SEMIOLOGIA PEDIATRICA - Universidad de Concepción

Universidad de Concepción
Facultad de Medicina
Departamento de Pediatría
SEMIOLOGIA PEDRIATRICA
Docentes participantes:
Dr. Alberto Moreno Parra
Dra. Sonia Figueroa Yasin
Dra. Vera Wilhelm Perelman
Dra. Mª Cristina Ulloa Luna
Dra. Andra Gleisner Eversmann
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SEMIOLOGIA PEDIATRICA
La Semiología Pediátrica es una importante disciplina de la Pediatría que permite
buscar, identificar y analizar los síntomas y signos físicos de un niño y adolescente
aparentemente sano o evidentemente enfermo. Por tanto comprende una
interpretación integral de los hallazgos para decidir cual es la condición de salud del
menor.
De este modo, forma parte fundamental del arte del diagnóstico.
La diferencia fundamental con la Semiología del adulto, especialmente si nos
enfrentamos a un recién nacido (RN) o a un lactante reside en que las molestias o
trastornos del paciente son relatados y aún más, interpretados por terceras
personas, habitualmente la madre, familiar o encargado del menor. En consecuencia
estas personas participan en el acto médico con sus características propias
culturales, educacionales, emocionales y afectivas.
Por otra parte, la exploración física pediátrica exige conocimientos de la anatomía,
fisiología y fisiopatología diferente del niño que obliga a la aplicación de una técnica
distinta de la utilizada en el adulto.
En la actualidad se suele subestimar la importancia del contacto con el paciente
pediátrico como resultado del incremento del desarrollo tecnológico que aporta
evidencias imagenológicas y laboratoriales al diagnóstico que aparecen más
atractivas.
El privilegiar este proceder pudiera conducir a la obtención de historias médicas
incompletas y exámenes físicos ligeros, que no pasan inadvertidos a los padres o
familiares.
DATOS DE FILIACION
Nombres y apellidos completos. Edad. Situación provisional.
Con fines didácticos y en forma muy sumaria, la Semiología Pediátrica comprende la
ANAMNESIS y el EXAMEN FISICO.
I ANAMNESIS
Constituye un elemento muy valioso de la historia clínica que incluso ofrece ventajas
al examen físico cuando se plantea en una fase precoz de la enfermedad. El médico
al efectuarla, debe tener la necesaria tranquilidad, paciencia, además de una actitud
amistosa, humana, cordial, pero respetuosa con el niño o adolescente y su familiar
para establecer una buena relación que le permita reconocer y valorar la
confiabilidad de los datos aportados.
Al respecto es importante no caer en calificaciones precipitadas respecto de la
capacidad intelectual, cultural, educacional y medioambiental de quienes
acompañan al menor.
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A.- ANTECEDENTES FAMILIARES Y HEREDITARIOS:
1. Datos del Padre: edad, estado civil, constitución familiar, convivencia estable o no,
escolaridad, salud, ocupación, hábitos (tabaco, alcohol, drogas), enfermedades: TBC,
enfermedades de transmisión sexual (ETS), atopías, epilepsia, asma,
cardiovasculares, diabetes, hereditarias o genéticas.
2. Datos de la Madre: Similares, pero además se debe preguntar por embarazos
anteriores, sus controles y exámenes practicados durante su curso y patologías que
hubiesen emergido en su desarrollo.
B. ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS
Renta del grupo familiar. Parientes o personas extrañas que viven en el hogar, lugar
de residencia, habitación (material de construcción, luz, agua potable,
alcantarillado, gas, sistema de calefacción).
C. ANTECEDENTES OBSTETRICOS
Patologías durante la gestación del paciente en cuestión, sean ellas infecciosas,
metabólicas, Hipertensión Arterial, Infección del Tracto Urinario, Neurológicas,
Diabetes Gestacional, etc. De particular interés es rescatar el antecedente de
medicamentos, drogas que pudo haber recibido la madre en algún momento del
embarazo. También es importante actualmente conocer que vacunas ha recibido la
madre (tétanos, anti-Influenza, otras). Dentro de la historia obstétrica es importante
consignar embarazos (G), Partos (P), Abortos: número, causa, espontáneos,
provocados. Partos Prematuros: causa.
1.- Embarazo: particular importancia adquiere precisar si el embarazo fue
controlado o no. Si se practicó VDRL; Radiografía de Tórax; eventual VIH, P.A;
orina. Si el control fue efectuado por médico o matrona, lugar y si fue desde su inicio.
Patología del embarazo: toxemia, hemorragia, síntomas de aborto o parto
prematuro. Diabetes gestacional. Señalar los aportes de ácido fólico, Fe, otros.
Terapia anticonvulsiva: fenotoínas, ácido valproico. Otras drogas. Adicciones.
2.-Parto: Fecha, lugar, tipo. Duración del trabajo de parto y periodo expulsivo,
ruptura de membranas, líquido amniótico, cantidad, aspecto y evidencia de
sufrimiento fetal.
Placenta: peso y características. Si el parto fue cesárea cual fue su causa.
3.-Recién nacido: Peso, talla, perímetro de cráneo, evaluación Apgar al 1’, 3’,5’ y 10’.
Patología: alteraciones respiratorias, asfixia, conexión a V.M., Membrana hialina en
el pretérmino, ictericia (tipo de hiperbilirrubinemia: conjugada o libre), curso y
resolución. Sepsis, bronconeumonia, meningitis, sospecha de enfermedad
metabólica, convulsiones, anemia, hemorragia. Estudios laboratoriales y terapia.
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D.- ANTECEDENTES PERSONALES
1.- ALIMENTACION: Lactancia natural exclusiva, mixta, artificial. Fecha o edad de
la introducción de la leche artificial (tipo y composición de las mamaderas), de los
alimentos sólidos (cuales?), jugos.- Vitaminas (cuales?): cantidad de gotas, unidades,
miligramos, desde que edad. Sales: Sulfato Fe, flúor, Zn, otros.
2.- INMUNIZACIONES
Al consignar las vacunaciones que ha recibido el paciente, se debe considerar el
calendario de éstas que rige en el país a través del P.A.I (Programa Ampliado de
Inmunizaciones) y las vacunas Complementarias que progresivamente se han
introducido, aunque restringidas al área privada.
PAI
COMPLEMENTARIAS
R.N.
B.C.G.
Hepatitis B (H.B.V.)
-2m.
-Triple + Hib
-Prevenar 1a dosis
-Sabin oral polio virus (O.P.V.)
1ª dosis.
-Rotavirus - I.P.V. (Polio Virus Inact.)
-3m.
-4m.
-Triple-Hib
-Sabin oral 2a dosis
-5m.
-Prevenar 2a dosis
-Rotavirus - I.P.V.
-6m.
-Triple-Hib
-Sabin oral 3a dosis
-Prevenar 3a dosis
-12m.
-Sarampión
-Rubéola
-Parotiditis
-Varicela dosis única (D.U.)
-13m.
-Twinrix 1a dosis (Hep. A-Hep.B)
-14m.
-Twinrix 2a dosis
-15m.
-18m.
-Prevenar 4a dosis
-Triple
-Sabín oral
-19m.
-24m.
-48m.
-Twinrix 3ª dosis
-Pneumo 23
-Triple
-Sabín oral
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-6años
(1° Básico)
-BCG
-Mixta dT
-7años
(2° Básico)
-12años
-MR (Sarampión, Rubéola)
-Mixta dT (eventual)
-BCG (eventual)
-Vacunación estacional Anti-influenza: niños 6m. – 15 a. con problemas
respiratorios.
3.-DESARROLLO PSICOMOTOR.Actividad
-Fijó la mirada
-Sostuvo la cabeza
-Sonrió
-Se sentó con apoyo
-Se sentó sin apoyo
-Se paró con apoyo
-Se paró sin apoyo
-Caminó
-Controló esfínteres
-Vocabulario
Mímico
Fónico
Articulado:
Monosílabo
Disílabo
Frases cortas
Edad
……………
…………...
…………...
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
4.-CUIDADOS INFANTILES Y ESCOLARIDAD
-Asistencia Sala Cuna
-Asistencia a Jardín Infantil
-Asistencia a Prekinder
-Ingreso escolar (Establ.Educ.)
-Rendimiento escolar
-Educación diferencial
-Déficit sensorial
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
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5.-ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Consignar enfermedades anteriores en forma cronológica, evolución, tratamiento,
complicaciones o secuelas. Intervenciones quirúrgicas. Accidentes hogar, escolares o
vía pública.
6.-ENFERMEDAD ACTUAL
Motivo de la consulta. Fecha de iniciación y número de días transcurridos desde el
comienzo de la enfermedad. Exposición objetiva y ordenada de los síntomas y signos
de la enfermedad que motiva la hospitalización o consulta ambulatoria. Descripción
detallada de la evolución de los mismos. Terapéuticas y sus resultados.
II EXAMEN FISICO
1.- SOMATOMETRIA: edad ……
peso……… talla…………calificación
nutric……………
Perímetros: cráneo…….. tórax……… abdomen ………..
Mediciones especiales: talla sentado……..relación talla total…….envergadura……..
Envergadura menos altura………….
2.-SIGNOS VITALES: temperatura: Rectal……… Axilar…….. Oral……….
Pulso………Frecuencia respiratoria………Presión arterial…………
3.-ESTADO GENERAL: Apreciación subjetiva del estado de salud o enfermedad del
paciente. Estado de conciencia y relación que el niño guarda con el ambiente.
Actitud y posición. Marcha. Reaccción frente al exámen. Facies y características de
la mirada.
4.-EXAMEN SEGMENTARIO:
-PIEL Y MUCOSAS: Color, turgor, elasticidad, edema, exantemas, descamación,
pigmentación, cicatrices, etc..Enfisema, cianosis, hemorragias, angiomas (petequias,
equimosis). Alteraciones circulatorias. Enfriamiento. En lactantes el frío acral es
fisiológico, especialmente en el menor de 6 meses.
-GANGLIOS: Localización, número, tamaño, consistencia. Presencia o no de signos
inflamatorios periganglionares.
-CABEZA: Forma y posición. Perímetros. Fontanelas: tamaño, tensión, forma.
Suturas. Consistencia de los huesos del cráneo. Percusión. Auscultación.
CARA:
- Ojos: Posición. Forma y dirección de la hendidura palpebral. Distancia
interocular. Pupilas: tamaño, igualdad, reflejos. Movimientos oculares. Edema
palpebral. Estado de la conjuntiva, presencia de secreciones.
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- Oídos: Pabellones auriculares: simetría, forma, tamaño, implantación (alta o baja
en relación a la hendidura palpebral correspondiente). Conducto auditivo externo:
ausencia, descamación, inflamación, secreciones.
Puntos dolorosos: tragus,
mastoides. Otoscopía.
- Nariz: Forma, secreciones, aleteo, endoscopía.
- Boca: Forma, simetría, comisuras.
1.Labios: color, humedad, ulceraciones, fisuras, exudados.
2.Encías: color, tumefacción, hemorragias, úlceras, absceso.
3.Mucosa: color, humedad, exudados, úlceras, hemorragias. Dientes: forma,
número, disposición, estado. Paladar y velo: forma, movilidad, fisuras.
4.Lengua: color, simetría, humedad, tamaño, papilas, úlceras y fisuras,
exudados.
5.Vestíbulo y surcogingivovestibular. Frenillo sublingual y superior.
6.Piso de la boca: tumores, edema, exudados, ulceraciones.
7.Paladar duro, forma integridad. Paladar blando, integridad, úvula:
simetría, forma, tamaño.
8.Amígdalas y Faringe pared posterior. Adenoides.
CUELLO:
Forma, tamaño, masas anormales, quistes y fístulas, tonus muscular y movilidad.
Laringe: características de llanto, disfonía, estridor, tiraje.
Vasos: ingurgitación, pulsaciones, frémito, soplos.
COLUMNA:
Posición, curvaturas, movilidad, sensibilidad, foseta pilonidal.
TORAX.
Inspección: Forma y simetría. Costillas: posición, forma, espacios intercostales.
Articulaciones condroesternales: forma y tamaño. Esternón, unión mango/cuerpo.
Apéndice xifoides; forma, tamaño. Respiración: frecuencia, tipo, amplitud, simetría,
retracciones. Latido de la punta, Deformación precordial. Palpación. Expansión,
elasticidad, vibraciones vocales. Región precordial: frémito, sitio e intensidad del
choque de la punta.
Percusión y auscultación pulmonar: Cambios de sonoridad, murmullo vesicular,
ruidos agregados, transmisión del ruido laringotraqueal.
Ruidos cardíacos: Frecuencia, ritmo, intensidad. Soplos: localización, carácter,
intensidad, irradiación, modificación al esfuerzo. Frotes pericárdicos: sitio,
intensidad.
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ABDOMEN:
Inspección: Forma, perfil, movilidad, circulación, movimientos peristálticos.
Palpación: Tonus muscular, sensibilidad superficial, desplazamiento de líquidos y
gases intestinales, masas patológicas. Hígado y bazo: tamaño en centímetros, bajo
el reborde costal, forma consistencia, superficie, sensibilidad. Vejiga.
Percusión: de masas, visceromegalia o de líquido en la cavidad peritoneal.
Auscultación: Silencio, soplos, ruidos hidroaéreos, bazuqueo.
GENITO-ANAL:
Pene y testículos: Tamaño del pene, forma, prepucio, ubicación del orificio uretral.
Hidrocele. Tamaño, forma y ubicación de los testículos. Estado del conducto
inguinal: hernias, quistes.
Vulva: labios (forma, tamaño pigmentación sinequias); clítoris; secreción: aspecto,
cantidad, olor, etc.
Ano: ubicación, prolapso rectal, fisura, formaciones patológicas.
EXTREMIDADES:
Conformación. Movilidad, musculatura y tonicidad. Sensibilidad.
Articulaciones: tamaño, forma, movilidad. Pulso radial y femoral.
III EXAMEN NEUROLOGICO:
Tonus muscular.
Reflejos superficiales y profundos: Catatonia, movimientos
coréicos y atetósicos, temblores y convulsiones. Signos meníngeos. Rigidez de nuca,
Reflejos patológicos, Tono muscular asimetría, sensibilidad superficial, niveles de
alteración = (nivel sensitivo).
IV HIPOTESIS DIAGNOSTICA:
La anamnesis y el Examen físico deben conducir a tres tipos de diagnóstico:
1.- Diagnóstico de crecimiento y desarrollo.
2.- Diagnóstico del estado nutricional.
3.- Diagnóstico de la patología actual y/o previa.
V EXAMEN FISICO POR SEGMENTO CORPORAL
CABEZA Y CUELLO
Estos segmentos corporales crecen rápidamente durante los primeros años y son
determinantes del aspecto del niño desde la infancia a la niñez y durante la
adolescencia.
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CABEZA
A la edad de 1 mes el niño en posición prona, generalmente sujeta la cabeza
dorsalmente. A los 3 meses de edad un lactante mantiene fija la cabeza cuando el
médico lo sostiene en posición vertical.
El perímetro craneano del RN de término es de 35 cm. A los 12 meses mide 45 a 47
cm. y entre estas 2 edades el perímetro craneano normalmente aumenta 2 cm. por
mes en los 3 primeros meses; 1 cm. por mes entre el 4° y 6° mes y 0.5 cm. después de
los 7 y hasta los 12 meses, o sea la circunferencia craneana aumenta 6 cm. en los 3
primeros meses; 3 cm. entre 4° y 6° mes y finalmente solo 3 cm. en los últimos 6
meses del primer año; de modo que el total del crecimiento del perímetro de cráneo
del primer año de vida es de 12 cm.
En cuanto a las alteraciones del tamaño del cráneo puede haber:
1.- Microcefalia: La microcefalia constituye una malformación primaria del cerebro
en que se detiene en su desarrollo y secundariamente, el cráneo no crece, o bien, hay
falta de crecimiento del cráneo por cierre precoz de suturas. En microcefalia el
perímetro del cráneo es inferior a 3 desviaciones stándar de la mediana normal para
la edad y sexo del niño.
Causas frecuentes:
a.- Defectos del desarrollo cerebral: Trisomías 13 - 15 - 18 - s.Down
(trisomía 21).
b.- Tóxicos y radiaciones.
c.- Infecciones intrauterinas: rubéola, citomegalovirus, toxoplasmosis,
herpes simplex.
d.- Desnutrición precoz severa.
e.- Cierre precoz de las suturas: cráneosinostosis. La microcefalia va
asociada con retardo mental.
2.- Macrocefalia. Se designa como macrocefalia al crecimiento craneano exagerado,
el perímetro de cráneo supera 3 desviaciones stándar sobre la mediana en la curva
de crecimiento normal para la edad y sexo del niño. Frente a un niño con
macrocefalia se debe establecer si se trata de una hidrocefalia o de otras causas
como: constitucional; macrocefalia fisiológica del prematuro; cabeza aparentemente
grande en el desnutrido, etc... La hidrocefalia consiste en el agrandamiento del
sistema ventricular por acumulación de LCR, por obstrucción al sistema de drenaje
(orificios de Luschka –Magendie o agujero de Monro).
Causas de macrocefalia:
a.b.c.d.-
Familiares, constitucionales.
Hidrocefalia congénita o adquirida.
Hematoma subdural crónico.
Gigantismo cerebral (Síndrome de Sotos). Acondroplasia.
La ausencia de masa cerebral se llama anencefalia y es incompatible con la vida.
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En el recién nacido y/o lactante podemos encontrar al examen del cráneo:
a.- Bolsa serosanquínea: Edema del cuero cabelludo que sobrepasa las suturas y se
reabsorbe en un par de días.
b.- Cefalohematoma: Colección sanguínea entre periostio y hueso, producida en el
parto por ruptura de vasos sanguíneos. Aparecen más tardíamente que la bolsa
serosanguínea y no sobrepasa las suturas.
c.- Craneotabes: En el lactante se puede encontrar en la pared craneana un área
reblandecida, delgada, de tamaño variable y que a la palpación presenta la
consistencia de una pelota de ping-pong que se deprime y luego recupera su posición
anterior. Se localiza habitualmente en los huesos parietales y occipital. En los
prematuros se puede encontrar normalmente en los primeros meses de vida; sí
aparece en un lactante después del 4° mes de vida, puede significar presencia de
raquitismo.
d.- Suturas: Son septos fibrosos que unen los huesos del cráneo. En el recién nacido
puede haber cabalgamiento de las suturas, que desaparecen a los pocos días.
Normalmente se suelen palpar como arrugas hasta el 6° mes. Al 5° o 6° mes de vida
las suturas, ya no se palpan y se consolidan definitivamente en la adolescencia o en
el adulto joven.
Craneosinostosis: Consiste en el cierre precoz de las suturas con la consiguiente
detención del crecimiento de la masa encefálica y retraso psicomotor.
Separación anormal de las suturas: se ve en hidrocefalias, tumores y hemorragias
cerebrales.
e.- Fontanelas: Son los espacios abiertos que se encuentran en la convergencia de las
suturas; son 6, pero en pediatría sólo son importantes 2, la anterior o bregmática y
la posterior o lambdoidea.
La fontanela anterior se encuentra entre el frontal y parietales de forma romboidal y
mide más o menos 2.5 x 2.5 cm. La posterior, menos importante, tiene forma
triangular y es más pequeña, a veces, sólo puntiforme. La fontanela anterior se
cierra al rededor de los 18 meses y la posterior entre los 2 a 3 meses.
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El cierre prematuro no debe preocupar si el crecimiento de cráneo es normal. El
cierre de las fontanelas puede estar retardado en enfermedades como el raquitismo,
desnutrición, cretinismo, mongolismo. A veces la fontanela está cerrada por tejido
fibroso y se notará menos dura que el cráneo que la rodea. El cierre fibroso debería
consignarse, aunque fisiológicamente es comparable a una fontanela abierta. El
cierre óseo se produce generalmente de 1 a 2 meses después del cierre fibroso.
