MINISTERIO DE SALUD DE LA NACION PROGRAMA DE RECONVERSION DEL SISTEMA DE SEGURO DE SALUD (PRESSS) RESULTADOS DEL 2º TALLER NACIONAL DE “ SEGURO DE SALUD PARA POBLACIÓN NO ASEGURADA” Buenos Aires, Diciembre de 2001 Ministerio de Salud de la Nación Programa de Reconversión del Sistema de Seguro de Salud (PRESSS) Proyecto ARG. 98/040 Préstamo Birf 3931 ARG. Ministro de Salud de la Nación Dr. Héctor Lombardo Coordinador General del PRESSS Ing. Luis Ceriani Coordinadores Adjuntos del PRESS Dr. Gerardo Casarello Dr. Guillermo Cobian Equipo de Consultores PRESSS Lic. Pablo Carreras Dr. Joaquín Castellanos Lic. Guadalupe Grau Lic. Laura Lima Quintana Dr. Juan Storani Lic. Daniela Lañin Dra. Marta Polakiewicz Coordinadores Provinciales (Provincias con asistencia técnica del PRESSS) Dr. Mario Glanc (Chubut) Dr. Cristian Gorriti (Río Nego) Dr. Pablo Ríos (Santa Fe) Provincias Invitadas Buenos Aires Mendoza Misiones PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”2 PRESSS 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada” Ciudad de Buenos Aires, 26 de Noviembre de 2001, Hotel Nogaró 1234567- Antecedentes Objetivos Convocatoria Descripción de la dinámica del Taller Programa de Actividades Listado de Asistentes Bienvenida Discurso del Ing. Luis Ceriani 8. Apertura Discurso del Dr. Héctor Lombardo Discurso del Dr. Néstor Pérez Baliño 9. Panel 1 “ Beneficiarios del Sistema del Seguro, identificación y actualización de sus datos y registros de su utilización” IApertura del Panel – Lic. Pablo Carreras IIExposiciones Lic. Karina Quintar Lic. Elida Marconi IIIPrincipales aspectos del debate IVMaterial utilizado: Lic. Elida Marconi 10. Panel 2 “ Atención de la salud- PMO: adaptaciones provinciales y el agrupamiento por niveles de atención. Organización de los Servicios. Primer Nivel de Atención. Redes de Salud” IApertura del Panel IIExposiciones Dr. Guillermo Williams Dr. Luis Castiglioni IIIPrincipales aspectos del debate IVMaterial utilizado: Dr. Luis Castiglioni 11. Panel 3 “Nueva modalidad en el financiamiento, gestión financiera, contratos, compromisos de gestión, incentivos. Alternativas para el mediano plazo y sustentabilidad. Marco Normativo” IApertura del Panel IIExposición Ing. Luis Ceriani IIIPrincipales aspectos del debate 12- Imágenes-Resultado del Taller Lic. Pablo Carreras 13. Cierre del Taller Sr. Ariel Fiszbein Arq. B. Astrid de Debuchy 14. Anexo 1 Abreviaturas utilizadas PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”3 4 4 4 4 6 7 10 11 15 18 19 21 28 33 41 48 49 50 61 65 69 71 72 72 78 80 83 84 85 86 1. Antecedentes El 15 de junio de 2001 el Programa de Reconversión del Sistema de Seguro de Salud organizó el 1º Taller de “Seguro de Salud para Población No Asegurada”. Teniendo en cuenta los objetivos del 1º Taller y con intención de mantener el espacio generado para el intercambio de experiencias en lo referido al diseño e implementación del Seguro de Salud para Población No Asegurada, se convocó al 2º Taller. 2. Objetivos En oportunidad de la realización de este 2º Taller, se plantearon los siguientes objetivos: La identificación de los principales cambios a incorporar en los sistemas de salud a partir de la descripción de los componentes de un Seguro de Salud para Población No Asegurada, tomando como parámetro los avances logrados por las provincias que ya han iniciado el proceso. El mantenimiento de un espacio para difundir e intercambiar las experiencias iniciadas en relación a la implementación de Seguros de Salud para la Población no Asegurada, representada en el perfil de las personas convocadas al Taller. 3. Convocatoria Se convocó a participar, como expositores ó como integrantes del auditorio, a autoridades nacionales, provinciales y representantes de organismos vinculados a la salud tanto nacionales como internacionales1, representantes de obras sociales provinciales, de otros programas, las provincias que reciben asistencia técnica del PRESSS y otras provincias. La apertura del Taller estuvo a cargo del Señor Ministro de Salud de la Nación Dr. Héctor Lombardo, el Subsecretario de Atención Primaria de la Salud Dr. Néstor Pérez Baliño y el Coordinador Ejecutivo del los Programas PRESSS, PROS Ing. Luis Ceriani. Al final de la Jornada, el cierre del Taller estuvo a cargo de la Señora Presidente de la Unidad de Financiamiento Internacional de Salud (UFI-S) Arq. Astrid B. De Debuchy y el Jefe Sectorial del Banco Mundial, Sr. Ariel Fiszbein. Las ideas relevantes de la Jornada fueron extraídas por el Equipo de Consultores del PRESSS y expuestas por el Lic. Pablo Carreras. 4. Descripción de la dinámica del Taller La metodología para el Taller fue elaborada teniendo en cuenta la importancia de generar una amplia y activa participación por parte de las personas convocadas. El Taller se estructuró en tres paneles de temas vinculados a la organización de un Seguro de Salud para Población No Asegurada. En cada panel y a partir de exposiciones a cargo de especialistas invitados, se dio intervención a la 1 Ver lista asistentes PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”4 figura del "participante de reacción", quien fue previamente definido y cuyo rol fue el de actuar como disparador del debate frente a las exposiciones de los especialistas, a través de opiniones y comentarios. Los participantes de reacción tuvieron un rol complementario con respecto a los panelistas. A partir de esta modalidad se fomentó un intercambio alrededor de los temas específicos, cuya moderación estuvo a cargo de un experto en la temática. PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”5 5. Programa de Actividades PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”6 PANEL 1 BENEFICIARIOS DEL SISTEMA DE SEGURO, IDENTIFICACCIÓN, ACTUALIZACIÓN DE SUS DATOS Y REGISTROS DE SU UTILIZACIÓN EXPOSITORES I. II. III. 2 LIC. KARINA QUINTAR - CONSULTORA SINTYSLIC. ELIDA MARCONI - DIRECTORA DE ESTADISTICA E INFORMACIÓN MINISTERIO DE SALUD DE LA NACIÓN MODERADOR LIC. PABLO CARRERAS – CONSULTOR PRESSSREACTOR DR. JORGE GOSIS - A.G2. RESPONSABLE DE ASISTENCIA TÉCNICA PARA LA FORMULACIÓN Y COORDINACIÓN DE PROYECTOS DE SALUD Y ACCIÓN SOCIAL DE LA PROVINCIA DE CATAMARCAApertura del Panel Transcripción de las ponencias de los expositores. Principales aspectos del debate Administrador Gubernamental PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”7 9-PANEL 1 BENEFICIARIOS DEL SISTEMA DE SEGURO, IDENTIFICACCIÓN, ACTUALIZACIÓN DE SUS DATOS Y REGISTROS DE SU UTILIZACIÓN I. Apertura del Panel Lic. Pablo Carreras “Antes de dar comienzo a este primer panel de los tres que tenemos previstos para el taller del día de hoy, les comento cómo es la modalidad. Como es el primero de los paneles me toca la tarea de hacer una breve reseña de cómo es la modalidad prevista para el taller. Me imagino que todos ustedes habrán recibido la información enviada con motivo del taller, de todas maneras queríamos resaltar cual es la metodología que hemos definido para esta jornada. En primer lugar y lo más importante es que tenemos la intención de que sea un taller muy participativo; hay representantes de muchas provincias que tienen desarrollada una experiencia muy importante en el Seguro de Salud así es que es importante la participación de todos ustedes. En segundo término, ustedes ya saben, son tres paneles, el primero centrado en el tema beneficiarios, padrón y registro de beneficiarios, el segundo centrado en el modelo de atención y el tercero en el modelo de financiamiento. Cada panel va a contar con especialistas invitados que tendrán 15 minutos para hacer su exposición, acto seguido está definido previamente una persona que está en el auditorio que tiene la figura que vamos a llamar el “reactor”. Su función es, al finalizar la exposición de los especialistas invitados, hacer los comentarios pertinentes, completar la exposición de los especialistas e iniciar y generar el debate que esperamos que sea muy constructivo y participativo. Para encauzar el debate hemos definido tres ejes temáticos o nodos críticos, fundamentalmente la idea es que todos los temas de los paneles se encarrilen por estos ejes temáticos, el primero de ellos tiene que ver con los roles y acciones que le corresponden a los distintos niveles jurisdiccionales que intervienen en el desarrollo de un seguro, tanto desde la nación, de las provincias como desde los municipios. Como el desarrollo de un Seguro de Salud para la Población No Asegurada implica un modelo de cambio, todo modelo de cambio conlleva la participación de numerosas instituciones y organizaciones intermedias, además de los niveles jurisdiccionales, para lo cual es necesario construir los consensos para llegar a la implementación efectiva del Seguro, que es el segundo de los nodos críticos. Esto evidentemente lleva un tiempo y como todo modelo de cambio implica una transición y esa transición implica identificar y remover los obstáculos para llegar a la consolidación del modelo propuesto. Y el tercer nodo crítico tiene que ver con la visión de las distintas PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”8 jurisdicciones de esta transición y de cómo superarla para llegar a la consolidación del modelo sin dejar de prestar los servicios definidos por el seguro para sus beneficiarios. Si tuviera que definirlo en tres palabras diría que la primera son acciones de los niveles jurisdiccionales, la segunda son los consensos y la tercera es la transición. Voy a dar paso a los especialistas invitados, en primer lugar me presento, soy el Licenciado Pablo Carreras, consultor del PRESSS, hoy nos acompañan la Licenciada Elida Marconi, Directora de Estadística e Información del Ministerio de Salud y la Licenciada Karina Quintar que viene en representación del SINTyS, es consultora del SINTyS para su componente social. En primer lugar va a exponer la Licenciada Karina Quintar. PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”9 II. Transcripción de las ponencias de los expositores. Lic. Karina Quintar – Consultora SINTyS- Como dijo el licenciado, soy representante del SINTyS. El SINTyS es un Programa de Jefatura, les vamos a explicar de qué se trata y para qué sirve. El SINTyS es el Sistema de Identificación Nacional Tributario y Social, como mencioné antes, es un Programa de Jefatura de Gabinete. Figura 1 ¿ Qué es el SINTyS ? Es un Programa de la Jefatura de Gabinete de Ministros destinado al mejoramiento de la información social y económica del Estado Argentino, en base a la identificación de personas. El gobierno en este momento se enfrenta muchas veces con graves dificultades para la toma de decisiones, porque no puede predecir los impactos de muchas de sus acciones. Uno de los ejes sobre los que se centra el Programa nuestro, es el poder recabar la información, el poder validar esa información, poder de alguna forma estructurarla para tener un sentido común, para poder tener un lenguaje común y después poder utilizarlos y darle un objetivo tanto para el estado nacional como para los gobiernos provinciales. Figura 2 Información desarticulada entre jurisdicciones, fragmentada, escasa para la toma de decisiones -muchos datos, poca información de difícil acceso, con criterios disímiles de tratamiento -no se homologan los campos de información de las bases- En este escenario entonces entra la función del SINTyS, es un Programa de Jefatura de Gabinete de Ministros destinado al mejoramiento de la información social, económica y tributaria del Estado Argentino en base a la identificación de personas. PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”10 ¿Cuáles son los objetivos del SINTyS? Brindar servicios al estado nacional y a los gobiernos provinciales. Articular e interrelacionar información entre jurisdicciones. Proporcionar herramientas para hacer más eficaz el gasto social, es decir que el gasto llegue a quien más lo necesite al menor costo posible. Figura 3 ¿ Cuáles son los objetivos del SINTyS ? • Brindar servicios al Estado Nacional y a los Gobiernos Provinciales • Articular e interrelacionar información entre jurisdicciones • Proporcionar herramientas para hacer más eficaz y eficiente el gasto social “Que el gasto llegue a quienes más lo necesiten al menor costo” ¿Cómo funciona la Base de Personas del SINTyS? El SINTyS recibe la información periódicamente, lo hemos puesto como una recepción mensual, si bien tenemos distintas frecuencias, recibimos mensualmente información de distintas bases de datos, de las bases de datos de la AFIP de la ANSES, de la Superintendencia de Servicios de Salud y de otros organismos que nosotros validamos y consolidamos como información. Esto es integrado a una estructura que llamamos la base de personas del SINTyS, esta estructura tiene unos códigos comunes que son homologados en el mismo programa, es decir se obtiene un producto común entre los estados y organismos y el SINTyS. Con esta información que está integrada a una base de personas, se pueden realizar distintos cruces, estos cruces siempre son pedidos por los organismos, sean provinciales o entes federales que solicitan al SINTyS que se realice un determinado cruce para averiguar información. El SINTyS realiza este cruce y se devuelven los resultados a los organismos que lo han solicitado. PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”11 Figura 4 Dentro de lo que nosotros llamamos la operatoria del SINTyS, funcionan los GOTs. Los Gots son Grupos Operativos Temáticos. ¿Qué es un Grupo Operativo Temático? Es un grupo que se constituye con representantes de distintos organismos donde se realiza un trabajo conjunto para ver cuales son las problemáticas más importantes o las problemáticas que determinados organismos plantean. Como parte de la tarea se llevan a cabo una serie de reuniones con distintos representantes y se trata de buscar una forma de darles un resultado y poder llegar a implementarlo. En este sentido el SINTyS lo que hace es ser una herramienta, una especie de intermediario entre los organismos para poder llevar a cabo estos resultados. Es importante resaltar la integración de la información y la viabilidad para otros organismos, para que otros organismos también puedan consultar esa información. Se han graficado algunos de los cruces que podemos realizar. Si se observa en la columna de objetivos, en la columna de la izquierda, por ejemplo, se encuentra la base de fallecidos, si queremos detectar personas que han fallecido, muchas veces los padrones en las provincias adolecen de estos registros o no tienen acceso al RENAPER3, o los Registros Civiles a veces no tienen los datos validados, con lo cual nosotros contamos con la base de fallecidos. Si quiero saber si una persona que ha fallecido continua activo en 3 Registro Nacional de las Personas PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”12 los registros de beneficios sociales, sea de parte del estado nacional o provincial, lo puedo rastrear en la base de personas fallecidas. Figura 5 Cruces Posibles: Objetivo Detectar personas que perciben algún Programa Social y además: BD Nacionales Se encuentren en las bases de fallecidos Fallecidos Perciban algún beneficio previsional ó Pensión No Contributiva Jubilaciones y Pensiones de Anses (incluye Pensiones No Contributivas) Sean beneficiarios de algún Programa de Empleo Nacionales Programas de Empleo y Capacitación Laboral (Nacionales) Conocer su situación laboral y previsional AFIP- SIJP (Sistema Integrado de Jubilaciones y Pensiones) Detectar superposiciones de coberturas de Obra Social Padrón de OOSS Nacionales y Provinciales Si se encuentran en el Censo Carenciados Censo SISFAM En la columna de la derecha se encuentran las bases de datos nacionales, si queremos rastrear un fallecido lo buscamos en la base de fallecidos. Si queremos ver si una persona percibe algún beneficio previsional o alguna pensión no contributiva podemos buscar en la base de datos de jubilaciones y pensiones de la ANSES. El SINTyS cuenta con esa base, que incluye también las pensiones no contributivas, también cuenta con la base de Programas de Empleo y Capacitación Laboral Nacional. Están incluidas también la bases de datos de empleados públicos de las provincias que se han adherido al SINTyS. En otros casos si quiero conocer la situación laboral o previsional me dirijo directamente a la base de datos de la AFIP, (la SIGIP), que posee el SINTyS, que corresponde al Sistema Integrado de Jubilaciones y Pensiones. Para ser más específicos y entrar en el área de salud, hay algo que es muy importante y de esto estaba hablando el Señor Ministro hoy al introducir el taller, él mencionaba que se adolecía de alguna manera de un padrón para detectar a aquella población que estaba cubierta. El SINTyS puede a través de sus bases detectar superposiciones de obras sociales, detectar a beneficiarios que estén superpuestos o que estén en dos obras sociales a la vez. Esto se hace a través del padrón de obras sociales, que tiene también la Superintendencia de Servicios de Salud, en todo lo referente a obras sociales nacionales y provinciales, de las provincias adheridas. PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”13 Otro caso puntual es el de la población carenciada, como directamente el SINTyS no puede detectar población no carenciada, si puede detectar una porción quizá de esa población no carenciada y ¿Cómo se realiza esto? Una de las opciones es ingresar al censo de carenciados, al SISFAM, existen bases de datos y fichas, esto detecta las personas carenciadas que están recibiendo algún tipo de programa social, podemos detectar entonces esta porción del universo y que por diferencia con el resto de las bases podríamos aunque sea focalizar determinadas áreas en la provincia donde hay población sin cobertura. Hay otros beneficios que brinda el SINTyS más allá de los cruces, estos beneficios son el desarrollo e implantación de la base de personas en la provincia. Es intención del SINTyS poder llegar a cada una de las provincias y brindarles el aplicativo para que podamos instalar una base de personas, es decir replicar aquella porción de la base de personas nacional que el SINTyS tiene en las provincias. Esto lo estamos haciendo actualmente como un caso piloto en la provincia de Mendoza, donde se está trabajando conjuntamente para lograr implementar esta base de personas, que en un futuro permitirá a la provincia poder realizar todos aquellos cruces que tengan que ver con identificación de personas, prestaciones y que a su vez va a estar validada, actualizada permanentemente a través del SINTyS. Figura 6 Otros Beneficios del SINTyS: • Desarrollo e implantación de la Base de Personas en la Provincia • Depuración, enriquecimiento y validación periódica de las Bases de Datos • Integración de las Bases de Datos de distintos organismos • Cuilificación y cuitificación de los registros • Mejoramiento de las Bases de Datos Provinciales. A través de la identificación unívoca de las personas • Asistencia técnica relativa a metodologías, aplicativos, recursos especializados y equipamiento También el SINTYS lo que hace es depurar, enriquecer y validar periódicamente las bases de datos que tiene, integrar las bases de datos de los distintos organismos. También cuilificamos y cuitificamos los registros, es decir, muchas provincias nos dan la información y mediante los especialistas en informática que están en nuestras oficinas lo que hacemos es cuilificarle y cuitificarle los padrones y devolvérselos. También se pretende el mejoramiento de las bases de datos provinciales, a través de la identificación unívoca de personas. PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”14 Muchas veces las provincias tienen bases de datos a las cuales les faltan campos de información o no están homologadas. Cuando empezamos a trabajar con las provincias lo que hacemos primero es integrar estas bases de datos y después empezar a depurarlas y asistir a las provincias para que sus bases de datos sean homogéneas. Por último el Programa brinda asistencia técnica para mejorar todo aquello referido a bases de datos, aplicativos, equipos, etc. Esto también es una de las preocupaciones con las cuales nos encontramos: muchas provincias que carecen de equipamiento informático, para estos casos el SINTyS también provee equipos. A continuación se expone una lista de adhesión al SINTyS de las dieciséis provincias que actualmente están trabajando con nosotros Figura 7 Adhesión al SINTyS Provincias Catamarca Chaco Chubut Córdoba Corrientes Entre Rios Jujuy La Rioja Mendoza Misiones Río Negro Salta San Juan Santa Fé Tierra del Fuego Tucumán ¿Cómo opera el SINTyS? El SINTyS lo que hace es un Convenio