El tiempo: la cuarta dimensión en el plan de tratamiento de la

Artículo original
El tiempo: la cuarta dimensión
en el plan de tratamiento
de la maloclusión de Clase II
Tiziano Baccetti†
T. Baccetti
Resumen
Objetivo. Demostrar cómo afecta el momento escogido para el tratamiento sobre los resultados de la ortopedia dentofacial en el tratamiento de
la disarmonía dentoesquelética de Clase II. Materiales y métodos. Un ensayo clínico controlado sobre los resultados de la terapia con Twin Block en
pacientes de Clase II y un metaanálisis muy reciente de los estudios acerca de la ortopedia funcional mandibular han revelado el significativo papel
del momento escogido de tratamiento sobre las variaciones del tratamiento. Resultados y conclusiones. Los resultados de estudios cefalométricos
metodológicamente correctos, tanto del pasado como del presente de la historia de la ortodoncia, indican claramente que el tiempo óptimo de
tratamiento para la disarmonía esquelética de Clase II con un aparato funcional (p. ej. Twin Block) es durante o ligeramente después del punto
álgido del crecimiento mandibular, tal y como lo revela un indicador biológico de la madurez esquelética individual tan fiable como el método de
maduración ósea de las vértebras cervicales (CVM).
Palabras clave: Momento escogido para el tratamiento. Maloclusión de Clase II. Aparatos funcionales. Maduración esquelética.
Time: the fourth dimension in treatment planning for Class II malocclusion
T. Baccetti
Abstract
Aim. To demonstrate the role of treatment timing on the outcomes of dentofacial orthopedics for treatment of Class II dentoskeletal disharmony.
Materials and methods. A controlled clinical trial on the results of Twin Block therapy of Class II patients and a very recent meta-analysis of the
studies on functional jaw orthopedics revealed the significant role of timing of treatment on treatment modifications. Results and conclusions.
The results of methodologically-sound cephalometric studies of both the past and the recent history of orthodontics clearly indicate that optimal
treatment timing for Class II skeletal disharmony with a functional appliance (e.g. Twin Block) is during or slightly after the peak in mandibular
growth as revealed by a reliable biologic indicator of individual skeletal maturity such as the cervical vertebral maturation method. (Rev Esp Ortod.
2011;41:199-204).
Key words: Treatment timing. Class II malocclusion. Functional appliances. Skeletal maturation.
Introducción
La ortopedia dentofacial es la fascinante rama de la
ortodoncia que intenta modificar la base esquelética de los
maxilares más allá de cambios dentoalveolares, con objeto
de corregir la maloclusión. Históricamente, la disarmonía de
Clase II ha sido el objetivo de la ortopedia dentofacial
llevada a cabo mediante ortopedia funcional mandibular, la
cual comprende tanto aparatos funcionales como mecánicos dirigidos a alterar el crecimiento del maxilar y de
la mandíbula.
Durante décadas el diagnóstico y el plan de tratamiento
de la ortopedia dentofacial han tenido en cuenta los tres
planos espaciales: sagital, vertical y transversal. El inicio del
nuevo milenio ofrece la oportunidad de enfatizar la importancia fundamental de una cuarta dimensión en la ortopedia
dentofacial: el tiempo. Tal y como dijo Sadowsky16, «si
aceptamos el principio de que el tratamiento ortodóncico
óptimo debería lograr el mejor resultado posible en el menor
tiempo posible con el mínimo coste biológico, psicosocial y
económico, entonces el momento escogido para el tratamiento resulta esencial».
Catedrático investigador. Departamento de Ortodoncia. Universidad de los Estudios de Florencia. Florencia, Italia
7
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La cuestión del momento escogido de tratamiento en la
ortopedia dentofacial implica, casi de forma automática,
una discriminación entre tratamiento «temprano» y «tardío»
durante la edad de desarrollo. Muy a menudo se han empleado variables confusas e imprecisas, tales como el estadio de dentición, para definir esta dicotomía. Hace casi
15 años, el Colegio de Diplomados del Consejo Americano
de Ortodoncia emitió el siguiente consenso acerca de la
definición de «tratamiento temprano»: «...tratamiento iniciado durante la dentición primaria o mixta que se lleva a
cabo para potenciar el desarrollo dental y esquelético antes
de la erupción de la dentición definitiva»4. De todas formas,
este enunciado genérico puede resultar confuso si se aplica
al momento escogido de tratamiento ortopédico/funcional
de la maloclusión de Clase II. Dado que el principal objetivo de los aparatos funcionales es «potenciar» el «desarrollo
esquelético» mandibular, este tipo de terapia puede parecer
que encaje en la anterior definición de «tratamiento temprano», con la consecuencia directa de que los aparatos funcionales se emplean con mayor frecuencia en un tiempo
en que resulta desfavorable desde un punto de vista biológico, es decir, demasiado temprano.