Además del tamaño, tiene importancia la tensión de las fontanelas. Así, la
fontanela anterior, tensa o abombada, indica aumento de la tensión intracraneana,
como por ej: rehidratación excesiva, meningitis, tumor cerebral, insuficiencia válvula
pulmonar, supresión de cortisona, trombosis del seno lateral, intoxicación por plomo
o ácido retinóico, empleo de tetraciclinas, ácido nalidíxico, hidrocefalias, derrames
subdurales, hipervitaminosis A y roséola infantum. La existencia de una fontanela
abombada en un lactante sentado debe hacer pensar en meningitis, pues a menudo
es su única manifestación clínica, ya que en esa edad, es difícil encontrar los signos
meníngeos clásicos de los niños mayores. Si la fontanela está deprimida, es signo de
deshidratación.
La percusión craneana tiene importancia en derrames subdurales e hidrocefalia,
en que se obtiene un sonido especial, como caja de cartón o “tiesto vacío”, y que se
llama signo de MACEWEN. Mientras la fontanela esté abierta este sonido es
fisiológico. Si percute la cabeza cuidadosamente, a veces se obtiene matidez cerca del
seno sagital. (hematoma subdural?)
El dolor en el cuero cabelludo puede acompañar a: hemorragia cerebral, migraña,
traumatismo, hipertensión, neuralgia vascular, ansiedad o estados depresivos.
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CARA.
El estudio de la cara del niño es muy importante, pues determinadas
enfermedades imprimen modificaciones o dismorfias características a la fisonomía.
También hay perturbaciones psíquicas que se reflejan en ella y sirve para un
diagnóstico cualitativo.
Observe la forma de la cara. Una forma fácil de determinar si existe parálisis
facial es observar al niño mientras llora, silba o ríe. El lado paralizado permanecerá
inmóvil y fruncirá el lado normal. La parálisis unilateral de la cara que excluye los
músculos de la frente indica parálisis central y la que compromete la frente y los
párpados indica parálisis facial periférica debida a traumatismos, infecciones
virales, otitis media, enfermedad de Lyme y otras.
TIPO DE FACIES
A.-
Infectocontagiosas:
1.- En la actualidad es infrecuente observar facies características en la fiebre
tifoidea y en el sarampión; La primera ha disminuido notablemente su frecuencia en
nuestro país, después de las medidas adoptadas para controlar el brote de cólera
ocurrido en Latino américa hace algunos años y la segunda es excepcional
ocurriendo solo brotes aislados en sitios donde la vacunación no se ha cumplido en
los niveles de cobertura esperados.
2.- Facies escarlatinosas: Patología también menos frcuente, pero conveniente es
recordar el clásico aspecto de la cara enrojecida homogéneamente, pero que respeta
el triángulo perinaso-bucal (signo de Filatow).
3.- Facies tetánica: El tétano del recién nacido era una situación frecuente de
observar cuando el parto no tenía atención profesional ni institucional. Sin embargo
esta patología aún se presenta en ciertos ambientes especiales: actividades agrícolas
y otras con exposición al agente causal (Clostridium-Tetani) de una población que ha
sido vacunada solo en el período infantil, protegida a lo más por un período de 10
años. El trismus intenso observado en el cuadro clínico franco dependiente de una
contractura tónica de musculatura facial da lugar a una facies característica con
párpados semicerrados y risa sardónica.
4.- Facies de la infección por Parvovirus humano da lugar a una facies conocida
como “signo de la cachetada” por el color enrojecido de las mejillas.
B.-
Procesos respiratorios:
1.-
Neumónica: vultuosa, palidez perinasobucal, mejillas congestionadas, labios
ligeramente cianóticos, a veces presencia de herpes labial (etiología
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neumocócica). En ocasiones es posible observar angustia, aleteo nasal y
cianosis labial.
2.- Adenoidea: rostro alargado y flácido, labio superior corto, incisivos superiores
procidentes, boca entreabierta, nariz afilada, poco desarrollada y barbilla retraída.
Presente en hipertrofia de adenoides y procesos con permeabilidad nasal disminuida
(estrechez de coana).
C.- Procesos Nutricionales:
1.- Volteriana: En la actualidad de observación excepcional porque corresponde a
situaciones extremas de desnutrición: mejillas hundidas (desaparece bola de Bichat),
aspecto senil, ojos grandes, boca ancha y desmesurada de mucosa muy roja y
delgada. También es posible observarla hoy en día en cuadros de ruminación en
lactantes procedentes de ambientes con fuerte carga conductual (drogadictos),
sicológica y emocional.
2.- Obesidad: Mejillas mofletudas, colgantes, doble o triple barbilla.
D.- Afecciones circulatorias.
1.- Niños azules: mirada angustiosa, cianosis facial difusa, más evidente en regiones
distales (nariz, pabellones auriculares y labios). Se ve en las cardiopatías congénitas
cianóticas.
2.- Mitral: propia de la enfermedad mitral reumática, de larga evolución, hoy más
frecuente de observar en cardiopatías congénitas y adquiridas de diferente etiología
con insuficiencia cardíaca. En los casos típicos, cianosis distal de labios, orejas y
nariz, palidez de tinte amarillento de toda la piel, menos en las mejillas, donde
presenta chapetes de enrojecimiento. Se encuentra en escolares ocasionalmente.
E.-Enfermedades endocrinas y metabólicas.
1.- Hipotiroidea: cara ancha y abotagada, piel: fría, pálida, amarillenta, gruesa e
infiltrada, pelo escaso y ralo, lanugo fetal persistente en la frente y patillas, boca
grande, labios gruesos y entreabiertos, lengua grande y procidente, ojos pequeños y
separados, mirada inexpresiva y poco vivaz, nariz pequeña y aplastada.
2.-Cushing: "cara de luna llena".
3.-Turner: cuello con plieges laterales desde la oreja al acromion (Pterigium-coelli),
implantación baja de los cabellos en la nuca, micrognatia.
F.- Enfermedades Neurológicas.
1.- Mongólica: ojos oblicuos, con comisura orbicular externa superior, epicantus
(tercer párpado ángulo interno del ojo), hendidura bucal ancha y abierta, lengua
grande y escrotal, pabellones auriculares grandes y malconformados con
implantación baja, nariz pequeña, mejillas pálidas.
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2.- Hidrocefalia: pequeñez facial en proporción al cráneo, abombamiento del mismo,
exoftalmia, frente ensanchada, globos oculares desplazados hacia abajo (signo del sol
poniente).
3.- Microcefalia: cráneo pequeño, frente pequeña y hundida, cara grande
proporcionalmente, de rasgos marcados, mandíbula inferior poco desarrollada.
BOCA Y GARGANTA.
En los niños pequeños el examen de la boca y garganta debe postergarse hasta el
final del examen físico.
Consideremos sucesivamente los siguientes puntos:
1.- Inspección de labios.
2.- Inspección de boca y garganta.
3.- Palpación de boca y faringe.
1.-
Inspección de labios: La parte externa se examina por inspección y la
interna,volviéndola con los dedos o bajalengua.
- Malformaciones
*
Labio leporino: con o sin fisura palatina.
*
Macrostomía: amplitud excesiva de la hendidura labial.
*
Microstomía: hendidura labial pequeña.
- Inflamaciones o queilosis:
*
Exfoliativa.
*
Herpética: vesículas causadas por virus herpes simple.
*
Rágades (luéticas): son fisuras de los labios que comprometen las
mucosas y la piel, dejan cicatriz
-Nódulos:
*
*
Quiste de retención (contenido seroso). Glándulas salivales accesorias.
Hemangiomas Telangiectasias labiales pueden indicar la presencia de
un Síndrome Rendu-Osler-Weber (telengiectasia familiar).
-Cambios de color:
*
Palidez (anemia). Circumoral (triángulo de Filatow en escarlatina).
*
Cianosis (algunas cardiopatías, metahemoglobinemia).
*
Color rojo cereza (intoxicación por salicílicos, intoxicación por monóxido
de carbono).
- Edema angioneurótico: Junto con los labios se examina la región peribucal y
faringe.
- Asimetría y desviaciones de la comisura en parálisis faciales ya descritas.
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2.Inspecciones de la boca y garganta: Es difícil en el niño, por lo cual se debe
realizar de acuerdo a ciertas normas técnicas:
a.- Rápida y breve.
b.- Dejarla para el final del examen físico, para no dificultar otras exploraciones.
c.- Mantener al niño inmovilizado con la colaboración de sus padres, en posición
adecuada y con buena iluminación.
d.- Con baja lengua adecuado a la edad del menor.
La pauta a seguir:
Al abrir la boca:
- Percibir el olor del aliento (fetidez en la sinusitis y adenoiditis, deshidratación,
etc...).
- Limitación para abrir la boca. Limitación de la abertura en la luxación
temporomaxilar.
- Imposibilidad de abrirla ( en el trismus del tétano).
Una vez introducido el bajalengua, se procede al resto del examen:
A.- Lengua:
Características morfológicas:
- Macro o microglosia.
- Forma (lobulada).
- Color (cianótico o pálido): cardiopatías congénitas cianóticas, anemia.
- Papilas (normales o atróficas).
- Simetría (desviaciones).
- Vesiculares (Varicela): Estomatitis herpética, fisuras, lengua escrotal, falsas
membranas.
- Posición (normal, glosoptosis o protrusión).
- Movimientos.
- Geográfica.
- Cicatrices: convulsiones previas.
Alteraciones:
Lengua
Extensiones blancas
Rojo, úlceras
Pigmentación melanótica
Estrías de leche
Deficiencia de riboflavina
Deficiencia de niacina
Anemias
Insuficiencia adrenal
Acantosis nigricans
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Extensiones melanóticas
Negra
Rojo vivo
Peluda
Petequias
Caquexia
Neurofibromatosis
Pelagra
Poliposis (Síndrome de Peutz)
Congénita, antibióticos por vía oral
Pacientes que sangran por la boca
Enfermedad de Kawasaki
Debilidad, síndrome de inmunodeficiencia
Humana
Anomalías plaquetarias
Abuso sexual
B. - Mucosa bucal.
- Hoy en forma excepcional se observa el Signo de Koplik del Sarampión que son:
pequeños nódulos blanquecinos como granitos de sémola en número de 5 a 20 que
asientan sobre una mucosa enrojecida, en especial frente a los primeros molares.
- Enrojecimiento del orificio bucal del conducto de Stenon en la parotiditis
epidémica.
- Algorra: pequeños elementos de exudado blanco, como restos de leche o quesillo,
firmemente adheridos a la mucosa, producidos por la monilia cándida albicans,
muy frecuente en el RN, lactantes pequeños con estado general deficiente,
inmunocomprometidos, en niños deshidratados o con tratamiento antibiótico
prolongados.
- Enantemas enrojecimiento difuso o circunscrito al paladar duro o blando,
en diversos cuadros infecciosos habitualmente virales.
- vesículas (estomatitis herpética, varicela, quemaduras, traumatismos).
C.- Encías.
- Gingivitis (inflamación).
- Escorbuto (tumefacción y hemorragias).
- Catarral ( a nivel de los incisivos y caninos).
- Hipertrófica, consecutiva a la administración prolongada de hidantoínas.
- Tumores: Epulis (tumor benigno de células gigantes). Quistes dentarios.
- Abcesos (de origen dentario).
16
D.- Dientes.
Cronología de la erupción dentaria
_____________________________________________________________________________
Primaria
Secundaria
_____________________________________________________________________________
Maxilar
Incisivo central
7 ½ meses
Incisivo central
7-8 años
Incisivo lateral
9 meses
Incisivo lateral
8-9 años
Cúspide (canino) 18 meses
Cúspide (canino) 11-12 años
Primer molar
14 meses
1er bicúspide
10-11 años
Segundo molar
24 meses
2° bicúspide
11-12 años
Primer molar
6-7 años
Segundo molar
12-13 años
Tercer molar
17-21 años
_____________________________________________________________________________
Mandibular
Incisivo central
6 meses
Incisivo central
6-7 años
Incisivo lateral
7 meses
incisivo lateral
7-8 años
Cúspide
16 meses
Cúspide
9-10 años
1er molar
12 meses
1er bicúspide
11-12 años
Segundo molar
20 meses
2° bicúspide
11-12 años
Primer molar
6-7 años
Segundo molar
11-13 años
Tercer molar
17-21 años
_____________________________________________________________________________
1.- Número:
- Ausencia de todas o algunas de las piezas dentarias (ej: agenesia de incisivos).
- Falta de erupción.
- Caída precoz.
- Dientes supernumerarios.
2.- Anomalías de posición:
- Dientes muy juntos.
- Dientes muy separados (diastema)
- Dientes de implantación anormal.
3.- Alteraciones morfológicas:
- Macro y microdoncias.
- Dientes de Hutchinson toneliformes (lúes).
- Defectos del esmalte (displasia, surcos).
- Caries.
17
4.- Alteraciones de color:
-
Dientes amarillentos, en secuelas de enfermedad o displasias de esmalte.
Enfermedad Hemolítica y cualquier hiperbilirrubinemia en el período de RN.
Dientes amarillentos por ingestión de tetraciclinas.
Dientes negruzcos en la dentinogénesis imperfecta.
E. - Piso de la boca.
Hay que levantar la lengua y así se aprecia:
- Frenillo.
- Ránula (quiste traslúcido por retención de las glándulas sublinguales.
- Flegmones.
F.- Bóveda palatina:
1.- Alteraciones morfológicas.
Fisura palatina, perforaciones.
Paladar ojival.
2.-
Alteraciones de la mucosa:
Enrojecimiento (enantemas).
Palidez.
Tinte ictérico.
G.- Velo del paladar:
Interesa especialmente su movilidad, que se explora haciendo que el niño diga "A"
o provocando náuseas.
H.- Uvula:
Tamaño y Forma.
I.- Amígdalas:
Se anotará tamaño y coloración. Las lesiones amigdalianas pueden ser de cualquier
tipo.
Algunas de estas alteraciones son:
- Hipertrofia amigdaliana: Aumento de volumen regular o irregular de las
amígdalas.
- Angina catarral: amígdalas aumentadas de tamaño, de color rojo intenso,con
algunas estrías mucosas o purulentas.
- Angina pultácea: superficie amigdaliana enrojecida, con puntos confluentes de
exudado blanquecino, poco adherente, poco progresiva y que no sangra al
desprenderlo. Producida generalmente por el Estreptococo Beta hemolítico grupo A.
En difteria la seudomembrana es muy adherente, sangra al desprenderla y es de
mal olor.
18
- Angina ulceromembranosa: seudomembranas fétidas, de aspecto sucio que se
desprenden con facilidad, dejando ulceraciones irregulares de fondo grisaceo
(agranulocitosis, leucemia).
- Angina seudomembranosa o diftérica: placas de color blanco nacarado, grisáceo,
muy adherentes, con propensión a sangrar si se intenta desprenderla, con tendencia
a invadir los pilares palatinos, velo y úvula. Adenopatía cervical presente, bien
delimitada.
- Absceso peritonsilar: acumulación de pus en el celular laxo por fuera de la
cápsula.
J.- Faringe: sólo se puede realizar la inspección de la pared posterior y de las
laterales en su porción bucal, al tiempo que se exploran las amígdalas.
Se puede apreciar en: Faringitis aguda: enrojecimiento, exudados de diferentes
tipos, granulación; Adenoiditis aguda: secreción mucosa o mucopurulenta que baja
por la pared posterior. Hipertrofia ganglionar de la pared posterior: enfermedades
virales, mononucleosis.
K.- Secreción salival: Sequedad y humedad. En los 2 o 3 primeros meses de vida la
secreción salival es muy escasa. La sequedad se aprecia especialmente en los
estados de deshidratación y en algunas intoxicaciones (atropina) y en enfermedades
de mesenquima en niños mayores (Síndrome SICA; Síndrome de Sjógren).
Salivación excesiva es posible observar durante la dentición, por caries, infección
bucal, intoxicación por mercurio, disautonomía familiar, infecciones de las glándulas
salivales, exposición a cáusticos, retraso mental, gingivoestomatitis, intoxicación por
fosfato, acrodinia y en fumadores.
3.-
Palpación de Boca y Faringe.
Ayuda a veces, para determinar el tamaño y localización de algunas lesiones de
origen dentario y establecer diagnóstico diferencial (adenitis preaurículares y
parotiditis, por ej.,.). El tacto faríngeo debe realizarse cuando se sospecha un absceso
retrofaríngeo (ver tacto retrofaríngeo más adelante).
19
A.- OJOS.
1.- Desarrollo de la visión. Los RN prematuros permanecen con los ojos cerrados la
mayor parte del tiempo y responde a una luz brillante con pestañeo. El RN de
término es capaz de diferenciar entre luz y la oscuridad. Así, frente a una luz
intensa pestañea, hay contracción de las pupilas y de los músculos orbiculares de los
párpados. Al mes un bebé puede ver objetos más pequeños y a los 2 meses puede ver
objetos burdos y seguir el movimiento de los dedos. La fijación binocular es posible
sólo a partir de la quinta o sexta semana de vida, y alcanza un buen desarrollo al 5°
mes de vida. Entre el 3° y 4° mes, el lactante adquiere poder de convergencia y es
capaz de seguir con la mirada un objeto. Después del 6° mes comienza a aparecer
una verdadera coordinación
entre los ojos y las manos. Sin embargo el niño solo
logra enfocar cortos periodos de tiempo y luego tiene la mirada perdida.
20
En los niños muy pequeños se puede valorar la visión observando el interés del
niño por una luz o un objeto brillante y observando la respuesta pupilar. En niños
mayores se puede evaluar la visión observando su interés por objetos de colores
vivos.
En Pediatría interesa particularmente los métodos de examen objetivo que se
realizará en el siguiente orden:
Examen de párpados.
Examen de aparato lágrimal.
Examen de globo ocular.
Párpados:
Prestar especial atención a los siguientes puntos:
1.Aspecto:
a.- Edema: Ver si es uni o bilateral. Si hay o no enrojecimiento y si es duro o
blando. El unilateral es, generalmente, debido a procesos locales (orzuelo); el
bilateral, a procesos generales (nefropatías). El edema palpebral puede aparecer
en el lactante después que ha llorado mucho. Los niños hipotiroideos presentan los
párpados edematosos. La sinusitis etmoidal origina edema y enrojecimiento de la
región periorbitaria, que a veces pasa inadvertido.
En los niños que sufren infecciones respiratorias a repetición o alergias
respiratorias, se puede observar edema leve en los párpados y halos obscuros
alrrededor de los ojos (ojeras).
Otras causas de edema palpebral son: el sarampión y la mononucleosis, la
dermatomiositis, al edema angioneurótico y después de un paroxismo de tos
coqueluchoídea.
b.- Hematoma palpebral o equimosis: casi siempre traumática, pero también puede
obedecer a causas generales como patología hematológica.
c.- Descamación furfurácea y enrojecimiento: en las dermatosis alérgicas.
d.- Hemangiomas planos: frecuentes en el lactante y desaparecen durante el primer
año.
2.Hendidura palpebral: normalmente el párpado superior descansa a 1-3 mm.
por debajo del limbo corneal, cubriendo la parte superior del iris sin llegar a la
pupila.
a.- Ptosis: cuando el párpado superior cubre el iris. Puede ser congénita
o adquirida: meningitis, TEC, encefalitis, miastenia.
b.- Disminución de la hendidura: en blefaroespasmo, deshidratación, etc...
c.- Bléfarofimosis: disminución de la hendidura palpebral con rigidez.
d.- Aumento de la hendidura Palpebral: en todos los casos en que
existe exoftalmo, como en el hipertiroidismo, en la retracción del párpado superior
por contracción del músculo tarsal, observado en la hidrocefalia avanzada.
e.- Epicantus: pliegue que cubre el ángulo interno del ojo, aparece típicamente en el
mongolismo.
21
3.Movimientos palpebrales: Hay que prestar atención a la función motora de los
párpados. Se distinguen varios tipos de parpadeos. En el RN no hay parpadeo.
a.- El parpadeo frecuente aparece en niños con trastornos de conducta.
b.- El parpadeo persistente se observa en vicios de refracción por contracción de los
músculos palpebrales.