Marco de Adhesión con la provincia, este convenio determina distintos compromisos tanto de una parte como de la otra, es importante saber también que este acuerdo marco está de alguna forma respaldado por un convenio de confidencialidad de los datos, es decir, toda aquella información que el SINTyS recibe es confidencial, si la provincia o el organismo no quiere compartir esta información la misma se utiliza para hacer los cruces solicitados y permanece en el SINTyS, pero no se interrelaciona con el resto. Siempre se trabaja con el estado nacional y estados provinciales, esta información no va a bases de datos privadas de ninguna índole. PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”15 Figura 8 Aquí se ha graficado el circuito de suscripción de un Acuerdo Marco o Convenio de Adhesión con la provincia, a partir de la firma del Convenio se trabaja en un plan de acción conjunto, es decir la provincia se reúne con el SINTyS y empieza a marcar las dificultades que tiene para determinadas áreas, sea el área social, sea el área tributaria, se establecen entonces las prioridades y se empieza a trabajar efectivamente. Previamente se designa un representante del SINTyS en la provincia y se arman los equipos. Para llevar adelante la tarea se forma un Comité de Política, este Comité de Política está representado por los organismos que están mencionados en el gráfico. Cada uno de ellos manda un representante y se trabaja sobre los distintos grupos operativos, es decir, el grupo operativo lo que hace es operacionalizar lo que surge del Comité de Política. En el gráfico (figura 9) se han representado todos los grupos operativos, los que están abajo y en negrita son los que actualmente están en funcionamiento o han estado en funcionamiento y se ha llegado a algún resultado, a algún documento final y los que están arriba en el margen izquierdo son aquellos que están en este momento en una etapa preliminar para poder después implementarlos, que es el registro de pasivos y municipios. PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”16 Figura 9 Operatoria SINTyS Organismos GOT Registro de Pasivos GOT Municipios Grupos Operativos Temáticos SINTyS GOT GOT GOT GOT ONG Identificación Registro Unico de Obras Sociales de Personas Beneficiarios de Programas Sociales GOT GOT GOT Base de Personas Empleo Público Asignaciones Familiares Como se observa en la parte inferior, existe el grupo operativo temático de Obras Sociales, Organismos No Gubernamentales, identificación de personas, registro único de beneficiarios de programas sociales, base de personas / empleo público y asignaciones familiares, todos ellos han sido trabajados con los distintos representantes del Comité de Políticas. Un concepto más sobre la operatoria del SINTyS, nosotros no determinamos las necesidades de las provincias, es la provincia la que determina la necesidad y es el SINTyS el que opera como una herramienta o instrumento para poder llevar a cabo el resultado o las acciones para lograr un resultado posible. Para finalizar, es importante destacar que el trabajo conjunto que se está realizando, estamos avanzando en forma ininterrumpida con las provincias. En estos momentos estamos trabajando con algunas de ellas y la idea es poder seguir sumando consensos para lograr tener un objetivo común, para poder avanzar. PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”17 II- Transcripción de las ponencias de los expositores. Lic. Elida Marconi Directora de Estadísticas e Información del Ministerio de Salud de la Nación. “En primer lugar quiero agradecer a los organizadores la deferencia de haberme invitado, mi breve presentación tiene que ver con una determinada forma de ver la problemática de la información, sobre identificación de beneficiarios sobre sistemas de cobertura y es la visión desde un sistema de producción de información que es el sistema de estadísticas de salud existente en Argentina hace más de 30 años. En ese sentido quisiera hacer algunas reflexiones preliminares para poder llegar al nudo que es motivo de discusión en este panel. Quiero señalar que los sistemas de salud en la actualidad han adquirido una complejidad tal que requieren del manejo simultáneo de un gran número de variables tanto de naturaleza cuantitativa como de naturaleza cualitativa. En este sentido es imposible pensar un sistema de información que no maneje simultáneamente determinantes de salud de la población, nivel y problemas de salud, recursos, organización y funcionamiento del sector, legislación, política, programas y proyectos, ciencia, tecnología y documentación bibliográfica. Es decir que los sistemas de información hacen, en salud referencia tanto a información cualitativa como a información cuantitativa. Como habitualmente se confunden los sistemas de información con los sistemas estadísticos, quisiera aclarar que la información cuantitativa que incluye un sistema de información no es exclusivamente estadística. Los sistemas de información incluyen información estadística como la demográfica, socio-económica, nivel y problemas de salud, de disponibilidad y utilización de los recursos pero también incluye información no estadística como la señalábamos antes: legislación, políticas, organización, ciencia, tecnología, que puede ser cualitativa o puede ser cuantitativa, o por ejemplo toda la información vinculada a la vigilancia epidemiológica que es información cuantitativa, como la que lleva a cargo el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica o el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica de Sida que es información cuantitativa y sin embargo no es de naturaleza estadística. Cuando hablamos de información de naturaleza estadística estamos haciendo referencia a información cuantitativa soportada jurídicamente en la Ley 17.622 que crea el Sistema Estadístico Nacional y que establece la confidencialidad del informante, es decir, es información que permite caracterizar problemáticas a través del comportamiento de las poblaciones, pero no identificar personas, es decir no identificar informantes. Ese Sistema Estadístico Nacional que nace hace 30 años por esta ley, establece que es el INDEC4 el organismo coordinador y la propia Ley en su articulado establece que el INDEC descentralizará la producción y administración de la información a los distintos sectores sociales. Por eso desde el mismo momento que se crea el Sistema Estadístico Nacional se implementa el Sistema de Estadísticas de Salud por que INDEC descentraliza en el Ministerio de Salud y el Ministerio de Salud a su vez, a través de convenios con los Ministerios de 4 Instituto Nacional de Estadísticas y Censos PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”18 Salud de las provincias, la normatización, producción y difusión de las estadísticas de salud. En ese sentido lo que nosotros tenemos es un Sistema Estadístico Nacional coordinado por el INDEC en base a esa Ley y un Sistema de Estadísticas de Salud coordinado en el orden nacional por la Dirección de Estadística e Información de Salud también en base a la Ley constitutiva del Sistema Estadístico Nacional. En base a esta descentralización operativa que establece el INDEC se crea el Sistema de Estadísticas de Salud que se propone producir estadísticas sobre hechos vitales, condiciones de vida y problemas de salud de la población y de estadísticas sobre disponibilidad y utilización de los recursos para lo cual utiliza metodologías diferentes según la naturaleza de los datos y la característica del sector salud en la Argentina, como puede ser para ciertas estadísticas los registros permanentes para otros, los censos o catastros y para otras las encuestas a población o a servicios. Para poder organizar la producción de estas estadísticas que establecen las metas u objetivos del sistema de estadística de salud se organiza desde el comienzo por subsistemas, subsistemas de estadísticas vitales y de prestaciones rendimiento y morbilidad hospitalaria; ambos sistemas basados en la metodología de registros permanentes, subsistema de estadística de recursos y subsistema de estadística de cobertura poblacional en cuanto a los diferentes sistemas de aseguramiento que el país ha tenido y tiene de utilización de servicios y gasto directo en salud y para poder lograr el funcionamiento de estos subsistemas, tiene una arquitectura basada en la metodología de sistemas que es componente de nivel local, de nivel jurisdiccional de nivel nacional y relaciones normatizadas entre esos componentes en base a los convenios que hace más de 30 años el Ministerio de Salud firmó con cada uno de los Ministerios de las provincias y que se renuevan automáticamente cada 5 años. En el nivel local el Registro Civil y los establecimientos de salud son las fuentes de captura del dato básico, en el nivel jurisdiccional las Direcciones o Departamentos de Estadísticas de Salud son quienes consolidan primariamente la información estadística y en el orden nacional es la Dirección de Estadística del Ministerio de Salud quien consolida el archivo nacional, consiste, analiza, publica y difunde la información en orden nacional e internacional. Quisiera volver un poco atrás porque nos va a permitir llegar al nudo de este panel. ¿Que está pasando entre el Sistema de Estadística de Salud y el Sistema de Salud en el momento actual? El primer subsistema, el de estadísticas vitales y el componente de morbilidad del segundo subsistema basados ambos en los registros permanentes, es decir, cada vez que se produce un hecho se registra e inicia un proceso que termina en la difusión en el orden nacional. Son dos subsistemas actualizados, vuelvo a decir, el de estadísticas vitales y el componente de morbilidad del segundo subsistema, a las necesidades del sistema de salud del actual, sobre todo el Sistema de Estadísticas Vitales que el 1º de enero de este año ha implementado un nuevo instrumento de recolección de datos de consistencia y de divulgación de los mismos. PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”19 Pero estos dos subsistemas captan fenómenos de baja obsolescencia es decir, captan fenómenos que cambian lentamente porque el país está superando un proceso de transición epidemiológica, se está aproximando lentamente a los países que la completaron y en ese sentido el perfil de la mortalidad y de la morbilidad cambia lentamente, para los que son médicos y para los que no son también, si en los últimos años no hubiera aparecido el sida en nuestro país o la epidemia de cólera prácticamente el perfil de la mortalidad y de la morbilidad no hubiera cambiado. Es decir son dos subsistemas aggiornados que captan fenómenos de baja obsolescencia. ¿Por donde pasa la dinámica sectorial de los años ´90 y de lo que va en la primera década del siglo XXI? Pasa por los otros dos susbsitemas, es decir por cómo se organizan y reestructuran los servicios de salud, tema que aborda el tercer subsistema hasta ahora a través de la metodología censal y por cómo se comportan los sistemas de coberturas y se transforman los sistemas de cobertura. La reorganización de los recursos y servicios de salud en la década de los ´90 y en lo que de la primera década del tercer milenio está fuertemente asociada a los fenómenos de transferencia, de descentralización, de desregulación a procesos de autonomía de la gestión hospitalaria o semi autonomía según cada caso y también a un fenómeno muy interesante que se expresa en una fuente atomización y fragmentación del recurso físico, simultáneamente con una alta concentración del recurso económico financiero, en el segundo caso la dinámica de los servicios de cobertura y por lo tanto la dinámica de la población tributaria o no de esos sistemas de cobertura está todavía en la Argentina fuertemente atada a la evolución de la estructura del empleo y no hace falta que aclare que en los últimos 15 años la dinámica de la estructura del empleo es muy fuerte y por lo tanto condiciona los sistemas de cobertura, en es sentido estos dos subsistemas son los que captan la dinámica sectorial. ¿Cómo están funcionando? Este subsistema de estadísticas de recursos funciona hasta ahora con una metodología estadística conocida como metodología censal. Es decir se fotografía la realidad de los recursos en un momento dado, pero hasta ahora no ha logrado tener periodicidad garantizada sistemáticamente, esto quiere decir que cada x tiempo se hace esta fotografía pero no como el censo de población, que responde a una Ley de Censo que establece la obligatoriedad de que la fotografía sea cada 10 años. Es decir que esta fotografía no acompaña la dinámica sectorial, acompaña circunstancias que determinan lo posible pero no siempre lo posible es sinónimo al momento apropiado que la fotografía está requiriendo. No se si soy clara pero no quiero hablar en términos estadísticos sino en un lenguaje más coloquial que pueda ser entendido por los distintos profesionales. Simultáneamente tampoco está garantizado que un conjunto mínimo de variables vinculados a los recursos y servicios de gran obsolescencia puedan ser actualizadas a través de registros permanentes. Nosotros somos partidarios de que cada x tiempo y en forma sistemática se fotografíe la realidad pero que cotidianamente se mida, como se miden las defunciones y los nacimientos aquellas variables que están expresando fenómenos de obsolescencia. El cuarto subsistema, es el subsistema de estadísticas de cobertura, utilización de servicios y gasto directo en salud el que se aborda a través de la PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”20 metodología de encuestas a hogares. Como el Ministerio de Salud no tiene infraestructura propia de encuestas a hogares, lo que ha sido tradicional del sector ha sido convenir con otras instituciones del estado el uso de infraestructura probada, eficaz, eficiente y garantizada de estos organismos del estado. Hasta ahora el Ministerio de Salud ha convenido trabajar con el INDEC que tiene una encuesta acrecentada a lo largo de los años y con la Universidad de Buenos Aires que a través de un Centro que funciona dentro de la Facultad de Ciencias Sociales también tiene infraestructura basada en la metodología de encuestas a hogares. Pero lo que no se ha podido lograr al presente es justamente establecer una periodicidad fija en la recolección de estos datos ni alcance representativo en cuanto a cobertura poblacional y geográfica, que quiero decir con esto, que el sector conviene con otras instituciones la realización de estas encuestas en función de los recursos financieros disponibles y eso a veces permite que las encuestas se haga en un solo centro urbano o en dos centros urbanos o lo máximo que se ha alcanzado es en 9 centros urbanos. Pero no hemos logrado como otros sectores o áreas de gobierno tener una encuesta que represente a la totalidad de los centros urbanos más importantes del país o por lo menos a la población urbana de más de 5000 habitantes, que es lo que permiten hasta ahora los marcos muestrales con los que se manejan las instituciones del estado que he mencionado. Esto en alguna medida pone en juego si la salud es una entidad objetiva y observable como el trabajo el empleo la vivienda, o la educación, los que trabajamos en salud sabemos que es una dimensión objetiva y observable exactamente igual, sin embargo esas otras dimensiones a través de las estructuras correspondientes han logrado una periodicidad sistemática en el uso de encuestas de hogares. Cuando digo periodicidad sistemática no quiere decir todos los años, quiere decir cada x años en función de las necesidades de cada una de esas áreas de gobierno, en ese sentido la información sobre cobertura de salud es decir sobre la población beneficiaria de sistemas de cobertura de salud en el país se atomiza. Por un lado, tenemos la información que permite identificar usuarios, como señalaba recién la Licenciada Karina Quintar, hay un padrón de obras sociales que se está depurando y va a permitir sin error llegar a tener la lista de personas que son tributarias de algún sistema de obras sociales que por otra parte es un insumo del SINTyS. Esta información permite identificar personas, saber si Juan Pérez tiene tal cobertura o tal otra. Igual no me va a llevar a la totalidad de los sistemas de cobertura, porque me queda afuera la nómina de aquellos que estén solamente cubiertos por sistemas de seguros privados. PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”21 Lic. Pablo Carreras. Consultor PRESSS Nombré su función, pero no nombré a quien la iba a ejercer, el Doctor Jorge Gosis es Administrador Gubernamental en representación del Gobierno de Catamarca y es Responsable de Asistencia Técnica para la Formulación y Coordinación de Proyectos de Salud y Acción Social. El Doctor Gosis es a quien le queda la responsabilidad de comentar las exposiciones de estos especialistas e iniciar el debate. III. Principales aspectos del debate El Doctor Jorge Gosis, Administrador Gubernamental en representación del Gobierno de Catamarca y responsable de la Asistencia Técnica para la formulación y Coordinación de Proyectos de Salud y Acción Social fue presentado por el Moderador e invitado a ejercer su función de comentar las exposiciones de los especialistas, iniciando, de este modo, el debate. El Dr. Jorge Gosis enfocó sus comentarios desde el punto de vista del gerente de un sistema local de salud que necesita información para la toma de decisiones, de distinto nivel, de distinto grado de agregación, información representativa tanto de las personas que puedan demandar atención médica, como del universo local de la provincia. Señaló que, al no contar con esa información en tiempo y forma, se impide la real organización del sistema local de salud ya que se corren riesgos de asignar recursos en áreas donde no van a ser necesarios y dejar de hacerlo en los lugares en los que sí son necesarios. Asimismo, advirtió que la gran preocupación se origina en el hecho que, hasta el momento, el grueso de las acciones se encara hacia la morbilidad hospitalaria cuando debería prestarse una mayor atención a las acciones de medicina preventiva y de primer nivel de atención con el objetivo de disminuir radicalmente el costo del segundo y tercer nivel. Para los sistemas de información éste es un desafío con diferentes problemas de escala. El disertante consideró la necesidad de impulsar acciones que permitan generar las respuestas necesarias, en el menor tiempo posible, a través de un cambio en la mecánica, en la dinámica de recolección, de procesamiento y de consolidación de la información y propuso el análisis de la viabilidad de implementar este tipo de mejoras en un plazo relativamente corto. Posteriormente mencionó que las interacciones que se producen entre las bases de datos, como por ejemplo las bases del SINTyS son altamente productivas para quien usa este tipo de interconexiones para identificar población. Comentó también que, en la provincia de Catamarca, para poder manejar la población de futuros beneficiarios de Programas Sociales se están cruzando los datos de diferentes bases: PROASS, Superintendencia de Servicios de Salud, ANSES, Obra Social Provincial, Dirección Provincial Previsional, PROFE y la Dirección Provincial de Rentas, entre otras. A partir de esto, solicitó la opinión del panel para los siguientes tres puntos: a) resolver los problemas de las distintas necesidades de infraestructura y capacitación dadas las características de los municipios en cada una de las jurisdicciones, es decir qué estrategias pueden recomendarse para el relevamiento y procesamiento de información que permitan la captura en PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”22 terreno, el procesamiento centralizado y la devolución de los mismos ya procesados; b) el papel de los municipios y c) la reorientación del relevamiento de información hacia la demanda del primer nivel de atención con el objetivo de encarar el dilema planteado entre las necesidades percibidas y la falta de recursos, en un contexto que impide pensar en una inversión fuerte en el corto plazo. En síntesis, el disertante abrió el debate sobre las posibilidades de implementar mecanismos que releven las características de la oferta y faciliten su adecuación a la demanda sobre esquemas de homologación periódica y/o de relevamiento periódico que excluya el censo. Una vez planteados estos temas la Lic. Elida Marconi, expositora del panel, recalcó la importancia y amplitud de los puntos citados y aclaró que justamente por ser una facultad constitucional de las provincias es que el Sistema de Estadística ha tenido que firmar Convenios con