A pesar de los resultados de estudios esenciales de las
últimas tres décadas5,6,9,10,12-14, los aspectos biológicos relacionados con la maduración esquelética individual han sido
ignorados o malinterpretados con respecto a la valoración
del tiempo óptimo para el tratamiento de las deficiencias
mandibulares.
Puede que las cuestiones prácticas sean la principal
razón de que se ha limitado el uso de indicadores biológicos en la aplicación clínica diaria. Las curvas de velocidad
de crecimiento y la medición de manos y muñecas son dos
ejemplos de esta teoría; ambos precisan de un esfuerzo
adicional considerable por parte de los médicos. La elaboración de una curva individual de velocidad de crecimiento
de la estatura requiere varias mediciones repetidas (al menos
cada 3 meses) durante un largo periodo de tiempo, mientras
que el momento escogido de tratamiento correlativo con la
evaluación de las fases de maduración de manos y muñecas
requiere una exposición radiográfica adicional.
El objetivo del presente artículo es remarcar la importancia de la adecuada valoración de la madurez esquelética
individual al inicio del tratamiento funcional/ortopédico. El
ideal es incorporar un enfoque que sea tanto práctico de
llevar a cabo como eficaz a la hora de inducir el crecimiento
mandibular complementario, independientemente de la
edad, fase de dentición y, sobre todo, prejuicios relacionados
con la negligencia de principios biológicos. El método de
CVM es un indicador fiable de la madurez esquelética
mandibular. Este método se aplica en un estudio cuyo
objetivo es definir el tiempo óptimo para el tratamiento de
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Figura 1. Método de CVM: representación diagramática.
la maloclusión de Clase II con aparatos funcionales (Twin
Block). Asimismo, se incluyen los resultados de un metaanálisis, basado en datos incluidos en la revisión sistemática realizada por nuestro grupo en 200615 y dedicado
específicamente a la evaluación del impacto del momento
escogido de tratamiento sobre los resultados de los aparatos funcionales.
El método de maduración ósea
de las vértebras cervicales
en la evaluación de la madurez
esquelética individual
Las características de un indicador radiográfico ideal para
la descripción de la madurez esquelética individual debería
incluir los siguientes puntos: a) el método debe contar con
validez biológica. La información recogida debe estar de
acuerdo con la derivada de la utilización de un indicador
fiable, como por ejemplo los cambios en la altura corporal;
b) debe ser eficaz a la hora de detectar el punto álgido del
crecimiento mandibular, y c) no debería precisar una exposición radiográfica complementaria además del cefalograma lateral que se necesita para el diagnóstico ortodóncico
y para la planificación del tratamiento. Los hallazgos de un
estudio anterior realizado por nuestro grupo de investigadores3 demostró la validez de las fases de la CVM para
evaluar la madurez esquelética individual, a la vez que
cumple los requisitos arriba mencionados.
Durante la pubertad se pueden identificar seis estadios
que corresponden a seis fases diferentes de CVM7. Las seis
fases se caracterizan por cambios definidos morfológicos y
dimensionales de los cuerpos de la segunda hasta la sexta
vértebra cervical (Fig. 1). Este procedimiento ha demostrado
ser eficaz y clínicamente fiable para la valoración de la
madurez esquelética mandibular en individuos que se hallan
en crecimiento. Las fases de la CVM se encuentran relacionadas con los cambios del crecimiento acaecidos en la
mandíbula durante la pubertad3,11.
Fase 1 (CS 1): los bordes inferiores de los cuerpos de
todas las vértebras cervicales son planos. Los bordes superiores se encuentran afilados desde la zona posterior a la
anterior.
