólo en III no tiene significado, salvo que se acompañen de
otros signos en derivaciones próximas.
• Ondas Q con alteraciones ST-T son más significativas que sin ellas.
Figura 5. Aneurisma ventricular.
Tabla 8: Localización de la lesión miocárdica y su arteria
correspondiente
Derivaciones
II, III, aVF
Localización
Inferior
Arteria responsable
CD
II, III, aVF + cambios en espejo V1-V3
Inferoposterior
CD
II, III, aVF (V1-V3), V5, V6
Inferoposterolateral
Cx dominante
V1-V6, I, aVL
Anterior extenso
DA (proximal)
V1- V4
Anteroseptal
DA ( media)
V5- V6
Lateral
Cx, CD
I, aVL
Lateral alto
Diagonal, Cx
CD: coronaria derecha; Cx: circunfleja; DA: descendente anterior.
Figura 6. IAM antero-lateral.
Figura 7. IAM inferior.
Figura 8. IAM inferoposterior.
Figura 9. Patrón de tronco común.
Dolor torácico
Probabilidad
clínica de
enfermedad
coronaria
Alta
Baja
Media
Diagnóstico
alternativo
Sí
ECG
ECG
No
ECG
normal
o anodino
ECG
ECG normal
y 2 FRCV
No
Tratamiento
específico
Buscar otras
causas
Sí
Derivación a urgencias
Diagnóstico
Descenso ST
o
alteraciones
onda T
Ascenso ST
Estratificación
del riesgo
Manejo prehospitalario del SCA.
Monitor/desfibrilador. Traslado
urgente al hospital. Reducción
del tiempo de demora
ECG: electrocardiograma; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; SCA: síndrome coronario agudo.
Figura 10. Abordaje inicial del dolor torácico.
Paciente con dolor torácico
Circuito
traumatológico
Servicio
de urgencias
Dolor de origen
traumático
Dolor de origen
no traumático
Evaluación
inicial
Unidad de dolor
torácico
Anamnesis, exploración, ECG
10 min
ECG patológico
↑ST
ECG normal/ND
↓ST, T negativas
Dolor no coronario**
Dolor típico/
atípico*
Rx
20 min
Repetir ECG
CK-MB, Tn
Sí (+)
Alta de la UDT
Valorar otros diagnósticos
Sí (-)
Ingreso
Observación
30 min
Repetición ECG, CK-MB, Tn
CK-MB o Tn (+)
o ECG patológico
o recidiva angina
CK-MB y TN (-)
y ECG normal/ND
Ingreso
Evaluación prealta
6-9 h
Prueba de esfuerzo
Sí (+)
Sí (-)
Ingreso
Alta
9-24 h
Protocolo propuesto por la SEC para el manejo de los pacientes que acuden al servicio de urgencias
con dolor torácico (véase explicación en el texto). CK-MB: fracción MB de la creatincinasa; ECG:
electrocardiograma; ND: no diagnóstico; Rx: radiografía de tórax; Tn: troponinas; UC: unidad
coronaria; UDT: unidad de dolor torácico. *Considerar ingreso en caso de dolor indicativo de ser
coronario en presencia de marcadores de riesgo: antecedentes de infarto, angioplastia o cirugía
coronaria, insuficiencia cardíaca o vasculopatía periférica. **Descartar disección aórtica y
tromboembolismo pulmonar.
Figura 11. Unidad de dolor torácico.
Identificación
¿Tiene
enfermedad
vascular
conocida?
No
Prevención primaria
No
¿Tiene
factores de
riesgo vascular
mayores?
Sí
Prevención secundaria
¿Tiene
factores de
riesgo vascular
mayores?
Sí
Estimación
del riesgo
Riesgo
bajo
Riesgo
moderado
< 20%
Riesgo
alto
20%
Intervenciones preventivas
Seguimiento
Figura 12. Esquema general de actuación.
Riesgo
alto
20%
Tabla 9: Personas con riesgo cardiovascular alto y moderado: recomendaciones
preventivas/terapéuticas
Factores de riesgo
Objetivos terapéuticos
Tabaco
Cese completo del hábito
Lípidos
Prevención secundaria
cLDL < 100 mg/dl
Considerar fármacos
si cLDL 130 mg/dl
Prevención primaria RCV alto
cLDL < 130 mg/dl
Considerar fármacos
si cLDL 160 mg/dl
Prevención primaria RCV moderado
cLDL < 160 mg/dl
Considerar fármacos
si cLDL 190 mg/dl
HTA
En general, PA < 140/90 mm Hg
Excepciones:
• Diabetes: PA < 130/80 mm Hg
Considerar fármacos o intensificar tratamiento farmacológico si PA 140/80 mm Hg
• Nefropatía con proteinuria superior a 1 g/día: PA < 125/75 mm Hg
Diabetes
Hb A1c < 7% (1% más del valor normal de referencia del Laboratorio)
Intensificar tratamiento si Hb A1c > 8%.
Obesidad
Reducción del peso corporal en un 5-10% en un año.
Tabla 10: Ejemplo de buenas prácticas (PAPPS)
Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud.
Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria
El Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) es un
proyecto patrocinado por la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria
(semFYC) y asumido por su Red de Centros Investigadores. El PAPPS es un programa
cuyo ámbito de aplicación es el Estado español y se puso en marcha en 1989 con los
siguientes objetivos:
1) Estimular la calidad asistencial en los centros de Atención Primaria del Estado
español, integrando un programa de actividades preventivas y de promoción de la
salud en el seno de las tareas desarrolladas habitualmente en las consultas de
Atención Primaria.
2) Generar recomendaciones periódicas de prioridades y métodos preventivos, en
base a las pruebas científicas, la morbilidad de nuestro país, los recursos disponibles
y los resultados de la evaluación de las actividades preventivas de los equipos de
Atención Primaria.
3) Promover la investigación sobre la prevención en Atención Primaria.
El PAPPS se estructura en tres subprogramas:
a) Subprograma infantil, en el que se agrupan las actividades a aplicar a los niños
hasta los 14 años de edad, inclusive.
b) Subprograma del adulto, en el que se agrupan las actividades a desarrollar en la
población mayor de 15 años, tanto sana asintomática como de alto riesgo. En este
subprograma, se incluyen las recomendaciones específicas del Grupo de Trabajo de
Prevención Cardiovascular.
c) Subprograma de salud mental.
Actualmente están adscritos al PAPPS un total de 627 centros de salud.
Fuente: www.papps.org
Tabla 11: Intervenciones recomendadas en prevención
secundaria de la cardiopatía isquémica y niveles
de evidencia para reducción de la mortalidad
Intervención
Nivel de evidencia
Dejar de fumar
Control de la hipertensión arterial
Programas de rehabilitación cardíaca
Tratamiento antiagregante (AAS)
Tratamiento antiagregante (clopidogrel)
Tratamiento con estatinas
Tratamiento con bloqueadores beta
Tratamiento con IECA (DVI o IC clínica)
Tratamiento con IECA (todos los pacientes)
Dieta hipolipemiante
Ejercicio físico regular
Control metabólico de la diabetes mellitus
Clase I
Clase I
Clase I
Clase I
Clase IIa
Clase I
Clase I
Clase I
Clase IIa
Clase IIa
Clase IIa
Clase IIa
IECA: enzima de conversión de la angiotensina; DVI: disfunción ventricular izquierda;
IC: insuficiencia cardíaca.