ANALISIS DE PROBLEMAS ETICOS

ANÁLISIS DE PROBLEMAS ÉTICOS EN SITUACIONES CLÍNICAS
Alberto Perales
INTRODUCCION
En el curso de las intervenciones de salud, con frecuencia, el profesional debe resolver los
problemas éticos que la práctica con seres humanos genera. Desde antaño, la solución de
los mismos ha dependido de la buena voluntad y arte del profesional. Es, sin embargo, triste
observar el incremento de tales problemas en la práctica clínica diaria que los expertos
adjudican a dos grandes factores: 1) El acelerado avance de la ciencia y la mayor
complejidad tecnológica de la medicina moderna; y, 2) La deshumanización de los sistemas
de Atención de Salud.
En virtud de lo expuesto, es lamentable apreciar que el número de denuncias por
violaciones éticas de los derechos de los pacientes viene aumentando con perjuicio y alto
costo para los profesionales involucrados. Consecuentemente, la capacitación en esta área y
el uso de metódicas apropiadas para identificar oportunamente y resolver tales
eventualidades son ahora perentorios.
Muchos procedimientos han sido propuestos para tales fines. Utilizaremos, por sus
comprobadas bondades, el propuesto por Diego Gracia (1) excelentemente hechos
operativos por Lorda y Couceiro (2), a quienes seguiremos en la presente exposición.
MARCO TEÓRICO
Para el análisis ético de todo caso clínico se requiere, en primer lugar, situarnos en un
sistema de referencia en el cual podamos ubicar nuestro análisis y acciones.
El que utilizamos en la cultura occidental contiene dos enunciados genéricos de sustento
que no poseen contenido moral concreto pero sirven de guía para calificar si es éticamente
aceptable lo que sostenemos, de acuerdo a nuestro mejor entender, que así lo es. En tal
sentido, la vigencia universal de estos enunciados orienta a todas las personas a conducirse,
en muchos casos casi intuitivamente, aceptando tales premisas aunque con frecuencia, ni
siquiera ellas mismas, tengan conciencia cabal de tal relación. ¿Cuáles son? :
a) La primera versa como “Obra de tal modo que uses la humanidad, tanto en tu persona
como en la persona de cualquier otro, siempre como un fin en si mismo, y nunca solo
como un medio, porque las personas tienen dignidad y no precio”.
b) La segunda, “Obra de tal manera que siempre consideres a todas las personas como
iguales y merecedoras de similar consideración y respeto; no les hagas, pues, aquello
que no desearías que a ti te hicieran”.
Son estos enunciados la condición de la posibilidad de un comportamiento racional. Tienen,
pues, objetividad intra- (en su misma época y circustancias) y trans-histórica (a lo largo del
tiempo).
NIVEL DE LOS PRINCIPIOS ETICOS
Desde antaño, la humanidad, para tratar de mantener el orden social, creó y mantuvo
diversos códigos éticos para obligar moralmente a toda la humanidad a hacer operativos, de
la mejor manera posible, los dos enunciados anteriores. En este sentido, un código será
tanto más aceptado por la sociedad cuanto mejore refleje tales enunciados. En el curso del
tiempo y de la aplicación práctica del Código, suelen surgir correcciones y modificaciones
y, eventualmente, un nuevo modo de ver entender las cosas lo que da origen a nuevos
códigos éticos. En tal virtud se señala que estos principios tienen subjetividad (relatividad)
transhistórica (mutan a lo largo del tiempo), pero también objetividad intrahistórica
(constituyen una realidad cultural en su época y momento). Toda sociedad busca, así, el
camino de su desarrollo moral, planteando nuevos códigos morales para hacer mejor
operativas sus necesidades de convivencia en armonía.
En el momento actual dos son los códigos que rigen particularmente nuestra conducta: los
principios bioéticos y principios expuestos en la Carta de los Derechos Humanos.
LOS 4 PRINCIPIOS DE LA BIOÉTICA
El 12 de julio de 1974, en respuesta al escándalo surgido en USA con la demostración
periodística de la violación de los derechos humanos en sujetos sometidos a
experimentación científica, el Presidente de los Estados Unidos firmó el decreto que crea la
Ley Nacional Para la Investigación Científica en ese país. Por ella y para prevenir tales
injusticias, crea una Comisión encargada de estudiar los problemas éticos en la
investigación científica que utilicen seres humanos. En 1978, la Comisión publica sus
resultados en un documento que se conoce como el Informe Belmont. En éste, en síntesis se
señala que la investigación científica que se practique en seres humanos debe regirse
éticamente por tres principios:
1. El respeto a las personas
2. La Beneficencia (que incluye la No-maleficencia)
3. La Justicia
Al año siguiente, en 1979, Beauchamp y Childress publican su famoso libro Principios de
Ética Biomédica, en el cual, el respeto a las personas lo denominan Autonomía, y del
principio de Beneficencia desglosan el de No-Maleficencia, y así definen los 4 principios
bioéticos que se usan hasta el presente:
1.
2.
3.
4.
Autonomía,
Beneficencia
No-Maleficencia y
Justicia.
Desde entonces, estos principios rigen no sólo el campo de la investigación científica sino
todo acto en el área de la salud. Seguiremos a Ferrer en la descripción (3):
1. AUTONOMÍA. Se refiere a la capacidad que tiene toda persona para
autogobernarse y decidir, libremente, las opciones que crea más convenientes para
su beneficio.
2. BENEFICENCIA. Se entiende como cualquier acción realizada para beneficio de
otro ser humano y constituye la obligación moral de obrar en sentido benéfico con
nuestros semejantes. En otras palabras, de acuerdo a este principio, todo profesional
de salud está moralmente obligado a obrar beneficientemente con todos los
pacientes que le corresponde atender.