8
Figura 2. Aparato de Twin Block.
Fase 2 (CS 2): se desarrolla una concavidad en el borde
inferior de la segunda vértebra. Aumenta la altura vertical
anterior de los cuerpos.
Fase 3 (CS 3): se desarrolla una concavidad en el borde
inferior de la tercera vértebra.
Fase 4 (CS 4): se desarrolla una concavidad en el borde
inferior de la cuarta vértebra. Comienzan a formarse concavidades en los bordes inferiores de la quinta y sexta
vértebras. Los cuerpos de todas las vértebras cervicales
tienen forma rectangular.
Fase 5 (CS 5): las concavidades se hallan bien definidas
en los bordes inferiores de los cuerpos de las seis vértebras
cervicales. Los cuerpos tienen forma casi cuadrada y se
reducen los espacios entre los cuerpos.
Fase 6 (CS 6): se han profundizado todas las concavidades.
Ahora los cuerpos vertebrales son más altos que anchos.
El método CVM aquí presentado3 es una modificación
y un desarrollo ulterior del procedimiento original de
Lamparski7. Las mejoras con respecto al método original
incluyen: a) completa independencia de las fases CVM de
la edad cronológica; b) los cambios en el tamaño y morfología vertebral que identifican los seis estadios son iguales
para varones que para mujeres, y c) el punto álgido tanto
del crecimiento mandibular como de la estatura tiene lugar
entre CS 3 - CS 4 en el 93,5% de los sujetos. La fase 1 se
produce al menos 2 años antes del punto álgido, la fase
2 un año antes del inicio del punto álgido, la fase 5 un año
después del fin de la parte aceleradora del punto álgido, y
la fase 6 al menos 2 años después de eso, marcando así
el final del crecimiento circumpubertal.
El momento escogido para el
tratamiento de la maloclusión
de Clase II con un aparato
funcional: Twin block
Con objeto de definir el momento oportuno favorable
para el tratamiento con aparatos funcionales, se incluyen
las conclusiones de un estudio reciente sobre resultados
del tratamiento con aparatos Twin Block (Fig. 2). Nuestro
9
estudio ha investigado las modificaciones esqueléticas
mandibulares producidas por los aparatos Twin Block2 en
dos muestras de sujetos con disarmonía de Clase II tratados
en fases diferentes de la madurez esquelética mandibular
(antes y durante el punto álgido del crecimiento mandibular en la pubertad), tal y como lo determina el fundamento
del método CVM.
Se tomaron los registros cefalométricos de 36 pacientes
tratados con los aparatos Twin Block en siete consultas de
ortodoncia privadas, así como de la Clínica Ortodóncica
de la Universidad de Michigan17. Se solicitó a los profesionales que enviaran los historiales de antes y después del
tratamiento de todos los pacientes tratados con los aparatos
Twin Block, independientemente de los resultados del tratamiento o del cumplimiento del paciente. La muestra tratada
se dividió en dos grupos, según la madurez esquelética al
inicio del tratamiento, aplicando el método de CVM.
El grupo tratado de forma temprana (ETG) comprendía
21 sujetos (11 mujeres, 10 varones) que presentaban fase
1 o fase 2 de CVM (es decir, antes del inicio del fuerte
crecimiento de la pubertad). La edad media de dicho grupo
en el tiempo 1 (T1, inmediatamente antes del tratamiento)
era de 9 años ± 11 meses, y en el tiempo 2 (T2, inmediatamente después de la interrupción del aparato Twin Block)
era de 10 años, 2 meses ± 11 meses. El periodo medio
T1-T2 para ETG fue de 1 año, 2 meses ± 4 meses. Los
estadios de la CVM tanto en T1 como en T2 variaban del
estadio 1 al estadio 2. Consecuentemente, no se incluyó el
punto álgido de la velocidad del crecimiento en el periodo
de tratamiento en ninguno de los sujetos del grupo de
tratamiento temprano.
El grupo tratado de forma tardía (LTG) comprendía
15 sujetos (6 mujeres, 9 varones) que presentaban fase 3
o fase 4 de CVM. La edad media de dicho grupo era de
12 años, 11 meses ± 1 año, 2 meses en el T1 y 14 años,
4 meses ± 1 año, 3 meses en el T2. El periodo medio T1-T2
para LTG fue de 1 año, 5 meses ± 5 meses. Los estadios
de la CVM en T2 variaban del estadio 4 al estadio 6.