cada una de ellas para garantizar la remisión de información. Luego agregó que para resolver los problemas hay que tomar una serie de decisiones que corresponden a dimensiones distintas, una asociada a la oferta y otra a las áreas geográficas en donde se localiza la población. En su intervención, la Lic. Marconi resaltó la necesidad de completar los procesos de descentralización de los sistemas estadísticos provinciales logrando que la información se recabe en el nivel local, se procese en el nivel local y se envíe en un diskette a la Dirección de Estadística de la provincia. Para eso se requiere una actualización tecnológica, un soporte informático para que ese primer nivel pueda ingresar esos datos, también se requiere capacitación del recurso humano porque está preparado para un sistema centralizado. Hay varios proyectos en curso, por ejemplo, desde el segundo semestre de 2001 ha comenzado un Proyecto de Actualización Tecnológica y de Capacitación del Recurso Humano que incluye, entre otras actividades, traer los archivos históricos que están en la ANSES, la actualización tecnológica de la Dirección de Estadística y de todas las unidades jurisdiccionales de estadística de salud y la reformulación de sistemas (actualización del subsistema de estadísticas hospitalarias y de las estadísticas de recursos). Finalmente advirtió que para resolver los desafíos planteados es necesario un fuerte consenso, ya que la información solicitada está basada en mediciones de procesos sociales y la salud es, en última instancia, un proceso social. Esto implica la necesidad de conocer y medir qué se opina, cómo se actúa y cómo se combinan los recursos disponibles. Las respuestas a estos interrogantes se logran a través de Encuestas de Hogares. Actualmente es necesario un fortalecimiento de los marcos muestrales habituales. El INDEC es el organismo nacional con mayor experiencia en el tema y podría producir información, en base a nuevas muestras permitiendo, de este modo, la desagregación geográfica que se solicita. Luego de estos comentarios intervino el Dr. Camilo Marracino (ex integrante del PRESSS y representante de la Sociedad Argentina de Calidad en Salud) quien señaló que las ideas lanzadas deben ser apoyadas para fortalecer los proyectos existentes y mencionó su preocupación en relación con la información necesaria para la gestión de un seguro. Esta información se caracteriza por procesos dinámicos en los que los datos tienen que llegar en PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”23 tiempo y en forma para tomar las decisiones correctas. Además, siguiendo con la idea de la Lic. Marconi, debe procurarse que ésta información sea elaborada localmente, específicamente en los niveles de gerenciamiento y de las autoridades de decisión. El disertante recordó que, siguiendo con este enfoque, en el primer Taller se elaboraron algunas líneas de información que son complementarias y que corresponden a desagregados de la información local sobre producción de servicios asistenciales (públicos y privados) y que, hasta el momento, no se mencionaron las acciones que encaren los verdaderos problemas de información que tendrán los responsables de la gestión del seguro. El Lic. Pablo Carreras, Moderador del Panel, invitó a los representantes de las provincias que están encarando estas experiencias a contar de qué manera están viendo el desarrollo de la información para la gestión, de qué manera están viendo la transición para lograr la consolidación del modelo y de qué manera piensan que pueden ir removiendo los obstáculos. Respondió a la convocatoria el Dr. Angel Pellegrino, representante de la provincia de Mendoza, quien afirmó que la información desagregada para la toma de decisiones es fundamental y que esta herramienta hoy no se tiene. Agregó que en la provincia la información está desagregada por departamentos, siguiendo la división política y que, cuando se gerencia localmente, los indicadores no son útiles porque vivimos en un país mosaico, en una provincia mosaico, donde la realidad epidemiológica también es un mosaico que varía de acuerdo a los departamentos y de acuerdo a los distritos de un mismo departamento. Completó sus comentarios con un ejemplo de la transición, relacionada con el tema de los Médicos de Cabecera con población a cargo y señaló que cuando hay que tomar decisiones sobre la población a cargo sólo se dispone de información epidemiológica e indicadores de mortalidad provinciales. Resolver este problema es un desafío de todos, para ello se ha pedido a los niveles técnicos de estadística que planteen la desagregación, ya que, al tener los pacientes nominalizados es posible construir las tasas que se necesitan. Se tiene previsto hacer un ejercicio el mes próximo con mortalidad materna, mortalidad infantil y mortalidad general de cada una de las poblaciones a cargo de estos equipos. Lograr resultados positivos, de este ejercicio, sería un gran avance para la optimización del recurso, de esta forma, se estaría trabajando sobre la necesidad más que con la demanda, es decir sobre la necesidad y no sobre la oferta, cuyos indicadores son los disponibles actualmente. Por último solicitó que se analizaran algunos mecanismos que permitieran asociar los datos habituales con la codificación de los diagnósticos. A continuación intervino el Dr. Mario Glanc, Coordinador Provincial del Programa PRESSS, Provincia de Chubut, quien relató que en el proyecto provincial se intenta un desarrollo de la producción del sistema de información en su conjunto. Esto implica que algunos indicadores de cada una de las jurisdicciones son considerados como output. Señaló que es acertado hablar de mosaico ya que, llevado a la dimensión del Seguro de Salud, el desafío consiste en identificar por un lado, un input que represente a los recursos que utiliza el sistema y por otro, a la población beneficiaria del sistema. Actualmente en la provincia se ha llegado a nominalizar al 70 % de los potenciales beneficiarios del Seguro de Salud Para Población No Asegurada pero aún hay dificultades para la actualización de esos Registros porque existe PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”24 mucha movilidad social en la entrada y salida, la gente pasa de una condición de aseguramiento a una condición de no aseguramiento. La conformación del padrón, que se hizo en la provincia, partió del padrón electoral al que se le fueron sustrayendo aquellas personas que tenían algún tipo de seguro conocido. Las dificultades de la correspondiente actualización se originan en la ineficacia de los mecanismos locales que impiden una automatización confiable de altas y bajas del sistema. Luego de la presentación del Dr. Glanc intervino el Dr. Jorge Gosis relatando que en la estrategia adoptada en Catamarca se incorporaron los agentes sanitarios (385 agentes desplegados en terreno) como base para el relevamiento. Este consiste en tomar datos, en forma escrita que luego se procesan centralizadamente, en el Ministerio de Salud. Con este mecanismo se ha relevado, aproximadamente, al 60% de la población que estaría incluida en un Seguro de Salud Para No Asegurados. Para la actualización se ha dispuesto que cada uno de los Agentes Sanitarios tenga una correspondencia biunívoca con un radio censal, en el interior de la provincia, y que la ficha de cada ronda (4 rondas anuales) del Agente Sanitario sirva, a la vez, de elemento de validación de quienes permanecen en el Seguro, sumado a un mecanismo de altas, bajas o modificaciones. Luego de una nueva convocatoria del Moderador Lic. Pablo Carreras, en particular a los representantes de Santa Fe, Misiones y Córdoba, intervino la Lic. Sara Martínez (SISFAM) quién señaló que en la experiencia del SISFAM, el relevamiento y carga se hace en forma descentralizada, en cada municipio, y la base se actualiza con cada prestación, esto es cada vez que la persona solicita o demanda una prestación, se chequea la base ingresando el número de documento, actualizando de este modo la información. Este tipo de bases son las que luego toma el SINTyS para realizar los cruces solicitados. En este momento se trabaja para instalar la base en red, “on line”, porque los cambios se producen no sólo dentro del Municipio sino entre Municipios. La participante mencionó, además, que ante mudanzas de las personas tiene que haber una base centralizada, a nivel provincial, a la que tengan acceso todos los Municipios y agregó que, en muchos lugares, se ha pedido que la base quede instalada en el hospital ya que allí asiste la población (tenga o no niños en edad escolar). Finalmente comentó que, por una cuestión de incumbencia, se trabaja, hasta el momento, en los municipios. Después que el moderador mencionara el interés por escuchar los comentarios de los representantes de Río Negro y Buenos Aires intervino el Dr. Guillermo Alvarez, representante de la provincia de Santa Fe, quién comentó las características de la gestión de información del Proyecto que lleva adelante la provincia. Describió que, en el desarrollo de la experiencia piloto del Seguro de Salud que se hace en una de las zonas en las que está dividida la provincia, se considera como prioritario conocer la población sin cobertura de Seguro de Salud, es decir la población que va a ser beneficiaria del Seguro provincial. Dentro de la zona se cuenta con un importante cuerpo de Agentes Sanitarios, que son los que están llevando adelante el relevamiento de la población no asegurada. El dato de esa población se incorpora en el sistema informático, diseñado para el Seguro, que hace la administración del padrón y tiene la facultad de cruzar ese dato, con las bases de datos de Obras Sociales Provinciales y Nacionales. Posteriormente agregó que también se ha contado, en su momento, con la colaboración del SINTyS que proveyó información de PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”25 las Obras Sociales Nacionales. La intención de avanzar con este tipo de colaboración se refleja en una propuesta de trabajo conjunto presentada al SINTyS que contempla continuar administrando y actualizando los padrones. El participante mencionó que sería importante saber en que fechas podrían estar los resultados del reciente censo puesto que en el mismo se preguntó, específicamente, sobre la cobertura de seguros de salud porque, más allá de lo nominal que permite armar el padrón, lo cuantitativo permitiría hacer proyecciones un poco más exactas sobre qué población total deberá estar asegurada. Posteriormente señaló que el Sistema de Información se completa con un sistema centralizado de gestión del padrón y además está previsto el desarrollo de un módulo para que la información (población a cargo, perfil epidemiológico, etc.) pueda ser utilizada por el Equipo de Atención Primaria, además de algunas herramientas de gestión central, tales como tableros de control, para evaluar el avance y el funcionamiento de los distintos equipos en base a un conjunto muy sencillo y seleccionado de indicadores que permitirán ver su evolución. Se ampliaron estos comentarios con una nueva participación del Dr. Mario Glanc quién mencionó que la información que produce y recibe la provincia (Chubut) no es oportuna ya que se dispone de la misma en forma tardía. Por lo tanto, contar rápidamente con los resultados del censo de noviembre del 2001 permitiría tener una información completa y confiable. En respuesta a éstos comentarios la Lic. Elida Marconi agregó que la definición del Primer Nivel de Atención es una atribución que tiene cada una de las jurisdicciones y dentro de esa jurisdicción cada primer nivel, en ese sentido los requerimientos de información de cada nivel son diferentes, una cosa es el requerimiento de la información en un nivel nacional, otra en un nivel jurisdiccional y otra en un nivel local, lo cual no implica que la nación no esté aportando a la definición de ese primer nivel. Funciona en el Ministerio de Salud un grupo de trabajo coordinado por la Arquitecta Astrid. B de Debuchy con la participación de la Oficina Sanitaria Panamericana que está trabajando en la definición de lo que sería un Primer Nivel de Atención y del Sistema de Información que correspondería en base a esa definición, pero hay que tomarlo como un documento general normativo de recomendación. Dentro de las provincias puede haber una realidad homogénea entre todos los primeros niveles o no, puede ser heterogénea porque cada área tiene poblaciones diferentes (lo que fue mencionado como mosaico). Hay que trabajar en cada primer nivel de atención utilizando las herramientas que da la estadística y la epidemiología porque la estadística permite recoger información para mirar conjuntos y orientar la toma de decisiones, pero la epidemiología aporta herramientas que permiten identificar personas y en ese sentido el censo poblacional, no el del INDEC, es la herramienta básica de la epidemiología para identificar la población tributaria de ese primer nivel de atención, cuántos son, cómo viven, qué características tienen, si tiene o no cobertura, es básica. Eso no quita que la nación no tenga la obligación de apoyar a la provincia en esa definición, es posible llegar a definir Sistemas de Información con características diferentes porque los primeros niveles pueden estar trabajando con poblaciones diferentes. Lo importante es llegar a 5 ó 6 datos básicos normatizados, de igual manera dentro de la provincia y entre provincias para ser comparables, pero teniendo PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”26 en claro que la finalidad principal de la información del Primer Nivel de Atención es para ese primer nivel de atención. La Lic. Marconi aclaró también que el problema que plantea Chubut de la actualización de los padrones es realmente el problema más serio y que una de las posibles soluciones es la planteada por Catamarca y Santa Fe pero que debe tenerse en cuenta como una solución para provincias que tengan una importante y significativa población rural, porque para provincias que tengan grandes aglomerados urbanos será necesario un mecanismo en el cual la información para la actualización tiene que estar apoyada en un sistema administrativo que cree obligatoriedad aunque no tenga nada que ver con el padrón mismo. Como ejemplo citó que la existencia de las estadísticas vitales se basa en el Registro Civil que, a través de una legislación nacional y provincial, establece la obligatoriedad de inscribir un nacido vivo o una persona fallecida. Si a una persona fallecida no se la inscribe en las 48 horas no hay permiso de inhumación, si un niño no se inscribe en los 40 días no obtiene el DNI y con ello es un indocumentado. Lo que habría que buscar en cada provincia (porque también el país es un mosaico y las 24 provincias son diferentes) es cuál es el mecanismo administrativo sobre el cual apoyar el padrón para crear esa obligatoriedad, es decir que una persona, una entidad que está obligada a hacer determinado trámite además llene otro formulario que permita la actualización del padrón. Sin lugar a dudas el Agente Sanitario para áreas rurales o para áreas periféricas de pequeños aglomerados urbanos es ideal. Ahora habría que pensar cómo se maneja esto en grandes aglomerados urbanos, pensando en Santa Fe, Mendoza, Córdoba, o Buenos Aires y habría que buscar la solución, es posible que no sea igual en las cuatro provincias, hay que identificar el mecanismo administrativo por el cual una entidad o una persona tiene que hacer necesariamente un trámite y agregarle a ese trámite un formulario que le permita actualizar el padrón. La disertante completó su aporte anticipando que los resultados del Censo que interesan que son las preguntas sobre cobertura, discapacidad, vivienda, etc. recién van a estar disponibles en el segundo trimestre del año que viene pero que estos datos no responden a la totalidad de la información necesaria para caracterizar a las personas, por lo tanto, es necesario trabajar en depurar los padrones existentes para tener la información de los mismos y mejorar la medición de estos procesos en las fuentes estadísticas para poder chequear lo que el padrón nos da por un lado con lo que las herramientas estadísticas no dan por otro. Luego de las intervenciones comentadas, participó la Lic. Karina Quintar (Consultora del SINTyS) quién inició su intervención con una aclaración a los comentarios realizados por la licenciada Martínez5. Expresó que el SINTyS 5 En su primera participación la Lic. Sara Martínez representante de SISFAM, comentó a la exposición de la Lic. Quintar que Sisfam es el Sistema Unico de Identificación y Registro de Familias Beneficiarias de Programas Sociales, que se ocupa en registrar a beneficiarios actuales y potenciales de dichos Programas para detectar población que está cubierta por algún sistema de salud y que para detectar a esta población se realiza un relevamiento censal en áreas de pobreza crítica. Y expresó que estos relevamientos están disponibles en los Ministerios de Desarrollo Social de las provincias, o en la Nación y que se espera que sean utilizadas ya que esa es la única forma de mantener las bases vivas.. PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”27 trabaja en forma conjunta con el SISFAM y las bases que les remiten se integran periódicamente como insumo, de esta manera así como se utilizan otras bases como las de AFIP, ANSES, Superintendencia de Servicios de Salud y otros organismos que conforman el Comité de Políticas por lo tanto, el SINTyS es un lugar concentrador de bases que realiza cruces con las bases y/o datos que producen otros organismos. Luego agregó que con respecto a las inquietudes de algunos de los presentes, se acuerda con lo expresado por la Lic. Marconi en relación al relevamiento de toda la información que hay en los municipios, en la parte local y llegar a un consenso entre las provincias ya que son autónomas y deciden cómo manejar su información. Desde el SINTyS, se intenta dar asistencia técnica para que exista un mayor consenso y dentro de esta asistencia técnica se trata de brindar, en el menor tiempo posible, los resultados de los cruces de las bases a las provincias solicitantes. Se está trabajando en cruces con datos con un diseño de formulario de datos básicos, se tiene prevista una segunda etapa en la cual sea posible trabajar en forma conjunta “on-line”, donde la provincia ingrese directamente a un sistema y consulte toda la información además de poder realizar los cruces que requiera sin necesidad de la existencia del programa. La etapa actual es de transición, se arman las estructuras y se dejan en la provincia. Finalizando su intervención, la Lic. Quintar aportó algunas precisiones acerca de la identificación de beneficiarios y conformación de padrones, completando los comentarios de la Lic. Marconi. Se refirió a una reunión técnica, con uno de los grupos operativos que tenía a su cargo el tema de la identificación de personas con registros hospitalarios. Es sabido que en los hospitales cuando se producen nacimientos, hay un porcentaje bastante alto de no inscripción de niños con la consiguiente falta de documentación de las personas originando una importante falla en todo el sistema de información. Posteriormente comentó algunas características de las actividades del SINTyS en Mendoza y Santa Fe, resaltando las dificultades para lograr un esquema uniforme de los Registros de Beneficios y Beneficiarios de Programas Sociales y que se hace un esfuerzo para que el Programa se convierta en un instrumento para llegar a identificar aquellos caracteres, tanto sociales como tributarios, de sus individuos y que ofrezca la posibilidad de brindar la interacción con distintos organismos, de modo tal que la provincia acceda a la información de otros organismos, de otros Ministerios y de otras jurisdicciones. Por último, el representante de la provincia de Río Negro comentó que en relación a la actualización del padrón de beneficiarios se había comenzado con la base de datos electoral a la que se le sumaron otras bases de datos, como por ejemplo el Legajo Unico del Consejo de Educación y las bases de fallecimientos del Registro Civil. Con estos datos se conformó una base única que, comparada con los resultados que dio el INDEC para la provincia de Río Negro, se acerca mucho a la realidad ya que se observaron, en algunas localidades, diferencias de 100 personas. La actualización de esta base se está realizando en las zonas piloto con la afiliación de los beneficiarios. Se 1) 2) 3) presentan tres posibilidades concretas: que figure en padrón, que figure en padrón con una obra social determinada y que no