4.Borde palpebral.
a.- Pequeñas tumoraciones: rojas, dolorosas con el vértice amarillento, cuando son
pequeñas y próximas al borde libre se denominan orzuelos. Nódulos movilizables
por debajo de la piel, no dolorosos y alejados del borde palpebral, se llaman
chalazión y obedecen a un bloqueo de la excreción de las glándulas de Meibomio.
b.- Enrojecimiento y descamación se observa en la blefaritis escamosa por dermatitis
seborreíca localizada, pero si la etiología de la blefaritis es debida al estafilococo, las
escamas son difíciles de remover y al sacarlas dejan una pequeña laceración.
c.- Extropión: cuando el borde libre de los párpados se mantienen permanentemente
vuelto hacia fuera.
d.- Entropión: Es el fenómeno opuesto con distiquiasis o pestañas hacia adentro que
pueden ulcerar la córnea.
e.- Triquiasis: Corresponden a pestañas mal implantadas y desorientadas.
APARATO LAGRIMAL.
1.Glándula lagrimal.
2.Conductos.
3.Secreción.
La glándula lagrimal que se sitúa en la porción súperoexterno de la órbita, no es
palpable en condiciones normales. Se puede apreciar haciendo que el niño dirija la
mirada hacia el lado opuesto. En algunos casos como en la leucemia, es posible
observarla hasta del tamaño de un garbanzo,
Las lágrimas no aparecen hasta el tercer mes o más tarde. Al nacer,
unos 2/3 de los RN no tienen permeabilidad completa del conducto
lagrimal. El aumento de la secreción lagrimal se ve en las conjuntivitis y
en todos los procesos irritativos locales: rinofaringitis, sarampión,
infecciones por adenovirus y otros.
En caso de dacriocistitis aparece una
tumefacción inflamatoria por debajo del ángulo interno del ojo; hay epífora (lagrimeo
constante) y dolor al presionar el saco lagrimal normal.
22
GLOBO OCULAR, Hay que considerar los siguientes puntos:
1.- Situación en el cráneo: hipertelorismo, cuando están muy separados observado en
el retardo mental y enanismo, pero puede ser normal.
2.- Situación en la órbita:
- Desplazado hacia adelante (exoftalmo), lo que se ve en el
raquitismo, hipertiroídismo, metástasis orbitarias, trombosis del seno cavernoso. Se
debe sospechar exoftalmo si el ojo parece grande o saltón. En niños con exoftalmo la
distancia desde el ángulo del ojo hasta el punto más anterior de la córnea es mayor
de 15 mm. El exoftalmo puede ser uni o bilateral.
Apariencia de ojos saltones o proptosis se observa en: glaucoma, glaucoma congénito,
celulitis orbitaria, abceso, tumores retroorbitarios, hemorragia, metástasis, tumores
orbitarios,
mioma
optico,
enfermedad
de
Hand-Schuller-Christian,
neurofibromatosis, linfangioma, hemangima, trombosis del seno lateral.
- Enoftalmo: Se debe sospechar si el ojo parece hundido o pequeño. Se debe
habitualmente a lesiones del nervio simpático cervical como en el Síndrome de
Horner o microftalmo, pero también puede observarse pseudoretracción del globo
ocular en niños con mal nutrición crónica o deshidratación aguda.
Microftalmia .
- Desviación hacia abajo, típica de la hidrocefalia.
3.- Posición: las desviaciones de la posición ocular o de la dirección de su
línea visual, constituyen el estrabismo. El estrabismo fisiológico del lactante
pequeño, por incoordinación de sus movimientos oculares, desaparece al tercer mes
de vida o algo más tarde. El estrabismo patológico, que es constante, puede ser:
convergente, divergente o vertical y estar presente desde los primeros meses de la
vida.
Medida de la distancia interpupilar
23
4.- Volumen:
- Aumento en el glaucoma.
- Disminuido en la microftalmia. Puede acompañar a otras malformaciones
(microcefalia).
5.- Sensibilidad: se explora por palpación a través del párpado superior. Se
encuentra dolor en el glaucoma. Sensibilidad diminuida en lesiones del trigémino,
como un tumor del ángulo pontocerebeloso.
6.- Tensión: Se usa aparatos especiales (tensiómetro). Los límites normales varían
entre 13 y 29 mm. de Hg.
- Aumento en el glaucoma.
- Disminución en la deshidratación.
7.- Movilidad: La exploración de la movilidad se orienta hacia el reconocimiento de
parálisis o parestesia de los diferentes músculos.
EXAMEN DE LAS PARTES DEL GLOBO OCULAR.
1.Conjuntiva:
a.Enrojecimiento, conjuntivitis.
b.Exudado conjuntival.
c.Hemorragias subconjuntivales: coqueluche, traumatismo.
d.Ulceras: conjuntivitis flictenular en la primo-infección, TBC.
e. - Ictericia.
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2.- Cornea:
a.- Tamaño:
Megacórnea en el glaucoma.
Microcórnea en la microftalmia.
b.Transparencia:
Normalmente es totalmente transparente.
Nubéculas, son opacidades mínimas.
Máculas y leucomas, opacidades más grandes y
generalmente adquiridas (queratitis).
c.Reflejo corneal: abolido en los comas y lesiones del trigémino y facial.
3.Esclerótica.
a.Coloración: escleróticas azules en la osteogénesis imperfecta o situación
constitucional.
4.Cámara anterior: Su examen corresponde al especialista. Puede haber pus:
hipopión o sangre: hifema.
5.- Pupilas:
a.Situación: en el centro o desplazada.
b.Forma:
- Circular es normal.
- Oval en el glaucoma.
- Irregular en las iritis.
- Sinequias y otras alteraciones congénitas
- Amplia hendidura en el glaucoma.
c.Coloración. Grisáceo o blanquecina en la catarata, fibroplasia
retrolental del prematuro.
d.Diámetro:
- Disminuido: coma, urémico, intoxicaciones barbitúricas.
- Aumentado: midriasis, en meningitis, intoxicación por atropina, acidosis.
- Mayor a un lado que al otro: anisocoria. Se observa en amaurosis de un ojo,
meningitis.
e.Reflejos pupilares: Se verán en la exploración del S.N.C.
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NARIZ, SENOS CAVUM Y OIDOS.
La patología de los tramos superiores del aparato respiratorio ofrece características
especiales, sobre todo en el lactante, motivadas por algunas particularidades
anátomo-fisiológicas propias de la edad infantil.
a.- La nariz del lactante es corta y ancha.
b.-Trompa de Eustaquio corta, menos flexuosa horizontal y más amplia que en el
adulto, por lo cual comunica fácilmente con el oído medio.
c.Cornetes poco desarrollados.
d.Adenoides muy desarrollados proporcionalmente.
e.Los senos frontales se neumatizan a los 4 - 6 años.
f.Los senos maxilares y etmoidales comunican con las fosas nasales por orificios
amplios, lo que facilita la infección.
Los senos etmoidales son visibles radiológicamente a los 6 meses y los frontales a los
7 meses.
g.El conducto auditivo externo es proporcionalmente más angosto que en edades
posteriores.
h.En el hueso temporomastoideo existe una cavidad única: el antro. Las
celdillas neumáticas de la mastoide empiezan su desarrollo lentamente a partir del
primer año.
i.La membrana propia del tímpano es rica en vasos y tejido conjuntivo y por
esto es más resistente a la ruptura por distensión: La otitis supuradas pudieran no
manifestarse por otorrea.
NARIZ.
I.-
ANAMNESIS.
1.- Obstrucción nasal.
Puede ser referida espontáneamente por niño mayor.
En la obstruccción del RN y lactante se halla irritabilidad, disnea y dificultad para
alimentarse.
2.- Secreción nasal:
a.Cantidad. En condiciones normales es escasa, no persistente y
fluída, serosa.
b.Unilateral o bilateral.
- bilateral: rinitis.
- unilateral: sinusitis, cuerpo extraño (sanguinolenta y de mal olor).
26
c.- Aspecto:
- Seroso o seromucoso en las rinitis alérgicas y virales en su fase inicial.
- Mucupurulentas en las bacterianas.
- Hemorrágica y purulenta en la rinitis luética, diftérica o por cuerpo
extraño.
3.- Epistaxis. Expulsión de sangre proveniente de las fosas nasales.
Causas frecuentes de la epistaxis son:
- Pequeñas varicosidades de los vasos del área de Kiesselbach ubicada en la parte
anteroinferior del tabique.
Hipertrofia de adenoides.
Rinitis.
Sarampión.
Diátesis hemorrágicas.
Cuerpos extraños.
Hipertensión arterial.
Hay que recordar que una Epistaxis posterior puede originar por paso de sangre a la
vía digestiva y luego su expulsión por vómitos; se puede confundir con una
hematemesis.
4.-Dolor.
Cefalea frontal y prurito nasal en las rinofaringitis agudas.
Dolor en la mitad de la cara en casos de cuerpos extraños.
Dolor periocular en las sinusitis maxilar, frontal y etmoidal.
Dolor occipital en las sinusitis esfenoidal.
II.1.-
EXAMEN FISICO.
INSPECCION.
a.- Externa:
- Secreción nasal crónica: Se debe sospechar cuando existe escoriaciones en el
vestíbulo, rinitis vestibular: escrófula, adenoides.
- Forma de nariz.
Nariz aplanada o platirrinia: cretinismo, sífilis congénita, condrodistrofia.
Nariz de loro de la disostosis cráneo-facial.
- Aleteo nasal: neumopatías, acidosis, intoxicaciones.
- Alteraciones de las regiones vecinas:
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Edema palpebral y enrojecimiento de tipo inflamatorio periocular en las sinusitis.
Exoftalmo en un flegmón orbitario como complicación de una sinusitis etmoidal.
b.- Interna:
Comprende clínicamente sólo la Inspección del vestíbulo nasal, levantando con el
pulgar la punta de la nariz.
2.-
PALPACION.
Tiene poco interés y queda reducida a la comprobación de los puntos dolorosos
existentes en las sinusitis.
a.- Maxilar: dolor a la presión en la región suborbitaria.
b.- Frontal: dolor a la presión en la parte interna del reborde orbitario
superior.
c.- Etmoidal: dolor en el ángulo interno del ojo.
CAVUN NASOFARINGEO.
La anamnesis y examen clínico permiten conocer los síntomas de obstrucción nasal y
sus consecuencias.
Tacto retrofaríngeo: se practica introduciendo el dedo índice con suavidad por detrás
de la úvula y haciendo al mismo tiempo presión con el índice y el pulgar de la otra
mano sobre las mejillas, entre las arcadas dentarias, para evitar que el niño
muerda.
Con este examen se confirma el diagnóstico de hipertrofia de adenoides como una
masa de consistencia carnosa, vegetante o la presencia de absceso retrofaringeo.
OÍDOS.
I.ANAMNESIS.
1.Otalgia: los niños mayores pueden referirla espontáneamente y describirla
como un dolor localizado en el fondo del oído y a veces en la región temporal o en la
mitad del cráneo. En ausencia de otitis, puede existir dolor agudo en el oído, en la
parotiditis y amigdalitis. En el lactante se manifiesta por insomnio, intranquilidad
28
rechazo y movimientos laterales de la cabeza.
2.Otorrea: Secreción purulenta procedente del oído. Se debe precisar la fecha de
comienzo, duración y alguna característica para orientación general:
a.-Secreción de aspecto cremoso y de color blanquecino amarillento o verdoso cuando
procede del oído externo.b.-Secreción fluida o seborreica, al comienzo, más tarde purulenta de mal olor y con
grumos en la otitis media.
c.-Trozos de pseudomembrana en la otitis diftérica.
d.-Color azulado en la otitis por bacilo piociánico.
e.-Otorrea constituida por LCR en fracturas de cráneo (otorragia)
Diagrama de la membrana timpánica
29
3.- Trastornos de la audición.
a.-Hipoacusia y sordera.
b.-Acúfenos (percepción de ruidos anormales).
c.- Hiperacusia, aumento de la percepción de los sonidos, se puede encontrar en
todos los procesos que producen un aumento de la excitabilidad general o del
tímpano (meningitis).
4.- Otros síntomas.
a.- Parálisis facial, que puede acompañar a alguna otitis crónica, especialmente de
origen TBC.
b.- Otorragia, expulsión de sangre por el conducto auditivo externo. Se puede
observar cuando el tímpano está perforado, traumatismo.
5.-Síntomas generales diversos de la anamnesis:
a.- Fiebre.
b.- Vómitos.
c.- Deshidratación.
d.- Desnutrición
II EXAMEN FISICO.
a.- Comprobar los síntomas recogidos en la anamnesis.
b.- Conducto auditivo: Otorrea, Lesiones de la piel que lo recubre (piodermitis,
eccemas), Calibre (disminuido en el mongolismo).
c.- Pabellón auricular: anomalías morfológicas, apéndices preauriculares (defectos de
desarrollo del primer arco branquial), fístulas congénitas uni o bilaterales,
separación excesiva de los pabellones auriculares puede ser anomalía única o unida
a otras (aracnodactilia, por ej.). Cuando es unilateral y con signos inflamatorios,
es un importante signo de mastoiditis. Implantación baja de los pabellones:
mongolismo. Ausencia o hipoplasia de los pabellones, anomalías del pabellón que en
ocasiones coexisten con malformaciones urinarias, como en el síndrome de "Potter":
malformación del pabellón, ausencia de cartílago, pabellón bajo y pequeño y
anomalía urinarias varias como agenesia renal, ectopía, hidronefrosis.
d.- Región pretragal o preauricular: La presencia ocasional de adenopatías pueden
depender de inflamaciones del conducto auditivo externo o de focos sépticos
epicraneales u oculares.
e.- Región mastoidea y retroauricular: Se puede apreciar tumefacción, edema y
empastamiento en la otoantritis del lactante, así como también borramiento del
pliegue posterior del pabellón en la mastoiditis del niño mayor.
2.PALPACIÓN.
Se reduce a la comprobación de puntos dolorosos:
a.En la otitis media y a veces, también en la externa, la presión del trago es
dolorosa.
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b.En la artritis del lactante es dolorosa la presión en la parte media baja del
surco retroauricular.
c.En la mastoiditis hay dolor a la presión sobre la mastoides.
d.En la otitis externa es dolorosa la separación del pabellón auricular.
SEMIOLOGIA DEL CUELLO
La exploración del cuello aunque breve puede ayudar al diagnóstico de muchas
enfermedades. Su examen debe practicarse con el paciente en decúbito supino o
sentado, especialmente cuando se desea, en particular, explorar el tiroides.
Inspección.
Normalmente durante la infancia el cuello es corto y ancho y se alarga y adelgaza a
los 3 o 4 años.
Se observa un acortamiento anormal del cuello en las siguientes
Enfermedades: enfermedad de Morquio, de Hurler y mucopolisacaridosis en general,
cretinismo y síndrome de Klippel-Feil.
El Aumento de volumen a la inspección es causado generalmente por adenopatías,
pero suelen observarse pliegues en el cuello en niños que tienen disgenesia
gonadales, pero también puede ser una anomalía aislada . El edema del cuello, a
veces generalizado, se puede observar en: difteria, infecciones focales, celulitis, y
otras afecciones de la boca, del maxilar, base de la lengua, como también en
inflamación de las glándulas parótidas, submaxilares, sublinguales y obstrucción de
la vena cava superior.
Es muy útil observar los trayectos arteriales y venosos, los latidos y la
Regurgitación venosa en todas las edades del niño. Pueden observarse latidos e
ingurgitación de las venas en casos de pericarditis o masas mediastínicas y tumores
e insuficiencia cardíaca. A veces se suele observar en los niños pulsaciones
carotideas después de ejercicio o de un problema emocional, aunque también pueden
indicar insuficiencia aórtica, hipertensión o ductus arteriosos persistentes. Latido
venoso en el niño de pie es siempre anormal en contraste con las pulsaciones
arteriales las pulsaciones venosas pueden ser abolidas mediante una ligera
compresión yugular. En los casos de insuficiencia tricúspidea se observa dilatación
venosa y latidos acompañantes.
El latido arterial exagerado en las carótidas se suele observar en los casos
De insuficiencia aórtica y también en casos de ductus persistente.
El Pterigium coli o pliegues cervicales laterales importantes, se caracteriza por la
presencia de un grueso pliegue de piel que se extiende desde la región retroauricular
hasta las porciones distales de las clavículas, en ambos lados. Se asemeja a una
esfinge y va asociado a la agenesia ovárica en pacientes portadores de síndrome de
Turner.- En los casos de síndrome de Down es posible encontrar que la piel
alrededor del cuello es laxa y en ella se pueden hacer pliegues fácilmente.
En la línea media podemos encontrar un quiste del conducto tirogloso que asciende
cuando el paciente traga y que al tirar la lengua hacia delante se moviliza esta zona
quística. Los bocios, que también son masas cervicales centrales las describiremos
con la palpación.
31
Palpación.
Mediante la palpación se delimitarán bien los triángulos cervicales, anteriores y
posteriores, ubicando así los ganglios de la región: occipital, retroauricular y
cervical posterior. Luego se examinaran los anteriores: parotídeos, submaxilares y
finalmente, sublinguales. La palpación de ganglios pequeños, de 3 mm. de diámetro,
blandos e indoloros es normal. En general se estima que en todo niño menor de 12
años, un ganglio inferior a 1 cm. de diámetro no es patológico (ver capítulo de
semiología de los ganglios).
A continuación se debe palpar la región parotídea. Sí encontramos un aumento de
volumen hacia adelante a abajo, por debajo del lóbulo del pabellón auricular, con
dolor a nivel del ángulo maxilar, se plantea el diagnóstico de parotiditis. En general
se acompaña de edema, lo que es útil para diferenciarla de las adenitis, pues éstas
generalmente tienen bordes nítidos, y bien definidos a la palpación, salvo en adenitis
dentro de la celda parotidea. La parotiditis, en cambio, es palpable como un
aumento de volumen de límites difusos por el edema y de consistencia menos firme
que las adenopatías.
El quiste del conducto tirogloso se aprecia como un aumento de volumen
redondeado, liso, de consistencia firme, de alrededor de 1 cm. de diámetro, que
puede estar acompañado o no de una fístula, que se localiza en la línea media del
cuello, en cualquier punto situado entre el foramen cecum, base de la lengua, y el
hueco supraesternal. Generalmente, se sitúa a nivel del cartílago tiroides. Cuando
se hallan en la base de la lengua pueden causar dificultad respiratoria. Al tragar el
paciente o sacar la lengua, como ya se señaló, el quiste asciende.
Los quistes pequeños son fáciles de desplazar, y pueden ser aparente por primera
vez durante una infección respiratoria: el quiste aumenta de volumen, se hace
doloroso y sensible a la palpación.
En estos casos es difícil diferenciar entre un quiste localizado sobre el hioides de un
ganglio submaxilar. El quiste puede drenar un líquido mucoso o purulento en forma
espontánea.
Además, podemos encontrar: quiste dermoides o sebáceos en la línea media,
adheridos a la piel, a diferencia del quiste del conducto tirogloso. Los quistes
branquiales, que se aprecian como masas lisas, poco desplazables, uniloculares y
subcutáneas, se sitúan a lo largo del borde anterior del músculo
esternocleidomastoideo, son por lo tanto, latero anteriores del cuello.
Los higromas quísticos se ubican sobre la clavícula y son masas quísticas
multiloculares, blandas, de límites difusos, poco desplazables y translúcidas.
Movimimientos del cuello.
La motilidad cervical puede estar limitada en algunas enfermedades que
causan acortamiento del cuello por fusión de 2 o más vértebras
cervicales, como el síndrome de Klippel-Feil,. También se limitan los movimientos
32
en casos de tortícolis o de rigidez de la nuca.
La tortícolis congénita debe ser investigada al examinar un lactante levantándole
los hombros de modo que la cabeza caiga hacia atrás: si existe tortícolis, el cuello se
desvía al lado afectado.