Consecuentemente, en LTG el tratamiento se llevó a cabo
durante o ligeramente después del inicio del fuerte crecimiento de la pubertad.
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Tabla 1. Cambios T2-T1 en los grupos tratados de forma temprana y tardía del estudio de aparatos Twin Block
Variables
Co-Pg (mm)
Co-Go (mm)
Go-Pg (mm)
CL-ML°
Ar-Goi-Me°
Variables
Co-Pg (mm)
Co-Go (mm)
Go-Pg (mm)
CL-ML°
Ar-Goi-Me°
ETG (n = 21)
ECG (n = 16)
Media
Desviación
estándar
Media
Desviación
estándar
+4,95
+1,98
+2,98
+0,67
+0,53
2,43
1,50
2,26
0,38
2,09
+3,07
+1,70
+1,94
–0,29
–1,32
1,09
1,47
1,00
1,28
2,08
LTG (n = 15)
LCG (n = 14)
Media
Desviación
estándar
Media
Desviación
estándar
+7,29
+3,98
+3,23
+1,53
+0,82
2,39
2,24
1,24
1,33
1,71
+2,54
+1,25
+1,57
–1,27
–1,03
1,01
1,45
1,14
2,05
2,02
Prueba U de
Mann-Whitney
Diferencia entre grupos ETG/ECG
(«efecto del tratamiento»)
S
NS
NS
NS
S
+1,88
+0,28
+1,04
+0,96
+1,85
Prueba U de
Mann-Whitney
Diferencia entre grupos LTG/LCG
(«efecto del tratamiento»)
S
S
S
S
S
+4,75
+2,73
+1,66
+2,80
+1,85
S: comparación significativa en p < 0,05.
NS: no significativa.
La muestra tratada fue comparada con una muestra de
30 sujetos con maloclusión de Clase II no tratada (muestra
de control) seleccionados a partir de los archivos del Estudio de Crecimiento en Escuela Primaria y Secundaria de
la Universidad de Michigan (UMGS). Asimismo, la muestra
de control se dividió en dos grupos, según el estadio de CVM.
El grupo de control temprano (ECG) comprendía 16 sujetos (9 mujeres, 7 varones) que presentaban fase 1 o fase
2 de CVM. La edad media de ECG era de 9 años, 1 mes ±
10 meses en T1 y 10 años, 5 meses ± 9 meses en T2. El
periodo de observación medio (T1-T2) para ECG fue de 1 año,
4 meses ± 7 meses. Tal y como en ETG, los estadios de la
CVM en T1 en ECG variaban de la fase 1 a la fase 3.
El grupo de control tardío (LCG) comprendía 14 sujetos
(7 mujeres, 7 varones) que presentaban estadios 3 y 4 de
la CVM. La edad media de LCG era de 13 años, 7 meses
± 1 año, 2 meses en T1 y de 14 años, 10 meses ± 1 año,
4 meses en T2. El periodo de observación medio (T1-T2)
para LCG fue de 1 año, 3 meses ± 5 meses. Al igual que
en LTG, los estadios de la maduración de las vertebras
cervicales en T1 en LCG variaban entre los estadios 4-6,
incluyendo así el fuerte crecimiento de la pubertad en el
periodo de observación.
Los cefalogramas laterales tanto de los grupos tratados
como de los grupos de control en T1 y en T2 fueron estandarizados con respecto al factor de magnificación y
analizados mediante una tableta digitalizadora (Numonics,
Lansdale, PA) y un programa informático digitalizador
(Viewbox, v. 3.1, dHal, Kifissia, Grecia).
Se realizaron las siguientes mediciones mandibulares
en todos los cefalogramas en T1 y T2: Co-Pg, Co-Go, Go-Pg,
Ar-Goi-Me, CL-ML (CL es la línea condilar, es decir, una
línea que pasa por un cóndilo y por el centro del núcleo
condilar).