figure en padrón. PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”28 Por el momento no es adecuado el tiempo que transcurre para la devolución de información desde la zona piloto al nivel central, la mayoría de las veces no cumplen con los plazos de entrega, entonces se carece de la actualización en tiempo y forma, pero los datos recibidos se acercan bastante a la realidad. PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”29 III. Material utilizado por la expositora Lic. Elida Marconi El Sistema de Información de Salud y el Proceso de Gestión La complejidad actual de los sistemas de salud, de los procesos de decisión y las modalidades de administración exigen el manejo de gran número de variables cualitativas y cuantitativas. La información disponible para la formulación de políticas y la planificación de los cuidados de la salud es siempre incompleta y, por lo general, no suficientemente relevante ni cubre todos los aspectos que surgen, aún para la solución de problemas relativamente bien definidos. Esto implica, a su vez, la necesidad de replanteos de la información que se requiere para el desarrollo de los sistemas de salud. El proceso de gestión en salud exige información que identifique los distintos grupos humanos expuestos a riesgos de salud diferentes, determinados por condicionantes demográficas, sociales, económicas y culturales, entre otras, con diversos grados de accesibilidad a los servicios. Se requiere como información relevante la referente a la población, el nivel y problemas de salud, la oferta de servicios, el sector y las instituciones, el financiamiento, las inversiones, la cooperación externa, la articulación intra e intersectorial, la legislación, las políticas, los programas y los proyectos, la ciencia, la tecnología y la documentación bibliográfica. El sistema de información de salud, como cualquier otro sistema presupone componentes, relaciones entre los mismos y objetivos o finalidades preestablecidas con anterioridad a la formulación del propio sistema. El principal objetivo de este sistema es suministrar oportunamente la información adecuada para el proceso de gestión de los diferentes niveles de organización político-administrativa del sistema de salud. Asimismo podrá responder a otros requerimientos complementarios, tales como la investigación, la docencia y la actualización científica y tecnológica. Los Sistemas de Estadística forman parte de los Sistemas de Información. Para construir sistemas de información es necesario actualizar los sistemas estadísticos, adecuando su contenido y cobertura temática, incorporando la tecnología apropiada y capacitando los recursos humanos. La información necesaria para el proceso de gestión en salud, como se señaló, es de naturaleza cuantitativa (estadística y no estadística) y de naturaleza cualitativa. Toda ella integra lo que se denomina Sistema de Información de Salud (SIS). PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”30 SISTEMA DE INFORMACION DE SALUD S.I.S. EJES TEMATICOS DETERMINANTES DE SALUD DE LA POBLACION LEGISLACION NIVEL Y PROBLEMAS DE SALUD RECURSOS, ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO DEL SECTOR SALUD POLITICAS, PROGRAMAS Y PROYECTOS CIENCIA, TECNOLOGIA Y DOCUMENTACION BIBLIOGRAFICA NATURALEZA DE LA INFORMACION ESTADISTICA NO ESTADISTICA DEMOGRAFICA SOCIO-ECONOMICA NIVEL Y PROBLEMAS DE SALUD DISPONIBILIDAD Y UTILIZACION DE LOS RECURSOS LEGISLACION POLITICAS-PROGRAMAS-PROYECTOS ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO DEL SECTOR CIENCIA-TECNOLOGIA-DOCUMENTACION BIBLIOGRAFICA Dentro de los componentes más importantes de un Sistema de Información de Salud, y considerando lo existente en la Argentina, se encuentran el Sistema Estadístico de Salud – integrante del Sistema Estadístico Nacionalel Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica y el Sistema de Vigilancia Epidemiológica sobre Sida. El Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica y el Sistema de Vigilancia Epidemiológica sobre Sida no surgieron como sistemas con un fin estadístico sino epidemiológico, pero constituyen fuentes indispensables de información sobre morbilidad para un conjunto de patologías, dado que no se dispone de otra fuente de información de morbilidad a nivel de población. El Sistema Estadístico de Salud existente en el país, conocido como Programa Nacional de Estadísticas de Salud (PNES), es de cobertura territorial nacional y está sustentado en instrumentos legales específicos. El Sistema de Información de Salud, en cambio, hace referencia a distinto tipo de información disponible en el país - cuantitativa y cualitativa, sectorial y extrasectorial - sin que exista explícitamente, a través de un instrumento jurídico y administrativo, la interrelación normatizada entre PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”31 sus componentes. No está expresamente formulado y coordinado como el Sistema Estadístico de Salud. Es, por un lado, una situación de hecho como el Sistema de Salud y, por otro lado, una entidad conceptual sin su correlato en la realidad. El Sistema Estadístico de Salud y su relación con el Sistema Estadístico Nacional El Sistema Estadístico de Salud (SES) es parte del Sistema Estadístico Nacional (SEN). La Ley 17622/68 - Decreto Reglamentario 3110/70constituye el instrumento jurídico para el funcionamiento del Sistema Estadístico Nacional. Dicha Ley establece que el organismo coordinador del SEN es el Instituto Nacional de Estadística y Censos (INDEC) y que son integrantes del SEN todos los organismos oficiales productores de estadísticas. Esta Ley y su Decreto Reglamentario consagran el "secreto estadístico" que garantiza la confidencialidad de la información, impidiendo la identificación del informante. El SEN se estructuró desde el inicio sobre la base de la descentralización. Cada sector (Salud, Educación, Trabajo, etc.) tiene autonomía para la organización de su sistema estadístico, cumpliendo con el compromiso de garantizar, en todo el territorio del país, la aplicación de normas y procedimientos uniformes en las distintas etapas de la producción de información. Así nació en la década del 60 el SES como Programa Nacional de Estadísticas de Salud (PNES). COMPONENTES SECTORIALES DEL SISTEMA ESTADISTICO NACIONAL S.E.N. EDUCACION SALUD TRABAJO CULTURA ECONOMIA SISTEMA ESTADISTICO NACIONAL (INDEC Coordinador) DESARROLLO SOCIAL JUSTICIA . TURISMO RECURSOS NATURALES . MIGRACIONES OTROS SISTEMA DE INFORMACION DE SALUD S.I.S. SISTEMA ESTADISTICO NACIONAL S.E.N. SISTEMA ESTADISTICO DE SALUD S.E.S. PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”32 S.I.S. S.E.N. S.E.S. SISTEMA ESTADISTICO NACIONAL S.E.N. SISTEMA ESTADISTICO DE SALUD S.E.S. S.E.N. INDEC: Organismo coordinador por Ley Nº 17.622/68 D.R. 3110/7 Programa Nacional de Estadísticas de Salud S.E.S. DEIS: Organismo Coordinador y Nivel Nacional del El Sistema Estadístico de Salud se implementó en forma descentralizada siguiendo la organización federal del país, lo que requirió la firma de convenios entre el Ministerio de Salud de la Nación y los Ministerios de Salud provinciales - suscriptos en 1968 y de renovación automática cada cinco años -. Los contenidos temáticos que aborda se expresan en la producción de estadísticas sobre hechos vitales, condiciones de vida y problemas de salud de la población y sobre disponibilidad y utilización de los recursos. En la actualidad contribuye a suministrar información para la toma de decisiones relacionadas con la redefinición del rol del sector salud. Utiliza diferentes metodologías: registros permanentes, censos o catastros, encuestas a población y/o a servicios. El Programa Nacional de Estadísticas de Salud abarca diferentes subsistemas: Estadísticas Vitales, Estadísticas de Prestaciones, Rendimientos y Morbilidad Hospitalaria, Estadísticas de Recursos y Servicios de Salud y Estadísticas de Cobertura, Demanda, Utilización de Servicios y Gasto Directo en Salud. Este sistema estadístico está estructurado según componentes: nivel nacional, nivel jurisdiccional y nivel local. Estos niveles están interrelacionados y no suponen una jerarquización administrativa. Se complementan y acuerdan líneas de acción para la información de interés nacional, consensuadas en reuniones nacionales, y tienen autonomía para la producción y difusión de información de interés para cada nivel. PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”33 SISTEMA ESTADISTICO DE SALUD S.E.S. CONTENIDOS METODOLOGIAS COMPONENTES ESTADISTICAS SOBRE DISPONIBILIDAD Y UTILIZACION DE LOS RECURSOS REGISTROS PERMANENTES CENSOS O CATASTROS ENCUESTAS: ESTRATEGIAS DE EVALUACION Y CALIDAD DE LOS DATOS ESTADISTICAS SOBRE HECHOS VITALES, CONDICIONES DE VIDA Y PROBLEMAS DE SALUD DE LA POBLACION - A POBLACION A SERVICIOS SUBSISTEMA DE ESTADISTICAS VITALES SUBSISTEMA DE ESTADISTICAS DE PRESTACIONES, RENDIMIENTOS Y MORBILIDAD HOSPITALARIA SUBSISTEMA DE ESTADISTICAS DE RECURSOS Y SERVICIOS DE SALUD SUBSISTEMA DE ESTADISTICAS DE COBERTURA, DEMANDA, UTILIZACIÓN DE SERVICIOS Y GASTO DIRECTO EN SALUD INVESTIGACIONES ESPECIALES CAPACITACION PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”34 SISTEMA ESTADISTICO DE SALUD S.E.S. INSTITUCIONES RESPONSABLES Y PARTICIPANTES REGISTRO CIVIL ESTABLECIMIENTO ESTABLECIMIENTO NIVEL LOCAL DEDE SALUD SALUD DIRECCION PROVINCIAL DE ESTADISTICA Y CENSOS DIRECCION DE ESTADISTICAS DE SALUD INSTITUTO NACIONAL DE ESTADISTICA Y CENSOS DIRECCION DE ESTADISTICAS E INFORMACION DE SALUD NIVEL JURISDICCIONAL NIVEL NACIONAL El Sistema Estadístico de Salud y el Sistema de Salud en el momento actual El Subsistema de Estadísticas Vitales como el componente de Morbilidad del Subsistema de Estadísticas de Prestaciones, Rendimientos y Morbilidad Hospitalaria –que se apoyan en la metodología de registros permanenteshan logrado un nivel de integridad y calidad aceptables. Registran fenómenos o procesos que cambian lentamente, en particular por las características del perfil de la mortalidad y el perfil de la morbilidad alcanzados en el país. La dinámica sectorial de los ’90 se ha expresado más en la reorganización de los recursos y servicios de salud (condicionados por los procesos de transferencia y descentralización de servicios, desregulación de las obras sociales, autonomía de gestión, fragmentación y atomización física con concentración económico-financiera, etc.), y en los problemas de cobertura de la población (fuertemente vinculados a los cambios en la estructura del empleo, la precarización laboral y la desocupación). El Subsistema de Estadísticas de Recursos y Servicios de Salud que produce información tan vinculada a una parte de la presente dinámica sectorial, se ha basado hasta el presente en la metodología censal sin periodicidad definida. El sector salud debe garantizar la realización de un censo cada cierto tiempo que permita descubrir en profundidad la estructura del sistema de salud y garantizar la actualización de un número mínimo de variables sobre recursos y servicios a través de un registro permanente. El Subsistema de Estadísticas de Cobertura, Demanda, Utilización de Servicios y Gasto Directo en Salud, que aborda otro aspecto de la dinámica sectorial, Se sustenta en la metodología de encuestas a población. Como el PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”35 Ministerio de Salud de la Nación no dispone de infraestructura propia de recolección de datos por encuestas de hogares, el funcionamiento de este subsistema - que implica salidas periódicas a campo, - se hace utilizando la infraestructura disponible en otras instituciones del Estado (INDEC Encuesta Permanente de Hogares - y Universidad Nacional de Buenos Aires). El nivel nacional del PNES, es decir, la Dirección de Estadística e Información de Salud del Ministerio de Salud, define y normatiza los contenidos de los instrumentos de recolección de datos, la capacitación de encuestadores y realiza la explotación de los datos a partir de la información consistida y volcada en soporte magnético por la institución que realiza el trabajo de campo. Al presente no se ha podido establecer una periodicidad fija en la recolección de los datos ni el alcance de la cobertura geográfica. Las posibilidades de realización de estas encuestas han dependido del voluntarismo de los equipos técnicos de distintas instituciones. El sector salud, a diferencia de otros sectores, no tiene garantizada una encuesta que aborde estas temáticas con periodicidad definida y representatividad territorial. Resulta imperativo lograrlo dado que, por las características del sistema de salud, está probado que estas temáticas se abordan más eficazmente en el hogar que desde la oferta. De esta forma la información sobre cobertura de salud se fragmenta en diferentes fuentes de datos, no siempre suficientemente coordinadas: el padrón de beneficiarios de obras sociales, el registro de beneficiarios de programas sociales, el censo de población, las estadísticas vitales, las estadísticas hospitalarias. Todas estas fuentes aportan aspectos parciales de la cobertura, pero la visión dinámica, en función del sistema de salud vigente, de cómo la población percibe problemas de salud, accede a servicios, utiliza los mismos y gasta de su bolsillo, la dan las encuestas a hogares que, por ahora, no tienen periodicidad definida ni garantizado el financiamiento. La temática de salud en materia de encuestas se inserta, de la mejor manera posible, en encuestas ajenas o extrasectoriales. Hay que romper con el círculo vicioso de no poder tomar decisiones en base a información y no tomar la decisión de garantizar la periodicidad de los dos subsistemas estadísticos que mejor fotografían la dinámica sectorial del presente. PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”36 PANEL 2 ATENCIÓN DE LA SALUD PROGRAMA MEDICO OBLIGATORIO ADAPTACIONES PROVINCIALES Y EL AGRUPAMIENTO DE LAS PRESTACIONES POR NIVELES DE ATENCIÓN. ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS, PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN, REDES DE SALUD EXPOSITORES DR. GUILLERMO WILLIAMS DIRECTOR DE PROGRAMAS Y SERVICIOS DE ATENCIÓN DE LA SALUD - MINISTERIO DE SALUD DR. LUIS CASTIGLIONI ASESOR - SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD- I. II. III. IV. MODERADOR DR. NESTOR PERRONE – CONSULTOR UFI-SApertura del Panel Transcripción de las ponencias de los expositores. Principales aspectos del debate Material utilizado por los expositores PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”37 10- PANEL 2 ATENCIÓN DE LA SALUD, PROGRAMA MEDICO OBLIGATORIO ADAPTACIONES PROVINCIALES Y EL AGRUPAMIENTO DE LAS PRESTACIONES POR NIVELES DE ATENCIÓN. ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS, PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN, REDES DE SALUD I. Apertura del Panel Dr. Néstor Perrone – Asesor de la UFI-S Quiero remarcar algunos conceptos muy importantes que ya han surgido e introducir otros, tales como todo aquello que hace al ordenamiento de los recursos, el ordenamiento de los sistemas, el trabajo del primer nivel de atención, el armado de redes de salud como formas organizativas. También como un aspecto central del modelo de atención están las prestaciones que hay que brindar, los compromisos que hay que adquirir desde el punto de vista de actividades a realizar sobre personas y sobre el medio. Los dos puntos son sumamente importantes cuando uno los trata de pensar para un Seguro de Salud para No Asegurados y exigen en verdad imaginación, creatividad e innovación, nosotros tenemos en esta oportunidad a dos personas vinculadas con esta temática, una de ellas es el doctor Luis Castiglioni que es asesor de la Superintendencia de Servicios de Salud que va a trabajar el tema del Programa Médico Obligatorio, como una forma de mirar un conjunto de actividades a brindar y a asegurar, a garantizar, por otro lado al doctor Guillermo Williams que es Director de Programas y Servicios de Atención de Salud del Ministerio de Salud quien nos va a orientar en una visión respecto a la organización de sistemas y a las líneas por donde corren las innovaciones en alguna medida en estos sistemas. La mecánica con la que vamos a trabajar es la misma con la que trabajamos en el primer panel, le vamos a pedir al doctor Mario Glanc que es Coordinador del Equipo provincial de Chubut del PRESSS que asuma el rol de desencadenar la interacción para que el grupo pueda después hacer aportes o preguntas a las presentaciones de los dos expositores. Por una cuestión de acuerdo respecto a como presentar este panel hemos acordado con los expositores que primero vamos a presentar los aspectos de organización de servicios del primer de atención, redes de salud etc. y en segundo término todas las cuestiones vinculadas con las prestaciones de salud, el PMO. De manera que le pediríamos al doctor Williams de comienzo al panel. PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”38 II - Transcripción de las ponencias de los expositores Dr. Guillermo Williams. Director de Programas y Servicios de Atención de la Salud del Ministerio de Salud de la Nación. En este tema de la organización de los servicios quiero rescatar de la presentación de hoy a la mañana algo a lo que la licenciada Marconi refería: la inexistencia de una caracterización por parte de los sistemas de información de la oferta servicios y esto lo quiero resaltar desde la perspectiva que es una realidad que nosotros tenemos dada también, la variabilidad que ha existido en la oferta de servicios. Como siempre se habla en estos temas y más allá de los seguros públicos para personas no aseguradas, éstos se enmarcan siempre dentro de los procesos de reforma del sector salud, habitualmente no hay ningún documento de reforma del sector salud que no incluya estos principios, en los cuales obviamente quizá el más importante a mi juicio sea el tema de la equidad, de la perspectiva de poder caracterizar realmente una oferta de servicios que garantice la accesibilidad al agente la participación como un elemento muy importante desde la perspectiva y creo sí es uno de los que se ha incrementado en este último tiempo. La sostenibilidad en el tiempo que es uno de los elementos que quizás implica una de las grandes incógnitas, la eficiencia como un elemento que ha predominado desde la segunda mitad de la década de los ´80 y casi los ´90 como elemento primordial pensando que la eficiencia es importante, pero pensando que la efectividad y la calidad de los servicios desde el punto de vista de la respuesta real que se da quizá sea prioritaria y que la eficiencia debe estar subordinada a ella. PRINCIPIOS QUE GUIAN LOS PROCESOS DE REFORMA DEL SECTOR SALUD Equidad Efectividad y Calidad Participación Categorías Eficiencia Sostenibilidad ¿En ese escenario, qué es lo que pasa con los servicios? ¿Cuáles son las presiones que sufren los servicios en función de la respuesta que tienen que dar? Por un lado esta necesidad de aumentar la disponibilidad de los mismos PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”39 y por lo tanto incrementar el acceso a las personas. La disponibilidad de éstos no significa necesariamente más servicios de las mismas características, como tradicionalmente se plantea y ésto lo vamos a ver más adelante. Generar una mayor satisfacción por parte de los pacientes que cada vez son más conscientes de cuáles son realmente sus derechos y cuáles son las exigencias que se pueden plantear y por supuesto mejorar la calidad de la atención. ADAPTACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD A LOS DESAFIOS DE LAS REFORMAS SECTORIALES EN SALUD FUERTE PRESION PARA CENTRARSE EN MEJORAS EN LA EFICIENCIA Y EFECTIVIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD A FIN DE : aumentar la disponibilidad de servicios y con ello incrementar el acceso de las personas generar una mayor satisfacción por parte de los pacientes mejorar la calidad de la atención Ahora, esos servicios de salud están imbricados desde el punto de vista de cuáles son las fuerzas que motivan los cambios que se tienen que generar, por un lado el rápido desarrollo de las tecnologías y esto lo quiero rescatar como uno de los elementos más fuertes. Si bien el tema del aumento de costos y por lo tanto la necesidad de reducir costos, sería una de las variables que uno se plantea permanentemente como uno de los elementos para hacer más eficiente el sistema. El tema de la gran avalancha tecnológica que existe desde el punto de vista de la solución de los problemas de salud de la gente quizás sea un condicionante que en el sector salud específicamente le da una impronta muy particular y que en el modelo