La causa es un acortamiento del músculo
esternocleidomastoideo causado por una fibrosis, que a veces es la consecuencia de
un hematoma del músculo originado por partos traumáticos en el RN.
A veces, la fibrosis del músculo desaparece entre los 4 y 8 meses de edad y la
desviación aparentemente mejora, pero puede volver a aparecer entre el tercer y
cuarto año de vida, cuando se produce el alargarmiento cervical normal. Si no es
corregida la tortícolis, puede producir asimetría facial puesto que el crecimiento de
la cara en el lado afectado se retarda.
Una tortícolis adquirida puede ser debida a una subluxación no traumática de la
articulación atlantoáxial, que va asociada con procesos inflamatorios tales como
nasofaringitis y adenitis cervicales.
Al examen físico en esos casos hay dolor y sensibilidad en la base del cráneo y
limitación en la rotación de la cabeza. Si la subluxación es anterior y bilateral, el
paciente mantiene su cabeza en forma rígida en la línea media, desplazada hacia
adelante con el mentón retraído y es posible observar una masa en la faringe.
La rigidez de nuca es característica de las meningitis y otras afecciones del sistema
nervioso central. El tétano ocasiona también rigidez de los músculos cervicales.
En la poliomielitis el niño presenta rigidez del cuello, pero es capaz de mover su
cabeza de uno a otro lado en forma limitada. Además, el niño no es capaz de tocar
su esternón con el mentón.
De todas las etiologías que causan rigidez cervical, la hiperextensión del cuello
denominada opistótonos, puede ser provocada por situaciones que encierran
gravedad: obstrucción respiratoria, parálisis cerebral o kernicterus, anillo vascular,
paciente descerebrado o con retraso mental grave o infecciones del SNC.
Palpación de la tráquea
En el niño, la tráquea ocupa la línea media del cuello, con una ligera desviación
hacia la derecha. La porción anterior y superior se puede palpar con un dedo y el
resto, en sentido descendente, con el índice y el pulgar al mismo tiempo. Las
desviaciones pueden ser causadas por: cuerpos extraños, tumores del cuello y del
tórax, neumotórax y derrames pleurales.
Tiroides.
El examen debe practicarse con el paciente sentado, teniendo el cuello
moderadamente extendido y con una buena iluminación. El tamaño y otras
características del istmo y de los lóbulos tiroídeos se pueden determinar si el
examinador se coloca de pie detrás del paciente, al cual se le hace hiperextender la
cabeza. La glándula se palpará con los dedos de ambas manos cuando asciende
durante la deglución. Se debe determinar el cartílago cricoides primero, ya que el
33
extremo superior del tíroides queda por debajo de él. El istmo cruza por delante de
la tráquea, uniendo los dos laterales a cada lado de la tráquea. Se debe precisar el
tamaño y consistencia de la glándula.
El aumento de volumen del tiroides constituye el bocio. Los bocios congénitos se
caracterizan por tener un aumento de volumen nodular o difuso y blando. Cuando
los bocios son de gran tamaño pueden producir compresión de la tráquea, dificultad
respiratoria y ronquera.
En los pacientes con hiipertiroidismo, se presenta un aumento difuso, liso y de
consistencia firme del tiroides. Se acompaña de frémito y se puede auscultar un
soplo en esa región.
Un bocio difuso, blando y transitorio puede ocurrir en forma normal en la
adolescencia, en el período de crecimiento rápido. No se acompaña de aumento de la
actividad tiroídea.
GANGLIOS.
La existencia de ganglios palpables puede considerarse un hecho normal en la
infancia, probablemente como consecuencia de la estimulación inmunológica
ambiental. En los niños menores de 12 años se palpan ganglios occipitales en un 50
%, axilares en un 93 % y cervicales e inguinales prácticamente en el 100%. Se
estima que los ganglios de menos de 3 mm. de diámetro son normales, aceptándose
en la región cervical e inguinal un tamaño inferior a 1 cm. como no patológico.
La comprobación de ganglios preauriculares, supraclaviculares, epitrocleares,
poplíteos, mediastínicos y abdominales se debe considerar como anormal. El
significado patológico dependerá entonces del tamaño, consistencia, o de la presencia
34
o ausencia de signos inflamatorios y adherencias a los tejidos vecinos. Las
adenopatías propiamente tales son también frecuentes en el niño.
Pueden
presentarse en forma localizada, regional o generalizada. De acuerdo a su
etiopatogenia se pueden clasificar como siguen:
1.-
Adenitis agudas:
Infecciones: Estreptocócicas, estafilocácicas, hemophilus influenzae, otras.
Toxinas bacterianas: Estreptococo, difteria.
Virales: Adenovirus, coxsackie, mononucleosis infecciosa, citomegalovirus,
herpes simple, rubéola, fiebre por mordedura de ratón.
Parasitaria: Toxoplasmosis, lúes.
Reacción a drogas. hidantoína.
2.a)
b)
Adenitis crónica:
Granulomatosas: Tuberculosis, micobacterios atípicos, Histiocitosis de células
de LANGHANS (granuloma eosinófilo).
Por enfermedades sistémicas: Artritis reumatoídea juvenil.
3.Adenopatías Neoplásicas:- Leucemia, linfoma de Hodgkin; Linfoma no
Hodgkin; Metástasis (neuroblastoma).
En algunos casos, los datos de la anamnesis y del examen físico serán suficientes
para efectuar el diagnóstico correcto de una adenopatía. En otros casos, será
necesario recurrir al estudio histopatológico y otros exámenes complementarios. Los
ganglios periféricos se pueden examinar donde son accesibles, como en las regiones
cervicales, axilares e inguinales, especialmente, cuando el panículo adiposo es poco
abundante.
I ANAMNESIS.
Preguntar cuándo comenzó el aumento de volumen del ganglio(s), su localización
inicial, rapidez de crecimiento y si se acompaña o no de fiebre.
Investigar antecedentes de contacto con gatos (rasguño de gato, Bartonella
Henselae, toxoplasmosis), vacuna BCG: adenitis en la axila izquierda, con menor
frecuencia infra o supraclaviculares izquierdas, empleo de medicamentos
(hidantoína).
II.-
EXAMEN FISICO.
Se debe tratar de ubicar la puerta de entrada del posible agente infeccioso (mucosa
bucal, caries dentarias, amígdalas, conjuntivas, región anogenital, erosiones o
heridas de la piel y del cuero cabelludo).
35
Se debe poner atención a las características clínicas de las adenopatías: localización,
tamaño, numero, dolor a la palpación, desplazamiento sobre los planos profundos,
adherencias a la piel, estado de la misma que los recubre, signos de edema
periganglionar, consistencia (dureza o fluctuación).
En algunos casos se debe precisar si el aumento de volumen corresponde o no a una
adenopatía. En casos de adenopatías múltiples no hay dificultad en el diagnóstico,
pero puede haber confusión en la adenopatía localizada única. En la región inguinal,
frente a un aumento de volumen se deberá descartar la hernia inguinal, el testículo
ectópico o el quiste del cordón. En la ingle, toda masa que aparece y desaparece con
los esfuerzos es una hernia inguinal.
CLINICA DE LAS ADENOPATIAS.
1.- LOCALES 0 REGIONALES.
Hay un predominio franco de las cervicales sobre las demás regiones. Recordaremos
brevemente la localización anatómica de estos ganglios y los territorios que drena.
Se habla de adenopatías generalizadas, cuando hay aumento de 2 o más ganglios,
en regiones no contiguas, con frecuencia asociadas a hepatoesplenomegalia.
Los ganglios submaxilares, situados debajo del borde del maxilar inferior, drenan el
piso de la boca, mejillas, mucosa del tercio anterior de las fosas nasales, los dientes,
las encías y el labio superior.
Los ganglios submentonianos drenan los linfáticos del labio inferior, encía inferior y
la punta de la lengua. Los ganglios cervicales posteriores drenan el cuero cabelludo
que recubre el occipital y la parte posterior del cuello. Los más frecuentemente
comprometidos son los laterales del cuello y se dividen en dos subgrupos limitados
por el esternocleidomastoídeo: anterior y posterior. Los anteriores superiores
drenan las amígdalas y pilares. Los anteriores inferiores son profundos y drenan la
laringe, el esófago y la tráquea.
Los posteriores superiores drenan las adenoides y la faringe. Los posteriores
inferiores recibe linfáticos de la extremidad superior, pared torácica anterior,
pulmones y mediastino.
Las adenitis cervicales más frecuentes son causadas por una infección vírica de la
faringe y, como los ganglios son de pequeño tamaño y sólo duran pocos días, son de
escasa importancia. Enfermedades sistémicas virales, como la rubéola, producen
adenopatías, occipitales especialmente, sensibles a la palpación y que persisten por
semanas. La adenitis cervical bacteriana es causada por el estreptococo beta
hemolítico o por el estafilococo aureus y el foco es una lesión impetiginosa de la piel
de la cara o bien se trata de una amigdalitis.
En los casos subagudos y crónicos, aparte de los mencionados, pueden ser agentes
causases: la mononucleosis infecciosa, tuberculosis, enfermedad por rasguño de gato,
toxoplasmosis, enfermedad de Kawasaki, enfermedad por citomegalovirus.
Los ganglios dolorosos, suaves, calientes y grandes normalmente indican infección
aguda. Los ganglios indoloros, elásticos y duros son más frecuentes en la leucemia y
patologías neoplásicas. El ganglio centinela localizado cerca de la clavícula izquierda
36
puede ser el primer ganglio que aumente en la enfermedad de Hodgkin en niños; En
los adultos el aumento de este ganglio puede indicar cáncer gástrico.
2.ADENITIS CERVICAL AGUDA 0 DE OTRA LOCALIZACION.
El paciente luego de una infección del tracto respiratorio superior (faringitis o
amigdalitis) o de un impétigo de la cara, presenta un aumento de volumen
localizado, de consistencia firme, único o múltiple, con dolor a la palpación y piel que
lo recubre, normal. Si han pasado varios días desde su comienzo, puede evolucionar
hacia un adenoflegmón, es decir con tendencia al reblandecimiento, gran aumento
del calor local y cambios inflamatorios de la piel.
No es posible por la clínica diferenciar la etiología estreptocócica. A veces la
etiología se puede establecer, pues es acompañante de una estomatitis por herpes
simple o secundaria a una herpangina producida por los virus coxsackie. También,
si la lesión cutánea corresponde al área que drena el ganglio inflamado y, tiene las
características especiales de un chancro luético o mordeduras de perro o de ratón, se
pensará que la adenitis puede ser luética, por pasteurella multosida o por espirilum
minus. En otras ocasiones, el cuadro clásico de la enfermedad primaria con sus
síntomas generales que afectan a otros órganos (hepato-esplenomegalia, artritis)
ayudará al clínico en el diagnóstico etiológico.
Por ejemplo: en la difteria faríngea, el proceso ganglionar más el compromiso del
estado general, y el edema cervical con las adenopatías, produce el cuello
proconsular, que apoya el diagnóstico.
En el curso de tratamiento antiepiléptico con fenilhidantoína se presentan a veces
adenopatías, especialmente cervicales, uni o bilaterales, de tamaño variable,
indoloras, con eosinofilia que evidencia una reacción de hipersensibilidad.
3.-
ADENITIS CRONICA.
Adenitis cervical TBC: En la adenitis tuberculosa satélite de una primoinfección
bucal o faringea, cuadro poco frecuente, el ganglio correspondiente, el submaxilar
más frecuentemente, se presenta de tamaño considerable, indoloro, de consistencia
firme y rodeado de ganglios más pequeños.
Las adenopatías tuberculosas secundarias a una diseminación hematógena del
bacilo, pueden ser generalizadas o localizadas a los ganglios mediastínicos,
cervicales anteriores u otros. Estos ganglios cervicales siguen la cadena yugular y
pueden ser uni o bilaterales. Aumentan progresivamente de tamaño, y si no son
tratados en forma oportuna, se adhieren a la piel, que adquiere un color violáceo, se
reblandecen y fistulizan para dejar una cicatriz irregular, retráctil y permanente.
Antaño cuando la tuberculosis era más frecuente, a esta manifestación se
denominaba escrofulosis. Las adenitis por mycobacterias atípicas no se acompañan
de síntomas generales, a diferencia de la TBC. Son ganglios de crecimiento rápido,
generalmente submaxilares, se adhieren a la piel sin aumento del calor local y
después se fistulizan.
37
Entre las adenitis crónicas están las causadas por enfermedad sistémicas, entre
ellas la artritis reumatoídea juvenil, que se acompaña de erupción cutánea,
esplenomegalia y fiebre alta intermitente.
- Enfermedades neoplásicas. El aumento subagudo o crónico de los ganglios
cervicales y de otras regiones puede ser de etiología neoplásica, siendo los más
frecuentes los linfomas de Hodgkin, rabdomiosarcomas y reuroblastomas. En
general, se presentan como un aumento de volumen unilateral, duro, firme, de
crecimiento lento, no doloroso, localizado de preferencia en los ganglios
supraclaviculares. En cerca de la mitad de los casos, el Hodgkin se acompaña de
adenopatías mediastínicas asintomáticas. Las adenopatías cervicales tumorales
más frecuentemente son el linfoma de Hodgkin en el niño mayor de 5 años; y el
linfoma no Hodgkin en el niño menor de 5 años.
APARATO RESPIRATORIO.
INTRODUCCION
El método reexploración del tórax del niño depende de su actitud. El llanto pudiera
perturbar su adecuado reconocimiento. Quizás es preferible inspeccionar y palpar el
tórax al inicio del exámen y dejar el estetoscopio para el final. Se debe observar la
forma general y la circunferencia del tórax. Se debe medir la circunferencia del tórax
en la linea intermamilar. Normalmente es igual o un poco menor que la
circunferencia del cráneo durante los 2 primeros años de vida. Luego la sobrepasará.
En niños muy robustos la circunferencia del tórax es un poco más grande que la del
cráneo, incluso en los 2 pirmeros años. Una marcada desproporción entre estas dos
medidas obliga a comparar con las medidas estandar para niños de la misma edad.
En los niños que presentan enfermedades respiratorias mida el tórax durante la
inspiración y expiración. Un adolescente sano puede expandir el tórax al menos 4 a 5
cm., si la expansión es menor pudiera existir enfermedad intratoráxica . En
prematuros la caja toráxico es delgada y parece como si el tórax colapsara con cada
inspiración. En el lactante el tórax es casi redondo con diámetro anteroposterior y
transverso similar; con el crecimiento el tórax se espande a expensas de su diámetro
transverso. Un tórax redondo (enfisematoso) en un niño de más de 6 años sugiere
enfermedad crónica como asma. Tórax en embudo, pectus excavatum caracterizado
por una depresión esternal suele indicar existencia de hipertrofia adenoidea o
anomalía congénita. Pecho de paloma, pectus carinatum en el que sobresale el
esternón se suele observar en el raquitismo y osteocondriodistrofias. En niño
pequeño se puede observar xifoides sobresaliente que parece roto; esto es normal. Se
debe observar la existencia o no de aumento de volumen en la unión costocondral
como en el rosario raquítico. En el lugar en que el diafragma abandona la pared
toráxico se produce una depresión circular que se denomina surco de Harrison en los
raquíticos, pero también es posible observarlo en cualquier enfermedad pulmonar,
prematuros y en muchos niños sanos. El ángulo costo esternal es de más o menos
45°; es mayor en niños con enfermedad pulmonar y menor en desnutridos. Hasta los
6 o 7 años la actividad respiratoria normal se realiza a expensas mayoritariamente
38
de movimientos abdominales, posteriormente el movimiento toráxico se hace
responsable del intercambio del aire. El movimiento de los espacios intercostales
está restringido a un lado, en niños con neumonía y derrame pleural o neumotórax,
obstrucción por cuerpo extraño o atelectasia. Normalmente la duración de la
espiración es más breve que la inspiración. La espiración se alarga si existe
obstrucción de la tráquea o laringe o en enfermedad intrínseca pulmonar: asma,
fibrosis quística, síndrome bronquial obstructivo. En las enfermedades señaladas y
en la parálisis de la musculatura toráxico se observa movilidad diafragmática
aumentada.
Normalmente el tórax se expande, el ángulo esternal aumenta, el diafragma
desciende durante la inspiración, lo contrario ocurre en la espiración. Se observa
respiración paradójica cuando el diafragma asciende en la inspiración y desciende en
la espiración como por ejemplo en el neumotórax, parálisis del frénico y
enfermedades neuromusculares.
La observación del espacio supraesternal es muy importante, habrá retracción en la
obstrucción respiratoria alta y será infraesternal y de menor intensidad en la
obstrucción respiratoria baja en que existe predominio de la retracción intercostal.
Se debe observar la existencia de asimetría toráxico, la que está presente en
patología cardiovascular, neumotórax o enfermedad toráxico crónica, como asimismo
en tumores musculares o ausencia congénita de músculos toráxicos. La asimetrpía
más frecuentemente observada es secundaria a escoliosis.
El dolor toráxico acompañado o no de hipersensibilidad puede ser causado por
alteraciones intra o extratoráxica o puede ser un dolor referido desde otros órganos
como abdomen, columna o cuello.
El desarrollo del aparato respiratorio después del nacimiento se caracteriza por los
siguientes hechos: los alvéolos pulmonares crecen en tamaño de 40 a 300 u. y
aumentan en número, alcanzando la cifra definitiva a los 10 años. En el lactante
hay mayor proporción de glándulas mucosas bronquiales. El músculo liso bronquial
es escaso en el primer semestre de la vida, aumenta hasta los 3 años. El cartílago
está poco desarrollado en el lactante pequeño y el tejido elástico está disminuido
antes de los 12 años. Esto hace que las paredes bronquiales sean delgadas y
flácidas. El diámetro bronquial se duplica, el grosor de la pared se triplica y el tejido
de sostén aumente 5 veces desde los 0 - 15 años. Esto determina las características
de la vía aérea en el niño. Las vías aéreas sufren modificaciones dinámicas con los
movimientos respiratorios, aumenta el lumen en la inspiración y tiende al colapso en
la espiración, puesto que el niño tiene un pulmón más pequeño y menos elástico que
el adulto y, con vías aéreas estrechas fácilmente colapsables.
El tórax del lactante es cilíndrico, con las costillas horizontales. Tiene poco
desarrollo de los músculos intercostales y la excursión respiratoria es limitada. Los
órganos intratoráxicos ocupan bastante espacio en relación con lo que ocurre en el
niño mayor; el diafragma está más elevado a consecuencia de la presencia del hígado
en el lado derecho. La tráquea está situada a la derecha de la línea media en el
niño; en el lactante esta posición es más marcada que en el niño mayor. La
39
bifurcación traqueal o carina es más alta en el lactante: en el R.N. está frente a la
tercera vértebra; a los 2 -6 años, entre la cuarta y quinta vértebra dorsal.
- Pulmones. El derecho está constituido por 3 lóbulos y el izquierdo por 2. Cada
lóbulo está separado de los otros por cisuras.
En el pulmón derecho visto de frente, la cisura que separa el lóbulo superior del
medio se halla a la altura de la cuarta costilla. La que separa el lóbulo medio del
inferior viene desde arriba y atrás, a partir del quinto espacio intercostal y se dirige
abajo y adentro, hasta la sexta costilla, a la altura de la unión condrocostal. El
pulmón izquierdo, prácticamente muestra sólo el lóbulo superior por delante. La
cisura que lo divide, tiene la misma trayectoria de la cisura media derecha. Por la
cara posterior, ambos pulmones quedan divididos en 2 lóbulos, superior e inferior.
La cisura, desde la unión costovertebral a la altura de la tercera costilla se dirige
hacia abajo y afuera, hasta el quinto espacio intercostal. La mayor superficie, por
detrás es lóbulo inferior.
I.- ANAMNESIS.
Es muy importante conocer los antecedentes personales y familiares: alergias,
bronquitis crónica, TBC, que a menudo influyen en la enfermedad actual. Frente a
la enfermedad actual hay que preguntar: ¿Es un episodio agudo o una recurrencia de
una enfermedad crónica?