Se anualizaron los cambios T2-T1 de las variables cefalométricas tanto en los grupos tratados como en los de
control. Se contrastaron los cambios anualizados del ETG con
los del ECG. Del mismo modo, se compararon los cambios
anualizados del LTG con los del LCG no tratado. Las comparaciones estadísticas se realizaron mediante una prueba
no paramétrica (Prueba U de Mann-Whitney) para muestras
independientes (p < 0,05), la cual se llevó a cabo con la
ayuda de un paquete estadístico comercial (SPSS para
Windows, rel. 12.0.0, SPSS, Inc).
Efectos del tratamiento en el grupo
tratado de forma temprana (Tabla 1)
La longitud mandibular total (Co-Pg) mostró un crecimiento gradual significativamente mayor en el grupo tratado
de forma temprana, mientras que la altura de la rama mandibular (Co-Go) y la longitud del cuerpo mandibular (Go-Pg)
no mostraron diferencias relevantes. El incremento del ángulo gonial (Ar-Goi-Me) resultó relevante en ETG, comparado
con el grupo de control. No se observaron diferencias
10
Nombre del estudioSubgrupo dentro Estadística de cada estudio Diferencia en la media
del estudio y en el IC 95%
Diferencia LímiteLímiteValor p
en medias
inferior
superior
Baccetti, et al., 2000
Punto álgido
4,8 3,4
6,2
0,00
Faltin, et al., 2003
Punto álgido
4,3 0,5
8,1
0,03
Franchi, et al., 1999
Punto álgido
2,7 1,2
4,2
0,00
3,9 2,3
5,4
0,00
Tulloch, et al., 1997
Previo al punto álgido
1,3 0,8
1,8
0,00
Baccetti, et al., 2000
Previo al punto álgido
1,8 0,5
3,1
0,01
Faltin, et al., 2003
Previo al punto álgido
0,8
–1,5
3,1
0,50
O’Brien, et al., 2003 Previo al punto álgido
1,5 0,5
2,5
0,00
De Almeida, et al., 2005 Previo al punto álgido
1,6
–0,1
3,3
0,07
1,4 1,0
1,8
0,00
–9,00
–4,50
0,00
4,50
9,00
Favorece al
Favorece al
grupo de control grupo de tratamiento
Figura 3. Resultados del metaanálisis de datos pertenecientes a cómo afecta el momento escogido para el tratamiento sobre los
resultados de los aparatos funcionales en la disarmonía de Clase II (sólo estudios controlados que incorporan un indicador
biológico de madurez esquelética individual). Para consultar la bibliografía, véase Cozza, et al.15.
significativas entre los grupos al comparar la inclinación de la
línea condilar con respecto a la línea mandibular (CL-ML).
de los cambios en estas dos últimas mediciones no fueron
relevantes en el grupo tratado de forma temprana.
Efectos del tratamiento en el grupo
tratado de forma tardía (Tabla 1)
En el estudio con Twin Block el crecimiento adicional
superior de la mandíbula dentro del grupo tratado de forma
tardía fue simultáneo con cambios relevantes en la dirección del crecimiento condilar. Los sujetos tratados durante
el punto álgido mostraron una dirección de crecimiento
hacia atrás más significativa en el cóndilo mandibular, tal
y como lo revela la importante apertura del ángulo formado
por la línea condilar con respecto a la línea mandibular
(CL-ML, 2,8°/año). Esta modificación del crecimiento se ha
descrito como «rotación morfogenética mandibular posterior»8, un mecanismo biológico que provoca un mayor incremento en la longitud mandibular total, mejorando así de
forma eficaz las relaciones esqueléticas sagitales en la
maloclusión de Clase II.
El tratamiento realizado durante o ligeramente después
del punto álgido de la pubertad indujo un crecimiento
gradual significativamente mayor de la longitud mandibular
total (Co-Pg), en la altura del ramo mandibular (Co-Go), y
en la longitud del cuerpo mandibular (Go-Pg). Los incrementos observados en la inclinación de la línea condilar
con respecto a la línea mandibular (CL-ML) y del ángulo
gonial (Ar-Goi-Me) resultaron significativamente mayores al
compararlos con los correspondientes sujetos de control.