3. NO-MALEFICENCIA. De acuerdo a Gracia, es el principio fundamental que rige la
medicina Obliga a no hacer daño intencionalmente. Constituye, en el campo
específico de la Atención de Salud, nuestra obligación de hacer el máximo bien a
nuestros pacientes minimizando o eliminando los efectos nocivos de nuestras
intervenciones.
4. JUSTICIA. La justicia tiene que ver con lo que le es debido a las personas; con todo
aquello que, de alguna manera, les pertenece o les corresponde. Obliga a tratar a
todas las personas con igual consideración y respeto y no discriminarlas por ningún
motivo sino a establecer la igualdad de oportunidades. La injusticia conlleva misión
o comisión que deniega o quita a una persona aquello que le era debido o que le
correspondía.
Estos 4 principios, llamados bioéticos, son los que habrán de regir, cual pilares
fundamentales, el marco de nuestra actuación cuando, como profesionales de la salud,
atendamos a pacientes que demandan nuestros servicios. Sin embargo, estos cuatro
principios no poseen el mismo rango de obligatoriedad sino que, de acuerdo a Gracia, se
subdividen en dos categorías.
NIVEL I. De ética mínima. Corresponden a este nivel los principios de No-maleficencia y
el de justicia. Define los estándares mínimos morales necesarios para la convivencia entre
seres humanos. Por ello, la sociedad, en autodefensa las ha transferido a categoría de leyes
con ejercicio de coacción a todos sus miembros para su debido cumplimiento. Es decir, de
aquello necesario para la vida civil que nadie puede desobedecer so pena de proceso
judicial y castigo Califica, así, la ética civil o de mínimos de lo colectivo o público.
NIVEL II. De ética máxima. Corresponden a este nivel los principios de Beneficencia y de
autonomía. En este nivel se ubican los principios de autonomía y de beneficencia. Aquí nos
enfrentamos al mundo moral individual de cada uno de nosotros. Solo íntimamente
podemos saber, exactamente, hasta que nivel decidimos ser beneficientes y con cuanta
libertad actuamos. Se ubica en la vida privada de cada uno de nosotros, aquello que, si
deseamos, nadie tiene por que conocer. Este nivel, en término generales, se subordina al
primero a cuyos principios no puede violar; por otro lado, a nadie se le puede imponer su
puesta en práctica; por ejemplo, frente a un grupo de mendigos en la puerta de un templo,
cada persona decide si dará o no limosna y a cuantos de los necesitados apoyará con su
benevolencia. La sociedad no puede obligar a nadie, por ley, a ser beneficiente ni a
imponerle límites para ello, pero si se representan en Derecho como todo aquello que es
“autorizado” o socialmente válido.
Desde antaño, ha sido preocupación de la sociedad el inculcar este tipo de conductas en sus
miembros, pero al no poder hacerlo legalmente, ha intentado hacerlos operativos por medio
de Códigos Deontológicos (muy usados para guiar la conducta profesional), es decir,
aquello que todo individuo, en circunstancias específicas, “debiera hacer”. Todos
conocemos, sin embargo, el escaso impacto que ellos han demostrado, por diversas razones
cuyo análisis escapa al objetivo de este artículo, en el colectivo.
NIVEL TELEOLÖGICO. También llamado el de las consecuencias, indispensable para
tomar una decisión moral. Partiendo del análisis de los hechos, basándose en los principios
o valores en conflicto, uno puede llegar a tomar una decisión adecuada; pero hay
circunstancias en que este nivel no es suficiente dejando al sujeto de la acción en in
certidumbre de decisión. En tal caso resulta muy conveniente examinar este nivel pues,
dependiendo de las consecuencias que habrán de derivarse de nuestras decisiones de
“hacer” o no hacer”, “intervenir” o “no intervenir” la decisión a tomarse será más atinada y
conveniente.
Para finalizar, resumiremos los pasos que sigue el método propuesto por Diego Gracia:
1. Analice minuciosamente los hechos concretos que corresponden al caso clínico,
empezando, naturalmente por la revisión diagnóstica y los procedimientos de
intervención utilizados. Sobre ellos, conviene discriminar su nivel de conocimiento,
pertinencia en intenciones. Se actúa, en este sentido, sobre la máxima “ una mala
aplicación de la ciencia es, por definición, inmoral”
2. Identifique los problemas éticos inmersos en el caso.
3. Seleccione el más importante o el que afecta más la situación del paciente
4. Analice el conflicto ético en el nivel de los principios (I y II) y/o los valores en
conflicto.
5. Si ello no es suficiente, analice el nivel teleológico
6. Busque decisiones intermedias
7. Concluya y decida una intervención con contenido científico y moral
8. Coteje con el sistema personal, familiar y sociocultural del paciente
9. Coteje la pertinencia legal de la decisión tomada
10. Tome la decisión final que puede ser implementada en forma de estrategia
terapéutica de manejo moral.
REFERENCIAS:
1. GRACIA D. Principios y metodología de la ética. En A. Cruceiro. Bio-etica para
clínicos. Editorial Triacastela. Madrid, 1999: 201-222.
2. LORDA S & COUCEIRO A. Una metodología de análisis de los problemas
bioéticos. En: A. Cruceiro. Bio-etica para clínicos. Editorial Triacastela. Madrid,
1999: 233-237.
3. FERRER J. Los principios de la Bioética. Cuadernos del Programa regional de
Bioética, 1998, 7: 37-62.