En caso de ser recurrencia, existe la posibilidad que sea secundaria a afecciones
crónicas, asma bronquial, a una malformación congénita (cardiopatías congénitas), o
enfermedades presentes desde el nacimiento, como es la mucoviscidosis. También,
el antecedente de contagio con otros niños o adultos ayuda en el diagnóstico
(coqueluche, TBC).
Los síntomas principales a investigar son:
1.Tos: La tos puede ser debida a causas intra o extra toráxicas. Tos espiratoria
paroxística seguida de un estridor inspiratorio en un niño de más de 6 meses o de
vómitos en un niño de menos de 6 meses, es característica de coqueluche o infección
respiratoria inespecífica, incluso meses después de la misma. Se observa tos
productiva difusa en los niños con bronquitis, infección respiratoria alta con goteo
post nasal y en fibrosis quística con afectación pulmonar. Tos fuerte no productiva,
perruna o como gruñido de foca se presenta en la difteria laringea, cuerpo extraño,
crup y ocasionalmente tuberculosis. El crup suele observarse desde los 3 meses a 5
años. La tos espasmódica tambipén es posible reconocerla en la infección chlamydial.
Habitualmente la tos de los niños no es productiva y la expectoración es rara. El
esputo o expectoración puede ser escaso, ya que el lactante generalmente lo deglute
y no expectora.
La tonalidad puede ser "perruna" en las laringitis; “bitonal”, en las adenopatías
mediastínicas; y “débil”, en los cuadros respiratorios acompañados de dolor.
La expectoración puede ser abundante y mucopurulenta en las bronquiectasias;
seromucosa en bronquitis; purulenta en los abscesos pulmonares.
40
A veces es necesario provocar la tos, despertando el reflejo de la tos a nivel faringeo
con el bajalengua o bien estimulando con un dedo la fosa supraesternal.
El estridor o cornaje, generalmente inspiratorio es provocado por la estrechez
patológica en algún lugar del trayecto del árbol respiratorio, secundario a
inflamaciones, compresiones, cuerpos extraños, espasmos, etc... Puede ser
inspiratorio como en las faringitis, anomalías vasculares, cuerpos extraños
laringeos, etc... o espiratorio, como en el asma, tumores mediastínicos, cuerpos
extraños bronquiales.
2.-
3.Disnea, Dificultad para respirar. Que se define como la toma de conciencia de
un acto que normalmente es inconciente. Puede ser inspiratoria, acompañarse de
cornaje, retracción de los espacios intercostales y del hueco supraesternal: tiraje. La
disnea espiratoria, apreciada por la madre como "quejido", se observa en
bronconeumonia, neumonia y pleuritis.
4.Dolor toráxico.
Numerosos procesos pueden provocarlo, tales como
obstrucción bronquial, neumonia, pleuritis, neumotórax espontáneo. Hay que
precisar su localización, carácter intensidad y duración. Cuando es causado por
pleuritis, los movimientos respiratorios son rápidos y superficiales. Su origen puede,
además, proceder de una pleurodinia, neuralgia intercostal o herpes zoster. Las
neumonías de la base del pulmón suelen provocar dolor irradiado hacia el abdomen,
que simulan abdomen agudo por ej.: apendicitis.
CUADRO RESUMEN
CARDIACO
-Prolapso de la válvula mitral
-Pericarditis
-Insuficiencia de la arteria coronaria
-Enfermedad de Kawasaki
-Estenosis aórtica
-Arritmias
-Hipertensión pulmonar
-Disección aneurisma aórtico
-S. Takayasu
-Miocarditis
-Embolismo-trombosis
-Vasculitis
-Drepanocitosis
NO CARDIACO (continuación)
-Traumatismo
-Fatiga muscular
-Asma
-Infecciones cutaneas
-Enferm. Vasculares del colágeno
-Neumonias-bronquitis
-Pleuritis
-Neomotórax
-Enfisema subcutáneo
-Desarrollo de una mama adolescente
-Costilla cervical
-Dislocación de costilla
-Emocional
5.Cianosis. Es la coloración azulada de la piel causada por un aumento de la
Hb reducida en los capilares.
Su correcta apreciación se dificulta por la
pigmentación de la piel y el estado de la circulación periférica. Generalizada
significa enfermedad cardiorespiratoria. Puede ser causada por hipoventilación
41
aguda, obstrucción de las vías aéreas o en cardiopatías congénitas cianóticas, por un
shunt de derecha a izquieda. Si al administrar oxigeno, desaparece la cianosis, es
poco probable que sea un shunt de derecha a izquierda.
6.Hemoptisis.
Vómito con contenido de sangre procedente del aparato
respiratorio. Puede deberse a bronquiectasias, TBC, cuerpos extraños vías aéreas;
poco frecuente en la niñez.
7.Vómica. Es la expulsión de gran cantidad de pus u otro material patológico no
hemático, procedente del aparato respiratorio, en forma de vómito (absceso
pulmonar, empiema pleural fistulizado, etc.).
II.-
EXAMEN FISICO.
A.INSPECCION GENERAL. Se puede apreciar modificaciones de la facies,
tales como la adenoídea y neumónica, que ya conocemos. En el recién nacido y
lactante es posible observar una dilatación de las ventanas nasales o narinas,
proporcional al grado de dificultad o de insuficiencia respiratoria; en el lactante y
niño pequeño esta dilatación se acompaña de movimientos preinspiratorios de las
ventanas nasales: “aleteo nasal”.
1.-
Alteraciones posturales: en las obstrucciones nasales o del cavun faríngeo
(adenoides) la cabeza es reflectada hacia atrás, en opistótonos, para facilitar
la respiración. La posición en ortopnea se adopta en las disneas graves y en
cuadros asmáticos en especial; la posición en decúbito lateral, siempre es del
mismo lado de las afecciones dolorosas (pleuritis).
2.-
Tegumentos: en la cara se puede observar palidez, enrojecimiento o cianosis.
3.-
Extremidades: hipocratismo digital (dedos en palillo de tambor, con uñas en
vidrio de reloj), propio de las afecciones respiratorias crónicas con reducción
intensa de la capacidad respiratoria, como en bronquiectasias, supuraciones
crónicas pulmonares. También está presente en fibrosis quística y en
cardiopatías cianóticas.
B.INSPECCION DE TORAX PROPIAMENTE TAL. Debe hacerse con tanto
mayor atención, cuanto menor es la edad del paciente.
1.Forma: varía normalmente según la edad. En el RN y lactante, como se dijo,
es típicamente cilíndrico con las costillas casi horizontales y el ángulo costal abierto:
tórax en inspiración permanente. Cuando el niño empieza a andar, el peso de los
órganos abdominales hace que las costillas vayan adoptando una postura oblicua y
el tórax se hace más aplanado.
42
Deformidades: Aunque ya mencionadas en la introducción se consigna el siguiente
resumen:
a.Alteraciones congénitas: tórax excavado familiar o petum/excavatum (región
xifoesternal). Petum-carinatum, si hay prominencia del esternón.
b.Raquitismo: surcos de Harrison, rosario costal, tórax en quilla.
c.Afecciones circulatorias: gibosidad precordial.
d.Afecciones respiratorias: tórax enfisematoso en el asma bronquial, tórax en
tonel; retracción de un hemitórax; abombamiento en derrames extensos o
neumotórax a tensión. Hay que poner atención en el ángulo costal, formado
por el reborde costal inferior y el extremo inferior del esternón como vértice,
que puede tener alguna importancia en algunas infecciones respiratorias: Es
por ej.: extremadamente abierto en el enfisema, mientras que en el fibrotórax
se hace muy agudo.
2.-
Venas superficiales: se pueden observar en niños normales. Si son muy
marcadas, sugieren una compresión mediastínica por tumoraciones o adenopatías.
3.-
Modificaciones mamarias: aunque son independientes del aparato
respiratorio, se incluyen en la inspección del tórax:
- Tumefacción mamaria del RN de causa hormonal.
- Ginecomastía de los varones en la pubertad y en algunos casos de cirrosis
infantil o por medicamentos (Sulpiride).
43
CUADRO DEL DESARROLLO MAMARIO
4.-
Movimientos respiratorios:
a.- Frecuencia respiratoria. La frecuencia respiratoria (FR) por minuto varía en la
infancia, presentando un descenso rápido desde el nacimiento hasta los 2 años y luego,
una disminución gradual en el resto de la niñez.
44
Edad
RN Prematuro
RN Término
6 meses
1 año
3 años
8 años
10 años
Frecuencia/min.
58
44-46
40
35
24
20
19
Si la frecuencia está aumentada para su edad, se habla de polipnea y en caso
contrario, de bradipnea. La frecuencia respiratoria debidamente observada tiene el
valor de un simple y útil test de función pulmonar, pues aumenta en casos de
patología pleuro pulmonar, como neumonia y derrame pleural. También hay
incremento de FR en casos de ansiedad, ejercicio, fiebre, anemia severa, acidosis
metabólica. La disminución de la FR se observa en alcalosis metabólica y en la
hipertensión endocraneana.
b. - Amplitud. El observador debe decir si el niño está respirando a una
amplitud normal (eupnea) para su FR, muy profundamente (hiperpnea) o muy
superficialmente (hipopnea). Respiración profunda aislada se denomina batipnea,
pero en recién nacidos respiración profunda, aislada y con esfuerzo se denomina
gasping. Clínicamente la estimación del volumen minuto, volumen de aire espirado
en cada minuto, es percibido como anormal sólo en casos extremos. También hay
que valorar si los movimientos respiratorios son simétricos en ambos lados o no.
c.- Disnea. Alteración objetiva de los movimientos respiratorios, generalmente en
forma de taquipnea, respiración frecuente y superficial o polipnea, respiración
frecuente y profunda. Ambas acompañadas o no de alteración del ritmo. Se debe
apreciar la facilidad con que el niño respira. La definición de disnea del adulto no
se ajusta bien a la del niño, pues él no puede apreciar cuando la respiración
inconsciente se hace consciente. La eupnea o respiración sin esfuerzo indica que no
hay obstrucción de la vías aéreas. Si hay dificultad para respirar, disnea, significa
que los músculos respiratorios están realizando un trabajo mayor, para asegurar la
ventilación alveolar normal. El máximo aumento de este trabajo es causado por
obstrucción de las vías aéreas. Como es difícil en los lactantes percibir si tienen
conciencia de la dificultad para respirar, se puede ayudar para su diagnóstico con
otros signos. Así, se busca la ortopnea, aleteo nasal, y tiraje. Los niños con edema
pulmonar agudo o asma, permanecen sentados con las manos por detrás en posición
de trípode: ortopnea. El aleteo nasal es propio del recién nacido y lactante y ha sido
descrito en la inspección general de este capítulo.
d.- Retracción intercostal. El tiraje es la depresión en la inspiración de las partes
blandas del tórax en relación a los cartílagos y huesos. En el lactante, es normal que
exista una leve retracción de los espacios intercostales inferiores; pero, al haber una
severa obstrucción de las vías aéreas, ésta se hace extrema, y se acompaña de
retracción de los huecos supra e infraclaviculares, supraesternal, intercostal y
subcostal. Como ya se dijo, en las obstrucciones respiratorias altas, predomina la
45
retracción supraesternal y en las bajas, las subcostal. Es causada por la diferencia
entre la presión negativa intrapleural y la externa o atmosférica, que impulsa hacia
adentro a los tejidos blandos intercostales.
e.- Ritmo respiratorio. Es el orden o regularidad en la sucesión de los movimientos
respiratorios.
f.- Respiración periódica. En prematuros es frecuente observar respiración
periódica, caracterizada por períodos de ausencia de movimientos respiratorios que
duran 5 a 10 segundos y seguida, por períodos de hiperventilación de hasta 15
segundos. Se debe a inmadurez del S. N. C.
AUMENTO DE LA AMPLITUD Y FRECUENCIA.
g.- Respiración de Chevne-Stokes. Se denomina a un período de ausencia de
movimientos respiratorios o de oligopnea, seguido de una serie de ventilaciones en
las que aumenta progresivamente tanto el volumen como la frecuencia respiratoria,
seguida a continuación de una disminución en frecuencia y volumen mucho más
rápidamente que la forma en que aumentó y termina en otro período de ausencia de
movimientos respiratorios.
h.- Respiración de Biot. Ritmo de Biot Constituye un signo de mayor gravedad, y
consiste en uno o varias respiraciones de profundidad irregular, con períodos de
apnea intercalados, que tienen duración variable. Significa daño severo del S. N. C.
i.- Respiración de Kussmaul. Se caracteriza por inspiración profunda y ruidosa,
seguidas de pausas y espiraciones breves también seguidas de pausas. Se observa
en coma diabético y acidosis en general.
TIPO RESPIRATORIO. En cuanto a la sincronicidad entre el tórax y el abdomen al
respirar, en el RN el tórax y el abdomen se mueven al mismo tiempo, En el lactante
el tipo respiratorio es casi exclusivamente abdominal; en el niño mayor es mixto y en
la pubertad la respiración es torácica, como ya se señaló.
C.- PALPACIÓN. Mediante la palpación se comprueban los datos suministrados por
la inspección, referentes a la forma anatómica del tórax, a la movilidad de los
cartílagos costales y al estado de las masas musculares, en especial los pectorales y
dorsales (atrofias, parálisis). La palpación de las vibraciones vocales transmitidas a
la pared del tórax cuando el niño habla, llora o tose; puede informar si están
aumentadas, lo que acontece cuando existe consolidación pulmonar causada por
neumonía o atelectasia.
46
La disminución de las vibraciones vocales pueden ser ocasionada por enfisema,
derrame pleural masivo, o bien por neumotórax. El inconveniente principal de la
palpación en el lactante, es que se requiere la colaboración del paciente. Solamente
en el niño mayor y en el adolescente, es posible hacerle hablar o repetir palabras
mientras el examinador coloca la palma de la mano sobre las distintas regiones del
tórax.
La palpación es también útil para apreciar signos anormales, tales como el roce
pleural cuando es intenso y por secreciones bronquiales.
En las grandes
compresiones del mediastino se puede palpar edema en ciertas partes toráxicas,
Asimismo es palpable, el enfisema, generalmente coincidente con neumotórax o
neumomediastino. Es posible establecer el diagnóstico de la desviación del
mediastino al localizar por palpación la punta del corazón, completándose el
reconocimiento con la auscultación Se puede palpar, además, tumores superficiales;
apreciar la sensibilidad al explorar las apófisis espinosas dorsales, y la desviación de
la tráquea a nivel de la horquilla esternal.
D. - PERCUSION. La percusión se realiza en el niño mediante el método
dígitodigital. Con el dedo medio de la mano derecha se golpea brevemente, gracias a
un movimiento de visagra de la muñeca, sobre un dedo de la mano izquierda, central
o índice, por lo general, separados, aplicado fuertemente sobre la superficie a
examinar.
La percusión Toráxica debe ser suave, simétrica y comparativa, es decir, cotejando
los datos obtenidos en las zonas simétricas de ambos hemitórax, respectivamente.
El dedo sobre el cual se percute se coloca, en lo posible, paralelamente a la dirección
de las costillas. Es posible efectuar la percusión del tórax de manera directa,
mediante la punta de un dedo, índice o medio, debido a que la pared torácica es
delgada en los lactantes.
La pared anterior del tórax se percute de preferencia en decúbito supino, y la
posterior y lateral con el niño sentado, procurando en todo momento que ambos
hemitórax adopten una posición simétrica, para evitar diferencias posturales de
sonoridad que puede inducir a error. En los lactantes es útil la presencia de otra
persona que sujete los brazos del niño, al mismo tiempo que levanta la cabeza y
procura extender bien la columna vertebral.
Los datos de la percusión se refieren, según su localización, a una serie de líneas:
Línea medio esternal: que pasa por el centro de esternón en sentido longitudinal
cefalocuadal.
Línea Paraesternal derecha e izquierda: tangente a los bordes del esternón.
Línea mamilar: pasa en sentido longitudinal por las mamilas.
Línea medioclavicular: perpendicular al punto medio de las clavículas.
Línea axilar anterior, media y posterior: trazada a partir de los pliegues anteriores,
de los vértices y de los pliegues posteriores de las axilas.
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Línea espinal media: pasa por las apófisis espinosas.
Línea escapular: pasa por los vértices de las escápulas.
También se hace referencia a distintas zonas, como son la región inter escapular, la
subescapular, la axilar, la subclavicular, etc.
La percusión debe comenzar en forma suave en los espacios intercostales, a
partir de los vértices pulmonares hacia abajo y siempre comparando ambos
hemitórax. Teniendo presente la anatomía topográfica; los hallazgos relacionados
con los lóbulos superiores corresponderán por delante a las mitades superiores de
cada hemotórax, lateralmente a la parte superior de cada axila y por detrás, el tercio
superior de la región torácica.
La posición de los lóbulos inferiores serán las correspondientes a las regiones que
abarcan el resto de los hemitórax, salvo en el lado derecho, donde se encuentra el
lóbulo medio en la región medio axilar.
Hay que tener presente, además, que por el gran tamaño del hígado en los lactantes,
el hemidiafragma derecho está más elevado, y a veces puede estarlo el izquierdo, por
distensión del estómago por gases. Ciertas lesiones pueden pasar inadvertidas, por
el enfisema compensador que las rodea o por estar a una profundidad superior a 5
cm., separadas por una amplia zona de parénquima pulmonar normal.
Las bases pulmonares se encuentran en el plano posterior, en una linea que pasa
por la apófisis espinosa de la décima vértebra dorsal. En el plano anterior, la
matidez hepática relativa se inicia en la quinta costilla del lado derecho. El corazón
modifica el sonido claro pulmonar en el izquierdo. El espacio de Traube, región
sonora y timpánica que corresponde a la cámara de gases del estómago se encuentra
en el límite entre el tórax y el abdomen a la izquierda y hacia atrás.
Cuando hay disminución de la sonoridad pulmonar se habla de matidez o de
submatidez, según su intensidad. En los casos de derrame pleural considerable, la
matidez alcanza gran intensidad y se percibe la sensación de rechazo del dedo al
percutir: matidez hídrica. Esta matidez adopta en los casos típicos de derrame
pleural, un límite superior parabólico (curva de Damoiseau), con su mayor altura a
nivel de la línea axilar media, descendiendo bruscamente en el plano anterior y más
suavemente en el posterior, hasta la columna vertebral, con la que forma un
triángulo de sonido claro (triángulo de Garland); en el lado sano se aprecia el
triángulo de matidez paravertebral de Grocco, motivado por la desviación del
mediastino.
La hipersonoridad pulmonar da un sonido timpánico, como se encuentra en el
neumotórax, en el enfisema unilateral o localizado y en las cavidades aéreas
pulmonares: quistes pulmonares, cavernas, etc.
E.AUSCULTACION. La auscultasción del aparato respiratorio en el niño debe
ser cuidadosa, siempre simétrica y comparativa.
Se debe utilizar un fonendoscopio con campana pequeña, que se adapte bien a la
superficie torácica del niño, especialmente en recién nacidos y lactantes desnutridos,
en los cuales sobresalen los arcos costales. El llanto no es obstáculo para la
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auscultación, pues intensifica la ventilación pulmonar y permite apreciar la
broncofonía, cuando existe. En condiciones normales (respiración pueril), la
respiración es especialmente ruda en la parte superior de la región interescapular,
donde también puede ser algo soplante, sobre todo en el lado derecho.
Los datos clínicos que se deben explorar son los siguientes:
1.Murmullo pulmonar. Hay que precisar su ritmo, intensidad y timbre.
El ritmo normal : se caracteriza por ser más breve en la fase espiratoria que la
inspiratoria. En condiciones patológicas se puede encontrar espiración prolongada
como en el asma, y en el edema pulmonar.
La intensidad: puede estar aumentada (en las regiones sanas vecinas a una
atelectasia), disminuída (lumen bronquial obstruido, ocupación de los alvéolos
derrames pleurales), o bien, abolida (los mismos factores anteriores más
acentuados).