prestador le da una fuerte característica. Por otro lado este tema de la necesidad de reducir costos, la necesidad de costear y facturar los servicios, la presencia de compradores, prestadores y usuarios y esto de facturar los servicios que no es una cobertura exclusivamente para aquellos del subsector privado sino que el tema de facturar servicios también es inherente al subsector público más allá de quien sea que se haga cargo del pago de esa prestación de servicios y por supuesto las mayores demandas y expectativas por parte de la población respecto del servicio que se brinda. PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”40 FUERZAS QUE IMPULSAN LAS REFORMAS DE LOS SERVICIOS DE SALUD •Rápido desarrollo de las tecnologías. • Necesidad de reducir costos • Necesidad de costear y facturar servicios (nuevas relaciones entre compradores, prestadores y usuarios) • Mayores demandas y expectativas por parte de la población. Dentro de las líneas que se plantean en el caso de financiamiento (esto no me incumbe a mí específicamente sino que es producto del próximo panel) quiero comentar algunas cosas. Por un lado la separación de las funciones de financiamiento y provisión de los servicios de salud como un elemento. Aunque el financiador y el proveedor de los servicios sea el mismo desde el punto de vista de ser el propietario de los servicios y el financiador, igual una separación, modificación de la mezcla público-privado en el aseguramiento y en el financiamiento, es decir un mix y esto en alguna medida rompe quizás el tema de las redes tradicionales desde el punto de vista de redes de complejidad no ascendente o descendente sino en la horizontalización de las redes de servicios, nueva modalidad de financiación, nueva forma de remuneración en la prestación de servicios, aquí entran todas las características distintas, desde las capitaciones e incluido el tema de contratos de gestión etc., nuevas política y estrategias de inversión sectorial, esto le da una característica a los nuevos modelos de atención que están dados por estas líneas en general, por un lado se busca la ampliación de la cobertura de los servicios. Este es uno de los ejes en los cuales hay una búsqueda permanente y por supuesto la existencia de seguros provinciales de salud está claramente en la línea de la ampliación de la cobertura. PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”41 Principales tendencias y características de las reformas de los Servicios de Salud relacionadas con el financiamiento del sector salud Separación de las funciones de financiamiento y provisión de servicios de salud. Modificación de la mezcla público-privada en el aseguramiento y en el financiamiento. Nuevas modalidades de financiación de los servicios. Nuevas formas de remuneración de los prestadores de servicios. Nuevas políticas y estrategias de inversión sectorial . Por otro lado la reformulación de los modelos asistenciales tiene que ver con este tema que antes comentábamos de las innovaciones tecnológicas y lo vamos a ver más adelante en función de la evolución de los servicios de salud en sus características propias. Pensemos que el modelo prestador de los años ´70 no solamente en nuestro país pero sí podríamos hablar que nuestro país estaba caracterizado por una oferta de camas de internación que se correspondía con la potencial demanda que existiera, con una caracterización de los servicios públicos y privados, con una relación entre las camas de internación y de terapia intensiva, por ejemplo, que caracterizó en alguna medida al crecimiento del subsector privado a lo largo y a lo ancho del país con las clínicas y sanatorios que eran justamente los que cubrían las prestaciones. PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”42 TENDENCIAS DE LA TRANSFORMACION DE LOS SERVICIOS DE SALUD 1960 - 1970s HOSPITALES GENERALES 1000 A 2000 CAMAS 1980 HOSPITALES PARA PROBLEMAS AGUDOS 300 - 700 CAMAS HOSPITALES PARA PROBLEMAS CRONICOS 1990s - 2000 ALTA TECNOLOGIA ATENCIÓN DIURNA CENTROS DE SALUD ATENCION DOMICILIARIA ATENCION AMBULATORIA Y COMUNITARIA En el caso de la seguridad social, es decir, a los asegurados por la seguridad social, desde el punto de vista estadístico se ve claramente que el gran aumento de camas en la República Argentina se da entre los ´70 y los ´80 que está caracterizado por esta impronta que nos da esta cifra de 5 camas cada mil habitantes de internación que hacia el año ´95 se reduce a 4.2 camas. Uno de los elementos en el cambio del modelo asistencial es plantearse si realmente estas camas asistenciales son muchas o pocas y en realidad uno podría plantearse que quizás estas camas asistenciales no tengan toda la calidad desde el punto de vista de la caracterización de la tipología de camas, pero que a lo mejor, en número global de camas sea un número excesivo. Prueba de ello es, cuáles son los porcentajes ocupacionales de muchos servicios de salud a lo largo y a lo ancho del país y esto tiene que ver con las variaciones tecnológicas. Es decir, por poner un ejemplo, a partir de la cirugía videolaparoscópica, cambia el espectro de internación de un paciente que tiene que ser sometido a una cirugía y que hace que la cama que antes era utilizada por un paciente 5 días hoy sea utilizada por varios pacientes en esa cantidad de tiempo, también hay cambios en el perfil de las internaciones entre la pediatría y la neonatología. 20 años atrás era probable que los servicios de pediatría fueran el lugar donde se internaban muchos deshidratados y muchas infecciones respiratorias agudas, los antibiótico-terapia en las infecciones agudas disminuyen la internación en esto, pero al mismo tiempo gracias a la sobrevida de bajos pesos al nacer, aumenta la necesidad de incubadoras para sostener esta situación. Esto cambia evidentemente la tecnología. La definición de paquetes básicos, planes obligatorios o planes garantizados de lo cual obviamente no voy a hablar porque lo va a hacer el doctor Castiglioni, pero esto también es una constante teniendo en cuenta que en la organización de servicios siempre hay limitantes, no existe sistema en el mundo donde no existan limitantes desde el punto de vista de la oferta. Las limitantes pueden ser de una manera u otra pero siempre existen, pueden existir en forma de PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”43 cambios en la organización y gestión de instituciones, descentralización y mayor participación social, también aquí, con las limitaciones en el caso de lo que es nuestro país, con la descentralización muchas veces desde las provincias hacia adentro de las propias provincias y la diversificación de prestadores públicos y privados. Principales tendencias y características de las reformas de los Servicios de Salud relacionadas con la organización de los sistemas y servicios de salud: Ampliación de la cobertura de los servicios. Reformulación de los modelos asistenciales Definición de paquetes básicos, planes obligatorios o planes garantizados. Cambio en la organización y gestión de instituciones del sector. Descentralización y mayor participación social. Diversificación de prestadores públicos y privados . Esto es simplemente una tendencia de transformación de los servicios de salud desde los ´60, ´70 hacia el 2000. Por supuesto que esto está vinculado no en la República Argentina sino en general en el continente americano (pido disculpas por las cifras porque por ahí van a ver cifras que en algunas de las provincias suenan como ridículas por la cantidad de población que tienen). Los ´60, los ´70 fue el momento de los megahospitales, los grandes hospitales, es decir las concentraciones de camas, pasamos a los ´80 con hospitales más pequeños, pasamos a los ´90, 2000 con desarrollo de alta tecnología de atención diurna, centro de salud, atención domiciliaria, atención ambulatoria y comunitaria, una clara definición desde el punto de vista de cual es el perfil organizacional, cual es modelo de atención que está más allá de cuales sean los subsectores que se hagan cargo de esto. CARACTERIZACION DEL MODELO PRESTADOR EN LOS SERVICIOS DE SALUD ATENCION PRIMARIA DE LA SALUD 1° NIVEL DE ATENCION DE LA EXTENSIÓN DE COBERTURA EN EL SUBSECTOR PUBLICO A EJE DEL MODELO PRESTADOR EN EL SUBSECTOR PUBLICO SEGURIDAD SOCIAL SUBSECTOR PRIVADO PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”44 En eso incorporamos el tema de atención primaria de la salud, primer nivel de atención. Acá se podría empezar a generar la polémica si la atención primaria es una estrategia o es que esta estrategia incluye al primer nivel de atención, lo cual es absolutamente cierto, pero el hecho es que en la faz operativa el tema de atención primaria se identifica claramente con el primer nivel de atención y acá también hay una evolución histórica muy importante porque cuando la atención primaria de la salud a nivel mundial toma patente de mayoría de edad y es avalada por la declaración de Alma Ata de 1978, en realidad parecía que más allá de las excelentes definiciones y todo lo que abarcaba el hecho es que en esos momentos la atención primaria de la salud era en líneas generales un proceso de extensión de cobertura fundamentalmente emanado del subsector público para dar cobertura de aquellos que no la tenían. CARACTERIZACION DEL MODELO PRESTADOR EN LOS SERVICIOS DE SALUD ATENCION PRIMARIA DE LA SALUD 1° NIVEL DE ATENCION CARACTERIZACION ATENCION AMBULATORIA- SIN INTERNACION. RECURSOS HUMANOS - EQUIPO DE SALUD MULTIDISCIPLINARIO - MEDICO DE FAMILIA- GENERALISTADE CABECERA- REFERENTE. PROMOCION-PREVENCIONRECUPERACION-REHABILITACION Hoy nos encontramos con un escenario en el que la atención primaria de la salud y el primer nivel de atención se convierten en el eje del modelo prestador y esto no solamente es el eje del modelo prestador para el subsector público, lo es para la seguridad social y lo es para el subsector privado incluido y en función de esto es la diversidad de ofertas que existen con este rótulo de Primer Nivel de Atención con algunas caracterizaciones un poco particulares en algunos casos. Primer Nivel de Atención, Atención Ambulatoria sin Internación; quizás acá habría que discutir y esto seguramente el doctor Castiglioni lo va a poder ampliar, es decir, ¿todo lo que es sin internación y todo lo que es atención ambulatoria es primer nivel de atención? Empieza a ser materia opinable, hasta que punto este tipo de cosas y creo que a los que estamos en esta mesa PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”45 y algunos otros, nos ha suscitado alguna larga discusión que todavía no está resuelta. Una característica por un lado es lo multidisciplinario y acá empiezan los elementos: médicos de familia, generalistas, de cabecera, referente, estas patentes que van sacando los distintos prestadores o las distintas formulaciones en función, a veces no necesariamente, de una diferenciación real sino de una cuestión de identidad, haciendo mención y honor a que realmente y más allá del viejo médico de familia, del médico del barrio, desde el punto de vista de la oferta de servicios quienes a mi juicio encabezaron este tema de médicos de cabecera fue el PAMI en sus comienzos como un modelo prestador claramente identificado como tal. El hecho es que esto está vinculado al tema de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación y si lo planteo de esta manera es porque inicialmente, cuando se planteaba el tema de la atención primaria, era quizá un modelo más de recuperación y eventualmente rehabilitación, más que de promoción y de prevención de la salud, habida cuenta también de la insuficiencia de la tecnología existente en esos momentos. El primer nivel de atención accesible y con equidad, acciones costo – efectivas y costo – útiles, es decir dos conceptos que desde el punto de vista de la evaluación de tecnología están muy arraigados Costo - efectivo es desde el punto de vista que las acciones que realizo sean realmente efectivas a un costo adecuado y costo – útiles desde la perspectiva de la calidad de vida que le estoy agregando a los pacientes y en función de esto vincularlo con el costo. CARACTERIZACION DEL MODELO PRESTADOR EN LOS SERVICIOS DE SALUD ATENCION PRIMARIA DE LA SALUD 1° NIVEL DE ATENCION CARACTERIZACION DE LAS ACCIONES 1- ACCESIBLES Y CON EQUIDAD. 2- COSTO-EFECTIVAS. 2- COSTO- UTILES. Desde las múltiples definiciones que tienen las redes de servicios; “asociación de distintos servicios de salud de la misma dependencia o diferente, que se vinculan en forma complementaria, vertical u horizontalmente a fin de brindar una respuesta equitativa, efectiva y al menor costo a los requerimientos y necesidades de la población a cargo”. PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”46 En realidad, el tema de las redes de servicios, es un tema históricamente planteado, desde las famosas redes de complejidad creciente que se planteaba en determinado momento, a la posibilidad de estar vinculándose en forma horizontal los servicios y establecimientos de salud, al hecho cierto de que cualquier organización de salud trabaja en red porque basta ver cómo trabaja un hospital dentro del hospital para darse cuenta de que eso es una organización en red. CARACTERIZACION DEL MODELO PRESTADOR EN LOS SERVICIOS DE SALUD REDES DE SERVICIOS DE SALUD ASOCIACION DE DISTINTOS SERVICIOS DE SALUD, DE LA MISMA DEPENDENCIA O DIFERENTE QUE SE VINCULAN EN FORMA COMPLEMENTARIA, VERTICAL U HORIZONTALMENTE, A FIN DE BRINDAR UNA RESPUESTA EQUITATIVA, EFECTIVA Y AL MENOR COSTO A LOS REQUERIMIENTOS Y NECESIDADES DE LA POBLACIÓN A CARGO. Condicionantes que alientan la conformación de redes, además de los citados, agregaría que no nos une el amor sino el espanto, es decir el hecho de asociarse en la necesidad de estar juntos complementándose y suplementándose los distintos servicios. En primer lugar la coherencia con la formación de un sistema, es uno de los ejes de la conformación de una red, en definitiva; ¿un sistema es una gran red o una red es un sistema? No sé como plantearlo en forma indistinta. CARACTERIZACION DEL MODELO PRESTADOR EN LOS SERVICIOS DE SALUD CONDICIONANTES QUE ALIENTAN LA CONFORMACIÓN DE REDES DE SERVICIOS DE SALUD 1-COHERENCIA CON LA FORMACIÓN DE UN SISTEMA. 2-OPTIMIZACION DEL USO DE LOS RECURSOS EXISTENTES. 3- INCAPACIDAD DE LA MEJOR RESPUESTA POR PARTE DE UN SOLO SERVICIO DE SALUD. 4- EVOLUCIÓN DE LA TECNOLOGÍA Y EL CONOCIMIENTO. PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”47 Optimización del uso de los recursos, incapacidad de la mejor respuesta por parte de un solo servicio de salud, este es otro de los elementos importantes y en esto también hay que tener en cuenta desde la perspectiva del crecimiento de la oferta de servicios de salud que no necesariamente en la última década se ha organizado con la caracterización típica de los históricos niveles de complejidad en que cada uno de los servicios de salud existen con la misma conformación, sino que hoy el desarrollo dentro de un propio establecimiento es disarmónico, desde el punto de vista del crecimiento de los servicios, en función muchas veces de ofrecer a una demanda determinada distinto tipo de servicios porque el crecimiento, por el incremento de la tecnología, está dado por un aumento de lucro en el caso del subsector privado y la evolución de la tecnología y el conocimiento como condicionante de la conformación de redes. Herramientas que optimizan la atención primaria de la salud y las redes: un poco el tema de la calidad en los servicios como uno de los elementos relevantes, la evaluación de las tecnologías como un elemento también muy importante desde el punto de vista de la conformación de lo que es un primer nivel de atención y la conformación de redes. CARACTERIZACION DEL MODELO PRESTADOR EN LOS SERVICIOS DE SALUD ATENCION PRIMARIA DE LA SALUD REDES DE SERVICIOS DE SALUD HERRAMIENTAS QUE OPTIMIZAN LA APS Y LAS REDES 1- CALIDAD DE LOS SERVICIOS. 2- EVALUACION DE LAS TECNOLOGÍAS. 3- MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS. 4- SISTEMA DE INFORMACION. 5- NUEVAS MODALIDADES DE GESTION. La evaluación de tecnologías en salud, dada la irrupción de tecnologías es un elemento muy fuerte y muy importante a tener en cuenta en los servicios de salud. La medicina basada en evidencia que conformaría otro de los elementos importantes sobre todo por lo que es un prime nivel de atención. También los sistemas de información a los que se referían hoy a la mañana y las nuevas modalidades de gestión pueden considerarse como elementos relevantes. La organización de los servicios y la oferta de los servicios vinculado a una población referenciada, como podrá ser la población de un seguro de salud, sea este de las características que sea y un seguro provincial de aquellos que no tienen cobertura debe realmente organizarse, sin ningún tipo de dudas, en redes. El primer nivel de atención es el disparador, el núcleo del sistema, de la PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”48 perspectiva no solamente de la contención de la demanda que es uno de los elementos, sino de la resolución de la demanda en la mayor parte de los casos. Lo que atenta contra este modelo prestacional, es quizá que la oferta que hoy tenemos en nuestro país excede largamente esta posibilidad y entonces entren en juego cuáles son las asociaciones, cuáles son las vinculaciones y cuáles son las posibilidades reales de desarrollar. PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”49 II - Transcripción de las ponencias de los expositores Dr. Luis Castiglioni. Asesor de la Superintendencia de Servicios de Salud. Creo que lo más útil que puedo hacer es tratar de contarles qué nos pasó, qué pensamos, qué vimos aquellos que trabajamos en la reformulación del PMO hace poco más de un año. Creo que quizás eso sea más rico que contarles otras cosas que ustedes seguramente ya saben y este PMO tuvo por lo menos en su intencionalidad la característica de ser pensado en base al beneficiario, por eso su catálogo de prestaciones no es la evolución del nomenclador nacional, es un listado de derechos. Aquello a lo que el beneficiario tiene derecho y así cuando se fue escribiendo tratamos de pensar en todo momento en esto, por eso aparecieron algunas cosas novedosas que tienen que ver con los derechos de los beneficiarios y con las posibilidades de construir salud entiendo precisamente que es una construcción y no es un elemento que se brinda o se da. El primer paso es convencerse, difundir y explicar la necesidad de la existencia de un marco regulatorio. Esto está casi en contra de una tradición, porque nuestro país se caracterizaba por no poner límites y en generar coberturas virtuales, derechos virtuales, derechos implícitos, pero en la vida real pasaba mucho menos y esto tiene que ver con prometer, decir aquello que no se va a poder hacer, con lo cual comienza un circuito de engaño que rápidamente es descubierto. El pensar en coberturas ilimitadas y en no tener marcos de referencia, no solamente es imposible sino que aparte es irracional, porque esto significaría que todo un sistema de salud queda gobernado por una cantidad de pulsiones en las cuales habitualmente los beneficiarios no intervienen y la necesidades de pagar tecnologías van marcando el paso. Este marco regulatorio que contendrá seguramente un modelo de atención y una explicitación de aquellas prestaciones que quedan incluidas necesitan tener algunos principios básicos sobre los cuales se sustenta, estos principios básicos que serán los que se irán mostrando en cada una de sus partes, son de carácter innegociabe Instalar un cambio implica consenso, negociaciones, estrategias, pero los principios sobre los cuales se va a fundar el marco regulatorio no son objeto de negociación, porque uno ya empezó a negociar el cambio o la postergación del cambio. Otra cosa que hay que aceptar es el imprescindible dinamismo que esto tiene por la evolución de la ciencia con sus claros y sus oscuros, el modelo de atención al cual el doctor Williams ya se refirió, fue uno de los puntos en los que insistimos de manera fundamental, este modelo de atención, de nuevo pensando en el beneficiario, debe ser un modelo de atención que le de respuestas. La gente lo que quiere son respuestas y soluciones y precisamente para poder tener respuestas y soluciones hay que tratar de estar cerca, porque ni uno no escucha lo que pasa difícilmente pueda hacer algo que tenga relación con lo que pasa, entonces este modelo de atención tiene que caracterizarse por un acercamiento real, porque no basta con responder a la demanda porque la demanda tal cual como nace, nace de una población que demanda