Discusión sobre los resultados
del tratamiento con respecto
al momento escogido de tratamiento
El tratamiento tardío con Twin Block iniciado durante o
ligeramente después del comienzo del punto álgido del
crecimiento mandibular resulta más eficaz que el tratamiento realizado antes del punto álgido, dado que induce
unas modificaciones del esqueleto mandibular más favorables.
En el estudio con Twin Block el alargamiento complementario de la mandíbula en el grupo tratado de forma tardía
(4,75 mm/año) resultó ser más del doble que la del grupo
tratado de forma temprana (1,88 mm/año). El incremento
superior en la longitud mandibular total (Co-Pg) fue relacionado con un aumento significativo de la altura del ramo
mandibular en ambos estudios (Co-Go, 2,73 mm/año). La
longitud del cuerpo mandibular (Go-Pg, 1,66 mm/año) en
el grupo de Twin Block durante el punto álgido resultó
significativamente mayor al compararla con el correspondiente grupo de control. En el estudio con Twin Block
11
Resultados del metaanálisis
sobre el impacto del momento
escogido para el tratamiento
Los resultados del metaanálisis acerca del impacto del
momento escogido de tratamiento sobre el nivel de cambio
en la longitud mandibular (Co-Gn) se extrajeron de una
reciente reevaluación de la revisión sistemática de la literatura llevada a cabo por Cozza, et al. en 200615. Se recuperaron
nueve estudios de la literatura internacional de los últimos
40 años: todos ellos describían los resultados del empleo
de aparatos funcionales para el tratamiento de la disarmonía de Clase II al compararlos con controles no tratados de
Clase II. Dichos estudios recuperados eran ensayos clínicos
controlados retrospectivos o prospectivos, con o sin aleatorización. Los resultados del metaanálisis se ilustran en el
diagrama de bosque de la figura 3. Los efectos del momento
escogido sobre los resultados del tratamiento con aparatos
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T. Baccetti: El tiempo: la cuarta dimensión de la ortodoncia
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Observaciones finales
Una de las cuestiones más debatidas en la ortodoncia
contemporánea se centra en la controversia que rodea la
intervención temprana con aparatos funcionales en pacientes
con disarmonía esquelética de Clase II, dando como resultado la oportunidad terapéutica más favorable. Los resultados
de estudios cefalométricos metodológicamente correctos
claramente indican que el tiempo óptimo del tratamiento
para la disarmonía esquelética de Clase II con un aparato
funcional (p. ej. Twin Block) es durante o ligeramente tras
el punto álgido del crecimiento mandibular, siendo éste
revelado por un indicador biológico fiable de la madurez
esquelética individual, como por ejemplo el método de CVM.
Esta teoría ha sido recientemente apoyada por los resultados
de un metaanálisis sobre los datos de diferentes estudios,
teniendo en cuenta el impacto del tiempo, la cuarta dimensión
del tratamiento de la Clase II.
Durante la dentición mixta inicial aún se puede emplear
una fase temprana de tratamiento en sujetos con maloclusión
de Clase II. De todas formas, el objetivo de tal temprana
intervención en estos pacientes debería limitarse a la corrección de la deficiencia transversal del arco maxilar. De
hecho, la deficiencia de la amplitud maxilar, a nivel tanto
oclusal como esquelético, es una de las principales características de una maloclusión de Clase II en desarrollo1: un
paciente con Clase II que se halle en periodo de dentición
mixta normalmente presenta una discrepancia transversal
de 3-5 mm entre el maxilar y la mandíbula. El segundo
objetivo evidente de una intervención terapéutica temprana
en sujetos con Clase II es la excesiva protrusión de los
incisivos superiores que presentan diastemas, lo cual puede
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funcionales indican muy claramente que no hay ninguna
significancia clínica vinculada con la utilización de los
aparatos antes del fuerte crecimiento, mientras que el
metaanálisis de los resultados de los tres estudios que
trataron a los pacientes en el momento de fuerte crecimiento
mostraron resultados significativamente a favor del tratamiento con respecto a los controles.
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ocasionar un mayor riesgo de traumatismo18. Se tiene que
posponer el tratamiento hasta el inicio del fuerte crecimiento de la pubertad, que es cuando se tienen que inducir las
modificaciones a nivel esquelético mandibular mediante
aparatos funcionales o mediante cualquier otro dispositivo
que tenga un objetivo terapéutico similar.
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