El timbre: se puede modificar dando origen a la respiración ruda (bronquitis). La
respiración bronquial, en que hay abolición del murmullo vesicular, tiene varias
modalidades: la respiración soplante, en la que se aprecia el sonido bronquial sólo en
la espiración.- El soplo tubarico o bronquial, que se ausculta tanto en la inspiración
como en la espiración, y su menor intensidad se aprecia en el período de estado de la
neumonia lobar. El soplo cavernoso si el sonido es modificado por la resonancia de
una cavidad. El soplo pleural que aparece en los derrames pleurales, de poca
intensidad, en los dos tiempos, de predominio espiratorio y en el límite superior de
los derrames; y se debe a la compresión del tejido pulmonar.
2.-
Ruidos agregados. Son los estertores y los roces pleurales.
Los estertores de dividen en secos y húmedos:
Estertores secos: son siempre de origen bronquial y se aprecian en los 2 tiempos
respiratorios. Si son de carácter muy rudo se llaman roncus o bien sibilancias. Los
primeros se originan en los bronquios más gruesos, los segundos en los más
delgados. Estos ruidos se modifican por la tos.
Estertores húmedos: se dividen en estertores subcrepitantes y crepitantes. A su vez
dos estertores subcrepitantes pueden ser de gruesas, medianas y pequeñas burbujas.
Se auscultan bien, tanto en la inspiración como en la espiración, siendo originados
por el estallido de las burbujas que produce el aire al atravesar bronquios, cavernas
o alvéolos que contienen sustancias líquidas o semilíquidas. Se clasifican por la
impresión del tamaño que dan al oído en los 3 tipos mencionados. Los estertores
húmedos de origen alveolar se llaman crépitos. Son los estertores más finos,
siempre inspiratorios y se pueden imitar restregando ante el oído un mechón de
cabellos.
Frotes pleurales: son ruidos producidos por la fricción de ambas hojas pleurales
inflamadas. Son muy variables, desde los más suaves hasta los que se aprecian
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incluso por palpación. A veces se pueden confundir con los estertores, pero se
caracterizan por aumentar de intensidad al comprimir con el fonendoscopio. Se
aprecian como muy próximos al oído y en los 2 tiempos de la respiración. Además
van acompañados generalmente de dolor.
3.Auscultación de la voz: Sólo en el niño mayor es posible realizar su
exploración con todo detalle. En el lactante hay que aprovecharse del llanto. En
condiciones normales la voz o el llanto se perciben por auscultación de un modo
confuso. En circunstancias patológicas su sonido puede estar disminuido, abolido,
alterado o aumentado. Existe abolición o disminución de las vibraciones vocales
cuando hay un obstáculo para su propagación, como en el derrame pleural. Hay un
aumento de las vibraciones vocales si existe una condensación pulmonar, que facilita
la transmisión de los sonidos laríngeos. Este aumento de las vibraciones vocales se
denomina broncofonía y es típica de la neumonia.
Otras alteraciones de la voz son: Egofonía o voz de polichinela o payaso. Es un
sonido tembloroso de timbre nasal y agudo que se aprecia en la parte alta de los
derrames pleurales.
Pectoriloquia o voz cavernosa: de los procesos cavítarios, en que la voz se oye
perfectamente articulada y próxima.
Pectoriloquia áfona: acompaña casi siempre a la broncofonía y se aprecia como si el
niño cuchicheara cuando se le hace hablar en voz baja.
La voz anfórica: es de timbre metálico y resonante, frecuente en el neumotórax.
APARATO CARDIOVASCULAR.
Los métodos de exploración del aparato cardiovascular en el niño son
fundamentalmente los mismos que en el adulto: inspección, palpación, percusión y
auscultación. Es también muy importante, como en toda buena exploración, tomar
una historia cuidadosa y detallada.
Características anatómicas: el peso del corazón aumenta notablemente con la edad,
de 10 a 24 grs. en el RN, hasta 175 grs. a los 15 años. Resulta proporcionalmente
tanto más grande, cuanto más pequeño es el niño. La punta del corazón está
constituida por el ventrículo derecho, pero a veces también interviene el izquierdo,
sin embargo, rara vez está formada sólo por este último.
El examen clínico comprende:
I.-
ANAMNESIS.
1.La historia prenatal. De importancia es conocer el antecedente de rubéola
materna durante el primer trimestre del embarazo; un alto porcentaje de lactantes
que nacidos de madres que han tenido rubeóla durante el primer trimestre del
embarazo presentan: cataratas congénitas, microcefalia y sordera o cardiopatías
congénitas.
Cuando hay defectos cardíacos en varios miembros de la misma familia, el defecto es
habitualmente el mismo pero de gravedad variable.
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2.-
Período neonatal.
- Antecedente de prematuridad. El ductus arterioso persistente es más frecuente en
pretérminos determinado sólo por inmadurez.
- Antecedentes de un RN Pequeño para la edad gestacional. Un porcentaje
significativo de neonatos con cardiopatía son pequeños para la edad gestacional
(PEG). Sin embargo, pueden corresponder a recién nacidos con AEG y GEG.
- Presencia de un síndrome identificable con o sin anomalías cromosómicas asociada.
Un 50% de los síndrome de Down tienen cardiopatías congénitas.
- Presencia de anomalías no cardíacas. Las malformaciones congénitas tienden a
agruparse, ser múltiples y constituir asociaciones.
3.Revisión de antecedentes de crecimiento y desarrollo. Un retardo en el
desarrollo se relaciona con frecuencia, aunque no siempre, con la gravedad de la
perturbación fisiológica que se produce por la malformación cardíaca, especialmente
aquellas que presentan insuficiencia cardíaca.
4.Infecciones de las vías respiratorias inferiores. Repetidas, persistentes y
habituales, graves como bronquitis y bronconeumonia.
El antecedente de
infecciones respiratorias bajas es frecuente en el lactante con gran shunt de
izquierda a derecha como ocurre en la comunicación interventricular amplia. Esta
susceptibilidad a infecciones recurrentes de las vías respiratorias se atribuye a una
actividad ciliar ineficaz determinada por sobredistensión de los pulmones con
sangre, lo que facilita la contaminación de las vías respiratorias por gérmenes
patógenos.
5.-
Disnea o respiración dificultosa.
- Disnea de esfuerzo. Se identifica especialmente en relación con la alimentación del
lactante.
- Disnea de reposo o contínua que suele acompañarse de ortopnea, es decir el lactante
permanece sentado y respirando con dificultad.
- Disnea paroxística, que aparece en crisis.
La valoración de este síntoma se hará tomando en cuenta otras causas de
disnea:
- Afecciones hematológicas graves: anemias graves.
- Tóxicas: intoxicaciones con opiáceos, barbitúricos, salicílicos.
- Metabólicas: coma diabético.
6.Cianosis. Coloración azulada de la piel y mucosas, debida a la presencia de
más de 5 grs. de Hb reducida en la circulación arterial sistémica. La cianosis precoz
51
y transitoria durante el período neonatal sugiere causa extracardíaca, en especial, si
mejora con la administración de oxígeno (02). La cianosis por shunt derecha a
izquierda se acentúa por el llanto y no desaparece con la administración de 02;
aunque puede mejorar el color del niño, no se logra invertir el shunt y la cianosis
persiste.
7.Edema. Fundamentalmente distal, predominando si el niño no hace reposo,
en los pies y manos. A veces, son generalizados e intensos y puden llegar en casos
graves a presentar ascitis. Mejoran con el reposo y empeoran durante el día. En el
lactante, el edema de causa cardiaca es raro y cuando existe es generalizado.
8.Hipoxia paroxística.
Se caracteriza por un período inicial de llanto
incontrolado, seguido de paroxismo de respiración rápida, cianosis intensa a veces
pérdida del conocimiento e incluso convulsiones. Estos procesos ocurren en
cardiopatías congénitas, con circulación pulmonar disminuida, en especial, en la
Tetralogía de Fallot y se deben a hipoxemia periférica severa.
9.Dolor. El dolor intenso puede ser referido por niños mayores. En el lactante
no es posible obtener el dato. Entre las afecciones circulatorias motivadoras del
dolor precordial es de interés en pediatría, la pericarditis.
II.-
EXAMEN FISICO.
1. 1.- Inspección general.
a.-Coloración de piel y mucosas:
- Normal.
- Cianosis.
- Palidez generalizada observada en las miocarditis, enfermedad reumática,
coartación aórtica.
- Tinte grisáceo. Es de mal pronóstico, ya que suele encontrarse en los graves
agotamientos miocárdicos.
b. -Facies:
- Facies de los niños azules. Se observa en las cardiopatías congénitas de tipo
cianótico donde se aprecia mirada angustiosa, cianosis facial difusa, más evidente
en las regiones distales como en pabellones auriculares, nariz y labios.
- Facies mitral: Propia de la valvulopatía mitral reumática de larga evolución, con
signos de insuficiencia cardíaca. En los casos típicos se presenta la llamada facies
mitral consistente en cianosis distal de labios, orejas y nariz, palidez de tinte
amarillento de toda la piel, menos en las mejillas, donde hay “chapetas” de
enrojecimiento. Se encuentra en escolares y en la práctica no es frecuent hoy en
día, por la franca disminución de la fiebre reumática.
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c.-Posición:
- Posición en cuclillas: en las cardiopatías congénitas, después de un ejercicio
violento. Se limita casi exclusivamente a aquellos pacientes con flujo pulmonar
deficiente.
- Opistótonos: en malformaciones vasculares de la base del cuello que comprime
esófago y tráquea.
d.-Edema: tiene algunas características.
- Se aprecia en las regiones distales del cuerpo como manos y pies, cuando el niño no
guarda reposo y en la espalda y región sacra, cuando está en cama.
- Edema blando, este deja la típico “fóvea” al presionar con un dedo contra la
superficie ósea.
Es especialmente frecuente en la descompensación de las cardiopatías adquiridas de
tipo reumático y más raro, en las congénitas.
e.-Extremidades: Dedos en palillo de tambor: ensanchamiento y engrosamiento de
las últimas falanges de los dedos de las manos y de los pies, con incurvación de las
uñas, uñas en vidrio de reloj. Se observa en:
- Cardiopatías congénitas cianóticas , es más frecuente en esta patología.
Puede observarse a las 2 - 3 semanas de vida en niños gravemente cianóticos.
- Cirrosis hepática.
- Endocarditis bacteriana.
- Supuración pulmonar crónica.
- Hereditario, constitucional, no asociado a enfermedad.
f.- Actividad motora. Debe tomarse en cuenta, además de la apatía por el juego, o
gran inquietud o desasosiego, el aspecto general del niño y la relación peso/talla.
1.2.- Inspección de la región precordial.
a.Latido de la punta. Si bien se debe comprobar por palpación, es perceptible a
menudo por Inspección, "latido visible", debido a la debilidad de la pared
costal, sobre todo en niños delgados, emocionalmente hábiles e hiperactivos.
En todos los casos interesa comprobar la existencia o no de latido visible, su
intensidad y localización.
b.-
Retracción de la región precordial: como secuela de pericarditis, constituye
una rareza.
c.-
Abombamiento de la región tprecordial o "gibosidad" cardíaca, debida a la poca
rigidez de la pared costal en el niño. Se produce por agrandamiento cardíaco,
se produce por esfuerzo cardíaco y reserva cardíaca disminuidos.
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2.- PALPACION. Se realiza aplicando la palma de la mano sobre la región
precordial y luego, selectivamente, la punta de los dedos en los sitios donde
normalmente debiera latir la punta o donde pueden aparecer los frémitos . Se debe
verificar en varias posiciones y cuando no se aprecia bien la punta conviene inclinar
al paciente hacia adelante.
Localización del latido de la punta en el niño, que también se puede apreciar a la
inspección.
EDAD
SITUACION
1 año
4° espacio intercostal izquierdo, a la izquierda de la línea
1 - 5 años
5° costilla izquierda, en la línea mamilar.
6 años y más
5° espacio intercostal izquierdo, por debajo y por dentro de la
línea mamílar.
mamilar.
Por palpación interesa identificar:
a.- Choque de la punta:
- En condiciones patológicas puede estar desviado hacia arriba como ocurre en
pequeños derrames pericardios, hacia abajo en la hipertrofia de ventrículo izquierdo,
hacia afuera con la hipertrofia del ventrículo derecho, hacia la derecha en la
dextrocardia congénita o adquirida.
- La intensidad puede estar aumentada siempre que exista hipertrofia o disminuida
en la miocarditis o en los derrames pericárdicos.
- La extensión está aumentada en las hipertrofias, especialmente en las del
ventriculo derecho.
b.- Signos Palpables:
- Frotes pericárdicos. Se perciben mejor por auscultación, pero si son intensos se
pueden captar por palpación en forma de un “estremecimiento vibratorio”.
- Frémitos. Son la traducción táctil de un soplo, producido por el paso de la corriente
sanguínea a través de un orificio estrechado.
Hay que señalar su intensidad, tiempo y localización. Para apreciar la localización
del thrill, hemos de tener en cuenta que los de la punta son más fácilmente
palpables colocando al niño en decúbito lateral, mientras que los de la base se
aprecian mejor cuando el niño se incorpora.
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3.- PERCUSION. Se realiza mediante el método dígito – digital, que permite un
conocimiento aproximado de la forma y tamaño del corazón. Se comienza por
determinar la punta del corazón por palpación y después se localizan los bordes
derecho e izquierdo por percusión. De este modo obtenemos un triángulo:
- ler LADO, a lo largo del borde derecho del esternón, desde la 2ª a 5ª.
costilla. El área cardíaca sobrepasa 1 a 1 1/2 cm. el borde esternal derecho a
expensas de la aurícula derecha.
- 2° LADO, a lo largo de la 5a costilla desde borde derecho del esternón a la línea
medio clavícular izquierda.
- 3er LADO, desde el borde derecho del esternón a nivel de la 2ª costilla, hasta la
línea media medio clavicular izquierda a nivel de la 5ª costilla.
La mayor parte de la superficie anterior del corazón la forman la aurícula y
ventrículo derechos, ocupando las cavidades izquierdas una posición postero-inferior.
El área cardíaca aumenta en todos aquellos procesos del corazón y grandes vasos,
que motivan una dilatación e hipertrofia de sus cavidades. Su determinación es útil
en derrames pericárdicos y situs inversus.
Se debe recordar que el área de matídez cardíaca puede estar alterada en niños con
un corazón de tamaño normal:
- En el enfisema, estará disminuida;
- en el neumotórax. estará rechazada hacia el lado opuesto;
- en la atelectasia, estará traccionada hacia el lado enfermo.
4.- Auscultación. Es el método de exploración más importante. En el niño hay que
recordar que:
- existe una taquicardia fisiológica;
- el timbre de los 2 ruidos es muy semejante;
- el gran silencio tiene una duración casi igual al pequeño silencio, especialmente
en lactante y recién nacidos;
- el 2° tono normalmente se desdobla con la inspiración, siendo único en la
espiración; y
- los tonos se propagan con facilidad a toda el área cardíaca, e incluso al dorso.
Se auscultará la región precordial fijando la atención sucesivamente en los
focos principales de auscultación cardíaca:
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- Foco mitral: en la punta del corazón, punto de máxima auscultación de la válvula
mitral.
- Foco tricusipídeo: en la base de apéndice xifoides o en el cuarto espacio
intercostal en el borde izquierdo del esternón, lugar de máxima auscultación de la
válvula trcúspide.
- Foco aórtico: 2° espacio intercostal a la derecha del esternón, lugar de máxima
auscultación de la válvula aórtica.
- Foco pulmonar: 2° espacio intercostal a la izquierda del esternón, punto de
máxima auscultación de la válvula pulmonar.
La auscultación permite obtener:
I.Ruidos cardíacos normales.
II.Ruidos anormales agregados, como los soplos y frotes pericárdicos.
I.Ruidos cardíacos normales. Son fisiológicamente 4, aunque por auscultación
se suelen percibir 2 y a veces, un 3ero.
Génesis de los ruidos:
- El 1er ruido o sistólico tiene como principales componentes el cierre de las válvulas
las válvulas aurículo-ventriculares y la contracción muscular de los ventrículos.
- El 2° ruido o diastólico está condicionado por el cierre de las válvulas semilunares
aórticas y pulmonares.
- En la región mesocardíaca hay una zona donde se puede percibir en algunos casos
el 3er ruido fisiológico.
En los ruidos interesa valorar:
1.- Ritmo.
2.-Frecuencia cardíaca (x min).
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Edad
Promedio
RN
Rango
120-160
Lactante
120
100-140
Preescolar
100
80-120
Escolar
80
60-100
El ritmo normal se puede modificar por:
a.- Taquicardia: aumento de la frecuencia cardíaca.
b.- Bradicardia: disminución de la frecuencia.
c.- Arritmias: llamadas también disrritmias.
TIPOS DE ARRITMIAS:
- Respiratoria: La frecuencia cardíaca aumenta durante la inspiración y disminuye
durante la espiración. Es fisiológica, se ve más en niños mayores y en frecuencias
cardíacas más bajas.
- Taquicardia paroxística: que aparece bruscamente, por accesos, por encima de
200/min.
- Extrasístoles: consisten en contracciones cardíacas prematuras que cuando son
regulares y de origen ventricular, originan el pulso bigemínado.
- Fibrilación auricular: raro en pediatría.
d.-Embriocardia: ambos ruidos parecen iguales al disminuir la intensidad del ler
ruido y aproximarse la duración de ambos silencios. Puede ser fisiológica en el
RN y en el lactante. En niños mayores indica grave lesión miocárdica.
e.- Ritmo de galope: debido a la aparición de un 3er ruido. Se origina en las paredes
de un ventrículo muy dañado.
3.-Intensidad. Puede estar:
a.b.I.-
Aumentada: en los procesos que cursan con hipertensión.
Disminuída: en el hipotiroidísmo, enfisema, miocarditis y la pericarditis.
RUIDOS CARDIACOS ANORMALES AGREGADOS.
1.- Soplo, Es un ruido anormal que se produce al pasar la sangre de una cavidad a
otra, supeditado a condiciones hemodinámicas especiales.
57
Como también a cambios en el calibre de los orificios o conductos o bién por la
extensión de conductos anormales y tipo de alteración orificial.
Pueden ser orgánicos y funcionales.
Para valorar exactamente un soplo, es preciso tomar en consideración:
- El tiempo de la dinámica en que se auscultan: Sistólicos - diastólicos contínuos.
- Duración del soplo. Escala 1 a 6.
- Intensidad del soplo. Si es rudo, musical, soplante, etc...
- Localización. Precisar la zona de máxima intensidad audible.
- Propagación o transmisión.
Tipos de soplos:
a.- Sistólicos.
- Regurgitación. Ej. en CIV, en insuficiencia mitral, etc...
- Eyección. Ej, en estenosis valvular semilunares.
b.- Diastólicos.
-
Insuficiencia valvular semilunares.
Estenosis mitral.
c.- Sisto-diastólicos.
- Continuos Ej.: Ductus.
- No continuos. Ej.: doble lesión mitral o una CIV complicada con insuficiencia
aórtica.
Soplo de Carey-Coombs: mesodiastólico apical, suave y corto. Es soplo diastólico
transitorio, por valvulitis mitral en la fiebre reumática.
Soplos funcionales o inocentes: se auscultan en hasta 50 % de los niños normales,
desde su infancia hasta la adolescencia y son de naturaleza fisiológica. Resultan de
la turbulencia en el origen de las grandes arterias. Se escuchan mejor en los niños
por el menor grosor toráxico y así, la mayor proximidad del corazón a la pared
anterior del tórax.
Características:
- Máxima auscultación base o mesocardio.
- Localizado al principio del sístole; (proto y mesosistólico).
- De corta duración.
- De baja intensidad: grado 1, 2; ocasionalmente 3.
- Desaparecen o modifican con los cambios de posición;
- Se transmiten poco a otra zona del precordio;
- No se asocian con ninguna otra anomalía cardiovascular.