pero que no ha sido educada para demandar, la educación para la salud es una materia ausente, entonces porque tendríamos que exigir que se demande bien, la brecha entre demanda y necesidad se hace muy grande y en el medio de esta brecha entre demanda y necesidad aparece una estructura PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”50 prestadora que tiene que dar servicios, los que necesita dar, cómo los puede dar, dónde los puede dar, pero acomodado y pensado desde la misma estructura prestadora, esta separación termina generando una irracionalidad manifiesta y termina siendo que el dinero disponible según se ha dicho repetidamente suficiente en la realidad resulta insuficiente y va a seguir resultando insuficiente, a menos que trabajemos sobre un modelo racional, por eso la fuerza y el interés de insistir en el modelo y también por eso también alguna resistencia que el modelo presenta. Este modelo siguiendo los principios que explicó el doctor Williams intenta que haya responsabilidades, intenta que haya caras responsables, por eso la llegada de este médico a quien se pide que esté cercano a quien se piden muchas cosas, pero se le pide que esté cercano, se le pide que se preocupe por los que no vienen al consultorio y que trate estratégicamente con quien organiza, con quien financia la búsqueda de cómo llegar más cerca, cómo atraerlos más, preocuparnos por los que no vinieron, la población a cargo significa la entrada de una responsabilidad, no para saber según como sea el esquema de retribución por cuanto tengo que cobrar, sino para ir testeando a quien no conozco, de quien no se nada. Habitualmente desarrollamos sistemas de atención sobre poblaciones que desconocemos, o que conocemos a través de las mediciones de perfiles cuya recolección de datos puede tener más o menos error, pero estamos lejos y hay que estar más cerca, en toda esta cercanía se fueron buscando distintas modalidades que separaran las clásicas divisiones de “ vas al consultorio y te internás” es eficiente, es útil y es sentido por los pacientes cuando aparecen formas de atención como la internación domiciliaria que tiene en cuenta que les pasa y que le de mejores respuestas y resultados, tiene buena respuesta el hecho de levantar aquellas cosas que no fueron escuchadas, habitualmente el dolor es poco considerado por los médicos, entonces el tratamiento del dolor debería ser un lugar a publicitar y defender. El gran porcentaje de las consultas se originan en el dolor y en general ese no es atendido, los médicos también dicen y sienten que su propio dolor no es escuchado por la sociedad, también debe ser cierto. Todo esto puesto en marcha necesitaba tener mecanismos de acondicionamiento, para eso hay que generar espacios, sin abandonar los principios iniciales, y había que irle adicionando a este modelo de atención y a este listado de prestaciones, y a este recalcar acciones, herramientas, porque hay que acercarle herramientas para que las cosas se hagan mejor, la gestión que sostendrá y llevará al éxito estas medidas se basará en la mayor cantidad de herramientas disponibles para el mejor proceder, por eso jamas nos pareció que podía ser ofensivo publicar las guías para el médico de atención primaria, para el médico referente de los problemas frecuentes de consulta, porque en general nos movemos sin normas, en general seguimos pegados a la inspiración divina de la decisión del médico y no al sustento científico y racional que deben tener sus decisiones esto, este cambio es lo que ayudaría a disminuir lo que llamamos la variabilidad en la decisión médica. Meter normas, meter protocolos es algo que no es fácil por eso hay que fortificarse fuertemente en las evidencias que sustentan lo que uno está proponiendo y llevar a este campo de discusión absolutamente todo lo que se plantea. Instalar un marco regulatorio no es fácil, es difícil, no es amable, es áspero, es duro porque hace chocar intereses y hace chocar situaciones anteriores, y los PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”51 núcleos de oposición va a estar absolutamente en todos los sectores, quizá la primer ventaja para aprovechar, para pivotear sobre esto sería que todo el mundo coincide que hay una necesidad de cambio, porque nadie está aceptando que las cosas están bien, nadie está contento con lo que pasa. Este es el primer consenso y este primer consenso será como una apertura de la búsqueda de nuevos consensos, la mayor cantidad de consensos obtenidos serán los que harán más fuertes el desarrollo de un programa, no obstante hay que reconocer que al momento de ejecutar una medida no todos los consensos estarán contenidos o conseguidos, esto tampoco es posible porque sino los cambio durarían siglos, pero hay que tratar que sean los máximos posibles y hay que tratar de haber informado y notificado. Algunas ausencias nos dieron la ventaja de los consensos por ausencia algunos que convocamos y no vinieron en realidad nos facilitaron la tarea pero estuvieron informados, nadie estuvo afuera del proceso, esto no bajo como las tablas de Moisés, fue puesto en terreno y ofrecido a la discusión con tiempos. Uno de los sectores es la población, que es objeto del servicio, no pensemos que la población objeto del servicio,va a estar conforme de recibir un marco regulado porque esta población tiene una cultura, no es que no la tiene, la tiene y de donde la sacó? La sacó de todas las propagandas e improntas y fundamentalmente la sacó de las actitudes médicas, como copia de las actitudes médicas, estas que empujan a la mayor tecnología y a progresar en la tecnología, quizá no viendo, o no pudiendo o no dándose cuenta que el progreso de la tecnología es algo que ha alejado al médico y paciente poniendo en el medio una cuña de ilusorias soluciones. Esta población tiene cultura y tiene todavía al médico como una fuerte figura y mirará lo que el opina, y tenemos que generar opinión propia en la población, quizá uno de los defectos de la instalación del PMO nacional que conocemos ha sido la falta de una mayor difusión y de una mayor puesta en conocimiento de la población, que era aquello de lo que estábamos hablando, porque después de todo los planes de salud y los programas de salud no están hechos para ver como se financia el sostenimiento de quienes brindan los servicios. Están hechos para dar salud, defendemos la atención primaria y hablamos de ella atención primaria, por ahí tiene pérdida una palabra que repite muchas veces que es la participación, hay que invitar a participar, hay que hacer fuerza en la difusión, hay que ganar el espacio con la población objeto del servicio, para que se empiece a poner de lado y a mirar con sentido crítico que es aquello que está recibiendo. El sector prestador si bien está compuesto por diferentes grupos, tiene algo en común, se queja por la falta de dinero y desconfía, esto es lo que los agrupa no hay ningún reconocimiento profundo de errores, ni tienen una asunción seria de las responsabilidades que le caben al estado, por lo tanto desde esta premisa tienen poco que cambiar, el trabajo con ellos va a ser duro. El sector universitario y científico debe ser convocado porque apoya y da fuerza a los principios científicos con los cuales vamos a sustentar todas las medidas y acá la habilidad y la estrategia tiene que ser muy importante porque cuando delineemos las convocatorias, las invitaciones y la preguntas debemos mirar con quien está comprometido el grupo científico al cual estamos convocando, valen las convocatorias de grupo, valen las convocatorias de sociedades y PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”52 valen las convocatorias de aquellas personas que son referentes en una materia. Cuando habla con su nombre y apellido difícilmente sea parte de la verdad científica. Por último y como parte necesaria de un proceso definido como dinámico y continuo, debe darse institucionalización a este espacio plural de actualización, crecimiento, evaluación e intercambio. Esto es lo que nosotros llamamos la Comisión Permanente del PMO, y también prever como se lo sostendrá siempre basado en una evidencia científica actualizable. Un sólido grupo técnico es herramienta imprescindible. Si no se lo tiene se pierde este liderazgo se habrá perdido no solo un principio ordenador básico sino el mejor escudo contra el lobby que golpearán cualquier marco regulatorio. Por ultimo y rápidamente la organización por niveles, desprendernos de aquella idea de las organizaciones por niveles de complejidad, desprendernos de las ideas de que los niveles marcan jerarquías e importancia de las personas, porque eso es lo que nos lleva a pensar que el médico de la posta sanitaria o el médico del consultorio periférico es el último de los incapaces que no sabe o no puede hacer nada, por eso pensar en los niveles de atención como parte de un proceso que integra un sistema de atención y que hace que los beneficiarios pacientes no tienen que armar ellos mismos la historia. Por lo tanto más que delimitar, o solamente no hay que delimitar los recursos en cada nivel, sino las capacidades de cada nivel, resulta irracional pensar como ocurrió en nuestro país que un médico de cabecera no pueda pedir un urocultivo, resulta también ilógico pensar que todo el perfil endocrinológico de una compleja paciente con una tiroiditis deba quedar en manos de este médico, hay que unir los niveles pensando siempre en que quien transita es el objeto de los servicios, el paciente. PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”53 III - Principales aspectos del debate Los principales aspectos abordados durante el debate en el panel, abordaron el análisis de los marcos de referencia planteados por los panelistas a la luz de las realidades de las distintas jurisdicciones. En este sentido, se discutió acerca de las posibilidades de adhesión del PMO presentado por parte de las jurisdicciones. Otro aspecto del debate estuvo centrado en los diferentes criterios relacionados con la definición de paquetes de prestaciones. En este sentido se planteó una contraposición entre "todo lo disponible para quien lo demanda" y "lo necesario para quien lo necesita". Desde esta visión, se destacaron tres aspectos principales: la necesidad de volcar mayor racionalidad técnica y científica; la necesidad de generar complementariedad entre subsectores y un cambio cultural que involucre a la población y al sistema en su conjunto. Asimismo se abordaron temas vinculados a la incorporación de incentivos y búsqueda de concensos como estrategia de transición hacia el primer nivel. En primer lugar, el Dr. Mario Glanc, participante de reacción, realizó una breve síntesis de las exposiciones previas y destacó el acuerdo existente en cuanto a la necesidad de encarar las reformas planteadas, así como también como una interesante propuesta de humanizar el Sistema de Salud, invitó a pensar los niveles de atención desde el tránsito del beneficiario. En el marco de las exposiciones invitó a los participantes a pensar los modelos de referencia planteados y llevarlos a la realidad de cada una de las jurisdicciones caracterizadas por una alta restricción presupuestaria, alta conflictividad social, una importante puja distributiva, y por encima de todo, un altísimo grado de incertidumbre. En este escenario es que muchas de las jurisdicciones están desarrollado un modelo teórico de Seguro Provincial de Salud, muy acorde con los modelos planteados durante las presentaciones. Sintetizando, se sabe hacia qué modelo se quiere ir, qué es necesario, existe conciencia que las cosas no se pueden sostener de esta manera y que la reforma del sistema es inevitable, se conoce cuántos y quiénes son los potenciales beneficiarios del Seguro. La pregunta es cómo hacerlo, cómo bajar estos marcos de referencia a la realidad provincial. A partir de este esquema, el Dr. Glanc se plantea algunas preguntas iniciales en relación al PMO. Desde un punto de vista amplio, el PMO es mucho más que una canasta prestacional, se habla de un programa y desde ese punto de vista se habla de promoción, de prevención, de asistencia, se habla de un modelo de atención y de un modelo de gestión. Teniendo presente estos aspectos y sin olvidar que el PMO fue formulado para los agentes del seguro de salud comprendidos en el artículo 1º Ley 23.660, el planteo apunta a conocer la opinión acerca de los niveles de adhesión que el PMO ha recibido por parte del sector público en las distintas jurisdicciones, cuáles son las posibilidades, los límites de esa adhesión, cómo integrar la propuesta del PMO con los programas existentes en las provincias y cual es la experiencia verificable y particularmente si esa experiencia puede ser cuantificable. A su vez afirmó que resulta innegable que el sector público en la Argentina ha conformado una red de prestadores que no responde necesariamente a un PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”54 modelo de atención único, sino dentro de una misma jurisdicción encuentra diferencias importantes. La discusión planteada tiene que ver con cómo se trasforma un archipiélago de prestadores en un red articulada que integre los distintos niveles de atención. Cómo se alienan los intereses de los actores participantes, incluyendo dentro de estos no solamente los prestadores envueltos en la puja distributiva mencionada sino también a los beneficiarios desde el punto de vista del modelo cultural. En opinión del Dr. Horacio Candisano, Subsecretario de Salud Pública de la provincia de Mendoza, el PMO es todavía una letra escrita que aún no se llevado a la realidad. En principio, los agentes del seguro no contratan en base al PMO, al menos en la provincia de Mendoza, siguen con un modelo tradicional de prestadores aislados, no se han constituido redes prestacionales. Al respecto, el Dr. Luis Castglioni, asesor de la S.S.Salud, coincidió con que no ha habido una puesta en marcha real del PMO y quizás en lo que más ha impactado es en lo relacionado con las demandas o situaciones conflictivas. En este sentido sí ha sido de utilidad, pero la realidad es que todo este proceso de cambio profundo tiene sus tiempos y es necesario, desde el espacio de la Superintendencia y desde todos los espacios posibles, analizar la mejor forma de motivar y promover su efectiva implementación. Por su parte, el Dr. Camilo Marracino, integrante de la Sociedad Argentina de Calidad en Salud, planteó una reflexión alrededor del criterio por el cual todo lo disponible tiene que estar para el que lo demanda, considerándolo un argumento falaz. Contrapone este criterio con aquel por el cual se brinda "lo necesario para quien lo necesita", como parte de otra cultura, que no es justamente en la cual está posicionada el sistema hoy. Según su visión, el modelo prestador argentino está posicionado en la primera de las definiciones. En este sentido, hacer una transición de la cultura de que todo lo disponible tiene que estar para aquel que lo demande, hacia lo necesario para el que lo necesita es un proceso que no va a salir por Ley ni por decisión vertical, va a ser un proceso resultante de la aplicación de una estrategia en el tiempo y por lo tanto la definición de cobertura que se tome, va a tener que contemplar la estrategia de aplicación. Si se plantea una decisión de cobertura en forma de todo-nada seguramente se estará planteando otra de las tantas hipocresías en las cuales se acostumbra caer y no se va a resolver. Como ejemplo se planteó el significado que tiene para una provincia la incorporación de este criterio del PMO, con todo lo deseable que es aplicarlo para su población no cubierta: el 40% de la medicación tiene que estar disponible, tiene que estar todo el sistema de prestaciones incluidas dentro del Programa de Garantía de Calidad y por lo tanto tiene que estar disponible toda la cobertura dentro y fuera de la provincia, ni siquiera está planteado qué pasa con requerimientos que están muy concentrados en algunos lugares del país. Entonces, cada provincia va a tener que aplicar estrategias distintas y fundamentalmente esas estrategias van a tener que estar planteadas en función de los grupos de riesgo que a su vez plantean niveles de aplicación de distinto grado, distinta importancia, de distinto privilegio, de distinta prioridad. Como conclusión se propone tomar el PMO como un elemento, como un objetivo, como un hecho deseable, pero a su vez contemplar la necesidad de complementarlo con otros aspectos. PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”55 En relación al PMO y a las redes de servicios, el Dr. Guillermo Williams, Director de Programas y Servicios de Atención de la Salud del Ministerio de Salud de la Nación y panelista invitado, realizó los siguientes comentarios: - - - En relación a definir un paquete básico, se puede analizar desde dos perspectivas diferentes: si cubre determinadas cosas o falta que cubra tal otra cosa. Son dos lecturas de la misma realidad, por otro lado es un proceso que tiene una alta dinámica desde el punto de vista de la evolución tecnológica y que puede estar aproximándose a plantear en la perspectiva de la oferta de servicios y algunos de los temas que se han discutido más de una vez hablando de tecnología. Un aspecto importante pasa por volcarle a esas limitaciones, que siempre van a existir desde el punto de vista de la oferta de recursos, la mayor racionalidad técnica y científica que no es precisamente lo que prevalece en la oferta de servicios que existe en nuestro país. Científico: técnica desde el punto de vista de la evaluación de tecnología de medicina basada en evidencia como elementos importantes. Desde el punto de vista de los archipiélagos que se mencionaban, es necesario ver cómo se establecen los puentes. Hay dos maneras: una es la manera voluntaria de decir que hay que complementarse, y hay otra manera que está prevaleciendo; "si no nos complementamos, si no nos articulamos ninguno va a subsistir en esta oferta de servicios", esto hoy representa una realidad desde la perspectiva incluso del cambio del modelo prestador. La oferta de servicios debería estar complementándose y en este sentido el subsector público es muy importante ya que en algunos lugares de las provincias, es el único prestador de servicios o si no es el único es el más calificado. El Dr. Eloy García, Ministro de Salud de la Provincia de Chubut, afirmó que en nuestro sistema se caracteriza por ser un sistema donde los controles de gestión son muy difíciles de implementar, donde no hay incentivos o los incentivos que hay son perversos, donde la única norma del sistema de salud en los últimos treinta años en la Argentina fue un nomenclador de pago a través de las obras sociales mediante el cual se prioriza lo relacionado con la tecnología de alta complejidad y se desmerece lo referido a desarrollo de medidas de prevención. Más allá de la discusión sobre esta canasta de prestaciones del PMO, recalcó que sería importante discutir qué estrategia desarrollar y cuáles son los incentivos que se van a establecer. La propuesta del Dr. García para garantizar la implementación del PMO, al menos en algunos de los subsectores, giró en torno al rol del Estado. Y en este sentido, mencionó que al Estado le corresponde tomar la iniciativa e iniciar una estrategia de implementación en el subsector público y a partir de ello discutir con el resto de los otros subsectores. El Dr. Angel Pellegrino, representante de la provincia de Mendoza, se refirió a las acciones a realizar y las sintetizó en tres: articulación, desconcentración y la descentralización. La articulación, referida tanto intersectorial como intrasectorialmente. Destacó que la transición y desconcentración hacia el primer nivel de atención deberá realizarse y para ello es necesaria la búsqueda de consensos. También mencionó el tema de PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”56 la descentralización; la descentralización en cuanto a la gestión con una normatización centralizada, pero que sean las regiones o los sistemas locales aquellos que fijen la forma de asegurar adecuadamente los recursos. El Dr. Carballo, de la provincia de Chubut, mencionó la publicidad como uno de los aspectos vinculados a los resultados de la implementación del PMO. En este sentido preguntó, dado que la publicidad prácticamente no está orientada hacia los efectores, sino hacia la población; cuáles serían las posibles líneas de acción desde el sector público, cuál sería una estrategia posible para actuar sobre la población, sin ponerse en contra al grupo médico. Al respecto el Dr. Luis Castiglioni volvió a hacer hincapié en los cambios culturales. Propuso