Tipos de soplo funcional o inocente: entre éstos se destacan:
a.- Soplo de Still, es el más frecuente: soplo sistólico, entre el ápex y borde inferior
58
b.-
c.d.-
izquierdo del esternón. Se origina por la turbulencia del flujo sanguineo en el
tracto de salida de ventriculo izquierdo. Es de baja frecuencia y se ausculta
mejor con la campana del estetoscopio. Puede auscultarse hasta el comienzo de
la adolescencia.
Soplo sistólico de eyección fisiológica de la pulmonar. Se ausculta entre 2° y 3er
espacio intercostal izquierdo. Se debe a la turbulencia de flujo sanguineo en el
tracto de salida del ventriculo derecho. Frecuentemente presente en niños y
adolescentes.
Zumbido venoso: Se suele auscultar en el cuello y región subclavicular derecha.
Mejor con niño sentado.
Soplo de la estenosis pulmonar periférica neonatal. Se ausculta en la base del
corazón, axila y en el dorso. Se debe a la angulación de la bifurcación de las
arterias pulmonares derecha e izquierda. Es de baja intensidad y se ausculta
desde el nacimiento hasta los 3 - 6 meses de vida.
Soplos orgánicos o patológicos: son debido a lesiones congénitas o adquiridas.
Son soplos rudos, constantes y con propagaciones típicas.
Son patológicos:
a.- Todos los soplos diastólicos.
b.- Todos los soplos pansistólicos.
c.- Todos los soplos sistólicos eyectivos.
d.- Todos los soplos muy intensos (mayor o igual 3/6).
e.- Todos los soplos continuos (excepto zumbido venoso).
f.- Cuando existen anomalías cardíacas asociadas.
2.- Frotes pericárdicos. Se auscultan en la pericarditis. Son ruidos friccionales,
agudos, como rascantes, que se aprecian muy cerca del oído, no coincide exactamente
con los tonos y aumentan al hacer presión con el fonendoscopio y al inclinar al niño
hacia adelante. Se localiza habitualmente entre el ápice y borde esternal izquierdo.
Los frotes pericárdicos no están presentes cuando la pericarditis se acompaña de
acumulación considerable de líquido pericárdico.
Examen cardiovascular complementario:
A.-
Presión arterial: Se debe registrar en las extremidades superiores e inferiores.
Métodos:
a.-Método ultrasónico de Doppler. En recién nacidos.
b.-Método palpatorio.
Se palpa distal al brazalete oclusivo; da una
aproximación de la presión arterial sistólica del lactante.
c.-Método auscultatorio (sonidos Korotoff). La longitud de la bolsa inflable
debe serde 50 - 100% de la circunferencia de la extremidad y cubrir los
2/3 proximales del brazo.
59
La presión diastólica corresponde al 4° ruido de Korotoff en el niño y al 5°, en el
adolescente y adulto. La presión arterial debe ser determinada en todos los
niños por lo menos una vez al año.
Presión sanguínea en los niños: percentiles 50 al 90-95 de la Task Force para
diferentes edades y sexo.
Edad en años
4
5
6
7
8
9
10
Sistólica
85
87
90
92
95
98
100
Diastólica
60
60
60
62
62
64
65
En mayor de 2 años: +/- percentil 50.
Presión sistólica = Edad x 2 + 80 mm.
Presión Diastólica = 1/2 sistólica + 10.
PULSO
Se debe tomar el pulso radial, femoral y carotideo en los niños pequeños y el pulso
tibial en los niños mayores.
La búsqueda del pulso arterial femoral es parte esencial del examen físico. Deberá
ser palpable igual en amplitud y tiempo de aparición que el pulso humeral. Un
pulso femoral ausente, débil o retardado sugiere coartación aórtica.
En el síndrome de Takayasu o en los estados avanzados de diabetes suele existir
disminución importante o ausencia de los pulsos femorales y tibiales.
60
Características del pulso:
a.-
Frecuencia y ritmo del pulso: se determina por palpación del pulso radial
o humeral. Ver frecuencia normal, en auscultación cardíaca.
b.-
Cualidad y amplitud del pulso: se debe efectuar un examen cuidadoso y
comparar los pulsos de las extremidades superiores e inferiores.
-
Pulso saltón (amplio): insuficiencia aórtica, ductus arterioso persistente,
tronco arterioso común.
Filiforme: estenosis aórtica grave, insuficiencia cardíaca congestivo.
Dícroto: pulsación débil que se produce inmediatamente después de una de
amplitud normal observado en la fiebre tifoídea.
Paradojal: derrame pericárdico o pericarditis constrictiva. Hay disminución
de la amplitud con la inspiración. Se debe a disminución del retorno venoso
por compresión del ventrículo derecho.
Taquicardia
Emoción
Ejercicio
Fiebre
Neuroblastoma
Enfermedades sistémicas
Hipertiroidismo
Toxicidad de los digitálicos
Enfermedad cardiaca
Feocromocitoma
Toxinas
61
APARATO URINARIO.
I.1.-
ANAMNESIS.
ANTECEDENTES FAMILIARES o de problemas de audición o papilomas
preauriculares sugieren nefropatía hereditaria.
2.ANTECEDENTES DE EMBARAZO:
- Oligohidroamnios;
- Asfixia neonatal.
- Ingestión agentes nefrotóxicos y hepatóxicos como aminoglicósidos,
metronidazol, sulfas, etc…
3.ANTECEDENTES DE INFECCIONES, traumatismo, ingestión de drogas,
ejercicios bruscos e intensos.
4.ALTERACIONES DE LA MICCION URINARIA en la observación de la eliminación
de la orina.
a.- CANTIDAD:
* Poliuria: aumento del volumen urinario: igual o mayor de 100 ml/Kg/día.
- Insuficiencia renal en su etapa compensadora;
- Reabsorción de edemas;
- Diabetes insípida.
*Oliguria: disminución del volumen urinario (10-15 ml/Kg/día).
- Insuficiencia renal aguda;
- Deshidratación aguda;
- Escasa ingesta de líquidos,
* Anuria: ausencia de emisión de orina.
b. - RITMO:
Incontinencia: micción involuntaria y continua.
- Infección urinaria;
- Causas psicoambientales;
- Malformaciones.
Poliaquiuria. micción frecuente con una cantidad diaria normal de orina.
- Infección urinaria.
c.- ALTERACIONES COLOR, OLOR Y TRANSPARENCIA DE LA ORINA:
*Color
- Hematuria con o sin coágulos.
- Coluria (pigmento biliar en la orina).
- Presencia de pigmentos derivados de alimentos o medicamentos.
*Olor
- Amoniacal por conversión de la urea en amonio por efecto bacteriano;
en infecciones urinarias; desaseo.
- Olores especiales en enfermedades metabólicas como fenilcetonuria,
hipermetíoninemia.
62
Transparencia : turbia
- Por células, piocitos, en infección urinaria;
- Por precipitación de sales: uratos, fosfatos, carbonatos.
5.- DOLOR.
a.- Cólico nefrítico: comienza con dolor ligero en la región lumbar; de pronto
se hace violento e insoportable en forma de desgarramiento en un
hipocondrio, irradiado a la región del periné. Se puede apreciar con todos
sus rasgos en niños mayorcitos con litiasis renal.
b.- Dolor lumbar: poco intenso, es un síntoma frecuente aunque no siempre
de origen urinario.
c.- Dolor hipogástrico: es propio de afecciones de la vejiga como litiasis,
cistitis.
d.- Dolor perineal: pocas veces referido por el niño como afecciones vesicales y
uretrales.
e.- Dolor a la micción o disuria: se encuentra con gran frecuencia en las
lesiones vesicales.
6.-
EDEMA. Afecta primero la cara y luego, se generaliza, mejora durante el día
y se acentúa en la noche.
7.-
OTROS SINTOMAS.
- Palidez.
- Cefalea.
- Alteraciones de la visión.
- Anorexia, vómitos, diarrea.
-
Fiebre.
Convulsiones.
Disnea.
Epistaxis.
II,- EXAMEN FISICO.
A.-
Exploración general.
a.-
Edema: afecta primero la cara, especialmente los párpados, luego las
extremidades y por último, se generaliza hasta los genitales.
Es duro en las nefritis y blando en las nefrosis.
En los grandes edemas, anasarca, la piel está tensa y brillante. Deja
fóvea que es la huella típica que se produce al hacer presión con un dedo
sobre una superficies ósea, como la tibia, y que tarda en desaparecer.
b.- Palidez, por anemia o edema.
c. - Alteración de la talla y esqueleto, observado en raquitismo renal y
enanismo.
d. - Hipertensión arterial, en glomerulonefritis aguda, nefropatías crónicas.
e. - Fiebre, en infecciones del tracto urinario: pielonefritis.
f.- Compromiso del estado general.
63
g.-
B.-
Malformaciones congénitas, especialmente aquéllas que se asocian con
malformaciones del riñón y vías urinarias: anomalías del pabellón
auricular, implantación baja de las orejas, agenesia de los músculos
abdominales, hipospadias, etc...
Exploración del abdomen, en patología renal.
1.-
Inspección
a.-Circulación colateral;
b.- Ascitis;
c.- Abombamiento o simetría
2.-
Palpación.
a.-
Localización renal: ambos riñones se encuentran situados
profundamente en la fosa lumbar en relación con la 12a vértebra dorsal
y las 2 o 3 primeras lumbares; el derecho un poco más bajo que el
izquierdo.
b.-
Palpación renal: Se debe tener en cuenta que en la primera infancia el
riñón tiene una posición más baja que en edades posteriores. El
derecho se palpa con más facilidad como también se puede palpar un
riñón grande, pero normal, cuando ha sido extirpado el otro.
Técnica: palpación bimanual, aplicando una mano en la región lumbar y la
otra en el abdomen, pretendiendo acercar una mano a la otra.
64
c.-
Peloteo renal. con la mano colocada en la región lumbar dar pequeños
golpes hacia arriba, de modo que si el riñón está aumentado de tamaño,
la mano aplicada en la pared anterior del abdomen perciba el choque
del riñón rechazado por la otra mano.
Valoración clínica: el "peloteo" y la "sensación de contacto lumbar" son
dos datos típicos de las tumoraciones renales y ayudan a diferenciarlas
de las esplenomegalias, al lado izquierdo y de las hepatomegalias, en el
derecho.
d.Palpación de puntos dolorosos renouretrales: es de difícil apreciación en
el niño pequeño. Se distinguen:
- Un punto posterior:
-Costolumbar o costomuscular, que corresponde al ángulo de la 12a
costilla y columna lumbar.
-Superior o subcostal;
-Medio o paraumbilical.;
-Inferior, por dentro del punto de Mc Burney.
-Anterior medio es el más constante y guarda relación con la pelvis renal.
SEMIOLOGIA DE ABDOMEN.
GENERALIDADES
Con frecuencia el abdomen se examina en primer término. No demanda, ninguna
instrumentación frente a lo cual el niño podría asustarse. Si esto ocurre, el niño
tiene miedo, llora y la pared abdominal se presenta tensa dificultando el examen.
En general, el examen del abdomen deberá practicarse con niño quieto y en forma
reiterada si es necesario. Se debe considerar delicadeza del que examina: manos
tibias, evitar manos frías, evitar provocación del dolor, cosquillas y distraer la
atención del menor con conversación si ello es posible.
INSPECCION.
Forma.
- Distensión aparente: como la musculatura abdominal del niño es más delgada y
por presentar tendencia a la lordosis el abdomen aparece "abultado". Esto es normal
hasta la pubertad.
- Distensión verdadera: puede deberse a presencia de aire, líquido, tejido sólido
ubicado en el intestino o cavidad peritoneal.
* Por Atonía de la musculatura abdominal.
* Por Parálisis de la misma.
- Asimetría abdominal: presente en desarrollo anormal de la pared o patología de
vísceras huecas o sólidas intraabdominales.
65
- Abdomen deprimido excavado:
* Normalmente el abdomen es plano.
* El abdomen excavado o escafoide en RN puede significar hernia diafragmática, con
migración de vísceras abdominales hacia el tórax.
* Ocurre también en niños mayores en deshidratación o bien obstrucción intestinal
alta.
Modalidad Respiratoria:
Predominio abdominal hasta 6 -7 años. Si la pared abdominal no excursiona con la
respiración deberá sospecharse compromiso intraabdominal: apendicitis, peritonitis,
íleo, parálisis diafragmática, gran cantidad de líquido o aire en el abdomen.
Respiración abdominal exclusiva en niño pequeño o predominante en niño mayor:
Enfisema, neumonia u otra patología pulmonar.
Peristaltismo normal en lactantes pequeños, delgados o prematuros; Patológico en
obstrucción intestinal; Onda gástrica en píloro estenosis.
OTROS ELEMENTOS DE OBSERVACION.
Piel:
color, erupciones o exantemas.
Circulación: superficial.
Hernias: umbilical, inguinal.
Musculatura: Diástasis de rectos anteriores.
Peristaltismo normal: en lactantes pequeños, delgados o prematuros; Patológico: en
obstrucción intestinal; Onda gástrica en píloro estenosis.
Ombligo: hernia es habitual hasta 2 años. Más frecuentes en hipotiroidismo,
trisomia 21, condrodistróficos y distensión abdominal crónica.
Granuloma umbilical: En RN. Ulceras, secreciones.
AUSCULTACION.
El abdomen debe auscultarse antes de la percusión y palpación.
RUIDOS PERISTALTICOS.
Normales: breves borborigmos de timbre metálico cada 10 - 30 seg. Aumentan al
estimular la piel del abdomen (gotas de agua fría, pellizcamiento).
Aumentados: en obstrucción abdominal son más intensos y menos frecuentes. En
síndrome diarreico son más frecuentes, menos armónicos y de tonalidad variable.
Disminuidos: en íleo paralítico y peritonitis inicial.
66
MURMULLOS VASCULARES.
Abdomen anterior: generalmente venoso en relación a obstrucción portal. Arteriales
en coartación aórtica.
En el dorso: estrechamiento o estenosis de las arterias renales.
PERCUSION.
Timpanismo: Presencia de gas. Común en obstrucción intestinal baja, aerofagia y en
íleo paralítico.
Macicez: Normal en relación a vísceras sólidas hígado.
Aumentada Visceromegalia, tumores.
Desplazable: ascitis, hemoperitoneo, peritonítis quilosa. onda líquida: ascitis.
PALPACION.
Generalidades:
Ideal con paciente tranquilo o dormido.
Niño grande: rodillas flectadas, inspiración profunda, espiración profunda.
Metódica:
-Superficial: comenzando por fosa ilíaca izquierda, hipocondrio izquierdo,
hipocondrio derecho y terminando en fosa ilíaca derecha. Toda área dolorosa
o sensible deberá volverse a palpar.
-Profunda: en general debe seguir la misma trayectoria con una
identación de la mano que palpa de más de 2 cm.
-Consistencia: normalmente blando. Duro y tenso o rígido, “en tabla” en abdomen
quirúrgico, tétanos, hipertiroidismo, dolor, insuficiencia suprarenal.
-Sensibilidad: ubicación de acuerdo a sectorización anatómica del abdomen:
intensidad, duración, efecto de la descompresión brusca.
-Reconocimiento de vísceras:
Bazo forma de lengua que cuelga del reborde costal izquierdo con borde
anterior agudo y una escotadura. Se palpa normalmente a 1-2 cm. en las
primeras semanas de vida. Agrandado en sepsis, discrasia sanguínea,
reticuloendoteliosis, mesénquimopatía, obstrucción de la porta.
Hígado: normal 1-2 cm. bajo reborde costal derecho durante el ler año de
vida. Se debe precisar tamaño, consistencia, sensibilidad,excursión
respiratoria, transmisión del latido cardíaco.
Espesor total: 2 cm. a los 6 meses.
4 cm. a los 3 años.
6 cm. a los 10 años.
8 cm. en el adulto.
67
Agrandamiento hepático en: congestión pasiva, hepatitis, tumores
o metástasis, discrasia sanguínea, sepsis, enfermedad metabólica,
reticuloendotelíosis, hiperinsufiación pulmonar, insuficiencia
cardíaca (crecimiento rápido), quiste hidatídico.
Disminución brusca de tamaño: necrosis hepática aguda.
Masas anormales: Neuroblastomas
-Tumor de Wilms.
-Linfosarcoma.
-Duplicación intestinal.
-Quistes entéricos y mesentéricos.
-Quistes ováricos.
-Acumulación de líquido en útero por himen inperforado
(hidrometrocolpos).
-Utero agrandado por embarazo.
Otros elementos del examen abdominal.
1.- Reflejos abdominales superficiales: se buscan diseñando un rombo cuyos
extremos estarán en la línea media debajo de apéndice xifoides y en la parte baja
sobre la sínfisis pubiana. Lateralmente en la parte media de ambos flancos. Están
ausentes en: poliomelitis, esclerosis múltiples, o trastorno S. N. central o piramidal.
2.Regiones inguinales y femorales: búsqueda de hernias, ganglios linfáticos y
pulsos femorales.
Reconocimiento del grado de hidratación: debe traccionar al rededor de 5 a 7 cm. de
piel y tejido subcutáneo y se suelta de pronto; sí los pliegues traccionados no
desaparecen en el acto el paciente está deshidratado.
En desnutridos
reticuloendoteliosis, hipernatremia y mixedema, la piel suele tener una consistencia
pastosa.
INMUNIZACION.
EL niño normal, desde su nacimiento (incluso RNprT), posee muy precozmente un
grado de madurez inmunológica que le permite una respuesta inmune satisfactoria,
si el estímulo antigénico es adecuado. Excepto en el lactante menor, hijos de madres
inmunes, que han transferido por la placenta anticuerpos protectores o inhibitorios
contra alguna enfermedad, en general la respuesta es adecuada.
El objetivo último de la inmunización es erradicar la enfermedad; pero, la meta
inmediata es prevenir la enfermedad en los individuos o en los grupos susceptibles,
con la producción de anticuerpos específicos (inmunidad humoral), con la presencia
68
fundamentalmente de las inmunoglobulinas (Igs). Estas son (IgG, IgM, IgA, IgE e
IgD), de éstas las más importantes son:
1.- Ig G: Esta tiene propiedades bactericidas, neutraliza las exotoxinas microbianas,
neutraliza los virus y por su bajo peso molecular atraviesa la barrera
transplacentaria de la madre embarazada, protegiendo temporalmente al R.N. y
lactante.
2.- Ig M: Es de gran efectividad bactericida, pero no atraviesa la barrera
transplacentaria por su alto peso molecular.
3.- Ig A: Ella se encuentra en el suero y en la superficie de la mucosa intestinal y
respiratoria, neutralizando las toxinas y los virus.
4.- Ig E: Es la inmunoglobulina que juega un rol importante en las reacciones de
hipersensibilidad (anafilaxia, alergia).
La inmunización puede ser PASIVA o ACTIVA.
1.a.b.c.-
Inmunización pasiva:
Antitoxinas o anticuerpos preformados: inmunoglobulinas, anticuerpos
transplacentarios (siempre con sarampión, parcial y breve con difteria,
polio y tétanos; muy escasa en coqueluche).
Acción transitoria (20 - 30 días).
Interferencia con la producción de inmunidad activa.
2.- Inmunización activa o vacunación: Se refiere a la producción activa y específica
de anticuerpos o antitoxinas originadas por antígenos, que induce un grado eficaz de
RESISTENCIA ACTIVA Y ESPECIFICA frente a algunas infecciones bacterianas o
virales sin ocasionar consecuencias adversas para el individuo. Edward Jenner, en
1796, inició la era científica de las inmunizaciones al prevenir la viruela mediante la
inoculación de material infectante obtenido desde el COWPOX o viruela vacuna
(VACCINIA).
OBJETIVOS DE LA VACUNACION:
1.-Proporcionar inmunidad humoral, celular o local lo más semejante posible a la
inducida por la enfermedad natural.
2.-Proteger por un período prolongado contra la infección y reinfección clínica.