enfocar el cambio cultural sobre la población a partir de la publicación de sus derechos y desde la educación y la promoción de salud, empezar a entregarle los elementos más simples que hacen a su cuidado, contarle como funciona un sistema articulando, contraponiéndolo con el sistema que vive. Sin embargo, aclaró que estas inciativas sobre la población están destinadas al fracaso si no se hace en conjunto con un trabajo sobre los médicos. Esto significa escucharlo un poco más, esto significa poner esquemas de trabajo en grupo con medios para escuchar lo que vuelve de ellos y junto con esto tratar de incorporar la idea de remuneración por resultados y responsabilidades asumidas. Como reflexión final, el Dr. Néstor Perrone, moderador del panel, comentó acerca de lo estratégico que resulta para el cambio de los sistemas, los instrumentos abordados durante el debate. Sin embargo afirmó que previamente sería necesario volver a reflexionar sobre la necesidad del cambio, la intención de cambio y la importancia que estos aspectos debatidos adquirirían respecto de los objetivos más importantes, que es la búsqueda de la equidad. Mencionó que la inequidad no es solamente entre el sistema público y el sistema privado de la seguridad social, sino que las inequidades también están ente las provincias. Y las diferencias no son solamente de prestaciones, las diferencias son también en cuanto a la calidad por lo cual el desarrollo de un instrumento como el PMO tiene que tener componentes muy importantes respecto a la propia calidad y expresados respecto de lo que significa una prestación, cuáles son las condiciones de dignidad y cuáles son los costos que se supone que los propios usuarios van a tener que enfrentar. PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”57 IV- Material utilizado por el expositor. Dr. Luis Castiglioni El primer paso es aceptar, difundir y convencer a intervinientes e interesados sobre la necesidad e importancia de contar con un Marco Regulatorio. Si bien esto es mundialmente aceptado en nuestro país existe una “tradición dialéctica” que lleva a concebir los servicios de Salud como un servicio sin límites. Es imposible (e irracional) intentar financiar coberturas ilimitadas, se generan “derechos virtuales”, se aumentan las desigualdades, los sistemas se vuelven más inequitativos y menos “saludables”. El Marco Regulatorio contendrá un modelo de atención y un menú prestacional y se sustentará en principios establecidos de antemano, estos no serán objetos de negociación. Y resultarán protectivos y ordenadores en toda la tarea de instalación del Programa. Se deberá comprometer públicamente con estos principios a las máximas autoridades políticas a fin de alejar, incluso de la voluntad de las mismas, la posibilidad de cambio en aquello que servirá de base a la estructuración del cambio. El PMO instalado a nivel de las Obras Sociales Nacionales encontró sus fundamentos en la prevención, normatizada bajo programas y como acción incorporada a la actividad asistencial cotidiana. Selección de prácticas que cuenten con suficiente aval científico de su eficacia, bajo las premisas de la medicina basada en la evidencia. Listado taxativo de prestaciones incluidas. Financiación de estas prácticas en sus indicaciones reconocidas y normatizadas. Modelo de Atención basado en la Atención Primaria de la Salud, que incorpora responsabilidades profesionales nominadas (médicos con población a cargo) y que contribuya a construir un sistema integrado de atención, con garantías de accesibilidad. Reconocimiento de la necesidad de actualización permanente y de la construcción plural de esta actualización, siempre con la guía y dentro de los límites impuestos por las premisas básicas. La instalación de todo Marco Regulatorio es por definición compleja, difícil y con algún grado de aspereza, todo aquello que contenga la palabra “límite” tendrá estas cualidades. Los núcleos de oposición nacerán en todos los sectores. Quizás la primer ventaja a aprovechar es lo único que encontrará consenso en todos los sectores: la necesidad de un cambio, consenso fundado en la insatisfacción general generada por la realidad circundante. Otros consensos serán seguramente más difíciles de obtener, pero renunciar a su búsqueda es casi un sinónimo de renunciar al éxito. También se debe asumir que no todos los pasos estarán precedidos por un absoluto consenso previo, pero sí por una convocatoria amplia y pública (“que todos estén en la foto”) Población objeto de los servicios. Recordar que posee opinión y que esta no ha sido forjada por un proceso de educación para la Salud con participación. Su cultura está sesgada por el consumo y su consumo delineado por la oferta y PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”59 por la “autoridad” médica. Y su insatisfacción fundada en la falta de respuestas y soluciones. El olvidarse de este posible aliado para el cambio, no debe ser un error a repetir una vez más. Además, si vamos a pivotear sobre la Atención Primaria en Salud, no debemos soslayar que una de sus características centrales es la participación. En este contexto la difusión es una inversión altamente eficiente. Deben exponerse sus derechos y también los límites. Las poblaciones que mejor han recibido esta información, más rápidamente se han adaptado a los cambios y más fuertemente los han defendido. Sector Prestador. Si bien está compuesto por diferentes grupos, la insatisfacción económica (justificada o no) y la desconfianza son marcadores universales. En general, no advierten ninguna culpabilidad ni responsabilidad en el estado de situación actual, por tanto no tienen un presupuesto de cambio en su actividad. La invitación a participar y la información debe ser explícita y pública, pero con la aclaración de las reglas no negociables que marcan el proceso. Sector universitario y científico. Su apoyo e intervención será de suma utilidad y necesidad, deben evaluarse los compromisos y sesgos de los convocados. Se podrán requerir, según estrategia, opiniones grupales o de figuras de referencia. Por último y como parte necesaria de un proceso definido como dinámico y continuo, debe darse institucionalización a este espacio plural de actualización, crecimiento, evaluación e intercambio. Y también prever como se lo sostendrá siempre basado en una evidencia científica actualizable. Un sólido grupo técnico es herramienta imprescindible. Si se pierde este liderazgo se habrá perdido no solo un principio ordenador básico sino el mejor escudo contra el lobby. PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”60 PANEL 3 NUEVA MODALIDAD EN EL FINANCIAMIENTO, GESTIÓN FINANCIERA, CONTRATOS, COMPROMISOS DE GESTIÓN, INCENTIVOS. ALTERNATIVAS PARA EL MEDIANO PLAZO Y SUSTENTABILIDAD. MARCO NORMATIVO. EXPOSITOR ING. LUIS CERIANI COORDINADOR PROS6 / PRESSS MODERADOR: DR. ADJUNTO PRESSS- GERARDO CASSARELLO – COORDINADOR REACTOR: HORACIO CANDISANO - SUBSECRETARIO DE SALUD – MENDOZA I. II. III. 6 Apertura del Panel Transcripción de las ponencias de los expositores Principales aspectos del debate Programa de Reconversión de Obras Sociales PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”61 11. PANEL 3 NUEVA MODALIDAD EN EL FINANCIAMIENTO, GESTIÓN FINANCIERA, CONTRATOS, COMPROMISOS DE GESTIÓN, INCENTIVOS. ALTERNATIVAS PARA EL MEDIANO PLAZO Y SUSTENTABILIDAD. MARCO NORMATIVO I. Apertura del panel Dr. Gerardo Casarello Coordinador Programas PROS -PRESSS Quiero volver a mencionar un tema que el Doctor Pérez Baliño mencionó durante su exposición y es que no se puede hablar de modelo de financiación si no existe un modelo de atención, cosa que es absolutamente razonable, creo que no tenemos ni lo uno ni lo otro. No tenemos ni un modelo de atención, ni un modelo de financiación. Es necesario empezar a implementar primero uno y después otro, con una discusión muy profunda de integralidad dado que a lo largo de los dos paneles que hemos transcurrido hemos concentrado las grandes fallas, las grandes brechas, las grandes grietas que muestra el sistema de atención, que en un sistema federal como éste se agiganta porque cada provincia muchas veces tiene su propio modelo sin lograr un modelo de financiación acorde con las necesidades de la población cubierta. De todas maneras vamos a dejar que el Ingeniero Ceriani haga su exposición y después trataremos que el reactor haga que los presentes reaccionen colaboren y participen a ver si llegamos a un consenso. II. Transcripción de la ponencia del expositor Ing. Luis Ceriani. Coordinador Programas PRESSS-PROS Voy a empezar la exposición contándoles una historia, que creo nos va a servir para relajarnos un poco. Conocí un gran orador, que siempre me decía que un gran expositor debe de entrada tener muy clara la naturaleza de la relación que tiene con el auditorio y si bien ya tengo algunos cuantos años de edad biológica y unos cuantos años de experiencia profesional todavía algo de pudor conservo y les digo que esto de sentarme acá para pontificar ante ustedes sobre un tema tan complejo como es el modelo del financiamiento para los que no tiene cobertura. La gente que ha trabajado, que ha estudiado tanto este problema, que ha vivido la experiencia de implementación no deja de crearme cierto grado de incomodidad, pero para explicarles bien esto que me está pasando les voy a contar una historia. Esto tiene que ver con la teoría de la relatividad, ustedes saben que Einstein escribió la teoría de la relatividad en un conjunto de ensayos muy breves, entre 1905 y 1916, esto dicho de paso son ensayos muy breves y vale el comentario para Michael Porter y otros gurúes que si no escriben libros de mil páginas parece que no sirven. Sobre los años ‘ 30, como no existía el gran desarrollo de la tecnología y las comunicaciones que existen hoy, se tenia más tiempo para pensar y se tenían que utilizar algunos mecanismos de transmisión del conocimiento que eran más artesanales. Se confiaba mucho más en lo que era la interacción personal entre el poseedor del conocimiento y aquellos que iban a recibirlo, por ejemplo a través de una conferencia. Sobre los años ’30 Einstein es invitado a dar una serie de conferencias en universidades por la costa Este de los Estados Unido. PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”62 Por razones de precariedad de lo medios de circulación que había en aquella época, lo que hace Einstein es alquilar un auto y contratar un chofer, un chofer que a la usanza de la época vista con una chaqueta con alamares y una gorra de general, con lo cual empieza el recorrido. La primera conferencia la da en la universidad de Harvard, el chofer lo que le pide es si podía presenciar la conferencia para no sentirse solo. Entonces escucha la primera, la segunda, la tercera, la cuarta, la quinta conferencia; entonces estaban en viaje hacia Princeton donde iba a ser la sede de la sexta conferencia. El chofer le dice – “profesor su teoría es bastante obvia y me parece que es el resultado de la aplicación del sentido común”, Einstein entre sorprendido y un poco ofuscado por esta respuesta le dice – “bueno si es así, estas en condiciones de dar la próxima conferencia”, el chofer aceptó el desafío y antes de entrar a Princeton cambiaron las casacas y por algún parecido físico el truco pasó, el chofer fue recibido como el profesor y el profesor como el chofer. Prudentemente Einstein se sentó en a primera fila con su disfraz de chofer y el chofer dio la conferencia. Dio una conferencia extraordinaria, lo ovacionaron de una manera destacada durante varios segundos. Ocurrió que el mejor de la clase, que nunca falta, levantó la mano e hizo una pregunta terrible. El chofer sin perder la calma se acercó a Einstein, disfrazado de chofer, le puso una mano en el hombro y le dijo- “mi buen señor, su pregunta esa muy inteligente, pero es tan sencilla que hasta mi chofer puede responderla”. En este contexto, lo que quiero decirles es que soy el chofer, voy a hablar de estas cosas, sobre lo que he leído un poco y si hay preguntas, seguramente las van a contestar mis colaboradores. Quiero arrancar diciendo que no tenemos que confundirnos, el doctor Pérez Baliño fue muy claro en su exposición, creo que tenemos la obligación de hablar claro, no hay que confundir la cobertura de los que no tienen cobertura, con un seguro de salud para los que no tiene cobertura. Esto es una cosa fundamental, me parece que muchas veces por razones que tienen que ver con necesidades y por dificultades y fricciones que hay en la implementación y en la definición de un sistema de esta naturaleza, a veces forzamos un poco los términos, creo que a veces nos caemos del concepto y creo que nosotros una de las cosas que debemos hacer es no mentirnos y para no mentirnos fundamentalmente tenemos que cambiar es el significado de las palabras. Seguro de Salud es un concepto sofisticado y preciso, es sofisticado porque esta actividad en la cual nosotros nos desempeñamos es una actividad muy compleja y muy sofisticada y esto ustedes lo saben mejor que yo. La actividad de la salud es una actividad que está signada por la presencia de procesos aleatorios, en consecuencia ya de por sí es una realidad compleja donde uno tiene permanentemente que pensar en términos estadísticos, en términos de probabilidad y términos de ensayo de hipótesis. Esto hace que el concepto de seguro, que es un concepto fundamentalmente actuarial está ligado al manejo de los procesos aleatorios. En consecuencia, un sistema de Seguro es un sistema por el cual hay una población beneficiaria que a través del pago de cotizaciones obligatorias o de primas voluntarias contrata la cobertura de salud por un determinado período de tiempo, en el marco contractual específico que cada seguro tiene. Obviamente tenemos en este caso toda una serie de definiciones que ronda este concepto y una dinámica de funcionamiento que también es muy específica. El asegurador, el ente PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”63 administrador del Seguro es una institución que tiene toda una serie definiciones muy precisas; por un lado recauda, por otro lado acumula y administra los fondos, éste es que se ocupa del equilibrio de las funciones temporales e intemporales que están asociadas a los costos de la cobertura de salud y por otro lado a la compra. Estas son las tres cosas que hacen que les diga que me da la sensación que si no tenemos este Ente absolutamente diferenciado, autárquico, totalmente separado del hospital, del presupuesto público, hasta no resolver este tipo de cosas no tenemos seguro, vamos a tener buenas aproximaciones, vamos a tener toda una serie de tareas cumplidas en función de llegar a un diseño final de seguro de salud, pero no tenemos seguro. No digo que la única forma de cubrir la salud de los que no tienen cobertura sea a través de un seguro, hay otros modelos, por supuesto que los hay. Canadá por ejemplo es un sistema tan eficiente, tan extraordinario en la cobertura de salud de toda la población canadiense y no es un sistema de seguro, hay un único pagador donde se hacen presupuestos, se recauda a través de rentas generales y se gasta lo que se necesita, esto no es un sistema de seguro. Para un sistema de seguro entonces la presencia de este Ente creo que es una cuestión fundamental. Creo que también es buena la idea del Seguro, esta es la segunda cosa que les quería decir, a mí me parece que la idea, el esquema de cobertura a partir del seguro de salud es una forma superadora de otras formas y compatible sobre todo con lo que es la realidad histórica e institucional de este país. En estos encuentros, a veces, también en lo que es la gestión diaria, uno tiene la tentación de hacer tabla rasa y decir empecemos de nuevo, esto no es posible. Cuando ustedes estudian sistemas de salud del mundo de manera comparada la primera cosa que se descubre y que sorprende es que no hay dos sistemas de salud que sean iguales en el mundo porque un sistema de salud es de alguna manera la consecuencia de todo un proceso histórico y cultural. No debemos considerar separadamente la situación de los que no tienen cobertura independientemente de su inserción en lo que es el sistema de salud de la República Argentina. Es necesario considerar permanentemente al sistema de salud como una totalidad, porque aquí obviamente hay una serie de relaciones causa-efecto que son de notable importancia, que uno no puede ignorar y en consecuencia para poder estudiar el sistema de salud, para poder repensarlo, para poder relanzarlo, necesariamente hay que partir de una visión integral. Entonces, la aspiración es que este seguro para los que no tienen cobertura se integre con otros sistemas de seguro, con las obras sociales provinciales, con los sistemas de seguros privados, con el PAMI, con todo lo que es el resto de las administradoras de salud que hay en el marco institucional de la República Argentina. Entonces fíjense un poco el desafío que creo que se plantea y es que no solamente hay que pensar los términos en los que se configura el seguro para los que no tienen cobertura, sino que lo que hay que pensar también e imaginar son las articulaciones entre este seguro y el resto de los sistemas de seguro. Acá hay toda una serie de cuestiones que por supuesto son muy complicadas, que tienen que ver con sí este sistema de seguro tiene que tener PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”64 libre movilidad o no, en qué términos se plantea lo de la libre movilidad, cómo se resuelven algunos problemas técnicos que son serios, que son difíciles pero que por supuesto tiene abordajes que son muy eficientes. ¿Cómo es? ¿Qué tratamiento se le va a dar a las patologías crónicas o a todos aquellos aspectos que puedan determinar barreras o rechazos de parte del resto de los agentes de este seguro nacional hacia aquellos beneficiarios que quieran cambiar de agente?. Lo que digo es que esta idea integradora de un seguro de salud, del cual el seguro de salud para los que no tienen cobertura no es nada más que un capítulo, un muy importante capítulo, pero evidentemente un capítulo. Es esencial, porque si uno tuviera que decir lo que decíamos horas antes con el Doctor Lombardo porqué este sistema no derrama bien, porqué tenemos tanta ineficiencia en lo que son los resultados en función de los recursos que están comprometidos en esta gestión. Yo diría que básicamente el problema de la salud en la Argentina es la fragmentación, este es un sistema muy fragmentado. Si hacemos un rápido recuento contamos 50 ó 60 fragmentos es muy difícil un sistema eficiente en estas condiciones, creo que lo que tenemos que pensar son estrategias de integración, porque el problema además es que los procesos de la actividad de la salud son procesos aleatorios, nosotros no vamos a tener eficiencia hasta que no encontremos agregados significativos de beneficiarios. Una de las leyes fundamentales que se debe cumplir en un seguro, es la ley de los grandes números que es la ley que estabiliza las tasas de uso y es la ley que hace que los costos sean predecibles y que se puedan hacer presupuestos y que a partir de ahí se pueda programar la utilización de los recursos con criterios de optimización y de eficiencia. Obviamente esto no es fácil y quiero decir una cosa que puede parecer un poco osada pero creo que es el momento de hablar claro, acá hay problemas de interés. Comentábamos hace un rato con algunos colegas, lo último que una persona razonable quiere resignar es el uso de una caja, el que tiene el control de la caja no lo quiere resignar. Cada fragmento tiene su caja, entonces hay defensores del statu quo, esto lo digo bien como una realidad, no en términos peyorativos, digo que esto es lo inteligente desde le punto de vista del sentido común. Cualquier administrador de una empresa privada o de una institución sin fines de lucro, ya sea pública o privada, es un amante del monopolio, esto es así pero es lógico; hace a lo que es la dinámica y la esencia del sistema capitalista, no hay empresarios que amen los mercados de competencia perfecta, esto es un disparate de los libros, en consecuencia todo aquel que tenga un monopolio va a tratar de defenderlo, cuando los monopolios son regulatorios, es decir, que obedecen la existencia de desregulación, no queda más remedio que desregular o cambiar la normativa. Creo que en este aspecto también tenemos que trabajar con una enorme sinceridad, pensando que lo que está en juego, como mencionaba el doctor Perrone, está el tema de la equidad de por medio. Ahora, esta predilección por los monopolios es consistente con el tema de la equidad? sin duda que no, esto es otra