3.-Dar origen a reacciones secundarias mínimas o nulas.
4.-Su administración debe ser simple y aceptable.
5.-La relación costo beneficio debe ser ampliamente favorable superando los
riesgos o costos de la enfermedad natural.
69
ANTIGENOS VACCINALES.
Pueden estar constituidas:
1.-Agentes bacterianos o virales:
a.- Vivos: cepa de virulencia fija y atenuada (virus del sarampión).
b.- Muertos (virus de la rabia).
2.- Cultivos de microorganismos completos inactivados (vacuna a células completas
de la coqueluche).
3.- Toxoides (diftérico y tetánico): Constituidos por exotoxinas modificadas que
conservan su capacidad antigénica, pero no poseen actividad patógena.
4.- Fracciones estructurales del agente etiológico (Ag superficie en prevención
hepatitis B, vacuna acelular Pertussis).
CLASIFICACION DE LAS VACUNAS.
1.Monovalentes: contiene un sólo antígeno (vacuna antisarampionosa).
2.Polivalentes: contiene más de un antígeno de la misma especie (vacuna
neumocócica, antipolio trivalente).
Mixtas:
mezclas de 2 o más antígenos de diferentes especies (mixta dT, triple
DPT y MMR).
CADENA DE FRIO.
Todas las vacunas son inestables y poseen una vida útil limitada, especialmente las
víricas a cepas vivas que son muy sensibles a la acción de la luz solar y a mínimas
variaciones de temperatura (vacuna antisarampionosa). De tal manera que es muy
importante el almacenamiento y transporte de las vacunas bajo condiciones muy
estrictas mediante la CADENA DE FRIO, que se inicia con la fabricación del
producto y termina con su administración en el niño. En todas sus etapas
(fabricación de la vacuna, nivel central e intermedio de almacenamiento, y nivel
local o periférico para su administración) se requiere de sistemas de alarma, control
y registro de temperatura, como asimismo protección de la luz. En general, las
vacunas se mantienen almacenadas entre < 15°C a < 20°C por 3 meses y en los
niveles locales para su utilización inmediata o pronta a O°C o +4°C a +8°C por 1
mes. Una vez preparadas las vacunas, las dosis que sobren, deben mantenerse a los
mismos grados de temperatura por una semana (especialmente las liofilizadas).
Todas las vacunas que están sobre 8°C deben ser eliminadas.
GRADO DE RESPUESTA INMUNITARIA.
Varía desde completa a parcial. Las vacunas a gérmenes vivos atenuados son las
que mejor reproducen la inmunidad de la enfermedad natural; generalmente, si son
administradas en forma parenteral, se requiere de una sola dosis (Sarampión,
Rubéola y Parotiditis) o refuerzos para elevar cobertura frente a brotes. En cambio,
70
las vacunas inactivadas (triple DTP) o la de la poliovirus atenuado vía oral, deben
administrarse en dosis repetidas.
booster o refuerzos. Los antígenos administrados por segunda o tercera vez
desencadenan una respuesta inmune más rápida e intensa que la primera dosis
(respuesta anamnéstica o secundaria). Según el producto utilizado debe respetarse
un intervalo adecuado entre los refuerzos para obtener una respuesta secundaria
óptima, como sucede con los mencionados más arriba; este intervalo mínimo es de 2
meses.
RIESGOS DE LAS VACUNACIONES.
1.-
Contraindicaciones generales:
a.- Enfermedades agudas febriles: para evitar superposición de síntomas y signos
de las reacciones adversas. La infección de la vía respiratoria alta afebril no es
contraindicación de inmunización.
b.- Enfermedad neurológica en curso, por la misma razón anterior.
c.- Reacción severa a una dosis previa de la triple DPT.
d.- Desnutrición (?): sólo en el caso de inanición extrema. Por lo contrario la
desnutrición leve o moderada es indicación perentoria de inmunización.
e.- Embarazo: riesgos teóricos de infección fetal con algunas vacunas virales vivas
atenuadas. Por otra parte actualmente está indicada la vacuna contra la influenza,
inactivada, en el tercer trimestre del embarazo.
f.- Inmunodeprimidos: especialmente las vacunas a virus vivos. Incluye
leucemias, linfomas,terapias esteroidales o de irradiaciones o antimetabolitos, e
incluso en hermanos de pacientes muertos por inmunodeficiencia congénita,hasta
que no se demuestre la normalidad inmunológica de estos niños. Sin embargo
vacunas contra varicela con virus vivo atenuado puede y debe ser colocada en
pacientes VIH asintomáticos o sintomáticos N1-A1 con CD4 > 25%. Es más, estos
niños deben recibir 2 dosis con intervalo de 3 meses.
2.-
Reacciones secundarias:
a.- Frecuentes: Son transitorias y banales, ocurren dentro de las primeras 48
horas de la inmunización y son de manejo sintomático.
b.- Excepcionales: Son graves, e incluso con riesgos de muerte. Esta situación
puede ocurrir al vacunar con DTP después de los 6 años por la componente
Pertussis.
3.- Reacciones de hipersensibilidad: son raras las manifestaciones alérgicas a
algunos componentes de las vacunas.
Se deben considerar las siguientes
situaciones:
71
a.- Reacciones alérgicas al huevo de tipo anafiláctico o urticarial que pudieran
ocurrir en vacunas contra el sarampión, parotiditis o virus influenza inactivado.
Deben practicarse tests cutáneos para detectar la magnitud de la reacción.
b.- Reacciones alérgicas inducidas por antibióticos: vacuna Sabin (mínimas dosis
de estreptomicinas y neomicina); vacunas contra el sarampión, paperas y rubéola,
individuales o combinadas (neomicina).
c.- Reacciones de sensibilidad al mercurio (?): el componente de merthiolato de la
vacuna triple (DPT) y vacunas que incluyen timerosal como estabilizante.
HISTORIOGRAMA DE LAS VACUNAS.
1.- Antivariolica: Erradicación de la viruela en Sudamérica en 1973. Eliminados
en
Chile en 1974. Ningún caso de viruela en el mundo desde Octubre de 1977.
Eliminación mundial en 1980.
2.- BCG: Bacilo de Calmette Guérin. Introducida en Chile en 1950.
cobertura en RN. Revacunación en el ler año básico.
Buena
3.- Anticoqueluche - Diftérica (mixta DP): Introducida en 1961. Revacunación en
el ler año básico hasta 1992; desde 1994, en el 2° año. Actualmente eliminada del
programa.
4.- Antipoliomelítica (trivalente Oral). Introducida en 1961 (Sabin). Erradicación
de la poliomelitis en Chile en 1976. Vacunación a los 2, 4, 6 y 18 meses de edad.
5.- Anticoqueluche-Difteria-Tetanos (triple DPT).
Vacunación a los 2, 4, 6 y 18 meses y 4 años de edad.
Introducida
en
1971.
6.- Anti Hib: Vacuna contra Hemophilus Influenzae tipo b, introducida en 1996.
Indicada a los 2,4 y 6 meses. Recientemente incorporada a una forma tetravalente
(Tetra ActHib).
7.Antisarampionosa: Introducida en 1963 y programada desde 1964 a los 8
meses de edad. Desde 1983, al año de edad. Reemplazada por la triple MMR
(sarampión, rubéola, parotiditis), a partir de Enero de 1990 al año de vida.
8.-
Antidiftérica-Tetánica (Mixta dT). Introducida en 1971, en el ler año básico.
9.- Antisarampión-Parotiditis-Rubéola (triple MMR). Introducida en 1990 al año
de edad; desde 1993, revacunación en ler año básico.
72
CALENDARIO ACTUAL DE VACUNACIONES.
Esta información quedó consignada al inicio de este manual en el capítulo referido a
la anamnesis por la importancia que como antecedente tiene la protección
inmunológica a través de las vacunas, que posee el paciente en el momento de
consultar.
CONSIDERACIONES ESPECIALES SOBRE VACUNACIONES.
1.- Administración simultánea de vacunas múltiples: la administración
simultánea de MMR, DPT y Sabin ha dado por resultado índices de anticuerpos que
son compatibles con la seroconversión adecuada para cada uno de los componentes
específicos. Por otra parte los efectos colaterales son semejantes a los que se
observan cuando las vacunas se administran en forma individual.
2.Vacunaciones interrumpidas: el olvido de una dosis en el calendario de
inmunización no requiere de reiniciación de toda la serie. Así, si no se ha
administrado una dosis de DPT y/o Sabin, en la siguiente ocasión, la inmunización
debe continuarse como si hubiera transcurrido el intervalo normal. Un retraso en la
administración de una vacuna para los 18 meses o preescolares tampoco requiere la
reiniciación del calendario de inmunización primaria, porque la memoria
inmunológica es duradera.
3.Vacunaciones no iniciadas: En los niños mayores de 12 meses de edad sin
inmunización previa, debe iniciarse el plan con la misma secuencia de inmunización
e intervalos entre las dosis que los recomendados para los niños de menor edad
(triple DPT y Sabin). En los niños mayores de 12 meses, que no han recibido
ninguna inmunización, se debe indicar las triples MMR y DPT y Sabin y 2 meses
mas tarde (e incluso 4), deben repetirse la triple DPT y Sabin y continuar con el
calendario correspondiente. Después de los 4 años no debe administrarse la vacuna
antipertussis, sino la mixta dT. En los casos de los escolares nunca vacunados,
(salvo BCG al nacer) deben administrarse la vacuna BCG y el toxoide diftéricotetánico (DT).
4.-
Administración de inmunoglobulinas recientes o simultáneas:
a.- Frente a la administración reciente de inmunoglobulinas (Igs) no debe
indicarse las vacunas de virus vivos parenterales hasta 3 meses después; puesto
que, pueden inhibir la respuesta inmunológica. Si debe indicarse Ig 2 semanas
posterior a la administración parenteral de la vacuna, ésta debe administrarse
nuevamente 3 meses después.
b.Las vacunas inactivadas (bacterias y toxoides) para la profilaxis
postexposición, pueden administrarse simultáneamente con Igs contra la hepatitis A
y B, la rabia o el tétano, no perjudicando la respuesta. inmunológica y proporciona
protección inmediata e inmunidad activa y pasiva. Tampoco, interfieren la
73
respuesta inmunológica, la administración simultánea de inmunoglobulinas y de
vacuna Sabin.
ANALISIS DE LAS PRINCIPALES VACUNAS.
VACUNA BCG:
Se usa la forma liofilizada (deshidratación al vacío) en todo el país. La dosis es de
0.1 ml administrada intradérmicamente tanto en el RN como en el ler año básico.
En las primeras 48 horas puede haber una pequeña reacción local. Entre la 2a y 3a
semana aparece un nódulo pequeño del tamaño de una lenteja que se reblandece y
da salida a material seroso; cura al cabo de algunas semanas y deja una cicatriz
pequeña, superficial. Se puede producir una adenitis axilar. El viraje tuberculínico
ocurre uno o dos meses después de la vacunación (no más 10 mm. de diámetro).
Contraindicaciones: RN menor de 2000 grs., eritoblastosis fetal, tratamiento
prolongado con esteroides o inmunodepresores, niños inmunodeprimidos, etc...
Complicaciones: adenitis regional, úlcera local, fenómenos de Koch (ocurre hasta los
10 días después de la vacunación) en niños sensibilizados a la tuberculina por
infección o vacuna previa, y excepcionalmente, generalización de la vacuna,
BECEGEITIS, osteomelitis, otitis, reacción lupoide, simil sarcoidosis, etc... Se ha
logrado una buena cobertura nacional. Las tasa de mortalidad en Chile se ha
reducido en el grupo etario de 0-14 años de edad, de 54.0 a 2.8 (1936/99 casos) en
1971 y de 11.5 a 0.4 (420/13 casos) x 100.000 habitantes en 1983; esta reducción es
especialmente notoria en la meningitis tuberculosa y granulia, que casi han
desaparecido. La tuberculosis se ha desplazado a edades superiores, desde los 14
años a la edad adulta.
TOXOIDE DIFTERICO:
La inmunidad que confiere es efectiva, pero no absoluta. Con ella se reduce el riesgo
de enfermedad en el 80 % y elimina casi totalmente las muertes. Esta inmunidad se
mantendría en niveles útiles por unos 10 años. Se administran 5 dosis asociada en
la triple DPT y una dosis en forma de mixta dT; salvo en los contactos que pueden
reforzarse con la triple o mixta, a los menores de 6 años o más de 6 años,
respectivamente. Las edades de administración debe verse en el calendario de
inmunización. A partir de 1964 decrece la morbilidad y mortalidad en Chile y desde
1969 los casos y muertes se desplaza a edades hacia los 5 a 14 años. Las tasas de
morbimortalidad se reducen en forma efectiva de 38,9/5.3 (2966/405 casos) en 1960 y
a 1.9/O.1 (224/,1l casos) x 100mil habitantes en 1985. Las reacciones adversas son
mínimas: dolor, eritema local y nódulo en el sitio de la inyección (absceso aséptico
por reabsorción del hidróxido de alúmina).
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TOXOIDE TETANICO:
Se emplea asociado en la vacuna mixta (toxoide diftérico) y en la triple (toxoide
diftérico y antipertussis). Este toxoide se emplea en Chile desde 1971, por lo cual la
mayoría de la población no cuenta con la protección; ella sólo tiene la posibilidad de
la antitoxina cuando el caso lo requiera, con los riesgos potenciales correspondientes.
Las edades de administración, número de dosis, refuerzo en el caso de los contactos,
durabilidad de la inmunidad y reacciones adversas son semejantes al toxoide
diftérico.
Puede emplearse en la madre embarazada para prevenir el tétanos en el R.N. De
hecho en la región altiplánica de países vecinos (Perú y Bolivia), está incluida en el
programa de control de la embarazada.
Los números de casos y muertes son escasos y esporádicos en relación a los demás
países latinoamericanos; las tasas de morbimortalidad se mantienen en niveles
bajos de 0.3/0.3 (26/26 casos) en 1974 y de 0.3/0.1 (36/6 casos) x100mil habitantes en
1982.
VACUNA ANTIPERTUSSIS:
Constituida por bacilos completos de bordetella pertusis inactivados con merthiolate
o formol. Está incluída en la triple DPT. Se administran 5 dosis de 0.5 ml por vía
subcutánea profunda o intramuscular (ver calendario de inmunización). Las
reacciones adversas frecuentes son locales: dolor, eritema y edema y generales:
fiebre, irritabilidad, somnolencia y anorexia; las severas son excepcionales: vómitos,
llanto persistente por horas, y las más temidas son las convulsiones, el colapso y la
encefalopatía post-vaccinal. Las contraindicaciones son: enfermedades agudas
febriles en curso, niños con antecedentes previos con la misma vacunación:
convulsiones, hiporreactividad con hipotonía, somnolencia excesiva, llanto
persistente, hiperpirexia. Estas reacciones no contraindica la continuación de la
inmunización con diftéria y tétanos, utilizando la vacuna mixta DT o dT. La vacuna
protege al 70% de los niños vacunados; sin embargo, las tasas de morbimortalidad
en Chile se han reducido francamente de 65.9/4.7 (5030/362) en 1960 y desde 5.2/0-1
(633/10 casos) x100mil habitantes en 1985.
VACUNA ANTIPOLIOMIELITICA.
La vacuna trivalente está constituida por el virus tipo I (Brunílde), t,ipo II (Lansing)
y tipo III (Leon). Se administran 5 dosis por vía oral (2 gotas), en los mismos
períodos que la vacuna DPT; (ver calendario de inmunización). Se requiere un
intervalo de 2 meses entre cada dosis, puesto que el virus puede persistir en el
intestino más de 6 semanas, con la consiguiente interferencia viral. Carece de
riesgos y produce una inmunidad intestinal semejante a la enfermedad natural y
que se establece rápidamente; además, el virus vaccinal se propaga a los contactos
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susceptibles. La vacuna no es necesaria después de los 4 años. Contraindicaciones:
fiebre, vómitos y diarreas, inmunodeprimidos, incluídos los contactos. Las tasas de
morbimortalidad en Chile se han reducido de 7.2/1.3 (546/101 casos) en 1960 a 0/0
(2/0 casos) x100mil habitantes en 1975. Desde 1976 no hay registros de casos y
muertes de poliomielitis. La vacuna antipoliomielítica oral o Sabin constituye uno
de los mayores éxitos de la inmunología por su alta efectividad. Es posible que en el
futuro sea reemplazada la vacuna Oral (VPO) por la vacuna antipolio inactivada
(VPI) dada la situación epidemiológica alcanzada y los riesgos eventuales de
parálisis fláccida asociada a la vacuna Oral.
VACUNA ANTISARAMPIONOSA.
Vacuna a virus vivo atenuado (cepa Schwartz la más difundida), introducida en
Chile a partir de 1963. El virus se cultiva en células de embrión de pollo. La edad
de administración es actualmente, a los 12 meses; probablemente, en el futuro se
desplaze a los 15 o 18 meses, como ocurre en USA y en otros países. En casos de
brotes epidémicos, la vacuna debe ser administrada más precozmente (9 meses),
pero debe repetirse después de los 15 meses de edad. La presentación es liofilizada y
contiene dosis mínimas de Neomicina y Kanamicina. Dosis de 0.5 ml, por vía
subcutánea, en piel aseada con agua y jabón y no con alcohol ni alcohol yodado,
porque se inactivan los virus. Las reacciones adversas son mínimas: fiebre baja y
erupción morbifiliforme leve entre el 5° y 12° día. Las contraindicaciones son:
enfermedades febriles, niños inmunodeprimidos, individuos alérgicos al huevo (?) y
administración de inmunoglobulina reciente. La vacuna es de eficacia elevada y
garantiza una protección superior al 95 % con una sola dosis, en forma definitiva.
Las tasas de morbimortalidad en nuestro país se han reducido de 429/27.7
(32720/2116 casos) en 1960 a 139.1/0.2 (16790/25 casos) x100mil habitantes en 1985.
Conveniente es recordar que en 1964 hubo en Chile 3264 niños muertos por
sarampión o sus complicaciones.
VACUNA ANTISARAMPION- PAROTIDITIS- RUBEOLA (TRIPLE MMR).
Introducida en el programa nacional en Enero de 1990. En los países desarrollados
se aplica entre los 15 y 18 meses, generalmente asociada a la triple DPT y Sabin
trivalente, aunque se recomienda muchas veces aplicarla sólo a los 15 meses y las
otras, a los 18 meses.
Con esta vacuna se obtienen tasas de seroconversión de 96.6, 97.7 y 99.2 x 100mil
habitantespara los para los componentes de sarampión (measles), parotiditis
(mumps) y rubéola (rubella), respectivamente, con una sola dosis. Las reacciones
adversas son mínimas y las contraindicaciones son similares que con la vacuna
antisarampionosa aislada, igualmente si hay hipersensibilidad al huevo y/o a la
Neomicina; en especial con la antisarampionosa y antiparotídea. La estabilidad, en
opinión de sus fabricantes europeos, es superior a las otras vacunas; puede
conservarse en refrigeración por 2 años a + 2°C y +8°C e incluso a temperatura
ambiente (+20°C a 25°C) por 4 a 10 semanas a 37°C, lo que la hace muy estable y
eficaz.
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REFERENCIAS:
1.- Giebink P, Plotkin H: Enfermedades infecciosas en pediatría: Inmunización
activa y pasiva. 20<1 de. B. Aires, editorial Médica Panamericana, 1988.
2.- El empleo de las vacunas en la inmunización del hombre. Pediatría al día 1985;
1: 5 - 20.
3.- Repetto G.: Vacunaciones. - Depto. Pediatría, Facultad de medicina. U. Católica
de Chile, 1984.
4.- Report of the Committee on Infectious Diseases. Twenty-first Edition, American
Academy of Pediatrics (Red Book) 1988.
5.- Nelson. Tratado de Pediatría. 12a. Edición, 1985.
6.- Lewis A. Barness. Diagnóstico Pediátrico. University of South Florida Tampa,
Florida. Año 2000.