cosa, ahí hay una inconsistencia muy seria. No es bueno pretender que haya monopolios y además pretender que haya equidad. PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”65 El último punto, polémico, es que no veo que haya posibilidad de una reforma y esto lo digo como ingeniero, como soy un inimputable puedo decir cualquier cosa, yo no veo que haya reforma en el seguro de salud para no asegurados, sin una reforma previa e impresionante del hospital público, es decir todos los prestadores tienen que estar en condiciones de costear y facturar, esto es una necesidad imperiosa, si esto no es previo a la reforma, no hay reforma. No estoy en contra de los subsidios, sabemos que hay dentro del presupuesto del hospital que es una institución absolutamente fantástica, que tiene que ver con el nivel de vida que los argentinos alguna vez supimos tener, es una institución elogiable, pero no hay ninguna duda que esconde alguna forma de subsidio dentro de un presupuesto que no siempre tiene la apertura que debería tener. No estoy en contra de los subsidios, lo que digo es que subsidiemos explícitamente, sabiendo qué es lo que subsidiamos, es decir, tenemos que poder costear al hospital, tenemos que poder facturar su producción a precios de mercado y si hubiera después una diferencia con los costos que el hospital necesita para poder subsistir entonces subsidiemos, con un subsidio explícito, que lo otorgue la provincia, el municipio, o quien corresponda. Una reflexión, que tiene que ver con esta experiencia nuestra de estos dos años de gobierno: no hay reforma sin incentivos. Si aquí estuviéramos pensando que hay 200, 300 ó 400 millones de dólares para encarar y financiar esta reforma a fondo, habría una euforia y un entusiasmo extraordinario, entonces un problema a resolver es conseguir los incentivos si queremos hacer la reforma. Si estuviera vigente y operativa (está vigente pero no es operativa) la Ley 23.661 y por cada peso que la jurisdicción gasta en no asegurados el Estado pusiera un peso, sería fantástico, con el panorama fiscal que tiene la Argentina no va a ser probable en los próximos años. Creo y esto es un tema de política que hay que ver en el ámbito del Ministerio y crear consenso con las jurisdicciones, hay que buscar el financiamiento para que esta reforma tenga incentivos, si esto tan importante que han hecho hasta ahora se uniera la posibilidad de contar con un financiamiento de plata fresca para implementar esto, ponerlo en marcha y hacer que tenga un arranque con mucha energía, seguramente estaríamos con mucho más entusiasmo. Digo todas estas cosas porque hace unos días, estabamos analizando los resultados del primer taller y en diálogo con la licenciada Grau, la licenciada Pessagno y la licenciada Lima Quintana y la conclusión de la licenciada Lima Quintana fue que estamos lejos pero no desviados. Esto es muy importante, que tengamos claro cuál es el sistema de seguros que queremos construir, hacia qué proyecto de integración de este seguro con otros seguros queremos llevar adelante. Toda esta problemática es absolutamente sensitiva porque involucra a los sectores más indefensos de la sociedad. Quiero hablar del concepto de exclusión, que es una definición desarrollada por la Organización Internacional del Trabajo pero consensuada con la OMS y con el Banco Mundial, entonces se afirma que no hay exclusión, que hay protección social, cuando los beneficiarios acceden y utilizan un conjunto de servicios y prestaciones de salud probadamente eficaces para mantener o recuperar su estado de salud en las cantidades y oportunidades que se han definido como adecuadas. Acá está el eje de lo que hemos conversado, el PMO, el Plan Garantizado de Salud, con respecto a la accesibilidad y la utilización. PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”66 Se dice que no hay exclusión, como segunda condición, cuando los beneficiarios del seguro no deben contribuir con una proporción irrazonable de sus ingresos, es decir, el financiamiento tiene que ser solidario, en el caso de los no asegurados no aportarían nada porque se corresponde con la situación de sus ingresos. La tercera condición es que la sociedad tiene que ver respetada su dignidad y tiene que ver respetada su expectativa legitima de satisfacción. Una cosa muy importante es que la OIT define con una precisión tremenda tanto el punto a) como el punto b) y el punto c) que es el de la dignidad dice que este es un parámetro que tiene que tener una definición nacional, cada nación tiene que definir qué es digno para sus habitantes. Tenemos que trabajar en esta definición y me animo a decirles que uno de los aspectos que no debería estar ausente de esa definición de dignidad es que también los que no tiene cobertura deberían tener capacidad y facultades para poder elegir a su prestador, su agente de salud. PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”67 III - Principales aspectos del debate Al final de la exposición del Ingeniero Luis Ceriani, se debatió sobre los temas desarrollados, a partir de la iniciativa propuesta por el participante de reacción. Se hizo referencia a la existencia de un Ente Administrador del Seguro, se debatió acerca del alcance de la expresión “población sin cobertura” y se argumentaron distintas opiniones al respecto. El expositor destacó la necesidad de generar un debate para encontrar consensos en la definición de una Política de Salud, para que sea una Política de Estado con objetivos e instrumentos claros. El participante de reacción del panel, Doctor Horacio Candisano, marcó una postura distinta a la del expositor, Ingeniero Luis Ceriani, distinguiendo la afirmación vertida por el expositor sobre la tipificación del Seguro por la existencia de un Ente Administrador, tal como expuso el Ingeniero Ceriani. El Doctor Candisano afirmó que la única condición para que haya un Seguro Público de Salud es la existencia de fondos públicos, puesto que la sola existencia de los fondos garantiza un Seguro Público de Salud, sin necesidad de identificar a los beneficiarios. El participante de reacción destacó también la importancia de vincular la cobertura de la Seguridad Social al carácter de ciudadanía y no a la de pertenencia o no a una estructura laboral. Esta afirmación se basa en que los fondos para brindar cobertura dependen de las rentas generales y no de aportes y contribuciones, por lo tanto alcanzan a todos los ciudadanos. El Doctor Candisano también remarcó que no existe población sin cobertura, porque los hospitales públicos dan cobertura a toda la población y nadie está al margen de la estructura. El Doctor Camilo Marracino, representante de la Sociedad Argentina de Calidad en Salud, se refirió a las dificultades que pueden ocasionar las imposiciones semánticas que implican términos como Seguro, Salud, etc. Retomó las palabras del expositor, Ingeniero Luis Ceriani, en cuanto a la necesidad de la existencia de un Ente que administre y sea responsable de los fondos para que pueda existir un Seguro; un Seguro con resultados evaluables y con un Sistema de Incentivos. Reconoció que hay dos ejes centrales que no pueden perderse de vista: La implementación de un Modelo Prestador con un Primer Nivel de Atención que involucre el Programa Médicos de Cabecera. La existencia de un nivel de administración y análisis gerencial del Seguro con posibilidad de definir niveles de asignación presupuestaria adecuados a la gestión. El doctor José Bruni, integrante del Programa de Reconversión de Obras Sociales, relató el intento de Seguro de Salud que se desarrolló en la Secretaría de Salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires y destacó la importancia de un sistema eficiente de facturación y cálculo del FSR (Fondo Solidario de Redistribución) para motivar a los hospitales con menos recursos para que no rechacen pacientes y sean receptores del FSR, de esta manera con el recupero de la facturación de los hospitales se podrían financiar los gastos del seguro. PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”68 El Ingeniero Ceriani, expositor del panel, destacó la necesidad de instalar y contribuir al debate para la definición de la política de salud. Afirmó que la salud tiene que ser una Política de Estado con objetivos claros y aspectos instrumentales definidos; tiene que ser un proceso donde los técnicos acompañen y den respuestas a las necesidades que se plantean. PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”69 IMÁGENES-RESULTADO DEL TALLER ORADOR LIC. PABLO CARRERAS – CONSULTOR PRESSS- PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”70 12- Imágenes resultado del Taller Lic. Pablo Carreras Al término de las exposiciones el Licenciado Pablo Carreras, consultor del PRESSS, extractó en conceptos puntuales algunos aspectos relevantes que fueron surgiendo durante el Taller. De esta forma recordó la inexistencia de padrones, la necesidad de integrar el modelo de atención con el modelo de financiamiento, la necesidad de contar con información articulada enfocada a la toma de decisiones y la importancia de centrar las acciones en las personas. “Voy a ser breve, ha sido una jornada intensa, he participado como uno más de este taller, con cual es escaso el tiempo de decantación necesaria para sacar conclusiones, pero no queríamos concluir la jornada sin levantar algunas de las imágenes que consideramos que se han destacado en las presentaciones de los expositores y en el debate que complementó cada una de las exposiciones. Antes de ver estas imágenes, en nombre del equipo PRESSS les quería agradecer a todos la presencia. La idea de este taller, cuando debatíamos entre nosotros la modalidad que se iba a implementar para poder instalar e instalarnos a nosotros mismos una cantidad de inquietudes que fueron el insumo para seguir debatiendo y seguir construyendo, con lo cual esto no es definitivo y mucho menos las conclusiones, quisimos cambiar la palabra conclusiones por esta de imágenes o estas cuestiones que surgen como más importantes. Esto que hemos elaborado tiene que ver con la integración de todos los temas, porque fueron desagregados por una cuestión de exposición pero todos siguen conformando el conjunto que es el seguro. Lo primero que rescatamos fueron algunas definiciones que dejó el Ministro y después el Subsecretario Pérez Baliño con respecto a un punto que consideramos central, que es la inexistencia de padrones. Varias de las exposiciones remarcaron la integración necesaria entre el modelo de atención y el modelo de financiamiento; esto es un sistema y como tal debe estar articulado e integrado. El segundo punto que rescatamos que también estuvo en la exposición de los representantes del SINTYS pero que permanentemente en las intervenciones y en las charlas entre nosotros, no necesariamente acá en público, surge es el problema que la información es desarticulada, fragmentada que tiene escasa accesibilidad, tiene escasa relevancia para la toma de decisiones o no está orientada al proceso de toma de decisiones. En general nos encontramos con conjuntos de datos más o menos ricos que no están lo suficientemente articulados para que eso sirva para el proceso de toma de decisiones. Alguna vez me contaron que la información eran los datos que tenían alguna significancia para alguien y por lo tanto servían para la toma de decisiones. Por último surgen algunos otros temas que consideramos importantes y que aparecen en varias de las intervenciones. Uno de esos temas es que todas las acciones deberían tener el eje en las personas, en definitiva todas estas iniciativas y acciones que estamos desarrollando no sólo en el seguro sino en general, en cualquier acción de salud, debería tener presente permanentemente que el eje son las personas. En este caso son las personas que más necesidades tienen y los tiempos son escasos o no existen, entonces no deberíamos perder el foco que todas las acciones tienen como eje a las personas, como dijeron algunas intervenciones, PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”71 Me acuerdo de Angel Pellegrino que decía que teníamos que estar con una acción y descentralización para acercar las acciones a la gente. Lo dijo el doctor Castiglioni y en general se repitió, que tenemos que estar cerca de al gente. Tenemos que acercar las acciones a la gente y después por último el Seguro que surge como un gran integrador de las necesidades de salud que están de la mano de la identificación de los beneficiarios en forma nominal, la necesidad de integrar al conjunto del modelo la información, la necesidad de integrar el modelo prestador y conformar las redes de atención, la necesidad de definir, costear y ver el grado de sustentabilidad de las prestaciones para ese seguro explícito, la fuentes de financiamiento y los recursos con los cuales va a operar el seguro. Por último algo que dije previamente, que se advierte en todos los casos como estrategias válidas para llevar a cabo estas acciones, un mayor grado de descentralización que tiene que ver con el nivel local que es donde está la gente que tiene las necesidades y hacia donde deberían focalizarse las acciones”. PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”72 CIERRE DEL TALLER ORADORES SR. ARIEL FISZBEIN – JEFE SECTORIAL -BANCO MUNDIAL – ARQUITECTA ASTRID B. DE DEBUCHY – PRESIDENTE UFI S PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”73 13- Cierre del Taller Sr. Ariel Fiszbein Jefe Sectorial - Banco Mundial Me parece que el debate que escuchamos en el último rato es un muy buen ejemplo de la calidad, de la dificultad y la sofisticación del proceso de pensamiento y de cambio en el cual el país está inmerso. De alguna manera todos los que están aquí presentes están inmersos en un proceso de búsqueda de esquemas alternativos de aseguramiento en el área de la salud, yo lo que quiera es tirar dos o tres conceptos que repiten algunas de las cosas que se han dicho simplemente como modo de reafirmar, porque para nosotros este es un tema tan importante, creo que hay que partir de reconocer que más allá de la retórica, en el país referido a la atención de la salud desgraciadamente hay ciudadanos de primera y de segunda y de tercera categoría hoy día, en lo que corresponde a la inseguridad que enfrentan frente al costo de atender sus problemas de salud, este es un dato. Tener un seguro de salud no es garantía de tener atención de calidad pero no tener un seguro explícito de salud implica que uno tiene menos opciones y dado que en general son los ciudadanos de menores ingresos los que se encuentran en esta situación, este es un tema preocupante, enfrentar un problema de salud con altos costos, bajos niveles de ingresos y pocas opciones, esta es mi perspectiva, es o que creo que le da un carácter de importancia a encontrar mecanismos alternativos de ofrecer aseguramiento. Es muy probable que en muchos casos el sistema público esté en efecto ofreciendo una buena atención a algunos de sus ciudadanos, esto es indudable, pero supongo que si hiciéramos una encuesta entre todos los aquí presentes nadie quisiera depender exclusivamente a un prestador de servicios que tiene, particularmente cuando enfrentan calidades e incentivos tan dispares. Creo que esto es un poco la justificación para buscar esquemas alternativos. No es una búsqueda sencilla y yo creo que es válido aclarar que no sirve el simplismo de creer que la sola competencia entre aseguradores es condición suficiente para garantizar la efectividad y la equidad de un sistema ni tampoco el voluntarismo de creer que se puede alterar un sistema sin cambiar de manera radical los incentivos bajo los cuales operan los distintos actores, los prestadores, los pagadores, los reguladores. El hecho de que estamos entre la espada y la pared allí, entre la espada del simplismo y la pared del voluntarismo y esto es lo que explica que no sea un ejercicio trivial sino altamente complejo. Creo que la estructura federal que caracteriza la Argentina es una bendición en este proceso de búsqueda, es una bendición porque las provincias tienen los principales resortes como para experimentar con formulas alternativas en esta búsqueda, justamente cuando hay respuestas sencillas, claras, uniformes, la existencia de un medio que permite la diversidad es una bendición. Lo crítico en ese sentido, desde mi punto de vista, es destrabar esos procesos, eliminar las restricciones y cuellos de botella legales, políticos y financieros que las provincias experimentan y dejar que la iniciativa y la creatividad florezcan aprendiendo lo que seguramente será una mezcla de éxitos y fracasos. Supongo que este es un poco el espíritu del trabajo en le cual ustedes están inmersos y en ese sentido los quiero felicitar y decirles que seguiremos atentamente los resultados de los trabajos en los cuales ustedes están comprometidos. PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”74 13- Cierre del Taller Arquitecta Astrid B. De Debuchy - Presidente de la UFI-S Era mi intención no plantear una postura de la UFI Salud con respecto al área temática, sino resaltar este tipo de mecánica de trabajo, este tipo de encuentros y la importancia que tiene para la recreación de todas las partes. Creo que a partir de ese primer taller que se hizo en junio donde se intercambiaron experiencias de distintas siete áreas geográficas de la cuales, a partir de enero han desarrollado actividades en Santa Fe, Chubut y Río Negro. Creo que lo más importante es cómo a través de estos tres ejes que son el beneficiario, el modelo de atención y el modelo de financiamiento interaccionados, por algo estamos pensando en el proyecto integrado de salud, extraemos de estas tres interacciones una temática que es el Seguro de Salud para la Población No Asegurada en la cual el marco político lo fijó claramente el Ministro y está establecido en los distintos documentos elaborados en septiembre referidos a política de salud o actualmente en desarrollo a través de la propuesta de la nueva Ley de salud en discusión por distintos grupos de trabajo y que se va a presentar en pocos días en el 3º Foro de Salud en Parque Norte. En consecuencia yo creo que es muy importante que las conclusiones, que no quisimos llamar conclusiones porque consideramos que son imágenes, porque de un proceso que no se cierra sino que es dinámico. Permanentemente tenemos que hacer el esfuerzo de venir nosotros o ir ustedes a encontrarnos, a discutir sobre aquello que estamos desarrollando en conjunto las provincias y la nación en forma conjunta. Por eso creo que debo agradecer la participación de ustedes fundamentalmente los funcionarios y representantes de las distintas provincias así también como los representantes del nivel nacional central, Ministerio de Economía, Jefatura de Gabinete, Ministerio de Salud y la Superintendencia, pero creo que lo más importante es decirles que este ejercicio debe ser un proceso permanente y una actividad nuestra y es por eso que los invito a que dentro del primer trimestre del año que viene sigamos transitando esta temática no ya en el marco del PRESS, sino en el futuro LIL o del futuro Proyecto Integrado de Salud pero como una temática de intercambio y recreación permanente. PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”75 ANEXO 1 ABREVIATURAS UTILIZADAS AFIP A.G. ANSES APS BIRF COOPERALA GOT INDEC INOS FSR OMS OPS PAMI/INSSJP PMO PNES PRESSS PROASS PROFE PROS RENAPER SEN SES SINTyS SIS SISFAM UFI-S VIGI-A Administración Federal de Ingresos Públicos Administrador Gubernamental Administración Nacional de la Seguridad Social Atención Primaria de Salud Banco Inter. De Reconstrucción y Fomento Cooperativa de Laboratorios Argentinos de Especialidades Medicinales Grupo Operativo Temático Instituto Nacional de Estadísticas y Censos Instituto Nacional de Obras Sociales Fondo Solidario de Redistribución Organización Mundial de la Salud Organización Panamericana de la Salud Instituto Nacional de Seguridad Social para Jubilados y Pensionados Programa Médico Obligatorio Programa Nacional de Estadística de Salud Programa de Reconversión del Sistema de Seguro de Salud Programa de Asistencia Sanitaria y Social Programa Federal Programa de Reconversión de Obras Sociales Registro Nacional de las Personas Sistema Estadístico Nacional Sistema Estadístico de Salud Sistema de Identificación Nacional Tributario y Social Sistema de Información de Salud Sistema Unico de Identificación y Registro de Familias Beneficiarias de Programas Sociales Unidad de Financiamiento Internacional en Salud Programa de Vigilancia de la Salud y Control de Enfermedades PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”76